1/13/23, 7:00 PM SBTC UP

State Blood Transfusion Council, Uttar Pradesh

Kamiya Charitable Blood Centre

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Bag & Kits Licence Status (../BloodBank/LicenseStatus.aspx) Profile  Logout

मुख्य चिकित्साधिकारी से आउटडोर स्वैच्छिक रक्तदान शिविरों की अनुमति हेतु आवेदन

Application for permission of outdoor voluntary blood donation camp from
CMO

आवेदन पत्र प्रपत्र- C2 (Application C -2)

(रक्त कें द्र द्वारा भरा जाय- Filled by blood center)

Detail of Blood Center (रक्त के न्द्र का विवरण)

Financial
Year*

2022-2023

Name of
Blood
Center*
रक्त कें द्र का नाम

Kamiya Charitable Blood Centre SBTC Reg

No.*

SBTCUP/NG/AGR/CHA/424

Full Address
of Blood
Center*
रक्त कें द्र का पूरा
पता

Plot No.98/174B/1B, 1st Floor, State*

Adarsh Nagar, Arjun Nagar, Agra राज्य

Uttar Pradesh

District*
जिला

Agra Pin Code *

पिन कोड

Enter Pin Code

https://sbtcup.org/BloodBank/RegistrationFormC2.aspx 1/7
1/13/23, 7:00 PM SBTC UP

Mobile No*
मोबाइल नं.

6397619347 Email*
ईमेल

kamiyacharitablebloodbank07@gmail.com
Type of
Blood Center
*
रक्त कें द्र का
प्रकार

Charitable

Licence
number of
Blood Center
*
रक्त कें द्र का
लाइसेंस नंबर

U.P./B. & B.P./2022/25

Is the
current
blood center
licence
Valid*
क्या वर्तमान में
रक्त कें द्र लाइसेंस
वैध है

Yes

Validity
period of
Blood Center
license
(Date)*
रक्त कें द्र लाइसेंस
की वैधता अवधि
(तिथि)

04/29/2022

From*
से

04/28/2027

till*
तक

Detail of Organization (संस्था का विवरण )

https://sbtcup.org/BloodBank/RegistrationFormC2.aspx 2/7
1/13/23, 7:00 PM SBTC UP

Name of the organization (Society / Trust)

operating the Blood Center *
रक्त कें द्र संचालित करने वाली संस्था ( सोसाइटी /ट्रस्ट ) का
नाम

Enter Organization Name

Full Address
of
Organisation*
संस्था का पूरा पता

Address

State*
राज्य

--Select--

District*
जिला

Pin Code *
पिन कोड

Enter Pin Code

Mobile No*
मोबाइल नं.

Mobile No

Email*
ईमेल

Valid Email

Type of
organization*
संस्था का प्रकार

 Select

Organization
Registration
Number*
संस्था की
पंजीकरण की
संख्या

Enter Organization Registration Nu

https://sbtcup.org/BloodBank/RegistrationFormC2.aspx 3/7
1/13/23, 7:00 PM SBTC UP

Duration of Organization
Registration (date)*
संस्था की पंजीकरण अवधि (तिथि)
mm/dd/yy

From*
से
mm/dd/yy

till*
तक

Is the licence of organization

valid ? *
क्या संस्था की पंजीकरण वर्तमान में वैध
है?

Select

Applicant Details (आवेदनकर्ता का विवरण )

Name of
Applicant *
आवेदनकर्ता का
नाम

REKHA SHARMA

Full Address
*
पूरा पता

B 133 MAHARANI BAGH

AWADHPURI SHAHGANJ AGRA

State*
राज्य

Uttar Pradesh

District*
जिला

Agra

Pin Code *
पिन कोड

https://sbtcup.org/BloodBank/RegistrationFormC2.aspx 4/7
1/13/23, 7:00 PM SBTC UP

283105

Mobile No*
मोबाइल नं.

8630482534

Email*
ईमेल

kamiyacharitablebloodbank07@gm

Adhar No*
आधार नं.

930915693898

List of nominated staff for the Voluntary blood donation camp by the blood
center
स्वैच्छिक रक्तदान शिविर लगाने हेतु रक्त कें द्र द्वारा नामित स्टाफ का विवरण :

Medical Officer /
Pathologist(1)*
चिकित्साधिकारी / पैथालोजिस्ट (1)

DR PARUL RAO

Staff Nurse / Phlebotomist

(2)*
स्टाफ नर्स / फ्लेबोटॉमिस्ट (2)

VIMLESH KUMAR

VAISHNAVY KULSHRESHTHA

Donor Motivator Consultant

(1)*
डोनर मोटीवेटर हेतु परामर्शदाता (1)

REKHA SHARMA

Medical Social Worker (MSW)

(1)*
मेडिकल सोशल वर्क र (MSW) (1)

SHIVANGI

Lab technician
nominated for
donation camps(3)*
रक्तदान शिविरों हेतु नामित
लैब टेक्नीशियन (3)

https://sbtcup.org/BloodBank/RegistrationFormC2.aspx 5/7
1/13/23, 7:00 PM SBTC UP

ANURAGH BANSAL

RAJVEER SINGH

RAJGURU SAROJ

Attendant (2)*
सहायक (2)

RAHUL

RACHNA

Details of blood transportation vehicle

for outdoor camps:*
आउटडोर शिविरों हेतु वाहन की उपलब्धता:

Yes    No

रक्त कें द्र द्वारा प्रस्तावित आउटडोर स्वैच्छिक रक्तदान शिविरों का विवरण ( Detail of outdoor
blood donation camp proposed by blood center)

SNo. Date Venue of Name of the Name and Estimated total Delete
दिनांक camp organization that Contact No. of blood unit
शिविर स्थल supports blood the organizer number in
donation संस्था के camp
रक्तदान में सहयोग करने व्यवस्थापक का शिविर में अनुमानित
वाली संस्था का नाम नाम एवं मो० नं० कु ल रक्त यूनिट
संख्या

1 01/26/2023 Delete
KUS PATHWARI MAN CHANDR 80
HW A

2 mm/dd/yyyy Delete
Ente Enter Org Support Enter Enter No of C
r Name and

          Add More  

Provide following necessary information along with VBD camp application:

Necessary information for voluntary blood donation camp
(Provide letter head of blood cell)*
स्वैच्छिक रक्तदान शिविर की अनुमति हेतु आवश्यक सूचना (View)
(FORMPDF/FormC2_Attachment1.pdf)

Choose File No file chosen

https://sbtcup.org/BloodBank/RegistrationFormC2.aspx 6/7
1/13/23, 7:00 PM SBTC UP

Copy of Notary Stamp paper of Rs. 100 mentioning the

following acceptance terms & condition *
100 के स्टाम्प पेपर पर नोटरी द्वारा सत्यापित निम्न शर्तो का शपथ पत्र संलग्न है |
(view) (FORMPDF/StampFormC2.pdf)

Choose File No file chosen

Site permission form for outdoor voluntary blood donation

camp *
आउटडोर स्वैच्छिक रक्तदान शिविर हेतु स्थल अनुमति प्रपत्र (View
(FORMPDF/FormC2_Site.pdf))

Choose File No file chosen

Consent form of the institution for outdoor voluntary blood

donation camp*
आउटडोर स्वैच्छिक रक्तदान शिविर हेतु संस्था का सहमति प्रपत्र (View
(FORMPDF/BloodCenterAgreementFormC2.pdf))

Choose File No file chosen

Signature of Blood Center incharge*

रक्त कें द्र प्रभारी के हस्ताक्षर

Choose File No file chosen

1. Signature should be in 'jpeg' format and less than 100 Kb.

2. Other files should be in 'PDF' format and less than 300 Kb.

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