До Посольства України у ФРН

Довіритель (особа, яка видає довіреність):

Прізвище:……………………………………….Ім’я:………………………………………..
По батькові:…………………………………………………………………………………...
Дата народження: ………………………………………………………………………….....
Адреса у Німеччині: ………………………………………………………………….…..…
Контактний телефон ………………………….………………..............................................
Адреса в Україні (у разі наявності реєстрації): область ……………………………...…
район/місто……………………………село/селище………………………………….…...
вулиця (бульвар, проспект, провулок тощо) ………………………………………………
будинок (корпус) ………………………….…. квартира….................................................
Серія і номер паспорта громадянина України для виїзду за кордон……………….
дата видачі …………………………………………….. орган видачі…………..…………
Серія і номер паспорта громадянина України……………………………коли і ким
виданий …………..………………………………………………………………………...
Ідентифікаційний номер:………………………………………………………………......

ЗАЯВА

Прошу оформити довіреність щодо:……………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Довірена особа (особа, на яку видається довіреність):

Прізвище:……………………………………….Ім’я:………………………………………..
По батькові:…………………………………………………………………………………...
Дата народження: ………………………………………………………………………….....
Адреса в Україні (у разі наявності реєстрації): область ……………………………...…
район/місто……………………………село/селище………………………………….…....
вулиця (бульвар, проспект, провулок тощо) ………………………………………………
будинок (корпус) ………………………….…. квартира….................................................
Серія і номер паспорта громадянина України……………………………………..….
Серія і номер паспорта громадянина України……………………………коли і ким
виданий …………..………………………………………………………………………...
Ідентифікаційний номер:………………………………………………………………......

Строк дії довіреності……………………………………………………..…………………

З правом передоручення (зайве викреслити) Без права передоручення

Підтверджую вірність наданої мною інформації.

___________ __________________
Дата Підпис