SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI MOBIL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
No. KTP / PMB-ID :
Alamat / Telepon :
Program Studi :
Jalur Seleksi :
Dengan ini menyatakan bahwa keluarga saya Tidak memiliki mobil atau kendaraan roda empat
lainnya **).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….,……………..20..
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Orang tua/wali

(……………………………..) (……………………….)

**) Coret yang tidak dipilih.