PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

UPTD PUSKESMAS PASIRLUYU
Jl. Sukaati 1 No. 1 Bandung Kode Pos 40254
email: puskesmaspasirluyu@gmail.com

KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

TINGKAT PERTAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Jimmy Yofhian

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pasirluyu

Nama FKTP : UPTD Puskesmas Pasirluyu

Alamat FKTP : Jl. Suka Ati Raya No.1, Pasirluyu, Kec. Regol, Kota
Bandung, Jawa Barat 40254

Dengan ini berkomitmen untuk:

1. Melengkapi persyaratan Sertifikat Kepesertaan JKN yang akan diserahkan paling

lambat bulan Januari 2023.
2. Apabila tidak dapat menyelesaikan Sertifikat Kepesertaan JKN maka bersedia untuk
dilakukan peninjauan kembali Perjanjian Kerja Samanya.

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Bandung, 23 Desember 2022

UPTD Puskesmas Pasirluyu

dr. Jimmy Yofhian

NIP. 19770529 201001 1 007