pelagoes entre a Atencao g yedia e Alta Complexidag pesafios para a Organizacao q gitema Unico de Satide aye ose Sontos Perea Solla + Joirnitson sitvg Paim INTRODUGAO Nimplantacio de redes regionalizadas e hi piss de sade, a montagem de arreferéncia, a concep im do desenvolvimento de ierarqui- sistemas de referénein de redes alternativas, linhas de cuidado, repre- inctivas para fortalecer as relagées ene, o isin ea atenclo especializada e hospitalay, Nate capitulo serio discutidas algumas caracte. cis ds sevigos reconhecidos como de média ¢ algy gatlidade (MAC) no ambito da atengio especiaines ‘echospitalar e as relagdes estabelecidas com Aatengao Pslzasio e organizagio da ‘sta complexidade foram efe ‘era des politicas puiblicas fants, © desafio atual pay fg. Reeligenciar as tanciamento do SUS, sia i Pisicaengloba um eonjunto de agdes de Ste, pen Ul ou coletivo nos niveis de promogiio da “abngan w de doengas, dingnistico, rater e Sitema de niderada o primeiro nivel de atengio nating nt® & mo caso da assisténcia médica, saide come Poa de entrada preferencial do sistema "eeselnon tPlando as chamadas especialidades bi- "2, Pediatria, obstetricia e ginecologia. rede de servigos de média tivamente introduzidos na de satide no Brasil. Nesse rece apostar nessas inicia- duestées politicas da gestao e bh asica, de le: 0 Cuidado No 0 mesmo modo, da rede de atenci pode compromet de atencio priméria, urgéncia ¢ ome sicossocial e os sex Mais recentemente, sica (Portaria 2.488, rgincia, atengio vigos “especiais de acesso aberto” 4 Politica Nacional de Atengio Bi. de 21 de outubro de 2011) Brasil, 20114) propse a revisio de dretrizese norms, acentra, lidade no usuério e a coordenagio do cuidado, mediante © acompanhamento e a organizagio do fluxo dos usud- ios, além da educagio permanente em saide para qua- lificar 0 pessoal envolvido com essas inovagies, ATENGAO SECUNDARIA OU AMBULATORIAL ESPECIALIZADA Bsse nivel de atengio contempla um conjunto de agdes, conhecimentos ¢ técnicas assistenciais oe densidade teenoligiea, envolvend process de taba e tecnologias especializadas. Os servigos Sean desse nie de atengio sensor de mia oa complexidade, identifiendos pela sigla MAC em mentos oficinis do SUS e por gestores e téenicos. 343 Digitalizado com CamScannera MAC nio sito definigdes politi- de alocagii Os limites entre a atengio biisicn ¢ precisos, pois a abrangéncia ‘depende de recom diferentes eritérios de valoracio & o ns dreas biisicas ¢ a8 O80 peeursos polo SUS entre as dens bi Teas des, De modo geral, a rede basica ol ne “te aaiide de maneira descentratizad aad Femenor porte, mai préximas aos wstlATion 00 4 cer-Thes umn nes servigos alcangi-los ¢ oferecer-thes un sertado o tempo. Na rode eapeciatizadn ertados de modo hieraratt cevinm dirigidos as 01 sorvigos seriam oft nalizado, os usuarios # assisténcia no seria continun Enquanto na atengio bi ; usuirios é continuamente alvo das agbes extensiva, na atengio especia tados de mancira extensiva, 8 svedirigida apenas para uma parte da popu: oy determinado momento, precisa de cuidados igos biisicos devem em unidades je eadide o mais priximo possivel de onde os individuos Givem e para atender menores contingentes poplacio- vais, Ja 1 atengio especializada deve ser ofertada de mmaneira hierarquizada e regionalizada, com servigos concentrados em polos regionais (municipios de maior porte ¢ referéncia para a oferta desses servigos) para dar cobertura a um conjunto mais amplo de populagéo. ‘Assim, os servigos de atengio especializada, em geral, ‘sio viabilizados em unidades de abrangéncia regional (para atender a populagio de diversos bairros, distritos ‘ou muniefpios), devendo receber pacientes referenciados a partir da atengao basica. Na atengdo ambulatorial especializada, a chamada média complexidade envolve ages e servigos que visam atender problemas de satide da populagiio, cuja pratica clinica demanda disponibilidade de profissionais espe- cializados e o uso de recursos tecnol6gicos de apoio diag- nésticoe terapéutico. Envolve 52 especialidades médicas reconhecidas no Brasil. Contempla também o atendi- mento ambulatorial as situagdes de urgéncia e emergén- cia. Conforme a lista de procedimentos do Sistema de Informagées Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), seguem alguns exemplos de servigos de média complexidade: procedimentos especializados realizados por profissio- nais médicos e outros de nivel superior e nivel médio; cirurgias ambulatoriais especializadas; procedimentos traumato-ortopédicos; agdes especializadas em odon- tologia; patologia clinica; anatomopatologia e citologi radiodiagnéstico; exames ultrassonograficos; diagnose; fisioterapia; terapias especializadas; préteses e drteses; anestesia. aie peel atengio especializada, a chamada midis complexidade representa um grande espago de Wiapdtiaetedas diagnéstico e terapéutico valor financeiro na tabela do SUS. gio que. especializados. Desse modo, 08 Se! Ser ofertados de maneira descentraliznda Em geral, fio i ch pondendo as que nao sio se enquadram og, Tien nem na alta complexidade. Verificamiag by sen Tpeaao ¢ baixa resolutividade dos yee Ula, vwsigho de oferta nas redes ambulatory 2 toncentradas em locais de alta densidade por vam do baixo grau de integragto entre ag mre Sn anton nivein de ntengio ou graus de comple comp No quo concorne A alta complexidade, ant ini . inela alimentos ambulatorinis de alto custo com ent clusio de novas tecnologias, Constata.se g preg do setor privado contratado (lucrativo © flantyy ne” ‘en « dle servigos de hospitais universitérios, Nesse an valores de tabela praticados nos pagamentos reaps pelo SUS correspondem a pregos mais préximy, tes mesmo, em alguns casos, equivalentes aos pratien ‘i og mereado privado. Assim como na média completa,” tn organizagio dos servigos est baseada na ofera¢ nna necessidade, de modo que o eredenciamento dea. 0s pelo SUS tem sido realizado sem parimettos dete, populacional. No territério nacional ha extensas reg, sem cobertura, configurando vazios assistencisis, Ex geral, essa oferta ainda encontra-se desvinculada de nhas de cuidado que garantam a continuidade da ofer de procedimentos necessérios a cada paciente, nio fs. tivando a responsabilizagdo do sistema pelos pacientes e suas demandas. Observa-se, na tiltima década, um esforgo por parte do Ministério da Satide com vists a definir parametros populacionais para oferta desses po- cedimentos e implementagao de medidas para a indugis de oferta nas regides onde representam lacunas impor tantes (Brasil, 2004a, 2004b). Entre as dreas de MAC que tém sido alvos de palit cas nacionais no SUS, destacam-se: + Atengdo cardiovascular + Satide auditiva + Atengio a0 portador de doenga renal + Procedimentos eletivos de média complexidade + Atengdo oncolégica + Savide da pessoa portadora de deficiéneia + Saxide bucal + Alta complexidade em traumato-ortopedia + Atencio as urgéncias e emergéncias + Atencio ao portador de doenga neurolégica Hospitais de pequeno porte Saiide da pessoa idosa + Satide da mulher Entre outras dreas de atengfio na MAC, podem e mencionadas: assisténcia em UTI; redes estadusis © sisténcia a queimados; assisténcia ao portadt d¢ OP dade grave e em terapia nutricional; Programa Nac de Triagem Neonatal; Sistema Nacional de Tra"-?™ Digitalizado com CamScannerde Méd 1+ Relagdes entre a Atencio Basi B ont 1 Nacional de Assisténeia A Dor © Cuidn fre grama de Reestruttiragio © Contratua. pian jospitais de Ensino; Programa de Reestru. 1 ontratualizagio de Hospitais Filantrépicos; a Smide do Trabalhador; Pi wenn ogeama we ra ; ; wie eal Ventilatéria Nao Invasiva; Rede de As- & Men Oftalmalogi; ¢ assisténcin ao portador de Peiipalatal ou craniofacial. pesar douso corrente do jargio MAC no SUS, ha di- saceiticas & essa concepeio. E um equivoco insinuar wvyasiabsica como se fora de baixa complexidade, Em ven tar, nfo cabe confundir complexidade tecno- aacin densidade tecnolégica, que expressa 0 uso de cccinmentos sofisticados e caros que concentram, na ruldae, alta densidade de capital. Em segundo lugar, sq MAC nfo 6 apenas uma listagem de atos téeni- cx mas um modo de remuneragio de prestadores por jrocdimentos que substituiu o pagamento por unidades éeserigns (US) nos tempos do INPS/Inamps, considera- dix el famoso sanitarista Carlos Gentile de Melo como “wor inentrolével de corrupcao". Em tereeiro lugar, a essio MAC induz 0 equivoco de insinuar a atengéo ‘sia como um eonjunto teenolégico de baixa comple- ise, quando na verdade um euidado a um problema (2einal de uma pessoa, ou uma visita domiciliar a uma ‘cm vitima de violéncia doméstica, pode ser tec- Sssamente bem mais complexo do que uma sesso de “*eFia ou um procedimento de traumato-ortopedia, Site 0s problemas de atenco verificado na MAC, mam’: (@) excesso de pedidos de consultas com Prcaed (b) solicitagdo de exames complementa- alain de nS © tilizagéo desses servigos para side ca pe nedimentos no eobertos pelos planos Wada oping 28408 pelas operadoras; (@) rede "ada dn US se om lbeiea completamente dife- “bts a ineeom Cxee880 de servigos especializados Nous tense concorréncia, Mo, pedem ,Te*Peito 208 problemas de gestio na ® idee, Jembrados: (a) inadequagio da oferta es S14 g gig BiC0: (b) financiamento atrelado as "8 deena HHS com teto financeiro rigido; (¢) pro- terncing erent, COntratos e convénios sujeito a Pid soja pt atéenicas, seja por pressiio dos entes Pe (ingame eraticasclientelistas da politica e da ne titizagig 0 do papel das esferas de governo + normalign cra8%0 da rede, a despeito das tenta- strumentoe re, Por meio da NOAS 01/2002, com DI, prt”? de Desenvolvimento da Regio: PLDI ¢ Bye? 4 Desenvolvimento de Invest ra? de Gogig AGH Pactuada Integrada (PPI), nate Teponeatn eo COM 8 definigio de com: Hinge temente ades Sanitdrins dos gestores e, “Wo: (eindogng oeeteto Presidencial 7.608/2011, nisdo das relagdes entre rede bisica bh ah fi © Alta Complexidade ee 345 © MAC, nto obstante © normns, Portanto, entre «tn atengio expecial cin de planejamento; b) nivobserwncne dln populagio: () acosso basendo me ofr a (@) ineorporagio teenoligicn neitcn, cone ca ara avaliagio tecnolégiea em ani Fesolutividade; () pouco investimento (g) insuficiéneia de param pidemiolégicos; (h) baixa regulagte da () incipientes Protocolos assistenciais © agies de regu. lagiio para reduzir solicitagio desnecessaria e abusiva de determinados procedimentos 8 profusio de I dectetos, pactos 08 desafion pata o desenvolvimento ada, merecem destaque: (a) auséne dades services: "880 eapagy (ATS); (©) baixa \ettos téenicns € oferta existente; metros de necessidade, Importante destacar também a tensio existente entre regionalizacao e descentralizacio na evolugao do SUS, em razdo da auséncia de planejamento regional em funcio do inicio tardio das medidas de indugdo da regionalizagao (posterior a indugio a municipalizagao) (Viana & Lima, 2011), ATENGAO TERCIARIA No SUS, a atengao terciéria inclui a assisténcia hos- pitalar. Os hospitais dispdem de leitos para internagies, ambulatérios e SADT. A infraestrutura do sistema de satide brasileiro na atengdo especializada hospitalar é composta por 6.300 hospitais, dos quais 69% sio priva- dos e 31% dos leitos sio de hospitais privados lucrativos. Apenas 35,4% dos leitos hospitalares e 6,496 dos SADT sio piiblicos, enquanto somente 38,7% dos leitos priva- dos esto disponiveis para o SUS (Paim et al., 2011). No SUS podem ser identificados diferentes tipos de hospitais: hospitais federais, hospitais. psiquidtricos, hospitais de onsino, hospitais de pequeno porte, hospi- tais filantrépicos ¢ hospitais estratégicos. Desde a tilt ma década, o Ministério da Satide estabeleceu diretrizes, para a atengio hospitalar, como: + Modelo de atengio centrado no ususirio + Planejamento e gestio da redo + Alocagiio global ou mista de recursos + Contratualizagio com metas + Fortalecimento da enpacidade gerencial + Relagdo com gestores (insergio no SUS) sim, a proposta de reforma da nssistancia hospita- lar a 'SUS enti nesentada nos cerinteseixos melhoria do acesso, humanizagio, insergdo na rede, democr gio da gosto, descentralizagto ereyionalizagto, adequar Gio da oferta as necessidades fortaleeimento da regula: ho, implantagio do orgamento global (Brasil, 2004¢). Digitalizado com CamScanneresr 346 on Da produgiio realizada em 2011, 88,514, Juans diltimas déeadas, diminu serva-se, nas d . tee don ier ‘fe hespitais (apesa de considersivel nu a ha dea piblien, houve grande reduc io de servos modo que et ha Joitos por mil ha yados), de modo que em 1 Se it Jeito por mil hal inagio verificnda com a extingio jo de servigos subs: cossocial (CAPS) leixa de 2009, apenas 1 bitantes ¢ em Mesmo_ considerando a desos| Brasil a partir da Reforma Psiquisi de mais de 20 mil leitos e& ‘implanta sas, COMO OS CONES: de Atengio Psic a scidéncia Terapouticn (SRT), nod ser preocupante ¢ss redugiio dos leitos, diante da mu: sana de perfil epideniolico com predominance dco ir eroneas, acidentesevioléncas,atém do envelec shame da populagao. De qualquer modo, enbe FexistFar 9 crescimento de unidades ambulat especializadas © oque de certo modo pode de SADT nos tiltimos 10 anc sear recurso as internagées (Paim et al, 2011). sisténcia hospitalar, verificam- wrtadores de pit titut ¢ Servigos de R dispen: No que se refere a a «se taxas de internagio mais altas para po planas de satide (8 internagies por cem pessoas) do aue ha populagio geral (7%). Observa-se, ainda, diminuigio de internagées pagas pelo setor piiblico, sendo 13,1 mi- hoes em 1982, quando existia o Inamps, e 11,1 milhdes em 2009, em plena vigéncia do SUS (Paim et al., 2011). ‘As tentativas de regulagao efetuadas pelo SUS tém sido alterar os padrdes histéricos da assis- insuficientes para téncia hospitalar. EVOLUGAO DA PRODUGAO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA PELO SUS A producdo de procedimentos ambulatoriais especia- lizados pelo SUS teve aumento de 437% nos tiltimos 10 ‘anos, passando de 666.457.527 procedimentos em 2001 para 3.578.193.153 em 2011. Analisando o perfodo en- tre 2008 e 2011, observa-se uma evolugio positiva da ordem de 22,78% (Tabela 24.1), Cabe destacar que em 2007, foram registrados 1.351.229.011 procedimentos na atengio ambulatorial especializada pelo SUS. Excluindo © componente especializado da assisténcia farmacéu ‘ca (medicamentos de alto custo), 2.918.606.498 proce- dimentos foram realizados em 2011, com aumento de 22,66% em relacao aos realizados em 2008, Como a partir de 2008 ocorreram mudancas substan- ciais nas tabelas do SUS, so necessérias ressalvas na andlise da evolugo da produgao entre os periodos ant: rior e posterior a essas alteragées. Em 2005, a produgao ambulatorial especializada pelo SUS superou, pela pri- meira ver, a marea de um bilhio de procedimentos. Com ‘a mudanga na tabela do SUS, a maioria dos procedimen- tos de hemoterapia e parte de outros subgrupos que antes, estavam classificados em alta complexidade passaram a ser classificados como de média complexidade. Seséov « tivados om uinidades piblicas © 11,499% om tia nic das, Retirando 0 componente especiatin Yi, farmacéutica, feamos com 85,919, qa” & a piiblin ¢ 14,09% privada. A menor oferta pga Metrologia, com 6,73% para o tratamento em mnt Reftolog: $,769%para procedimentoscirdrgicosambulausge ite cespecialidade, Chama atengio também a freq qa com apenas 19,10% dos tratamentog realign m ti sorvigos piblicos (Tabela 24.2), ‘Mesmo com 0 expressivo aumento observag complexidade 6 hoje um dos principais pontoe 4 trangulamento na oferta pelo SUS, Por um lado, dee, sa ampliago da cobertura da atengio basica deter, grande aumento da demanda por SADT procedi especializados; por outro, por ainda ser em fitlion et a porta de entrada no sistema de saide, ¢ ainda por frer uma pressao permanente para incorporagio eis vagdes tecnol6gicas, termina por ter uma demands gn supera em muito a capacidade instalada do SUS, Che ma atengao a demanda reprimida por consultas médies, especializadas, além de procedimentos de laboratin clinico e diagnéstico por imagem. Todavia, é possivel ad, mitir que om muitos locais nao haveria essa demands nao atendida, se fossem incorporades protocolos assis. tenciais e efetivados processos regulatérios, REDES DE ATENGAO A SAUDE COMO FORMA DE ORGANIZACAO DAS RELACOES ENTRE A ATENGAO BASICA E DE MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE A nog de redes traz a ideia da possibilidade de in- tegragdo entre os servigos, evitando que fiquem dispos- tos de maneira isolada, autarquizada, sem comunicagio, Em tempos de internet, as conexdes sao ‘superestimadas insinuam auséncia de poder ou mesmo um poder in- visivel. No entanto, abusando um pouco de metéforas, nem tudo que cai na rede é peixe, e muitos peixes tém dificuldade em se movimentar e se articular na rede. Portanto, as redes podem ser um recurso, mas naouma solugaio. Nao deve ser por acaso que ainda hoje se discute 0 papel do hospital na rede de servigos. AS redes regio- nalizadas e hierarquizadas propostas pela Constituigao, Lei Organica da Satide, NOAS e Pacto de Gestdo ainda se encontram muito incipientes. Para ilustrar as redes de atengao no SUS, podem usadas como exemplo as redes de supermercados, nas quais varias lojas pertencem a uma mesma empresa 7 as redes de televisio, em que hé varias ‘emissoras inte tradas, mesmo que nio pertengam a um vinico dono OS supermercados podem dispor de uma sede da empres! onde sio tomadas as principais decisées, além de a critérios em cada loja, responséveis pela solicitas#? — Digitalizado com CamScannerAT6ATON S21 691 963 zou 2011-2008 —— ee —sss2uos1 ses47005 trons ygy 222094 so avi cco — 383415365 426321230 ara sza7oy sn tn lb clopatolegia 816169 aon soa tyasne AD at 35876 Aeenw ay —S$316479—sononean rs 13200512 4009, ple es ann tier ate PISS ass60an saa = sn, 07) 9s 51376 ise nat vclaidedes 35229861 35596014 as Hae — 70 so oe Tents expec mh Remoterapia 41299828 12685980 taenie taupe — rs epanmoliice eambiental 191587 919776 «26614 Sot Se te 18218721 26545235 sis9.38 sas a58 oe Fi a yaconpeaneon 1073164860 171.7487 —izi0e0o 2a a swine Tas aa77 cot 36.946.902, 38717100 43091452 as 002935 (58 som eco 497.012 $3387 snes anon ea clog 175.714 3577976 30509878 ixmneeeie iomes0 —iossuatt —iuisane tess — 2 sue 7718481784627 7982761 7ass91g 56 igs 73551317 Tasaoost —sosnassy ——eursnoie Te an 300933 7864 S17300_——sagak Biewennonet 1639 Frsty tae L500 eens cougars de pele, tec subcutineo © 58993121, 3032981 62861312 @2879205 659 “Ganga seme nervosa central prifrica 2090 saa aaa nan «ae copia siren sere, da face da bers edo 753506 tains 4480387 nan 2030, ae etna do apothao vio Tae Saag 1052508 ieee 1s ‘usr 0 apse crustrio 167858, 193098190508 159579 493 ‘ede poo der, iar area parede 35887 95251103539 som 239 one Gale corena eneomuredar - 1aa7S___3eas0S _——_aaasoy Seba ——-sT {Eig doapacho genturnsro 266404 ao7ai3 196399119606 -sso1 eg “taGga deans 26153 29950, 31390, ess 6120 ‘Gg obatcn 16216 17937 70958 ass 1685 gs cea 17299 n77 asm €so4_—-6L8 ‘Beawerpnda 180725 ie235¢—p07sos tases 298 ‘ib a anne ron moses 38st ees 106.158 120443 124557 3793302482 7 Tiga —30si64 tenes 28870 wa 41525 peatenselaega 78288 9382 93507 snaid — a “pylttsanng UO de oss de Gao, tes e clas 71046.840 ans 1489357 1538851 rekon . ms pion 8 eae de ios eos aa S25 1649 1578 ne Pexesamen 47.195, 124 Spee de do a napa ams FG Seca Sear aga a Phaeton eet 729.768 252097 Beant gee eats no pre pos vansplante 379323, 2A 88 ‘0 _-toneo Sewers ect saranas__ Sasa = -10n00 utigiess 5 ss Tig Eel jpsezra 65958668 ep lado da tn Farmacia 0 9 Cael TRESS specs no eladorsdancoma METIS 39 Gre yan a Ne me am ae Wi expec relacionados com o ato 607 % Soa — Tmoge7 sus 1553 Wattage Om o estbelocimeme 396813 028.728 Taet 16300710996 = 7n533402 1405 2278 See aan 7765386 si rei sarees 28 "ee te peda 7914.303.591 sa 744,174,666 2.918.606.4986 ease Knado de Assstinia Farmaciutia 23795191362 Gado raorl em70 de steno e702 m % de Informa Ambulatris do SUS (SINSUS). Stuagsod be Digitalizado com CamScannerDigitalizado com CamScanner 7 ot seme gee op snopes \ o/ reres. coer 200 ¥6 west “seaige sein sep e1GIMUt YOvO == : Lay eee an ers : too ect ss ute ums St i cord se geunroame spon ter sioner | mt emesot _emset__tosnoe | cove __texseeuy __eeorasus__sernoee__xouee_sunv mp Sam 10 mre rete ow aut z x compa ona 2a 956 Sor sreLeE ° ‘os9ust ‘9991602 wes seaaes Te0TOF ‘weTsT (06S Sepenjenedsa sede 6060 CcesSes | ET_—GSEESTT—OPEEOR OST. us ete eyes pseuzves —toceswte ——zeroest es0z6e soaiBoyouopo sowewen L0E0 wesw. | awe aout essoooz roesse | vip 1stsosy —sessse_—coucraey cate em OUaH OED HeOwN | are asus Oo riocise ecswuce | ecs ceo —sesust——suaese_—_aiozst, oj we enmwen seo usestt | ove ones 0 sscoree sersist | oret sree orroce ——_usveet’_—_ vor seer we mo csreert _ssswore | ovve _corvroz __exstact_—_—_tsouea__—_eoottt “SesccOsr rSES CISUSCSE css _——etrize_owcevwt_| ovtw _torsopet _eesenosr—vorosez _—_ozvzez emo 2060 Tas oaeisrt ost __sessss cists __aosvosze__ossuoser_| ozs _snetervert _zsesecusot _stoearas _stes6v0r__paumupunyeto 180 Tewemcee wo ero —sest——isesanz_——svrrw——| aes aout vst 0sroe ___etcosst __octve so2e series _tssvet_—sevvsy__—_ seo : cscolse raver enact —_esease suszonst euozmns ___stozaey__sovaeet sse00 ee wn we toyed equ O10 ECOL ——~SLYRE_—~—~CESE CSN —~—C op od sua 6D wesee 026 swes cost evespau od onepubn 8020 pie \ ewwoet___ ose epuguoss od copper 2020 \ eeu pease ‘eyeiGouos 20d e>asoubera $020 \ Zzb00rE _6S¥9Ce _ eyeBouosieayn od asp 5020 \ SHESGTE _TIBS6IT __e9ppe1 0d easoubno 020 Sinisa exSopre toasts Cuuciue sd een 20 \ =P Weseret —_ovgyiogn wo eueoudnazaE0 wee809 Tet 99 OD TODntre a Atengao Basica, de Médi pelacdes a.© Alta Comple vidade 1 uopeu sopep ap ateq ap axserns sns/v"s) Ss OP SEVOIINGUY sepDeUOH AP SUAS 9 apes ep ousisuvt 1404 —— ane ni spunsesy ep openucpades ceverttr ceO6ENT cesOCeSIE _TESTLCYST recesvorez _torzaswre _teszoese ___—snuvode WRF IS eeerertin GET6ETT GSOITSIE Sorvioyert 6tOSeeTos ves eet yet a evosret ——TOULSSE BanSegroenvany c060 ono soso ino z xe scent sate ES. eo wos sepmuope Soe TOD mee eae ® se me ci 0 weo sopevonen sadee weno eevee eeu _| sete une sez eww oe Syeumieurssorvgid 50u9 2000 : SaEmID oO woo sopeuopeas omusepedse yoso “aqwueidsuen-sod 291d 04 sp unonl auto ssosct___vov0e__| zee __ ont s cover sss 3 swauleyedwooy 9050 sane sce ° ses 6st sver__ ozs » ew ae s0ppey Sou6ie op overdue S0sO caueydsuen swre 0 usec sez__ caret zert rere 9887 eed sopiai ap owaueasanold 050 “auedsuen ce1ed soppas 2 sog610 ap oF%eop usw we emo son sort soe wr esct att wd sepevoreelS9G5Y £050 jedsueh 9p 9 719 2 opp sogbi9 9p OFOP o zee 995 corset, eeeess B666T severe £S090T ap Suy e1ed sowexd 2 €19}0 TOSO 0 SEESZ zeas9 vee £56. ores e(Bojayjau wro ei6urdt> BLO ° wee ‘aoe Tt sere zs 15086 oust eBoyOsassUY ETFO o seer 35056 zs009 eov92 159 wate owwi ——_—~seozet Sogwigee coors ——oeczse_—«cERVET o vost Svar vecezt 608s €90TL z6E esopesedas @)61nu/> ETPO 5 z8z eet ace 056, 9597 ot ep ef6ina9 2100 : sso 58 zus0F eso sact ste wausgo ein 1190 oot 8 3065 Hoe est ats faa Soe ex Sco o cover __erweee sorsoz ox9.08 er a rece ewnat! op wins 00 . owe spaied a socks gee . weet oe = covve __save -ounsed Sings Sp oh coro Digitalizado com CamScanner350 reposigio de estoques, controle do pessoal, produgiio de dados, contabilidade, supervisio ete. Ja nas redes de TV, os estabelecimentos podem nfo ser da propriedade do grupo majoritario que controla a programagio nacional, possibilitando a apresentagio de programas locais, po- rém sem comprometer os horirios preferenciais da pro- gramagio nacional. Assim, o SUS esta mais para redes de TV do que de supermercados. Assim, as redes de atencdo regionalizadas do SUS representam a articulagdo entre os gestores estaduais municipais na implementagao de politicas, ages e servi- ‘0s de satide qualificados e regionalizados para garantir acesso, integralidade e resolutividade na atengaoa satide da populagio, com uma escala adequada que viabilize uma boa relagao custo/beneficio e a devida qualidade dos servigos oferecidos. A economia de escala possibilita am- pliar a quantidade de servicos prestados, sem aumentar na mesma proporgio os gastos necessérios para viabi- izar essa oferta. Assim, 6 possivel aleangar um menor custolmédio para cada procedimento efetivado com 0 au- mento da escala na oferta dos servicos especializados. Para tanto sio acionados instrumentos como o PDR e 0 PDI, ja mencionados, respaldando-se, também, no De- creto Presidencial 7.508/2011, que criou a Rede Nacional de Servicos de Satide (RENASS). A questo é que a maior parte dos municipios nao tem condigées de ofertar integralmente os servigos de satide, nem é este o objetivo om um sistema de satide. Por isso se recorre & nogdo de redes, estabelecendo-se ‘uma estratégia regional de atendimento, com parcerias entre estados e municipios para corrigir as distorges de acesso. Os servi¢os mais complexos seriam organizados na seguinte sequéncia: unidades de satide, municipio, municfpio-polo e regio. Seriam implantados centros de referéneia para graus de complexidade diferentes de servigos. O carter hierarquizado da rede nao deve ser entendido como se um servigo fosse mais importante ou mais poderoso do que outro, mandando nos demais. A hierarquizagdo ndo se da entre os governos federal, es- tadual e municipal; portanto, nao hé hierarquia entre Unido, estados e municipios. A hierarquizagao prevista Para a rede tem como intengdo o uso dos recursos dis- poniveis de maneira mais racional para atender mais e melhor as pessoas (racionalizagao em vez de raciona- mento). Portanto, os entes federados negociam e entram em acordo sobre acées, servigos, organizacao do atendi- mento e outras relagées dentro do SUS. Para Mendes (2011), um ponto de atengdo secundé- ria na Rede de Atencdo A Satide deve ser pautado pelo planejamento das necessidades; precisa ter comunicagio em rede com os outros niveis de atengdo; deve ser gover- nado a partir da APS, com acesso regulado diretamente a partir desse nivel de atengao A satide; deve ser pauta- do pelo cuidado multiprofissional; suas decisdes elinicas = Sesioy * Shey devem ser articuladas a partir de construfdos com base em evidencing n° ely ‘ ; Acumula sa, assistencinis, educacionais e de posqyi Ml faye pagamento efetivado por orgament, Ss tncio ajustada, Bm que pese a racionalidade técnico-aq, embutida na proposta das redes, a exper ity, ¢ investigagBea ressaltam obsticulos peer implantagao, entre os quais os Aiferenciais de Pata sua tro os ntegrantes, a falta de responsabiline ss Pa a descontinuidade administrativa e alta tn ida co-Partidatias ie deve. © lobal oy po iva e de gestores devido a questies polit et al., 2011). LINHAS DE CUIDADO Embora esta proposta se vincule mai modelos de atengio, abordado no Capitul de ser relevante para ofortalecimento das relagie en a atencao bisica ¢ de médin © alta complexidade be cando atender aos desafios para a organizacio do eis do no SUS. Visa a atengio especializada com o objeting de assegurar cuidados integrais, com garantia de ry. guarda técnica e responsabilidade pelos ususrios, Deser modo, assegura-se 0 processo de diagnéstico e tratamen. to, mantendo um vinculo principal com a rede bisica (Franco & Magalhaes Jiinior, 2003). Alguns autores consideram as linhas de cuida- do como o meio de superar 0 modelo hegeménico para a construgao de um sistema “redebasicocéntrico’. Pre- tende-se com tal proposta inverter a légica dos servigos especializados, modificando a escassa responsabilidade em relagao ao processo satide-doenga, a falta de vineulo com 0 paciente e as relagées burocréticas com os demais servicos (Mesquita & Silveira, 1996). Se desde os Programas de Extensao de Cobertura (PEC) da década de 1970, passando pelas Agies Integr das de Saiide e os Sistemas Unificados de Satide (SUD9 nos anos 1980, até o SUS, implantado nos anos 1990 no houve éxito na montagem de sistemas de rreferé cia e contrarreferéncia (SRCR), formalizados © operat nais, persistem diividas quanto a viabilidade das link | de cuidado no aprimoramento das relagées entre a= ao basica e de média e alta complexidade. js de Na realidade, as respostas politico: instituciont a carter racionalizador para a atensao eon hospitalar esto voltadas para a politica de ref com a implantacdo de Centrais de Regulasio, Oi tagem de SRCR e linhas de cuidado, a valor medicina baseada em evidéncias e da Avaliagat as. égica em Satide (ATS), 0 uso de protocolos assis, © a reforma da educagio médica e dos demais Fre 30 nais de satide, com educagao permanente ¢ a de gestores. is a0 tema dos lo 21, no doing Digitalizado com CamScannerso Basic pa Rots contre a Ateng: ica, de Média e Alta Complexidade ple aces. _ no ental Te-am do wate @ a oe expansionistas presentes na atengiio — procedimeng er ttividade don ven enon pitalar. Nesse particular, os inte ss f hospital a ol Fralista no que tange A Indust ce equamentos, medenmentos sd rcinlizago de ie, entre outros, Tepresentam por Meas expansionistas, Do mesmo modo, ait #8 FEN entfico-teenolixico da medicinn, a cece TN odelo médico hegeménico, especialmen. od gio do MOEN édico-assistencial privatista, as se mpaniente THEO ne riana fre compen cago médica “exnerinna”, a medien- ate Oe e« inflago de expectativas sociais pan dso parecer superar as forgas racionali- gecoreutcentes no SUS. oe nas Pas alteragbes na atengto publica de saiide ssprofutiltimos 10 anos tém como principais ea- eiaivadas ne seguintes aspectos: diminuigao intensa raters te internagées hospitalares, aumento expres- pares ambulatorial e da oferta de procedimen- oes complexidade e a falta de racionalidade na ‘S giuiio dos leitos nas especialidades em compara- cpa as ncoesidades da populagao (Mendes, 2012), CONSIDERACOES FINAIS Ainda incipiente integracdo dos servigos de sait- de leva A fragmentagio e superposigao de ofertas, ao sumento dos custos com a atengiio prestada, ao aumento ‘ws diferenciais de acesso e perpetuacao de vazios assis- texiaise queda na qualidade e resolutividade da rede, ‘determinando a ineficiéncia do sistema. Além disso, distorgdes na oferta por parte de servigos Mivados ainda séo observadas, quando nio esto sub- netidos a mecanismos eficazes de controle e regulagao erparte da gestao do SUS, Para receberem por servicos Pstados ao SUS, as instituigdes privadas contratadas ee fatura com base na Tabela de Procedimen- mula 4 aa Esse Pagamento por procedimentos esti- renin ust de servigos © intervengées mais bem Primo da (cujo valor na tabela do SUS esteja mais Miteqaldegnmnerasio de mercado), secundarizando roduzir distor a atengéo basica, o que contribui para Prine — nas praticas de satide, além de con- ‘yeas abies diretrizes do SUS. Proceso de my dificuldades ainda persistentes, com 0 2 eenda dg nanieiPalizagio do SUS tem ganhado fora 8 muitog eUAso € controle dos sorvigos de sate, Po ape POS viabilizando a implantagiio de * Nabitioan ge antes Para a gestao do sistema de sat lesen’ ©&PAcidade regulatoria, reordenando a Tug, mpliando a oferta piblica, implantan- "matizadas de marcagdo de consultas, ©specializados e de regulagao de leitos * Ampliando 0 acesso as ages e aos servir Vigo, © teduzindy hagdes (olla, ‘ialmente ay 01 do interons Mm sendo experimentars na iy vib tercvirizngies, fundagies de apnin ne Parcerias piblico-priva (PPP, ppreces pa seas, undngdes ostatais de dircito privade wenn venues * funda 0 EO taenten an ___._Eintrotanto, esforgos racionalizadore ‘contratualizagio”, entr tieulon superados, A organizagic ers des west ier conn chuindo 9 entam obstéculos politens vin ; 0,0 ge lagi de 8 sofrem influéneins de jeer 0 frupos de interesse w de com simentos burocriticos, soon dos no tém sido suficientes para aan mee as integragio da atengio basica, especializada e hospitelar ° Decreto Presidencial 7.508, de 28 de junho de 2011, € uma tentativa de resposta a esses fracassos (Brasil, 20116). As demandas em satide sao continuamente gerada: mediante a transformagao da necessidade em deter- minada agdo ou servigo de satide para atendé-la (Pe- reira, 1995). Sd0 muitas as mediagdes existentes entre necessidade e demanda, entre as quais as relativas a0 acesso A informagio, a possibilidade de a necessidade ser sentida e objetivada, a capacidade de ter atendida a demanda eo alcance de outras necessidades que foram prioritdrias anteriormente. A geragao de demandas nao ocorre apenas a partir da percepgio da necessidade, mas necessita que exista oferta e que seja possivel o acesso a esta. A existéncia do servigo por si sé gera de- manda. As demandas sao construidas socialmente em determinado cendrio historicamente determinado pe- las necessidades existentes € por sua possibilidade de atendimento em fungao dos recursos existentes. Assim, temos um processo continuo de geragio e ampliagao de demandas, tornando cada vez mais complexas as res: postas a serem efetivadas, mesmo com as informontes disponiveis indicando crescente ampliagio da oferta de fagdes e servigos de side pelo SUS e aumento continuo Solla, 2010). - “ cerca rio existem limites preestabelecidos para a demanda por servigos piiblicos, ee Eindivel a tareft de priorizar continunmente 48 NS sidades, ajutar © regular a relagio entre ofr) © Se, i ' racionalmente posst manda e aplicar recursos 0 mai (Lipsky, 1980). « ainda identificar que, Cabe ainda We saido, maior sun demands, tanto ‘Ja confiabilidade adqui- a do acesso como pe nde a pela melhor rentamento adequad dessa situacho, & rida, Sem Oc erescentemente se tornando reprimidas emt demanda uanto melhores 0s ser vvigos ¢ 0 siste ee Digitalizado com CamScanner352 virtude do aumento de ustiirios ¢ por nfo conseguir dar conta de novas demandas, diminuindo a legitimidade obtida pelo sistema de satide e sua capacidade de man- ter sua sustentabilidade (Solla, 2010). -Referéncias _ Brasil. 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