Wrocław, dnia............

Do

Sądu Rejonowego

dla Wrocławia Śródmieścia

IV Wydział Pracy

i Ubezpieczeń Społecznych

ul. Podwale 30

50-040 Wrocław

Powód: (imię i nazwisko pracownika oraz adres zamieszkania)

Pozwany: (nazwa i siedziba pracodawcy)

Wartość przedmiotu sporu: (należy wpisać kwotę zaległego wynagrodzenia

brutto)

Pozew o zapłatę

W imieniu własnym powód wnosi o:

1. zasądzenie od pozwanego na jego rzecz …......... zł brutto (słownie..... zł

brutto) wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 11 lipca do dnia zapłaty

2. rozpoznanie sprawy także po nieobecność powoda

3. wydanie nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym

 Uzasadnienie

Powód był zatrudniony u pozwanego w okresie od ….... do...... na

podstawie umowy o pracę na czas …........ za miesięcznym wynagrodzeniem
…...... brutto. Umowa o pracę rozwiązała się w trybie w dniu........ w trybie
porozumienia stron. Pozwany nie wypłacił powodowi wynagrodzenia za pracę w
wysokości........za miesiąc czerwiec 2011 rok

Dowód: umowa o pracę,

rozwiązanie umowy, świadectwo pracy

W dniu....... powód wezwał pozwanego do zapłaty, zakreślając przy tym

siedmiodniowy termin. Jednak wezwanie to było bezskuteczne

Wobec powyższego powództwo stało się konieczne i uzasadnione.

Własnoręczny podpis

Załączniki:

 umowa o pracę
 rozwiązanie, świadectwo pracy
 wezwanie do zapłaty wraz potwierdzeniem odbioru