Untuk Kegunaan Jabatan

SEMESTER: 1 / 2
NO. BORANG:
BAKI CUTI:
BORANG PERMOHONAN CUTI TANPA REKOD
SARJANA PERUBATAN (PERUBATAN KECEMASAN)

BAHAGIAN 1: PEMOHON * Untuk Pembentangan Kertas Kerja/Jurnal/Poster sahaja

* Permohonan dipohon 7 hari sebelum tarikh cuti & perlu

disertakan lampiran surat program

Nama :

Tarikh Cuti : hingga

(Tidak termasuk hari perjalanan pergi/balik)

Jumlah Cuti:

:
Tajuk Pembentangan

Tempat :

Tandatangan : Tarikh:

BAHAGIAN 2: SOKONGAN PENYELARAS TAHUN

Disokong Tidak disokong

Tandatangan: Tarikh:

BAHAGIAN 3: KELULUSAN KETUA JABATAN

Diluluskan Tidak diluluskan

Tandatangan: Tarikh: