FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-J5JWM8XT

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 08-12-2021
No. Tiket : P-J5JWM8XT
NIK : 8101092007810001
Nama Sasaran : IWAN WALI
Tanggal Lahir : 20-07-1982
Faskes : RSUD BANDA - 0357R005
Alamat : DS KAMPUNG BARU
No. Handphone : 082238671656
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Dwi Nurani IWAN WALI

08/12/2021 09:00:36 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: