tl

+^a
Tcft :
Nofll : ol1-+?*toTtu'

Pel(a Rdn
KETi'ENTERIANKEa*.ArAN F-€o3864725ee
peduli Kesihatan untuk Kumputan 840 PR0TECTHTALTH E info@prote€tiealLLcnn-ny
Consent and Declaration Form

PERSETUJUAN DAN DEKLARASI BAGI TUJUAN DATA PERIBADI

1, KLAUSA PERSETUJUAN

Dengan menandatanganidan mengemukakan borang ini, saya akuibahawa saya telah membaca, memahami,
dan bersetuju dengan terma-terma Dasar Privasi ProtectHealth Corporation Sdn Bhd ("ProtectHealth"). Saya
dengan sukarela mengizinkan dan memberi kuasa kepada ProtectHealth bagi mengumpul, mentadbir,
mengurus, dan memproses semua data peribadi saya termasuk data peribadi sensitif (dikenali sebagai "Data
Peribadi") untuk digunakan hanya untuk tujuan yang berkaitan dengan Skinr Peduli Kesihatan untuk Kumpulan
840 (secara kolektif dikenali sebagai "PeKa 840") termasuk yang berikut:-

. Saringan Kesihatan;
o Bantuan Alat Perubatan;
. lnsentif Melengkapkan Rawatan Kanser;
. Insentif Tambang Pengangkutan;
. Audit Perubatan dan Kualiti;
. Profil Kesihatan;
. Analsis data; dan
. Pemantauan dan Penilaian:

secara kolektif dikenali sebagai "Tujuan".

1,1. Saya juga membenarkan ProtectHealth untuk: -

a. mengumpul, mentadbir, mengurus, dan memproses Data Peribadi saya (termasuk data peribadi
sensitif) yang diperolehisecara langsung atau tidak langsung daripada pihak ketiga, pengamal
perubatan berdaftar, klinik-klinik, hospital-hospital, makmal-makmal, lain-lain fasiliti kesihatan yang
relevan, dan/atau Kementerian Kesihatan Malaysia;
b. berkongsi data peribadi saya dengan Kementerian Kesihatan Malaysia, jika perlu.

1.2. Bagi mengelakkan keraguan, Data Peribadi merangkumi semua data yang ditakrifkan di dalam Akta
Perlindungan Data Peribadi 2010 ("APDP")

2. DEKLARASI

2.1 . Saya mengakui dan mengesahkan bahalva saya te ah membaca, memahami dan bersetuju untuk
tertakluk dengan terma-terma Dasar Pr vasi Protect!ea th.

2.2. Saya mengesahkan dan menglsy'tiharkan bahawa data dan maklumat peribadisaya yang saya berikan
kepada ProtectHealth adalah benar dan betul berdasarkan pengetahuan saya.

2.3. Saya akan maklumkan kepada ProtectHealth dengan serta-merta mengenai apa-apa perubahan
kepada data peribadi saya,

\\

V
Tandatangan
Nama ,Fr^Jon etn^-frts
No Kad pensenatan , Y(o tl O .- 0l - {T? 3f
rarikh ' LLltltt
I