Stoma 3 Dlaczego Mamy Zajęcia Z Chorób Wewnętrznych

Wprowadzenie: dlaczego i w jakim
zakresie stomatologowi potrzebna jest

wiedza z dziedziny chorób
wewnętrznych
2020
Dlaczego i w jakim zakresie stomatologowi
potrzebna wiedza z dziedziny chorób
wewnętrznych?
Dlatego, że jest lekarzem…
Dlatego, że w pracy zawodowej styka się z chorymi
na różne choroby lub z powikłaniami różnych
chorób…
Dlatego, że czasami spotyka w zakresie jamy ustnej
zmiany, które są manifestacją innych chorób i
powinien pacjenta skierować do specjalisty.
Ćwiczenia III rok, sem. 5
• Organizacja pracy Oddziału Ch. Wewnętrznych. Pierwszy
kontakt z chorym.
Uproszczona ocena stanu ogólnego (świadomość, cierpienie, inne
objawy utrudniające nawiązanie kontaktu, objawy życiowe).
Wywiad lekarski: skargi główne (ból, utrata świadomości,
omdlenia, zawroty głowy, duszność, obrzęki, osłabienie, bicie serca).
• Ćwiczenie umiejętności zbierania wywiadu.
Przebieg choroby, dolegliwości ze strony innych narządów.
Wywiad socjalny, używki,
wywiad rodzinny i epidemiologiczny.
Wywiad lekarski nie może

dotyczyć tylko zębów
• Ocena stanu ogólnego chorego (objawy życiowe, ocena stanu
psychicznego).
• Budowa ciała, stan odżywiania. Badanie skóry. Badanie
głowy i szyi. Ocena obwodowych węzłów chłonnych.
• Pamiętajcie o stroju ochronnym!!!!
• Badanie klatki piersiowej i układu oddechowego. Typy
budowy i topografia klatki piersiowej. Opukiwanie – rodzaje
odgłosu opukowego, opukiwanie porównawcze i
topograficzne.
• Osłuchiwanie – szmery oddechowe i szmery dodatkowe.
Całość badania przedmiotowego i podmiotowego układu
oddechowego i wnioski z badania.
Oglądanie
• Liczba oddechów 12-15/min
• Bradypnoe
– Sen
– Guzy mózgu
– Zatrucia
– Udar mózgu
• Tachypnoe
– Wysiłek fizyczny
– Emocje
– Gorączka
– Duszność
– Niewydolność oddechowa w przebiegu
chorób płuc i serca
ZABARWIENIE
Sinica
 Sinicze wrodzone wady serca
 Ośrodkowe zaburzenia regulacji oddychania –
schorzenia neurologiczne
http://www.unboundedmedicine.com/2006/11/21/fallots-tetralogy-in-a-8-yo-girl/
Sinica
• obwodowa
– spowodowana spadkiem perfuzji
systemowej (niewydolność serca)
– występuje na palcach rąk i stóp, uszach, nosie, nieobecna na
śluzówkach jamy ustnej
• centralna
– spowodowana spadkiem pO2
– w siniczych wadach serca
lub niewydolności oddechowej
– obecna głównie lub wyłącznie
na śluzówkach jamy ustnej i języka
Badania dodatkowe
• Pulsoksymetria SaO2
– Zmniejszenie wysycenia Hb tlenem
– Przyśpieszenie tętna
SaO2 95-97% odpowiada PaO2 80-90 mmHg

SaO2 90-95% odpowiada PaO2 60-79 mmHg
Wartości zaniżone:
– Podwyższone stężenie bilirubiny
– Centralizacja krążenia
– Przebarwienia skóry
Wartości zawyżone:
– Obecność karboksyhemoglobiny
– Obecność methemoglobiny
Osłuchiwanie
http://www.authorstream.com
• Badanie układu krążenia: serce. Oglądanie i obmacywanie
okolicy serca. Uderzenie koniuszkowe. Rzut serca na klatkę
piersiową. Ocena czynności serca.
• Badanie układu krążenia: serce. Prawidłowe tony serca i ich
rozpoznawanie. Szmery wewnątrz- i zewnątrzsercowe.
Wyciąganie wniosków z badania.
Opukiwanie
Ocena:
– Znacznego powiększenia
jam serca
– Obecności dużej ilości
płynu w worku
osierdziowym
– Dekstrokardii
Znaczenie marginalne w
dobie echokardiografii i
diagnostyki radiologicznej
http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=26297&print=1
Osłuchiwanie
http://www.heart-disease-and-prevention.com/cardiac_auscultation.html
????
• Objawy niecharakterystyczne – wysoka
gorączka z dreszczami albo przedłużający się
stan podgorączkowy z towarzyszącym
nadmiernym poceniem się (najczęstszy objaw,
może być nieobecny u osób w podeszłym wieku
lub z niewydolnością serca i nerek), złe
samopoczucie, osłabienie, ból stawów i mięśni,
brak apetytu i utrata masy ciała, ból głowy,
nudności.
• Objawy zapalenia płuc, zatorowości płucnej –
kaszel i ból w klatce piersiowej o charakterze
opłucnowym, krwioplucie i duszność
• W badaniu przedmiotowym:
– Szmery niedomykalności
uszkodzonej zastawki
(~80% chorych)
– wybroczyny skórne i
podpaznokciowe
– podbiegnięcia krwawe w
obrębie spojówek i błon
śluzowych jamy ustnej
– guzki Oslera - bolesne,
czerwonawe,
zlokalizowane na palcach
– objaw Janewaya - małe,
niebolesne zmiany na
dłoniach i stopach, o
charakterze
rumieniowym albo
krwotocznym
– plamki Rotha –
wybroczyny w obrębie
siatkówki
Infekcyjne zapalenie wsierdzia
Choroba rozwijająca się w wyniku
zakażenia wsierdzia w obrębie
zastawek (najczęściej), komór i
przedsionków, lub śródbłonka dużych
naczyń krwionośnych klatki piersiowej
(np. zwężonej cieśni aorty), połączeń
naczyniowych lub ciał obcych w sercu
(np. elektrod stymulatora).
Najczęściej IZW dotyczy zastawki
aortalnej i mitralnej, rzadziej
trójdzielnej, a w ~10% >1 zastawki.
IZW poprzedza bakteriemia – od <2
tyg. (w 80% przypadków) do 2–5 mies.
(u niektórych chorych z IZW na
sztucznej zastawce).
21
22
• Badanie tętnic obwodowych – tętno i jego cechy. Próby
czynnościowe ukrwienia kończyn. Badanie układu żylnego i
limfatycznego. Obrzęki .
• Badanie jamy brzusznej – topografia narządów jamy
brzusznej, oglądanie i obmacywanie powierzchowne.
Opukiwanie i osłuchiwanie jamy brzusznej.
• Badanie jamy brzusznej – ocena narządów jamy brzusznej
(położenie, kształt, wielkość, bolesność, spoistość). Objawy
otrzewnowe. Wyciąganie wniosków z badania jamy
brzusznej.
• Badanie układu moczowo-płciowego. Badanie układu
ruchu.
• Orientacyjne badanie neurologiczne.
OGLĄDANIE
Powiększenie obwodu brzucha
 Otyłość brzuszna
 Zespół Cushinga
http://abcodchudzanie.pl/typy-otylosci
OGLĄDANIE
 wodobrzusze
http://atlas-emergency-medicine.org.ua/ch.7.htm
OGLĄDANIE
 ciąża
OGLĄDANIE
 Tętniak aorty brzusznej
OGLĄDANIE
Zmiany na skórze
Rozstępy
OGLĄDANIE
Zmiany na skórze
Pajączki wątrobowe
http://gastrologia.mp.pl/choroby/watroba/show.html?id=50969
OGLĄDANIE
Zmiany na skórze
Rumień dłoniowy w marskości wątroby
OGLĄDANIE
Zmiany na skórze
Blizny
http://pptslideworld.com/679/abdominal-exam.html
OGLĄDANIE
Zmiany na skórze
Blizny
http://chitraguptasoftware.com/laparotomy-incision&page=5
OGLĄDANIE
Zmiany na skórze
Blizny
http://ourkidneyjourney.wordpress.com/2010/06/15/if-you-have-dreams-get-a-transplant/
OGLĄDANIE
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100087_1.htm
OGLĄDANIE
Głowa Meduzy
Poszerzone żyły wokół pępka
http://www.haunsinafrica.com/2007/12/18/end-stage-liver-disease/
http://www.authorstream.com/Presentation/coolboy101pk-993676-abdominal-exam/
PALPACJA
Badaniem powierzchownym
określamy
• Napięcie powłok brzusznych
• Bolesność
• Obecność płynu
• Obecność dużych guzów,
przepuklin
• Zaburzenia czucia skórnego
PALPACJA
Badaniem głębokim szukamy

oporów patologicznych
• Guzy
• Masy kałowe
• Powiększone nerki
• Powiększona wątroba
• Przepełniony pęcherz
moczowy
Objawy otrzewnowe
Objaw Blumberga- przy puszczaniu ucisku ból jest
silniejszy niż przy uciskaniu jamy brzusznej w
punkcie McBurneya =>zapalenie
otrzewnej=>chirurg
http://www.impactednurse.com/?p=1835
Objaw Goldflama
 wywoływany przez uderzanie pięści
badającego w grzbiet drugiej rozwartej
ręki, przyłożonej w okolicy kąta
kręgosłupowo-żebrowego
 prawidłowo wstrząsanie tej okolicy nie
wywołuje bólu
 pojawiający się ostry ból stanowi dodatni
objaw Goldflama i sugeruje ostre
odmiedniczkowe zapalenie nerek po stronie
badanej
• Choroby zapalne górnych i dolnych dróg oddechowych. Astma i
POChP. Czynnościowe badania płuc.
• Zapalnie opłucnej, odma opłucnowa, płyn w jamie opłucnowe.
Zapalenia płuc. Gruźlica płuc. Nowotwory układu oddechowego.
Badania obrazowe układu oddechowego.
• Zapalenie wsierdzia, mięśnia sercowego i osierdzia. Nadciśnienie
tętnicze pierwotne i wtórne. Wady serca wrodzone i nabyte.
Podstawy EKG (zaburzenia rytmu serca, przerost mięśni komór i przedsionków).
Badania obrazowe układu krążenia.
• Choroba niedokrwienna mięśnia sercowego. Podstawy EKG: choroba
niedokrwienna. Zawał mięśnia sercowego.
• Ostra i przewlekła niewydolność krążenia. Zaburzenia rytmu serca.
Choroby naczyń – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.
• Choroby przełyku, żołądka i jelit: zapalenie i rak przełyku,
przepuklina rozworu przełykowego przepony. Choroba
wrzodowa, zapalenie żołądka, zapalenie wrzodziejące jelita
grubego, choroba Crohna, rak żołądka i jelita grubego
• Choroby wątroby. Marskość i niewydolność wątroby.
Kamica dróg żółciowych. Zapalenie dróg żółciowych.
Nowotwory wątroby i dróg żółciowych. Choroby zapalne
trzustki, nowotwory trzustki. Wybrane metody
diagnostyczne.
ZABARWIENIE
Żółtaczka
 Hemolityczna
 W następstwie uszkodzenia miąższu wątroby
 Cholestaza wewnątrzwątrobowa
 Cholestaza zewnątrzwątrobowa
http://ocw.tufts.edu/Content/51/lecturenotes/673763/674357
Prawidłowa Marskość
wątroba wątroby
Marskość wątroby
 W następstwie uogólnionego uszkodzenia
miąższu wątroby dochodzi do włóknienia i
przemiany prawidłowej architektury narządu
w strukturalnie nieprawidłowe guzki
regeneracyjne
Zmniejszenie ilości czynnego miąższu
Zaburzenia czynności wątroby
Zaburzenia struktury układu naczyniowego
Nadciśnienie wrotne
Marskość wątroby - przyczyny
 WZW B, D i C
 Alkoholowa choroba wątroby
 Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
 Choroby metaboliczne
 Hemochromatoza
 Choroba Wilsona
 Niedobór alfa1-antytrypsyny
 Mukowiscydoza
 Porfiria
 Galaktozemia
 Glikogenozy
 NASH
Marskość wątroby - przyczyny
 Choroby dróg żółciowych
 Niedrożność dróg żółciowych
 Pierwotna marskość żółciowa
 Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
 Utrudnienie odpływu żylnego
 Choroba zarostowa żył wątrobowych
 Zespół Budda i Chiariego
 Leki
 Metotreksta
 Metyldopa
 Amiodaron
 Toksyny
Marskość wątroby - objawy
 Ogólne
 Osłabienie i łatwe męczenie się
 Utrata łaknienia
 Zmniejszenie masy ciała
 Charakterystyczny wygład
(kasztanowego ludzika –
szczupłe kończyny z powodu
zaniku mięśni, powiększony
obwód brzucha)
 Bolesne kurcze mięśni
 Świąd skóry
http://www.ehow.co.uk/facts_5158642_effects-cirrhosis-liver.html
Wodobrzusze
 Zmiany skórne
 Żółtaczka
 Naczyniaki gwiaździste
(pajączki wątrobowe)
 Rumień dłoniowy i
podeszwowy
 Poszerzone żyły krążenia
obocznego na skórze brzucha
 Wybroczyny na skórze
 Krwawienie z dziąseł i nosa
http://www.ehow.co.uk/facts_5158642_effects-cirrhosis-liver.html
Pajączki wątrobowe
Rumień dłoniowy
Poszerzone żyły wokół pępka
Głowa Meduzy
http://www.haunsinafrica.com/2007/12/18/end-stage-liver-disease/
 Zaburzenia przewodu pokarmowego
 Wzdęcie
 Nudności i wymioty
 Wygładzenie języka
 Pobolewanie w prawej okolicy podżebrowej
 Powiększenie wątroby z guzkową powierzchnią
 Zmniejszenie wątroby w końcowym stadium niewydolności
 Powiększenie śledziony
 Wodobrzusze
 Przepukliny
 Żylaki przełyku
 Zaburzenia czynności układu rozrodczego
 Hipogonadyzm (u kobiet hirsutyzm, zaburzenia miesiączkowania i niepłodność, u
mężczyzn zanik jąder)
 Feminizacja (ginekomastia, zmiana charakteru owłosienia)
Marskość wątroby - dgn
 Badania laboratoryjne
Morfologia
 Małopłytkowość
 Niedokrwistość
 Leukopenia
Biochemia
 Zwiększona aktywność ALAT i AspAT (AspAT > AlAT)
 Wzrost ALP, GGTP
 Hipergammaglobulinemia
 Hipertriglicerydemia (marskość poalkoholowa)
 Hipercholesterolemia (cholestaza)
MARSKOŚĆ NIEWYRÓWNANA
 Hiperbilirubinemia
 Hipoalbuminemia
 Zwiększone stężenie amoniaku
 Wzrost kreatyniny
 Hipoglikemia
 Zaburzenia krzepnięcia (wydłużenie PT)
 Badania obrazowe
 USG
 Przerost lewego płata i płata ogoniastego
 Zmniejszenie płata prawego
 Nieregularny zarys krawędzi wątroby
 Cechy nadciśnienia wrotnego - poszerzenie żyły wrotnej, cechy krążenia
obocznego, powiększenie śledziony
 Hipoechogeniczna zmiana ogniskowa – podejrzenie raka wątrobowo-
komórkowego
 TK
 przy podejrzeniu raka wątrobowo-komókowego
 Badanie endoskopowe
 Żylaki przełyku
 Gastropatia wrotna
 Wrzody
Marskość wątroby - powikłania
 Wodobrzusze
 Samoistne bakteryjne zapalenie
otrzewnej
 Krwawienie z przewodu pokarmowego
 Encefalopatia wątrobowa
 Zespół wątrobowo-nerkowy
 Zespół wątrobowo-płucny
 Hipersplenizm
Zmiany barwnikowe
 Zespół Peutza-Jeghersa
• Zmiany barwnikowe skóry twarzy i błon śluzowych
• Polipowatość jelit
http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=113591
Zmiany barwnikowe
 Zespół Peutza-Jeghersa
• genetycznie uwarunkowany zespół charakteryzujący się
występowaniem plam soczewicowatych na skórze warg i
palców oraz na błonie śluzowej policzków, obecnością polipów
hamartomatycznych w przewodzie pokarmowym i
predyspozycją do nowotworów złośliwych w różnych
narządach.
• Polipy mogą występować w każdym odcinku przewodu
pokarmowego, ale najczęściej dotyczą jelita cienkiego.
Ujawniają się zwykle u młodych dorosłych, u których bywają
przyczyną krwawienia z przewodu pokarmowego i związanej z
tym niedokrwistości, a także niedrożności i wgłobienia jelit.
http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=113591
Choroby jelit
• Choroba Leśniowskiego i Crohna

– Nawracające owrzodzenia, afty
– Obrzęk warg i policzków
https://decisionsindentistry.com/article/oral-manifestations-crohns-disease/
68
• Zakażenia układu moczowego. Zapalenia kłębuszkowe
nerek. Ostra i przewlekła niewydolność nerek. Leczenie
nerkozastępcze. Rak nerki i pęcherza moczowego.
Objawy chorób nerek
 W przebiegu chorób nerek bardzo często nasilenie

objawów nie odpowiada ciężkości choroby
 Objawy chorób nerek wynikają z upośledzenia ich
funkcji:
– Wydalniczej – zaburzenie regulacji objętości i składu
płynów ustrojowych
– Wewnątrzwydzielniczej – niedobór erytropoetyny,
niedobór 1,25(OH)2D3, wzmożona aktywność układu
RAA
Objawy chorób nerek - ból
 Okolica lędźwiowa
– ostre odmiedniczkowe zapalenie nerki (ból
promieniuje do nadbrzusza lub do dolnego
kwadrantu brzucha)
– ropień nerki, ropień podtorebkowy
– ostre nieinfekcyjne sródmiąższowe zapalenie nerek
– nefropatia IgA, ostre rozlane kłebuszkowe zapalenie
nerek (rzadko, większość glomerulopatii przebiega
bezbólowo)
– gruźlica nerek
– nowotwory nerek (rzadko, ból występuje dopiero
przy dużych rozmiarach guza)
– torbielowate zwyrodnienie nerek
Objawy chorób nerek - ból
 Okolica lędźwiowa, z promieniowaniem bólu do
pachwiny (ból o charakterze kolkowym związany z
obecnością przeszkody w drogach moczowych)
– kolka nerkowa
– gwałtownie narastające wodonercze
 Okolica lędźwiowa, ból podczas parcia towarzyszącego
oddawaniu moczu
– zaawansowany wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy
 Okolica nadłonowa
– zapalenie pęcherza moczowego
– gruźlica
– nowotwory
– kamica
 Ból w cewce moczowej podczas oddawania moczu
– Zapalenie cewki moczowej
Objawy chorób nerek - zaburzenia
w oddawaniu moczu
• Dysuria – oddawanie moczu (bolesne lub bezbolesne)
kroplami lub słabym bądź przerywanym strumieniem
• stan zapalny pęcherza, cewki moczowej, gruczołu krokowego
• ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
• zmiany zapalne okolicy trójkąta pęcherza (trigonitis)
• u kobiet może być spowodowana chorobami narządów płciowych,
urazem okolicy ujścia cewki moczowej, alergią kontaktową
• gruźlica układu moczowego
• neurogenne zaburzenia kurczliwości pęcherza (np. w cukrzycy)
• Stranguria – uczucie palenia w cewce moczowej
• Pollakisuria – częstomocz połaczony z uczuciem parcia na
mocz
w oddawaniu moczu
• Nycturia - nocne wielokrotne oddawanie moczu (>1 raz)
• infekcje dolnych dróg moczowych
• utrudnienie odpływu moczu z pęcherza moczowego (kamica,
guzy nowotworowe, zwężenie cewki, przerost, rak gruczołu
krokowego)
• nietrzymanie moczu
• moczówka podwzgórzowa, nerkowa
• cukrzyca
• zastoinowa niewydolność krążenia
• przewodnienie
• polekowa (diuretyki)
• nadmierne spożycie płynów przed snem
w oddawaniu moczu
 Skąpomocz (oliguria) - diureza dobowa < 500 ml/dobę (<70
ml/10 kg masy ciała)
– Ostra niewydolność nerek, zaostrzenie przewlekłej choroby nerek
– Przewlekła choroba nerek w fazie schyłkowej
 Bezmocz (anuria) - diureza dobowa < 100 ml/dobę
 Wielomocz (polyuria) – diureza dobowa >2500 ml
moczu/dobę
– moczówka podwzgórzowa, nerkowa
– cukrzyca (diureza osmotyczna spowodowana glukozurią)
– faza wielomoczu ostrej niewydolności nerek
– przewlekłe śródmiąższowe zapalenia nerek
– polekowe (mannitol, lit, tetracykliny, amfoterycyna B,
hiperosmotyczne środki cieniujące, dożylna hiperalimentacja)
– polidypsja psychogenna
Objawy chorób nerek -
krwiomocz
 Krwiomocz - zwiększona liczba erytrocytów w moczu (>3
wpw w odwirowanej próbce moczu)
 Makroskopowy (makrohematuria) – obecność w moczu
erytrocytów w ilości zmieniającej jego zabarwienie
 Krwinkomocz (mikrohematuria) w ilości niewidocznej gołym
okiem
– Przednerkowe – skazy krwotoczne
– Nerkowe – zmiany zapalne lub zwyrodnieniowe kłębuszków
nerkowych, tkanki śródmiąższowej lub naczyń, zmiany
nowotworowe, urazy nerek
– Zanerkowe – zmiany zapalne (zakażenia, reakcja immunologiczna,
uszkodzenie toksyczne), nowotwory, kamica, urazy, domieszka krwi
miesiączkowej
– Inne – intensywny wysiłek fizyczny, gorączka
KRWINKOMOCZ
 Obecność > 3 erytrocytów w dużym polu widzenia w odwirowanym osadzie moczu
 Pochodzenie pozakłębuszkowe
• erytrocyty świeże w badaniu ogólnym moczu
• <20% erytrocytów dysmorficznych (w mikroskopie fazowo-kontrastowym)
 Pochodzenie kłębuszkowe
• >60%-80% erytrocytów dysmorficznych (w mikroskopie fazowo-kontrastowym)
• obecność akantocytów >5% (w mikroskopie fazowo-kontrastowym)
• brak zmiany barwy moczu
Giovanni B. Fogazzi, MD, Simona Verdesca, MD, Giuseppe Garigali, ScD Urinalysis: Core Curriculum 2008 American Journal of Kidney
Diseases Volume 51, Issue 6, Pages 1052-1067 (June 2008)
• Mocznica - osłabienie, zmęczenie, uczucie senności w dzień,
bezsenność w nocy, parestezje, drętwienie kończyn, kurcze
mięśniowe, ubytek masy ciała, uczucie niesmaku w ustach, brak
łaknienia, nudności, wymioty, duszność, bóle kostno-stawowe,
osłabienie popędu płciowego, impotencja, zaburzenia
miesiączkowania, zaburzenia koncentracji, pamięci, stany
depresyjne, blado-żółta skóra z zadrapaniami, podbiegnięcia
krwawe, twarz nalana z obrzękami pod oczami, amoniakalny
zapach z ust, język obłożony, wybroczyny krwawe na błonach
śluzowych, krwawienia z nosa, oddech Kussmaula
• Niedokrwistość - spadek wytwarzania erytropoetyny, niedobór
żelaza, zespół hemolityczno-mocznicowy
• Nadkrwistość - torbielowatość nerek, rak nerki
• Duszność - przewodnienie, pozycja leżąca, noc, kwasica
metaboliczna (oddech Kussmaula), uniesienie przepony przez
wodobrzusze (zespół nerczycowy)
Objawy przedmiotowe chorób nerek
 Obrzęki pochodzenia nerkowego - uogólnione, ciastowate,

początkowo w obrębie tkanek miękkich (wokół oczu, w obrębie
moszny), przemiesczają się hydrostatycznie, towarzyszą im
przesięki do jam opłucnowej i otrzewnowej
 Nadciśnienie tętnicze
– zatrzymanie sodu i wody
– wzmożona aktywność RAA
– choroby miąższu nerkowego (nadciśnienie miąższowo-nerkowe)
– zwężenie tętnic nerkowych (nadciśnienie naczyniowo-nerkowe)
– guz nerki – haemangiopericytoma, reninoma, guz Wilmsa
Objawy chorób nerek-badanie
przedmiotowe
 Skóra:
 Blada, hydrostatycznie zachowujące się, ciastowate
obrzęki (zespół nerczycowy)
https://www.darpanmagazine.com/lifestyle/healthfitness/what-is-nephrotic-syndrome-ns/
przedmiotowe
 Skóra:
 Blado-żółta, sucha skóra, wybroczyny, zadrapania
spowodowane świądem, szron mocznicowy
(mocznica)
https://www.semanticscholar.org/paper/Uremic-frost-Mathur
przedmiotowe
 Skóra:
 Wysypka skórna (śródmiąższowe nefropatie
polekowe)
Drug-induced acute interstitial nephritis Elsevier

przedmiotowe
 Skóra:
 Krwotoczna wysypka (choroba Schonleina-Henocha,
glomerulopatia w przebiegu hiperergicznego
zapalenia naczyń)
https://www.termedia.pl/
przedmiotowe
 Skóra:
 Zaczerwienie skóry twarzy w kształcie motyla
(toczniowe zapalenie nerek)
https://www.healthline.com/health/lupus-pictures
Przewlekła choroba nerek PChN
PChN jest częsta i dotyczy 11,5% populacji w

USA (około 10-15% na całym świecie)
11-13%
10-15%
(USA)
(600 mln)
Rutkowski B. Przewlekła choroba nerek — dziesięć lat w teorii i praktyce. Forum Nefrologiczne
Tom 6, Nr 1 (2013)
Epidemiologia PChN
Tom 6, Nr 1 (2013)
Epidemiologia PChN
14%
AUSDIAB (Australia)
14%
12,4% NHS-2003 (Chile)
CKD-SURVEY (Kongo) 9,2%
Mexico-Health (Meksyk)
Tom 6, Nr 1 (2013)
Epidemiologia PChN
13,7% Okinava Study (Japonia)
11,3% General Survey (Chiny)
13,7% Korean NHS Study (Korea Pd)
12,0% Taiwan NHS Study (Tajwan)
Tom 6, Nr 1 (2013)
Epidemiologia PChN
11,9% POLNEF (Polska)
12,5% EPIRCE (Hiszpania)
11,2% HUNT (Norwegia)
10,6% PREVEND (Holandia)
6,5% GUBIO STUDY (Włochy)
Tom 6, Nr 1 (2013)
Epidemiologia PChN (Polska)
• Ok. 4 mln osób z przewlekłą chorobą nerek
• Pod koniec 2016 r ponad 20 tys. (20 144)
osób leczonych nerkozastępczo
• 19 192 (95,3%) osób hemodializowanych
• 952 (4,7%) osób dializowanych otrzewnowo
• 7 tys. osób z przeszczepioną nerką
• Do końca 2017 r 23 758 KTx w Polsce
• W 2017 r 1100 KTx
• 1004 przeszczepów od dawców zmarłych
• 55 od dawców żywych
• 41 przeszczep nerki i trzustki
Przewlekła choroba nerek
• Przewlekła choroba nerek PChN (chronic kidney

disease CKD) wg wytycznych KDIGO 2012 to
utrzymujące się ≥ 3 miesiące nieprawidłowości budowy
lub czynności nerek, mające znaczenie dla zdrowia.
• CZAS – co najmniej 3 miesiące
• WSKAŹNIKI USZKODZENIA
• Funkcji: eGFR <60 ml/min/1,73m2
• Struktury: albuminuria >30 mg/24 godz / >30 mg/g kreatyniny
• DODATKOWE WSKAŹNIKI USZKODZENIA
• Nieprawidłowości w osadzie moczu – krwinkomocz, wałeczki
• Zaburzenia czynności cewek nerkowych
• Nieprawidłowości w badaniach obrazowych – USG
• Objawy kliniczne wskazujące na PChN
• Stan po transplantacji nerki
Stadia przewlekłej choroby nerek
mg/dobę
Levey AS. A decade after the KDOQI CKD guidelines. Am J Kidney Dis. 2012
Nov;60(5):683-5. doi: 10.1053/j.ajkd.2012.08.019.
Przyczyny przewlekłej choroby nerek
Choroby nerek
Kompendium (wydanie
2020 rok)
I Cukrzycowa choroba nerek
II Nefropatia nadciśnieniowa
III Kłębuszkowe zapalenia
nerek
IV Śródmiąższowe zapalenia
nerek (bakteryjne,
niebakteryjne, będące
powikłaniem kamicy
nerkowej)
V Przyczyny nieznane lub
niedokładnie określone
Tom 6, Nr 1 (2013)
Kwalifikacja do leczenia
nerkozastępczgo:
•wczesna informacja chorego o metodach leczenia
•ustalenie optymalnej metody po uwzględnieniu
przeciwskazań, ewentualnej przewagi jednej z
technik u danego chorego
•wytworzenie dostępu dializacyjnego
•rozważenie możliwości przeszczepienia nerki od
żywego dawcy jako metody pierwszego wyboru,
bez wcześniejszego leczenia dializami
•przygotowanie do leczenia nerkozastępczego gdy

eGFR 15-20 ml/min/1,73m2
Przewlekła niewydolność nerek
Bezwzględne wskazania do
rozpoczęcia dializoterapii to:
• Znaczne przewodnienie oporne na leczenie
• Nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie
• Postępująca encefalopatia lub neuropatia mocznicowa
• Mocznicowe zapalenie opłucnej lub osierdzia
• Mocznicowa skaza krwotoczna
• Kwasica nieoddechowa
• Zaburzenia elektrolitowe oporne na leczenie
(hiperkaliemia, hiponatremia)
• Postępujące niedożywienie oporne na leczenie
żywieniowe
• Przewlekłe nudności i wymioty
Dopuszczanie do rozwoju ciężkich powikłań mocznicy jak zapalenie osierdzia,
encefalopatia, ciężka skaza krwotoczna i uporczywe wymioty znacznie zwiększa ryzyko
zgonu we wczesnym okresie dializacyjnym.
Hemodializa
https://www.aboutkidshealth.ca/
W 1944r holenderski lekarz Wiliam Kolff

skonstruował „sztuczną nerkę” i przeprowadził
pierwszą zakończona sukcesem hemodializę.
Jednak dopiero wprowadzenie w 1966r przez
Brescię i Cimino stałego dostępu do naczyń
umożliwiło wieloletnie skuteczne leczenie
pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek.
https://www.aboutkidshealth.ca/
https://www.medonet.pl/
Dializa otrzewnowa
https://podyplomie.pl/
Polega na wykorzystaniu błony otrzewnowej jako

dializatora w procesie usuwania nagromadzonych
we krwi substancji do płynu dializacyjnego, który
jest wprowadzany do jamy otrzewnowej i
wymieniany na nowy w określonym czasie,
zależnym od stosowanej metody.
cewnik Tenckhoffa
http://hammer.pl/
Przeszczepianie nerek:
• wybór dawcy
• kwalifikacja biorcy (ogniska zakażenia, stan
układu krążenia, badania przesiewowe w
kierunku wykrycia nowotworu, wykrycie i
korekcja zaburzeń dolnego odcinka dróg
moczowych)
• dobór biorcy (zgodność grup krwi i
podobieństwo w zakresie antygenów HLA
klasy I (A, B, C) i II (DR, DP i DQ), próba
krzyżowa, oznaczanie przeciwciał
skierowanych przeciw panelowi antygenów
limfocytarnych (PRA).
:
Technika zabiegu – wszczepienie zaotrzewnowe, do dołu biodrowego

(tętnicę nerkową zespala się koniec do końca z tętnicą biodrową
wewnętrzną, żyłę nerkową z żyłą biodrową zewnętrzną, moczowód do
pęcherza moczowego przez tunel podśluzówkowy).
Przeszczep nerki - statystyka
 Przeszczepienie nerki poprawia jakość życia i wiąże się ze

wzrostem przeżywalności (o 68% zmniejsza ryzyko zgonu w
porównaniu z dializoterapią)
 Najlepsze wyniki uzyskuje się przeszczepiając nerkę przed
rozpoczęciem dializoterapii
 Prognozowany czas przeżycia:
- pacjenta po transplantacji 20 lat
- oczekującego na KTX 10 lat
 2015 rok: 958 przeszczepów nerki od dawców zmarłych, 60
od dawców żywych, 41 przeszczepów nerki i trzustki
109
Przeszczep nerki - wskazania
• Wszyscy pacjenci z nieodwracalną schyłkową niewydolnością
nerek (GFR 15 ml/min/1,73m2) powinni być kwalifikowani
do przeszczepu nerki z wyjątkiem tych, którzy mają
bezwzględne przeciwwskazania, ponieważ przeszczep
zapewnia dłuższe życie i lepszą jakość życia niż dializa.
• Należy wziąć pod uwagę możliwość przeszczepienia nerki
przed rozpoczęciem dializoterapii (szczególnie gdy istnieje
możliwość przeszczepienia od żywego dawcy), ponieważ
oszczędza to choremu powikłań dializoterapii, a także obniża
koszty leczenia.
110
Przeszczep nerki - przeciwwskazania
Bezwzględne
• rozsiany proces nowotworowy
• AIDS
• czynne infekcje układowe
• wszystkie stany ze spodziewaną długością życia < 1-2 lat;
• choroby układu sercowo-naczyniowego niemożliwe do
wyleczenia
• uogólniona miażdżyca z nieodwracalnym uszkodzeniem mózgu,
tt.kończyn dolnych
• marskość wątroby
• zaawansowane uszkodzenie innych narządów (ewentualnie
kwalifikacja do przeszczepienia wielonarządowego)
• brak współpracy chorego
111
Przeszczep nerki - przeciwwskazania
Względne:
• choroba nowotworowa (obowiązuje karencja)
• nawracająca choroba nerek, aktywne KZN
• zaawansowana choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca
• czynne hepatitis lub przewlekła choroba wątroby
• czynny wrzód żołądka
• niekontrolowana choroba psychiczna
• alkoholizm, narkomania, lekomania
• niedożywienie
• znaczna otyłość (BMI>30)
• ciężka nadczynność przytarczyc
Każde z tych przeciwskazań ma charakter czasowy, jeśli istnieje

możliwość skutecznego leczenia 112
113
Bilans zakaźny
• skierowany na poszukiwanie utajonych ognisk

zakażeń, mogących ulec uaktywnieniu po
włączeniu leków immunosupresyjnych
• konsultacja stomatologiczna (rtg pantograficzne,
testy żywotności zębów, sanacja jamy ustnej przed
leczeniem immunosupresyjnym)
• konsultacja laryngologiczna i rtg zatok
• bad.ginekologiczne z wymazem
114
Leki immunosupresyjne:
• Hamujące wytwarzanie cytokin biorących udział w
aktywacji komórek
• inhibitory kalcyneuryny: Cyklosporyna A, Takrolimus
• inhibitory sygnału proliferacji (inhibitory kinazy mTOR – sirolimus i
ewerolimus)
• Glikokortykosteroidy
• Inhibitory podziałów komórkowych:
• Selektywne (pochodne kwasu mykofenolowego – mykofenolan
mofetylu i mykofenolan sodu)
• Nieselektywne Azatiopryna
• Czynniki biologiczne:
Powodujące deplecję limfocytów
• Przeciwciała poliklonalne – globuliny antytymocytarne lub
antylimfocytrane (Thymoglobulina).
• Przeciwciała monoklonalne – anty-CD20 (rituksimab)
Nieowodujące deplecko limfocytów
• Przeciwciała antylimfocytarne monoklonalne przeciwko łańcuchowi α
receptora dla IL-2 (basiliksimab)
Optymalna immunosupresja
Działania niepożądane, infekcje, nowotwory
nadmierna
optymalna
niedostateczna
Odrzucanie
• Choroby przemiany materii i zaburzenia żywienia. Cukrzyca - podział, kryteria
rozpoznania, objawy kliniczne, powikłania. Doustny test tolerancji glukozy, inne
testy diagnostyczne. Śpiączki ketonowa i hiperosmolarna. Hipoglikemia.
• Choroby przysadki mózgowej, tarczycy i nadnerczy. Testy diagnostyczne.
• Osteoporoza: epidemiologia i czynniki ryzyka. Ocena masy kostnej metodą DEXA.
Leczenie osteoporozy. Choroby przytarczyc: rola parathormonu, kalcytoniny i
witaminy D w utrzymaniu homeostazy fosforowo- wapniowej.
• Symptomatologia chorób układu ruchu i tkanki łącznej. Choroba zwyrodnieniowa
stawów. Reumatoidalne zapalenie stawów. Choroby tkanki łącznej (toczeń trzewny).
• Symptomatologia chorób układu krwiotwórczego. Niedokrwistości. Nowotwory:
białaczki, chłoniaki, szpiczak mnogi. Skazy krwotoczne
• Choroby alergiczne. Wstrząs anafilaktyczny.
Choroby endokrynologiczne
• Akromegalia (nadmierna sekrecja GH)
– Obrzmienie warg (wargi wałowate)
– Powiększenie języka (makroglosia)
– Powiększenie nosa
• Niedoczynność tarczycy
– Obrzęk śluzowaty (myxedema)
– Język olbrzymi (macroglossia)
• Niedoczynność kory nadnerczy
– Brunatnawe przebarwienia na błonie śluzowej policzków
– Plamista pigmentacja błony śluzowej warg i ust
• Zespół Cushinga
– Zwiększona skłonność do infekcji bakteryjnych, grzybiczych
• Cukrzyca
– Czerwony, gładki, suchy język (z powodu wtórnego niedoboru
witaminy B)
– kandydoza
Akromegalia
• Objawy ogólne: powiększenie rąk i stóp, języka, twarzoczaszki,
pogrubienie rysów twarzy, obrzęk tkanek miękkich, zwiększenie
masy ciała, wzmożona potliwość
• Układ sercowo-naczyniowy: nadciśnienie, powiększenie serca,
nwd serca
• Układ oddechowy: bezdech śródsenny, upośledzona drożność
dróg oddechowych
• Układ wewnątrzwydzielniczy: upośledzona tolerancja glukozy,
cukrzyca, nadczynność tarczycy
• Guz przysadki + guz przytarczyc + guz trzustki =>MEN1
• Układ pokarmowy: zaparcia, polipy JG
• Układ moczowo-płciowy: kamica nerkowa, zaburzenia
miesiączkowania, mlekotok, obniżenie libido
• Układ kostno-stawowy: ból kości i stawów, zmiany
zwyrodnieniowe
http://www.lifeline.de/akromegalie/das_ist_akromegalie/content-120795.html
Niedoczynność tarczycy
– Obrzęk śluzowaty (myxedema)
– Język olbrzymi (macroglossia)
http://www.lifeline.de/akromegalie/das_ist_akromegalie/content-120795.html 121
TARCZYCA
Nadczynność Niedoczynność
Ogólne Nadpobudliwość, Nieruchoma blada
niepokój, drażliwość twarz o grubych rysach
Oczy Błyszczące, objaw Obrzęknięte powieki Orbitopatia w
Graefego, retrakcja powiek ChGB
Skóra Wilgotna, ciepła Szorstka, chłodna, blada Bielactwo
Włosy Wypadanie Suche, matowe, Łysienie

łamliwe plackowate
Potliwość Wzmożona Zmniejszona
Obrzęki Wynikają z nwd serca Twarzy, rąk, nóg Obrzęk

przedgoleniowy
w ChGB
Rytm Przyśpieszony, zaburzenia Zwolniony
serca rytmu (nadkomorowe)
Zmiany barwnikowe
 Choroba Addisona – cisawica (niedoczynność nadnerczy)
http://www.jamaustna.pl/choroby/miejsca/dziasla/objawy/ciemne-niebolesne-plamy/zmiany-barwnikowe
Zmiany barwnikowe
 Choroba Addisona – cisawica (niedoczynność nadnerczy)
• Uogólnione brązowe zabarwienie skóry
• Ogniska pigmentacji w obrębie warg, błony śluzowej jamy ustnej i dziąseł
http://www.jamaustna.pl/choroby/miejsca/dziasla/objawy/ciemne-niebolesne-plamy/zmiany-barwnikowe
Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy
CHOROBA ADDISONA
Przyczyny:
• Autoimmunologiczna 80%
• Przerzuty (rak nerki, płuca, chłoniaki)
• Krwawienie do nadnerczy (sepsa, DIC)
• Infekcje: TBC, CMV, grzyby
• Zaburzenia wrodzone
• Polekowe
• Obustronna adrenalektomia
• Nacieki ziarniniakowe (sarkoidoza)
Objawy
• Niskie ciśnienie, hipotonia ortostatyczna
• Łatwa męczliwość, zła tolerancja wysiłku fizycznego i sytuacji stresowych
• Chudnięcie
• Luźne stolce
• Ból mięśni i stawów
• Hiperpigmentacja skóry (cisawica)
Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy
CHOROBA ADDISONA
Badania laboratoryjne
• Hiponatremia, hiperkaliemia
• Hipochloremia
• Hipoglikemia
• Kwasica metaboliczna
• Wzrost ACTH, spadek kortyzolu
• Wzrost ARO
Leczenie
• Substytucja GKS hydrokortyzon 20-30mg/d
• Substytucja MNS fludrokortyzon 0,025-0,2mg/d rano
• Substytucja androgenów dehydroepianoandrostendion 10-25mg
• Osłona hydrokortyzonem zabiegów chirurgicznych
Wtórna niedoczynność kory nadnerczy
Zespół objawów wywołanych długotrwałym niedoborem hormonów
kory nadnerczy wskutek niedoboru ACTH
Objawy
• Odbarwienie skóry zwłaszcza otoczek brodawek sutkowych
Badania laboratoryjne
• Hiponatremia
• Hipoglikemia
• Zmniejszona kortyzolemia wieczorem
• Zmniejszone stężenia kortyzolu i ACTH
Leczenie
• Substytucja glikokortykosteroidowa hydrokortyzon 10-30 mg/d
• Substytucja mineralokortykosteroidowa zwykle nie jest konieczna
Ostra niewydolność kory nadnerczy
(przełom nadnerczowy)
Przyczyny
• Sytuacja stresowe w przewlekłej niedoczynności
• Uszkodzenie zdrowych nadnerczy (uraz, krwawienie, posocznica
meningokokowa, rzucawka ciężarnych)
Objawy
• Osłabienie, zmęczenie, spadek siły mięśniowej
• Obniżenie RR, tachykardia, objawy wstrząsu
• Wzrost temperatury
• Nudności, wymioty, biegunka
• Hiponatremia, hiperkaliemia
• hipoglikemia
Leczenie
• Hydrokortyzon i.v 100mg, następnie we wlewie 100mg co 6h,
potem 50mg
• 0,9% NaCl+10% roztwór glukozy
Obrzęk naczyniowo-nerwowy
(obrzęk Quinckego)
http://www.lifeline.de/akromegalie/das_ist_akromegalie/content-120795.html 129
• Symptomatologia chorób układu ruchu i tkanki łącznej. Choroba
zwyrodnieniowa stawów. Reumatoidalne zapalenie stawów. Choroby
tkanki łącznej (toczeń trzewny).
Kolagenozy
• Toczeń trzewny układowy
– Jasno lub żywoczerwony rumień na twarzy
– Owrzodzenia w obrębie błony śluzowej jamy ustnej
http://www.fidanoski.ca/sle/index.html
TOCZEŃ RUMIENIOWATY UKŁADOWY
1997
Kryteria kliniczne SLICC Kryteria immunologiczne SLICC
1. Zmiany skórne o charakterze ostrym 1. Przeciwciała przeciwjądrowe ANA
rumień twarzy, odmiana pęcherzowa, wariant z toksyczną nekrolizą
naskórka, postać plamkowo-grudkowa, nadwrażliwość na światło 2. Przeciwciała anty-dsDNA
2. Zmiany skórne o charakterze przewlekłym 3. Przeciwciała anty-Sm
zmiany skórne rumieniowo-bliznowaciejące (rumień krążkowy),
postać hiperkeratotyczna, odmiana podskórna, obrzękowa,
4. Przeciwciała antyfosfolipidowe
odmrozinowa, zespół nakładania rumień krążkowy i liszaj płaski - Antykoagulant toczniowy
3. Owrzodzenia jamy ustnej - Przeciwciała przeciwkardiolipinowe
- Przeciwciała przeciw β2-glikoproteinie
4. Niebliznowaciejące łysienie
5. Obniżona aktywność hemolityczna
5. Zapalenie stawów
dopełniacza
6. Zapalenie błon surowiczych - C3
zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia
- C4
7. Zajęcie nerek - CH50
białkomocz >0,5 g/24 h, wałeczki erytrocytarne
6. Dodatni bezpośredni odczyn
8. Zaburzenia neurologiczne Coombsa
drgawki, psychoza, neuropatia, zapalenie rdzenia kręgowego
9. Anemia hemolityczna
10. Leukopenia lub limfopenia
WBC <4 tys./mm3, LIMFOCYTY < 1tys./mm3 2012 rok
11. Trombocytopenia
PLT <100 tys./mm3
Petri M et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics
133
classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012 Aug;64(8):2677-86.
2018 rok
https://www.mp.pl/reumatologia/artykuly-przegladowe/195588,jakie-sa-nowe-kryteria-rozpoznawania-tocznia-
rumieniowatego-ukladowego.html 134
Kolagenozy
– Powikłania leczenia steroidami
Kolagenozy
– Powikłania leczenia cyklosporyną
Kolagenozy
• Twardzina układowa
– Deformacje ust – małe wargi, małe usta (pierwsze objawy)
– Pogrubienie i skrócenie wędzidełka języka
– Znaczne ograniczenie ruchomości języka
http://www.unige.ch/cyberdocuments/theses2002/MeiriSD/these_body.html
http://www.unige.ch/cyberdocuments/theses2002/MeiriSD/these_body.html
Strawberry gingivitis
Strawberry gingivitis
Owrzodzenia jamy ustnej
????
https://jdmt.mums.ac.ir/article_8318_799c755216140e5c99644d98f174f12d.pdf142
UKŁADOWE ZAPALENIA NACZYŃ
Zapalenia naczyń
• Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (Wegenera)
– Zmiany ziarniniakowe ze skłonnością do martwicy
– Zapalenie dziąseł i tkanki okołozębowej (zmiany krwotoczne,
ziarniniakowo-przerostowe)
p-ANCA (perinuclear)
przeciw MPO
c-ANCA (cytoplasmic)
przeciw PR3
http://www.health-reply.com/wegener-granulomatosis-sinus/
Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń
(Wegenera)
146
http://www.health-reply.com/wegener-granulomatosis-sinus/
Mikroskopowe zapalenie naczyń
KRYTERIA p-ANCA (perinuclear)
przeciw MPO
 Objawy ogólne
 Zajęcie nerek
+ przeciwciała pANCA
 Zajęcie płuc
 Zajęcie skóry – plamica uniesiona, livedo reticularis, owrzodzenia

spowodowane leukocytoklastycznym zapaleniem naczyń
148
Eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem
naczyń (Churga i Strauss)
 1) objawy ogólne – gorączka, osłabienie, utrata łaknienia, chudnięcie
 2) zmiany w układzie oddechowym – astma (u >95%; zwykle ciężka),
alergiczny nieżyt nosa, często polipy nosa, ostre lub przewlekłe zapalenie
zatok przynosowych, wysięk opłucnowy, rzadko krwioplucie wskutek
krwawienia do pęcherzyków płucnych
 3) zmiany w układzie nerwowym – mononeuropatia wieloogniskowa (u
~70%), polineuropatia symetryczna (u ~60%), objawy ze strony OUN (rzadko)
 4) zmiany w nerkach – KZN
 5) zmiany w układzie krążenia – eozynofilowe zapalenie wsierdzia i/lub
mięśnia sercowego, objawy niewydolności serca
 6) zmiany skórne – plamica uniesiona, rzadziej guzki podskórne, pokrzywka,
siność siatkowata, grudki ulegające owrzodzeniu
 7) zmiany w przewodzie pokarmowym – eozynofilowe zapalenie żołądka i
jelit, niedokrwienie, martwica i perforacja jelit wskutek zapalenia naczyń,
objawiają się nawracającym bólem brzucha, często silnym, biegunką,
krwawieniem z przewodu pokarmowego
150
• Symptomatologia chorób układu krwiotwórczego. Niedokrwistości.
Nowotwory: białaczki, chłoniaki, szpiczak mnogi. Skazy krwotoczne
ZABARWIENIE
Bladość
 Niedokrwistość
 Stany nowotworowe układu krwiotwórczego

(białaczki)
 Upośledzenie ukrwienia
http://www.5minuteconsult.com/5mc/9058498
????
http://www.pacificprosthodontics.com/images/ 153
????
http://www.czytelniamedyczna.pl/1974,przerost-dziasel 154
????
155
http://www.czytelniamedyczna.pl/1974,przerost-dziasel-u-pacjentki-z-przewlekla-bialaczka-mielomonocytowa-
opis-przypa.html
????
????
????
Nowotwory układu krwiotwórczego
Chłoniaki
Białaczki
Schorzenia mieloproliferacyjne
Objawy
• Krwawienie z błony śluzowej
• Obrzmienie dziąseł z wtórnymi zmianami zapalnymi
• Martwicze zapalenie dziąseł (szczególnie przy granulocytopenii)
• Zapalenie okołozębowe (szczególnie przy granulocytopenii)
• Guzy w obrębie podniebienia, mogdałków podniebiennych, błony
śluzowej
http://www.thetechherald.com/article.php/200832/1660/Australian-researchers-claim-breakthrough-against-
leukaemia
????
????
AML OSTRA BIAŁACZKA
SZPIKOWA
AML OSTRA BIAŁACZKA
SZPIKOWA
Przerost dziąseł
występuje najczęściej w
typach M4 i M5.
Skazy krwotoczne
• Skazy płytkowe – wybroczyny, krwawienie z błon śluzowych
http://dentistryandmedicine.blogspot.com/2011/08/red-lesions-of-oral-mucosa-differential.html
Skazy krwotoczne
• Skazy osoczowe (hemofilia) - krwiaki po drobnych urazach
http://dentistryandmedicine.blogspot.com/2011/08/red-lesions-of-oral-mucosa-differential.html
Skazy krwotoczne
• Skazy naczyniowe (np.. Naczyniakowatość krwotoczna – choroba
Rendu i Oslera) – mikronaczyniaki, poszerzenie naczyń
włosowatych i żylnych, pajączki naczyniowe na błonie śluzowej
warg, policzków, dziąseł i podniebienia
http://www.msd.com.mx/msdmexico/account/signin.html?request_url=ebooks/SauersManualofSkinDiseases/sid22
9328.html
Dlaczego mamy zajęcia z
chorób wewnętrznych?!
Stomatolog spotyka w zakresie
jamy ustnej zmiany, które są
manifestacją innych chorób i
powinien pacjenta skierować do
specjalisty.
Zmiany w obrębie języka
• Czerwony, gładki język
– Anemia złośliwa (zapalenie języka Möllera-Huntera)
– Niedobór żelaza i witamin (zespół Plummera-Vinsona)
– Awitaminoza B3 (pelagra)
– Hipowitaminoza B (pierwotne lub wtórne zaburzenia wchłaniania)
– Wtórny niedobór witaminy B2 (język peklowany w cukrzycy)
– Kandydoza (zanikowe zapalenie języka)
– Marskość wątroby
http://www.poradnikmedyczny.pl/mod/archiwum/1154_dro%C5%BCd%C5%BCyca_jamy_ustnej.html
• Szarawy, gładki język
– Hipowitaminoza A
– Cukrzyca
– Hipercholesterolemia
– Hepatopatie
– Sklerodermia
http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/scleroderma
• Język czarny (kosmaty, włochaty)
– Zaburzenia trawienia
– Drażniące czynniki chemiczne (środki do higieny jamy ustnej
zawierające chlorheksydynę)
– Niedobór witaminy grupy B
– Długotrwała antybiotykoterapia
http://www.czytelniamedyczna.pl/
AFTY
Bolesne nadżerki lub owrzodzenia pokryte włóknikowym nalotem i
otoczone rąbkiem zapalnym
Lokalizują się na nierogowaciejącej błonie śluzowej policzków, warg,
dna jamy ustnej, łukach podniebiennych i podniebieniu miękkim
http://www.czytelniamedyczna.pl/1716,afta-suttona-opis-przypadku.html
AFTY
Czynniki patogenetyczne:
• Choroba Behceta – rzadkie schorzenie prawdopodobnie o
etiologii wirusowej. Objawy choroby – afty, zapalenie tęczówki i
ciała rzęskowego, ropień komory przedniej oka, zmiany skórne.
• Stany zapalne żołądka i dwunastnicy
• Zapalenia jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, celiakia,
zaburzenia wchłaniania, wrzodziejące zapalenie jelita grubego)
• Niedobór żelaza, witaminy B12 i kwasu foliowego
• Czynniki psychiczne
• Konserwanty
• Gorączka
• Zaburzenia hormonalne
http://www.uiowa.edu/~oprm/AtlasWIN/AtlasFrame.html
AFTY
• Afty małe – płytkie nadżerki o średnicy od 2 do 4 mm, pokryte
żółtawym włóknikowatym nalotem z zapalną obwódką. Goją się w
ciągu 7-10 dni bez pozostawienia blizny.
• Afty opryszczkopodobne – liczne małe nadżerki, często bardzo

bolesne, pojawiające się na całym obszarze jamy ustnej i gojące
się w ciągu kilku-kilkunastu dni .
http://www.jamaustna.pl/choroby/miejsca/wargi/objawy/bolesne-nadzerki/afty
http://www.biobeam.cz/pol/index.php?option=com_content&task=view&id=36&Itemid=109
AFTY
• Afty Suttona – duże, okrągłe lub owalne owrzodzenia (zwwykle
około 1-2 cm średnicy), najczęściej występujące w okolicy małych
gruczołów ślinowych tzn. na błonie śluzowej policzków i
podniebienia miękkiego.
Występują pojedynczo, rzadziej pojawia się kilka owrzodzeń,
które goją się w ciągu kilku tygodni i często nawracają.
Występuje duża bolesność, utrudniająca przyjmowanie pokarmów
oraz złe samopoczucie.
http://www.czytelniamedyczna.pl/1716,afta-suttona-opis-przypadku.html
Kandydoza
Zakażenie drożdżakiem (Candida albicans)
Czynniki predysponujące
 Wrodzone lub nabyte niedobory immunologiczne
 Nowotwory układu krwiotwórczego (białaczki)
 Leczenie cytostatykami
 Leczenie immunosupresyjne
 Antybiotykoterapia
 Zakażenie wirusem HIV
 Gruźlica
 Cukrzyca
 Nadczynność kory nadnerczy
Kandydoza
http://www.dermis.net/dermisroot/en/16054/image.htm
Kandydoza
http://emedicine.medscape.com/article/1075227-overview
Kandydoza
http://forum.dentonet.pl/viewtopic.php?p=259976
Kandydoza ostra zanikowa
• widoczna w formie żywego zaczerwienienia,
równocześnie dochodzi do wygładzenia języka
i zaniku brodawek
• pacjenci odczuwają znaczne dolegliwości
subiektywne: pieczenie, duża wrażliwość na
pokarmy kwaśne i ostre.
Kandydoza przewlekła zanikowa
• dotyczy najczęściej pacjentów noszących protezy i
występuje głównie na podniebieniu pod płytą protezy
• również może się umiejscawiać na języku, który ulega
całkowitemu wygładzeniu
• wykwity mają charakter rozległych plam
rumieniowych, które powodują dolegliwości w formie
pieczenia czy bolesności
W jaki sposób SARS-
CoV-2 manifestuje się
w jamie ustnej?
 Infekcja SARS-CoV-2 związana jest z kilkoma zdarzeniami w jamie ustnej,
w tym ze zmniejszeniem wydzielania śliny i zaburzeniem smaku.
 Wykazano, że zmniejszona wrażliwość smakowa objawia się u stosunkowo
wysokiego odsetka pacjentów z COVID-19. W badaniu, zauważono, że u wielu
pacjentów z objawami grypopodobnymi poddanych testom na COVID-19,
zanotowano utratę węchu i smaku. Tak było odpowiednio u 68 proc. i 71 proc.
pacjentów z dodatnim wynikiem COVID-19.
 Niski wskaźnik wydzielania śliny i zaburzenia biomarkerów śliny powodują
kserostomię, która jest związana z dolegliwościami sensorycznymi smaku.
Ponadto neuropatia jamy ustnej lub neurologiczne przerwanie transdukcji,
wywołane zmianami w składzie śliny, są odpowiedzialne za dolegliwości
sensoryczne w jamie ustnej i utratę funkcji smakowych.
 Należy również wziąć pod uwagę możliwe zmiany smaku w wyniku
bezpośredniego wpływu zakażenia SARS-CoV-2 na neurony czuciowe lub inne
elementy obwodowego układu smakowego.
 Kilka raportów naukowych wskazuje na owrzodzenie i pęcherze jamy ustnej -
jako objawy zakażenia SARS-CoV-2. Owrzodzenie jamy ustnej może być
wczesnym objawem COVID-19.
Stomatolog musi wiedzieć jak
przygotować pacjenta z
przewlekłymi schorzeniami do
leczenia stomatologicznego
Sem. VII – ćwicz: Etiopatogeneza i symptomatologia:
1.Przygotowanie pacjenta z przewlekłymi schorzeniami
kardiologicznymi do zabiegów stomatologicznych
(choroba niedokrwienna serca, niewydolność krążenia, wady
serca).
2. Przygotowanie pacjenta przewlekłymi schorzeniami
układu oddechowego do zabiegów stomatologicznych
(astma, POChP, niewydolność oddechowa).
3. Schorzenia endokrynologiczne w aspekcie pracy
stomatologa (choroby tarczycy, przysadki, nadnerczy,
osteoporoza, choroby kości i zaburzenia gospodarki wapniowo-
fosforanowej).
Leczenie przeciwzakrzepowe a zabiegi
stomatologiczne
• Wiele zabiegów stomatologicznych wiąże się z przerwaniem ciągłości tkanek i z
krwawieniem o różnym nasileniu. Szacuje się, że około 5% dorosłych osób poddawanych
zabiegom stomatologicznym przyjmuje przewlekle co najmniej jeden z leków
przeciwzakrzepowych, do których należą (tab. 1):
• 1) leki przeciwpłytkowe – kwas acetylosalicylowy (ASA), klopidogrel, prasugrel
• 2) leki przeciwkrzepliwe
• a) antagoniści witaminy K – w Polsce dostępne są acenokumarol i warfaryna
• b) heparyny i heparynoidy – heparyna niefrakcjonowana (stosowana głównie w
warunkach szpitalnych), heparyny drobnocząsteczkowe, fondaparynuks
• c) bezpośredni inhibitor trombiny – dabigatran
• d) rywaroksaban – inhibitor aktywnego czynnika X.
• Leki przeciwpłytkowe stosuje się najczęściej w ramach prewencji (wtórnej lub pierwotnej)
powikłań miażdżycy tętnic (wieńcowych lub obwodowych), a leki przeciwkrzepliwe – w
prewencji (i leczeniu) powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z migotaniem
przedsionków, sztuczną zastawką w sercu lub żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (czyli
zakrzepicą żył głębokich lub zatorowością płucną).
https://www.mp.pl/stomatologia/wytyczne/66980,leczenie-przeciwzakrzepowe-a-zabiegi-
185
stomatologiczne,1
186
Drogi Metabolizm Interakcje Interakcje z Zmniejsz. Monitorowa
eliminacji przez P450 lekowe pokarmem dawki w nie
PChN
Leki podawane dożylnie lub podskórnie
HNF Ukł siat.- Nie Nie Nie Nie Aptt
środbł.
HDCz Nerki >80% Nie Nie Nie TAK Anty-Xa
Fondaparynuks Nerki 100% Nie Nie Nie TAK Anty-Xa
Leki podawane doustnie

Antagoniści Różne Tak Wiele leków Tak Nie INR
wit K
Dabigatran Nerki 80% Nie Silne inhibitory i Nie Tak TT
induktory
glikoproteiny P
Rywaroksaban Nerki 65% Niewielki Silne Nie Tak Anty-Xa
inhibitory i
Apiksaban induktory
Nerki 25% Niewielki Nie Tak Anty-Xa
glikoproteiny
P i CYP3A4
Edoksaban Nerki 35% nie Silne inhibitory i Nie Tak Anty-Xa
https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.33.1.#75033
induktory
Leczenie przeciwzakrzepowe a zabiegi
stomatologiczne
188
stomatologiczne,1
Zabiegi inwazyjne w czasie stosowania
leków przeciwpłytkowych
• Ryzyko przedłużonego krwawienia po zabiegu stomatologicznym, które
będzie powodem kolejnej wizyty w gabinecie, jest najmniejsze u osób
przyjmujących ASA.
• Zaleca się więc wykonywanie zabiegów bez zmiany dawkowania leków
przeciwpłytkowych. Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych
innych niż ASA, przyjmowanych również ze względu na ich działanie
przeciwbólowe (np. dostępnego bez recepty ibuprofenu), wywiera takie
samo działanie na hemostazę (hamowanie czynności płytek krwi poprzez
blokowanie cyklooksygenazy płytkowej) jak ASA.
• Jeśli inwazyjny zabieg stomatologiczny jest niewielki, odradza się
odstawianie leku przeciwpłytkowego.
• Zabieg związany z dużym ryzykiem krwawienia (np. operacje w
znieczuleniu ogólnym z zakresu chirurgii twarzowo-szczękowej) wymaga
natomiast odstawienia wszystkich leków przeciwzakrzepowych.
189
stomatologiczne,1
Zabiegi inwazyjne w czasie stosowania
leków przeciwpłytkowych
• Jednak u chorych w pierwszych miesiącach po wszczepieniu stentu do tętnicy,
zwłaszcza stentu powlekanego sirolimusem do tętnicy wieńcowej w ostrym zespole
wieńcowym, odstawienie podwójnej terapii przeciwpłytkowej (ASA + klopidogrel
lub prasugrel) wiąże się z dużym ryzykiem zakrzepicy w stencie. Ryzyko zgonu z
powodu zakrzepicy w stencie wieńcowym wynosi aż 40%! Należy zatem dążyć do
odroczenia inwazyjnego zabiegu stomatologicznego, najlepiej tak, aby od
wszczepienia stentu powlekanego lub od ostrego incydentu wieńcowego minęło 6
miesięcy. Jeśli zabiegu stomatologicznego nie można odłożyć, eksperci zalecają
wykonanie go bez przerywania terapii przeciwpłytkowej, przy jednoczesnym
zastosowaniu metod zmniejszających ryzyko przedłużającego się krwawienia.
Chociaż przedłużone krwawienie bezpośrednio po ekstrakcji zęba obserwuje się
znacznie częściej u osób otrzymujących podwójne leczenie przeciwpłytkowe, to
wszystkie te powikłania można skutecznie zaopatrzyć środkami miejscowymi, a
później występującego krwawienia nie stwierdzano. Wydaje się też, że stosowanie
samego klopidogrelu, podobnie jak samego ASA, może najwyżej nieznacznie
zwiększać ryzyko krwawienia po ekstrakcji zęba albo w ogóle nie wpływa na
częstość tego powikłania.
190
stomatologiczne,1
Zabiegi w czasie stosowania
antagonistów witaminy K
• W praktyce największe wątpliwości budzi wykonywanie inwazyjnych zabiegów
stomatologicznych u osób przyjmujących acenokumarol lub warfarynę
• Z punktu widzenia stomatologa najważniejsze jest ograniczenie do minimum
ryzyka krwawienia w czasie lub po zabiegu. Jakie zatem jest ryzyko krwawienia,
gdy inwazyjny zabieg stomatologiczny wykonuje się u chorego ze zwiększoną
wartością INR? Przedłużone krwawienie występuje u 1–5% osób, u których
wykonuje się inwazyjny zabieg stomatologiczny, i odsetek ten nie różni się u osób
nieleczonych antagonistą witaminy K i tych przyjmujących taki lek, jeśli wartość
INR bezpośrednio przed zabiegiem nie przekracza 4 i stosuje się odpowiednie
postępowanie miejscowe. Większość powikłań krwotocznych można opanować
postępowaniem miejscowym. Dwa główne czynniki ryzyka wystąpienia
przedłużonego krwawienia w czasie antykoagulacji, tak jak u osób bez takiego
leczenia, to zabieg chirurgicznego usunięcia zęba i nasilony miejscowy stan
zapalny.
• W stomatologii krwawienie uznaje się najczęściej za istotne, jeśli spełnione jest
jedno z 4 kryteriów: trwa >12 godzin, jest przyczyną powrotu pacjenta do gabinetu
lub zgłoszenia się na oddział ratunkowy, powoduje powstanie dużego krwiaka w
tkankach miękkich jamy ustnej lub wymaga przetoczenia krwi.
https://www.mp.pl/stomatologia/wytyczne/66980,leczenie-przeciwzakrzepowe-a-zabiegi- 191
stomatologiczne,1
• Bardzo rzadkim powikłaniem stomatologicznym (<0,1%) jest duże krwawienie, tj.
takie, które wymaga przetoczenia krwi lub wiąże się ze zmniejszeniem stężenia
hemoglobiny we krwi o co najmniej 2 g/dl. Krwawienie zakończone zgonem po
zabiegu stomatologicznym u osoby przyjmującej antagonistę witaminy K się nie
zdarza; w bazie czasopism biomedycznych Medline w artykułach od 1966 roku nie
opisano takiego przypadku. Opisuje się za to sporo incydentów udaru mózgu
zakończonego zgonem (20% wszystkich udarów sercowopochodnych) lub trwałym
kalectwem po odstawieniu warfaryny lub acenokumarolu po kilkunastu dniach od
ekstrakcji zęba, gdy – jak się zazwyczaj obserwuje – występują wahania wartości
INR w czasie powrotu do leczenia przeciwkrzepliwego po jego czasowym
przerwaniu.
• A więc jakie jest ryzyko incydentu zakrzepowo-zatorowego, gdy odstawi się
antykoagulację przed inwazyjnym zabiegiem stomatologicznym? Szacuje się, że
udar mózgu, zawał serca lub zator obwodowy wystąpi u około 1% chorych, u
których czasowo przerwano antykoagulację, a ryzyko zgonu jest u nich duże. W
2000 roku w zbiorczej analizie Wahl pokazał, że powikłanie zakrzepowo-zatorowe
wystąpiło u 5 spośród 526 chorych, u których przerwano antykoagulację z powodu
wizyty u stomatologa, a 4 z nich zmarło.
stomatologiczne,1
• Od 10 lat eksperci zgodnie wskazują, że rutynowe odstawianie antagonistów
witaminy K przed każdym inwazyjnym zabiegiem stomatologicznym naraża
pacjenta na niepotrzebne ryzyko poważnych powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Przerywanie terapii przeciwkrzepliwej na przykład przed ekstrakcją jednego zęba
jest zatem niezgodne z aktualnymi zaleceniami. Wszystkie zalecenia dotyczące
leczenia przeciwkrzepliwego jednoznacznie wskazują, że większość zabiegów
stomatologicznych to zabiegi o małym ryzyku krwawienia, zwłaszcza w
porównaniu z chirurgią jamy brzusznej lub klatki piersiowej.
• Zabiegi, które zdaniem ekspertów można wykonać przy terapeutycznej wartości
INR, najlepiej mieszczącej się w przedziale 2,0–2,5, to:
• 1) proste ekstrakcje zębów – do 3 usuwanych w tym samym dniu; jeśli istnieje
potrzeba usunięcia większej liczby zębów, sugeruje się wykonanie tego w czasie
kilku wizyt
• 2) operacje dotyczące dziąseł
• 3) zabiegi związane z koronami i mostami
• 4) implanty zębów (jeśli nie wymagają autologicznego przeszczepu kości, użycia
rozległych płatów lub osteotomii10).
stomatologiczne,1
• Odstawianie antagonistów witaminy K przed zabiegiem stomatologicznym tylko
wtedy, gdy ryzyko krwawienia jest duże i/lub ryzyko zakrzepowo-zatorowe jest
małe. Do sytuacji, w których bezpiecznie można odstawić warfarynę lub
acenokumarol na okres maksymalnie 7 dni, należy migotanie przedsionków u
osoby bez incydentu niedokrwienia mózgu w wywiadzie, u której występuje jeden z
czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, wiek >75 lat i
niewydolność serca. Małe ryzyko zakrzepowe dotyczy też chorych, u których od
zakrzepicy żył głębokich lub zatoru tętnicy płucnej upłynęło co najmniej 12
miesięcy.
• U chorych o dużym ryzyku zakrzepowo-zatorowym, najczęściej u tych z
utrwalonym migotaniem przedsionków, zwłaszcza po incydencie niedokrwienia
mózgu, i u pacjentów ze sztuczną zastawką serca w ujściu mitralnym lub w
pierwszych 3 miesiącach po zatorze tętnicy płucnej – zaleca się wykonywanie
zabiegów stomatologicznych, jeśli to możliwe, bez odstawiania warfaryny lub
acenokumarolu, ale z zastosowaniem miejscowych metod poprawy hemostazy.
Takie postępowanie sprawia, że ambulatoryjnie przeprowadzony zabieg
stomatologiczny w czasie antykoagulacji niesie takie samo ryzyko miejscowego
powikłania krwotocznego, jak u osób bez antykoagulacji.
194
stomatologiczne,1
• Drobne zabiegi inwazyjne można wykonać, gdy INR oznaczony tuż przed
zabiegiem nie przekracza 3–4. Jeśli INR bezpośrednio przed zabiegiem lub 1–2 dni
wcześniej przekraczał 4, należy się wstrzymać z wykonywaniem inwazyjnej
procedury, aż wartość tego wskaźnika zmniejszy się do wartości w przedziale 2–3.
• Jeśli jednak zabieg chirurgiczny jest rozległy, zaleca się zastosowanie tzw. terapii
pomostowej za pomocą heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz) wstrzykiwanej
podskórnie lub – rzadziej – heparyny niefrakcjonowanej podawanej dożylnie.
Heparynę włącza się na 3–4 dni przed zabiegiem, zwykle po 24 godzinach od
ostatniej dawki warfaryny; w przypadku acenokumarolu, który ma krótki czas
półtrwania, wystarczą 2–3 dni stosowania heparyny.
• Leki przeciwzakrzepowe należy włączyć ponownie po zabiegu przy zadowalającej
hemostazie miejscowej, zwykle po upływie 24–48 godzin (najwcześniej 12 h po
zabiegu). Antagonistów witaminy K stosuje się jednocześnie z heparyną (zwykle
HDCz) do czasu, gdy 2 kolejne wyniki INR wykażą właściwą antykoagulację;
zazwyczaj trwa to około 5 dni.
195
stomatologiczne,1
Sposoby ograniczania krwawienia
• U pacjentów, u których zabieg stomatologiczny wykonuje się w czasie stosowania

leków przeciwzakrzepowych, można stosować znieczulenie miejscowe w postaci
nasiękowej lub iniekcji, najlepiej z użyciem leku obkurczającego naczynia
krwionośne (zwykle adrenaliny).
• Jeśli pacjent przyjmuje doustny antykoagulant, wskazane jest zastosowanie
dodatkowych środków zmniejszających ryzyko krwawienia. Zaleca się
przykładanie lodu przez pierwsze 30 minut po zabiegu.
• Potwierdzono skuteczność miejscowego stosowania leków antyfibrynolitycznych,
zwłaszcza kwasu traneksamowego (Exacyl) – do płukania lub nasączenia
opatrunku zakładanego w miejsce po ekstrakcji zęba; nie obserwuje się skutków
niepożądanych.
196
stomatologiczne,1
Sposoby ograniczania krwawienia
• Zaleca się także przekazanie takim pacjentom kilku prostych wskazówek, które
zwykle dotyczą także osób nieprzyjmujących leków przeciwzakrzepowych:
• 1) unikać płukania ust i silnego ssania przez pierwsze 24 godziny
• 2) unikać gorących płynów i twardych pokarmów w pierwszych dniach po zabiegu
• 3) nie naruszać językiem ani żadnym przedmiotem skrzepu w miejscu po ekstrakcji
• 4) unikać żucia tą stroną jamy ustnej, po której wykonano zabieg
• 5) zastosować mocny ucisk przez 20–30 minut, wkładając zwiniętą czystą
chusteczkę lub gazę w miejsce po ekstrakcji.
• Eksperci podkreślają, że pacjenci stosujący leki przeciwzakrzepowe powinni być
poddawani zabiegom stomatologicznym na początku tygodnia, aby zapewnić czas
w dni robocze na ewentualne postępowanie w razie powikłań miejscowych,
najczęściej występujących w ciągu pierwszych 24–48 godzin.
• Podsumowując: za najlepszą metodę hemostazy po zabiegach w czasie
antykoagulacji uważa się obecnie stosowanie miejscowe kwasu transeksamowego,
w połączeniu z przestrzeganiem powyższych ogólnych zaleceń postępowania po
zabiegu.
197
stomatologiczne,1
Sem. VII ćwicz: Etiopatogeneza i symptomatologia:
4. Schorzenia hematologiczne - przygotowanie pacjenta
z przewlekłymi schorzeniami układu krwiotwórczego
oraz osób podczas leczenia przeciwzakrzepowego do
zabiegów stomatologicznych
5. Schorzenia układu pokarmowego - przygotowanie
pacjenta przewlekłymi schorzeniami układu
pokarmowego i marskością wątroby do zabiegów
stomatologicznych
6. Schorzenia układu moczowego - przygotowanie
pacjenta z PChN oraz leczonych nerkozastępczo do
zabiegów stomatologicznych
7. Schorzenia układu nerwowego w aspekcie pracy
stomatologa (parkinsonizm, padaczka).
Preparation of the patient with chronic
kidney disease and renal replacement
therapy for dental procedures.
• Patients with renal disease in conservative medical treatment
or with PD do not generally require special measures
regarding dental treatment, apart from avoiding nephrotoxic
drugs (such as tetracyclines or aminoglycosides) and
monitoring blood pressure during the procedures due to the
frequent hypertension.
• However, for hemodialysis patients, communication with the
nephrologist is highly recommended in order to know the
stage of the pathology, the medications prescribed, and
comorbidities such as diabetes that negatively influence the
homeostasis of these patients.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6258100/pdf/IJD2018-9610892.pdf
199
• In diabetic dialysis patients, hypoglycemic agents and
nutritional alterations can trigger hypoglycemia in the
background of diminished gluconeogenesis, reduced insulin
clearance by the kidney, and improved insulin sensitivity
following initiation of renal replacement therapy. Detailed
evaluation of antidiabetic regimen and nutritional patterns,
patient education on self-monitoring of blood glucose, and/or
referral to a diabetes specialist may reduce risk of subsequent
hypoglycemia.
• Other important features to take into consideration are drug
intolerance and increased susceptibility to infection.
200
201
202
203
• Risk of Bleeding
• Dental treatment with risk of bleeding should be postponed to nondialysis day since the
anticoagulant effect of heparin is absent, the bloodstream is free from toxic metabolites, and
the patient is not debilitated by the treatment.
• The administration of a heparin antagonist (protamine sulphate) can reduce the rate of
bleeding in case of urgency. However, a persistent bleeding tendency remains due to anemia
and alteration in platelet aggregation and adhesiveness. A hematologic study before planning
any invasive treatment can give information about coagulation times, platelets count,
hematocrit, and hemoglobin.
• In renal patients taking warfarin, International Normalized Ratio (INR) should be measured.
Evidence-based medicine states that minor surgical procedure can be safely carried out
without adjustment for INR<4 although for INR>2.5, a consultation with nephrologist is
indicated. After the treatment, local hemostatic measures (compression, cold applications,
tranexamic acid, cellulose sponges, and sutures) can be used in case of local hemorrhage and
are generally sufficient to obtain hemostasis.
204
• Medications
• Local anesthetics can be safely used because they have a hepatic elimination. Paracetamol
remains the best choice for pain management, and also codeine can be used without
modification of the dosages. Other anti-inflammatory drugs such as ketoprofen, ibuprofen, or
naproxen could cause hypertension and worsen the bleeding tendency. Aspirin is
contraindicated because it increases platelet dysfunction, the risk of gastric hemorrhage, and
contributes to the deterioration of renal function. In case of doubts, the nephrologist or the
personal physician should be consulted.
• Patients who have been treated with high doses of corticosteroids for a long time and or in
stressful situations may require steroid supplementation prior to dental treatment to avoid an
episode of adrenal crisis. Moreover, it is suggested that dental sessions should take place in
the morning, in a quiet environment and that abrupt and unexpected movements be avoided
during therapy.
205
• Antibiotic Prophylaxis and Therapy
• Recent studies pointed out the lack of scientific evidence to prescribe antibiotic prophylaxis
for preventing infective endocarditis (IE) in ESRD patients; ESRD or hemodialysis do not
represent a criterion for IE prophylaxis. According to the American Heart Association
guidelines, antibiotic administration remains indicated for patients suffering from
concomitant cardiac comorbidities such as those with prosthetic cardiac valve, previous IE,
unrepaired cyanotic congenital heart disease (CHD), completely repaired congenital heart
defect with prosthetic material or device during the first six months after the procedure,
repaired CHD with residual defects at the site or adjacent to the site of a prosthetic patch or
prosthetic device, and cardiac transplantation recipients who develop cardiac valvulopathy.
Nevertheless, patients affected by ESRD have an increased susceptibility to IE especially if
they do not have a good control of the disease. Furthermore, patients in hemodialysis can
develop infections of the vascular access (endarteritis) that can become itself the source of
bacteraemia, and thus they may benefit from antibiotic prophylaxis, especially in the 6
months after the creation of the vascular access. Due to these persisting controversies, the best
practice remains the discussion with the patient's nephrologist to evaluate, case by case, the
indication for an antibiotic prophylaxis.
206
• Antibiotic Prophylaxis and Therapy
• In the presence of an acute or re-exacerbated dental infection (periapical periodontitis,
periapical, or periodontal abscess), a complete cycle of antibiotic therapy should be
administered using nonnephrotoxic antibiotics and taking into consideration the creatinine
clearanc (CC) because as renal function is reduced, the plasma levels of some drugs may be
high or prolonged. The CC test assesses glomerular function comparing the amount of
creatinine in the blood with that eliminated in the urine over a day. Theoretically, a 50% drop
in CC represents a twofold increase in the half-life of a drug eliminated solely via renal
excretion. For this reason, according to the degree of renal elimination of the drug, the
interval between doses should be increased.
• Penicillin and its derivatives, clindamycin and cephalosporins are safer antibiotics for these
patients. Aminoglycosides, tetracyclines, and polypeptide antibiotics should be avoided
because of their nephrotoxicity.
207
Sem. VII ćwicz: Etiopatogeneza i symptomatologia:
8. Zmiany w zakresie jamy ustnej w chorobach
wewnętrznych
9. Niektóre choroby zakaźne. Podstawy terapii.
10. Stany naglące w kardiologii w praktyce lekarza
stomatologa. Podstawy resuscytacji.
11. Stany naglące w pneumonologii w praktyce lekarza
stomatologa. Podstawy resuscytacji.
12. Zasady przeprowadzenia sanacji jamy ustnej przed
leczeniem immunosupresyjnym. Przygotowanie pacjenta
leczonego IS do zabiegów stomatologicznych. Zasady
prowadzenie profilaktyki antybiotykowej.
13.Schorzenia odogniskowe.
Choroby zakaźne
Odra
 Plamki Koplika – białawe grudki otoczone rąbkiem
zaczerwienionej błony śluzowej, pojawiające się na wysokości
zębów trzonowych przed wystąpieniem wysypki
http://www.sciencephoto.com/media/259438/enlarge
Choroby zakaźne
Różyczka
 Plamki Forsheimera - drobne ogniska nie mające tendencji do
zlewania się
http://www.geocities.ws/chelsea_scbd/viral.html
Choroby zakaźne
Szkarlatyna / płonica
 Język malinowy
http://www.chorobycywilizacyjne.pl/szkarlatyna/
Choroby wirusowe
Opryszczka (Herpes Simplex)
 Zmiany o charakterze pęcherzyków, ulegające erozji, tworząc
ogniska aftoidalne
 Opryszczkowate zapalenie dziąseł i jamy ustnej – infekcja
pierwotna
 Opryszczka oczno-twarzowa – nawracające zmiany wtórne
http://drugster.info/img/ail/565_568_2.jpg
Choroby wirusowe
Angina opryszczkowata / Herpangina Zahorskiego / Choroba rąk,
stóp i jamy ustnej (Coxsackie A)
 Zmiany o charakterze drobnych pęcherzyków
http://dermnetnz.org/viral/herpangina.html
Choroby wirusowe
Półpasiec (Herpes Zoster)
 Zmiany o charakterze pęcherzyków, ulegające erozji, tworząc
ogniska aftoidalne
 Zajęcie 2 gałęzi nerwu trójdzielnego – zmiany w obrębie
podniebienia i szczęki
 Zajęcie 3 gałęzi nerwu trójdzielnego – zmiany w obrębie języka i
żuchwy
http://www.dermis.net/bilder/CD212/550px/img0102.jpg
Choroby wirusowe
Mononukleoza zakaźna (wirus Epsteina i Barr)
 Rumień
 Zapalenie migdałków przypominające błonicę
 Wybroczyny
http://ic.steadyhealth.com/glandular_fever_infectious_mononucleosis.html
Choroby wirusowe
Zmiany w przebiegu zakażenia HIV
We wczesnej, ostrej fazie zakażenia
 Zmiany rumieniowe na błonie śluzowej warg i
podniebienia
 Zmiany aftoidalne
 Zapalenie migdałków
 Kandydoza jamy ustnej
http://allaboutim.webs.com/apps/blog/categories/show/864933-harrison-s-review?page=3
Kandydoza jamy ustnej
http://www.docstoc.com/docs/44353292/HIV-Diagnosis-and-the-Oral-Cavity
Choroby wirusowe
Zmiany w przebiegu zakażenia HIV
W pełnoobjawowym AIDS
 Rozległa kandydoza jamy ustnej
 Leukoplakia włochata – jasne wysepki przyspieszonego i niepełnego
rogowacenia
 Rozległe zmiany opryszczkowe
 Zapalenie dziąseł, wrzodziejąco-martwicze zapalenie dziąseł, zapalenie
okołozębowe
 Mięsak Kaposiego
 Non Hodgkin lymphoma
 Uogólnione grzybice
 Upośledzone gojenia się ran
Zabiegi stomatologiczne powinny być poprzedzone racjonalną

profilaktyką przeciwinfekcyjną!
Kandydoza jamy ustnej
http://www.hivguidelines.org/clinical-guidelines/adults/oral-health-complications-in-the-hiv-infected-patient/
Leukoplakia włochata
http://basicpathology-histopathology.blogspot.com/2009/11/head-and-neck-oral-cavity-tumours-and_01.html
Zmiany opryszczkowe
Mięsak Kaposiego
Mięsak Kaposiego
http://ampat1.amu.edu.pl/stoma/narzad/krazenie/kapo1.html
Zapalenie dziąseł
Chłoniak
Zalecane podręczniki
1. A. Rutz-Danielczak i wsp.: Choroby wewnętrzne.
Podręcznik dla studentów stomatologii. Wyd.
UMed Poznań 2015
2. A. Szczeklik: Interna Medycyna Praktyczna 2019
3. Macleod: Badanie kliniczne. Wyd. Urban &
Partner, Wrocław 2017
4. Gerard Oehler, Walter Krause (red): Interna dla
stomatologów, PZWL W-wa 2006
5. Teresa Adamek-Guzik „Zarys chorób
wewnętrznych dla stomatologów” Wyd.
Uniwersytetu Jagiellońskiego 2001

Stoma 3 Dlaczego Mamy Zajęcia Z Chorób Wewnętrznych

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Stoma 3 Dlaczego Mamy Zajęcia Z Chorób Wewnętrznych

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Wprowadzenie: dlaczego i w jakim

zakresie stomatologowi potrzebna jest

Wywiad lekarski nie może

SaO2 95-97% odpowiada PaO2 80-90 mmHg

 Tętniak aorty brzusznej

Rumień dłoniowy w marskości wątroby

Poszerzone żyły wokół pępka

Badaniem głębokim szukamy

• Choroba Leśniowskiego i Crohna

 W przebiegu chorób nerek bardzo często nasilenie

 Obrzęki pochodzenia nerkowego - uogólnione, ciastowate,

Drug-induced acute interstitial nephritis Elsevier

PChN jest częsta i dotyczy 11,5% populacji w

13,7% Okinava Study (Japonia)

11,3% General Survey (Chiny)

13,7% Korean NHS Study (Korea Pd)

12,0% Taiwan NHS Study (Tajwan)

11,9% POLNEF (Polska)

12,5% EPIRCE (Hiszpania)

11,2% HUNT (Norwegia)

10,6% PREVEND (Holandia)

6,5% GUBIO STUDY (Włochy)

• Przewlekła choroba nerek PChN (chronic kidney

•przygotowanie do leczenia nerkozastępczego gdy

W 1944r holenderski lekarz Wiliam Kolff

Polega na wykorzystaniu błony otrzewnowej jako

Technika zabiegu – wszczepienie zaotrzewnowe, do dołu biodrowego

 Przeszczepienie nerki poprawia jakość życia i wiąże się ze

Każde z tych przeciwskazań ma charakter czasowy, jeśli istnieje

• skierowany na poszukiwanie utajonych ognisk

Działania niepożądane, infekcje, nowotwory

Włosy Wypadanie Suche, matowe, Łysienie

Obrzęki Wynikają z nwd serca Twarzy, rąk, nóg Obrzęk

• Uogólnione brązowe zabarwienie skóry

• Ogniska pigmentacji w obrębie warg, błony śluzowej jamy ustnej i dziąseł

 Zajęcie skóry – plamica uniesiona, livedo reticularis, owrzodzenia

 Stany nowotworowe układu krwiotwórczego

• Afty opryszczkopodobne – liczne małe nadżerki, często bardzo

Leki podawane doustnie

• U pacjentów, u których zabieg stomatologiczny wykonuje się w czasie stosowania

Zabiegi stomatologiczne powinny być poprzedzone racjonalną

You might also like