FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-DKDGXHFL

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 20-12-2021
No. Tiket : P-DKDGXHFL
NIK : 8101095908730001
Nama Sasaran : DELMIWATNY KATIMEN
Tanggal Lahir : 19-08-1973
Faskes : RSUD BANDA - 0357R005
Alamat : DS DWI WARNA
No. Handphone : 085243149186
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Dwi Nurani DELMIWATNY KATIMEN

20/12/2021 06:56:51 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: