‫ﻨﻤﻭﺫﺝ ﺭﻗﻡ ‪AAP300A-11I‬‬ ‫ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺍﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ‬

‫اﻟﻤﺪﻳﺮﻳﺔ اﻟﺠﻬﻮﻳﺔ أو اﻹﻗﻠﻴﻤﻴﺔ ل‪:‬‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻹﻳﺪاع‪.................... :‬‬ ‫‪.........................................‬‬
‫رﻗﻢ اﻹﻳﺪاع‪...................... :‬‬ ‫ﻁﻠﺏ ﻤﻌﻠﻭﻤﺎﺕ‬ ‫ﺗﻘﺴﻴﻤﺔ‪..............................:‬‬
‫ﻤﻥ ﺃﺠل ﺍﻟﺤﺼﻭل ﻋﻠﻰ ﺍﻹﺒﺭﺍﺀ ﺍﻟﻀﺭﻴﺒﻲ‬
‫ﻫﻭﻴﺔ ﺍﻟﺸﺨﺹ ﺍﻟﺼﺎﺩﺭ ﻋﻨﻪ ﺍﻟﻁﻠﺏ‬
‫ﺍﻹﺴﻡ ﺍﻟﻌﺎﺌﻠﻲ ﻭ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ ‪................................................................................................................:‬‬
‫ﺍﻟﻌﻨﻭﺍﻥ‪................................................................................................................................... :‬‬
‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﻭﻁﻨﻴﺔ ﻟﻠﺘﻌﺭﻴﻑ ﺃﻭ ﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻹﻗﺎﻤﺔ‪ /__/__/__/__/__/__/__/__/ :‬ﺭﻗﻡ ﺍﻟﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻟﻀﺭﻴﺒﻲ ‪/__ /__/__/__/__/__/__/__/ :‬‬

‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﺘﺄﺠﻴﺭ‪/__/__/__/__/__/__/__/__/ :‬‬ ‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﻘﻴﺩ ﻓﻲ ﺍﻟﺼﻨﺩﻭﻕ ﺍﻟﻭﻁﻨﻲ ﻟﻠﻀﻤﺎﻥ ﺍﻹﺠﺘﻤﺎﻋﻲ‪/__/__/__/__/__/__/__/__/ :‬‬

‫ﺍﻟﻬﺎﺘﻑ ‪ ...................... :‬ﺍﻟﻔﺎﻜﺱ ‪ ...................... :‬ﺍﻟﺒﺭﻴﺩ ﺍﻹﻟﻜﺘﺭﻭﻨﻲ ‪....................................................... :‬‬

‫ﺘﺼﺭﻴﺢ ﺒﺎﻟﺸﺭﻑ‬
‫)ﺨﺎﺹ ﺒﺎﻟﻤﻠﺯﻤﻴﻥ ﺍﻟﻐﻴﺭ ﺨﺎﻀﻌﻴﻥ ﻟﻺﻗﺭﺍﺭ ﺍﻟﺴﻨﻭﻱ ﺒﻤﺠﻤﻭﻉ ﺍﻟﺩﺨل ﻓﻲ ﺤﺎﻟﺔ ﺍﻟﻤﻐﺎﺩﺭﺓ ﺍﻟﻨﻬﺎﺌﻴﺔ(‬

‫ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻄﻠﺐ اﻟﻤﺒﻴﻦ أﻋﻼﻩ ﻳﺼﺮح ﺑﺎﻟﺸﺮف‪ ،‬ﺑﺄﻧﻪ ﻟﻢ ﻳﺘﻘﺎﺿﻰ ﺧﻼل ﺳﻨﺔ‪ ،.............‬أي دﺧﻞ ﺁﺧﺮ ﺑﺎﺳﺘﺜﻨﺎء‪:‬‬
‫‪ :‬ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ ﺍﻟﺼﺎﻓﻲ ﺍﻟﻤﻔﺭﻭﻀﺔ ﻋﻠﻴﻪ ﺍﻟﻀﺭﻴﺒﺔ ‪........................ :‬‬ ‫ﺃﺠﺭﻩ‬
‫‪ :‬ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ ﺍﻟﺼﺎﻓﻲ ﺍﻟﻤﻔﺭﻭﻀﺔ ﻋﻠﻴﻪ ﺍﻟﻀﺭﻴﺒﺔ ‪........................ :‬‬ ‫ﻤﻌﺎﺸﻪ‬
‫‪ :‬ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ ‪........................................................... :‬‬ ‫ﺩﺨﻭل ﺃﺨﺭﻯ )ﺘﺤﺩﻴﺩﻫﺎ(‬

‫ﺍﻟﻭﺜﺎﺌﻕ ﺍﻟﺘﻲ ﻴﺠﺏ ﺇﺭﻓﺎﻗﻬﺎ ﺒﺎﻟﻁﻠﺏ‪:‬‬

‫ﻓﻲ ﺤﺎﻟﺔ ﺍﻟﻭﻓﺎﺓ‬
‫‪ -‬ﻨﺴﺨﺔ ﻤﻥ ﻋﻘﺩ ﺍﻹﺭﺍﺜﺔ ؛‬
‫‪ -‬ﻨﺴﺨﺔ ﻤﻥ ﺍﻟﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﻭﻁﻨﻴﺔ ﻟﻠﺘﻌﺭﻴﻑ ﺃﻭ ﻤﻥ ﺒﻁﺎﻗﺔ‬
‫ﺍﻹﻗﺎﻤﺔ ﻟﻠﻭﻜﻴل ؛‬
‫‪ -‬ﻨﺴﺨﺔ ﻤﻥ ﺍﻟﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﻭﻁﻨﻴﺔ ﻟﻠﺘﻌﺭﻴﻑ ﺃﻭ ﻤﻥ ﺒﻁﺎﻗﺔ‬
‫ﺍﻹﻗﺎﻤﺔ ﻟﻠﻬﺎﻟﻙ ؛‬
‫‪ -‬ﺍﻷﻭﺭﺍﻕ ﺍﻟﻤﺜﺒﺘﺔ ﻟﺩﺨﻭل ﺍﻟﻬﺎﻟﻙ ؛‬
‫‪ -‬ﻁﻠﺏ ﻤﻌﻠﻭﻤﺎﺕ ﻤﺴﻠﻡ ﻤﻥ ﻁﺭﻑ ﻗﺎﺒﺽ ﺍﻟﺨﺯﻴﻨﺔ‬
‫ﺃﻭ ﻗﺎﺒﺽ ﺇﺩﺍﺭﺓ ﺍﻟﻀﺭﺍﺌﺏ‪.‬‬
‫ﻓﻲ‪.......................‬ﺘﺎﺭﻴﺦ‪..................‬‬
‫ﺇﻤﻀﺎﺀ*‪:‬‬
‫ﻓﻲ ﺤﺎﻟﺔ ﺍﻟﻤﻐﺎﺩﺭﺓ ﺍﻟﻨﻬﺎﺌﻴﺔ ﻟﻠﻤﻐﺭﺏ‬
‫ﺒﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻤﻠﺯﻤﻴﻥ ﺍﻟﺨﺎﻀﻌﻴﻥ ﻟﻺﻗﺭﺍﺭ ﺍﻟﺴﻨﻭﻱ ﺒﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻤﻠﺯﻤﻴﻥ ﺍﻟﻐﻴﺭ ﺨﺎﻀﻌﻴﻥ ﻟﻺﻗﺭﺍﺭ ﺍﻟﺴﻨﻭﻱ‬
‫ﺒﻤﺠﻤﻭﻉ ﺍﻟﺩﺨل‬ ‫ﺒﻤﺠﻤﻭﻉ ﺍﻟﺩﺨل‬
‫‪ -‬ﺸﻬﺎﺩﺍﺕ ﺍﻷﺠﺭﺓ ﻟﻠﺴﻨﻭﺍﺕ ﺍﻟﻐﻴﺭ ﻤﺘﻘﺎﺩﻤﺔ ﺒﺎﻟﻨﺴﺒﺔ‬ ‫‪ -‬ﺇﻗﺭﺍﺭ ﺒﻤﺠﻤﻭﻉ ﺍﻟﺩﺨل ﻟﻠﺴﻨﺔ ﺍﻟﺠﺎﺭﻴﺔ ﻭﺇﺫﺍ‬
‫ﻟﻠﻤﻭﻅﻔﻴﻥ ؛‬ ‫ﺍﻗﺘﻀﻰ ﺍﻟﺤﺎل ﻟﻠﺴﻨﻭﺍﺕ ﺍﻟﻐﻴﺭ ﻤﺘﻘﺎﺩﻤﺔ‬
‫‪ -‬ﺃﻭ ﺸﻬﺎﺩﺍﺕ ﺍﻷﺠﺭﺓ ﻟﻠﺴﻨﻭﺍﺕ ﺍﻟﻐﻴﺭ ﻤﺘﻘﺎﺩﻤﺔ‬ ‫)ﻨﻤﻭﺫﺝ ‪ (ADP010‬؛‬
‫ﺘﺘﻀﻤﻥ ﺨﻁﺎﺏ ﻤﺼﻠﺤﺔ ﺍﻟﻭﻋﺎﺀ ﺍﻟﻀﺭﻴﺒﻲ ﺒﺎﻟﻨﺴﺒﺔ‬ ‫‪ -‬ﻨﺴﺨﺔ ﻤﻥ ﺍﻟﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﻭﻁﻨﻴﺔ ﻟﻠﺘﻌﺭﻴﻑ ﺃﻭ ﻤﻥ‬
‫ﻟﻠﻌﺎﻤﻠﻴﻥ ﻓﻲ ﺍﻟﻘﻁﺎﻉ ﺍﻟﺨﺎﺹ ؛‬ ‫ﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻹﻗﺎﻤﺔ ؛‬
‫‪ -‬ﺸﻬﺎﺩﺓ ﺘﺼﻔﻴﺔ ﻜل ﺤﺴﺎﺏ ﺘﺘﻀﻤﻥ ﺨﻁﺎﺏ ﻤﺼﻠﺤﺔ‬ ‫‪ -‬ﻁﻠﺏ ﻤﻌﻠﻭﻤﺎﺕ ﻤﺴﻠﻡ ﻤﻥ ﻁﺭﻑ ﻗﺎﺒﺽ‬
‫ﺍﻟﻭﻋﺎﺀ ﺍﻟﻀﺭﻴﺒﻲ ﺒﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻌﺎﻤﻠﻴﻥ ﻓﻲ ﺍﻟﻘﻁﺎﻉ‬ ‫ﺍﻟﺨﺯﻴﻨﺔ ﺃﻭ ﻗﺎﺒﺽ ﺇﺩﺍﺭﺓ ﺍﻟﻀﺭﺍﺌﺏ ؛‬
‫ﺍﻟﺨﺎﺹ ؛‬
‫‪ -‬ﻨﺴﺨﺔ ﻤﻥ ﻋﻘﺩ ﺍﻟﻜﺭﺍﺀ ﺇﺫﺍ ﺍﻗﺘﻀﻰ ﺍﻟﺤﺎل‪.‬‬
‫‪ -‬ﻨﺴﺨﺔ ﻤﻥ ﺍﻟﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﻭﻁﻨﻴﺔ ﻟﻠﺘﻌﺭﻴﻑ ﺃﻭ ﻤﻥ ﺒﻁﺎﻗﺔ‬
‫ﺍﻹﻗﺎﻤﺔ ؛‬
‫‪ -‬ﻁﻠﺏ ﻤﻌﻠﻭﻤﺎﺕ ﻤﺴﻠﻡ ﻤﻥ ﻁﺭﻑ ﻗﺎﺒﺽ ﺍﻟﺨﺯﻴﻨﺔ ﺃﻭ‬
‫ﻗﺎﺒﺽ ﺇﺩﺍﺭﺓ ﺍﻟﻀﺭﺍﺌﺏ ؛‬
‫‪ -‬ﻨﺴﺨﺔ ﻤﻥ ﻋﻘﺩ ﺍﻟﻜﺭﺍﺀ ﺇﺫﺍ ﺍﻗﺘﻀﻰ ﺍﻟﺤﺎل‪.‬‬
‫* ﻴﺠﺏ ﺃﻥ ﻴﻜﻭﻥ ﺍﻹﻤﻀﺎﺀ ﻤﺼﺎﺩﻗﺎ ﻋﻠﻴﻪ ﺒﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻤﻠﺯﻤﻴﻥ ﺍﻟﻐﻴﺭ‬
‫ﺨﺎﻀﻌﻴﻥ ﻟﻺﻗﺭﺍﺭ ﺍﻟﺴﻨﻭﻱ ﻟﻤﺠﻤﻭﻉ ﺍﻟﺩﺨل‪.‬‬