Perihal: Permohonan Surat Tanda Registrasi Kepada:

Tenaga Teknis Kefarmasian Yth. Kepala Dinas Kesehatan

(STRTTK) Provinsi Jawa Timur
Di Surabaya

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi
Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.
889/MENKES/PER/V/2011, dengan data-data sebagai berikut :
Nama Lengkap : SOFYAN HIDAYATULLOH
Tempat, tanggal lahir : PASURUAN, 18 Juli 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : -
Institusi Pendidikan : Universitas Muhammadiyah Malang
Tahun Lulus : 2022
Alamat Rumah : Kemamang RT/RW: 02/01 Banjarimbo Kec. Lumbang Kabupaten
Pasuruan - Jawa Timur
Nomor Hp : 082145580370
E-mail : ucihaitachi45@gmail.com
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk / Surat Izin Mengemudi / Paspor;
b. Scan Asli ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analis Farmasi;
c. Scan Asli Sertifikat Kompetensi;
d. Scan Asli Surat Keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin
praktik;
e. Scan Asli Surat Sumpah Tenaga Teknis Kefarmasian;
f. Scan Asli Surat pernyataan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi;
g. Scan Asli Surat Rekomendasi dari organisasi profesi; dan
h. Pas foto terbaru berwarna dimensi 4x6 berlatar belakang warna merah.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(Sofyan Hidayatulloh)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)