CONFIDENTIAL

q^PFA BREEDING FARM DIVISION Tanggal I

)iisi t t
(embaliTanggal I I I
dbtufi, dong.n hurul c.bh Halaman: 1 dari 3

Iq
PERSON EL ADM INISTRATION

1 . Personnel Number (NlP Group)

t toltligfr-l8T-fll
2. Entry Date (Tgl. Masuk Group) DD/MM/YYYY
3. Position (Jabatan)

Personnel Area (PT & Divisi)

5. Employee Group (Type Karyawan *) ffi ar I BK / HT lain2 EX = Expatriate, KM = Komisaris

6. Form of Address text (Mr/Mrs)
7. Full Name (Nama Karyawan)
mn
.
8. Date of Birth (Tgl. Lahir)
W DD/MM/rrYY
L Nationality (Warga Negara)

10. Merital status (Status menikah)

11 . Number of Children (Jumlah Anak)

12. Religious Denomination (Agama)

13. Personnel Sub. Area (Unit)
14. Payroll Area (Divisi & Unit)
PERSONNEL NUMBER / ADDRESS
15. Street & House number (Almt.NPWP)

16. PostCode(Kodepos)
17. City (Kota)
CONTRACT , IKATAN DINAS ('lIiled 6y HRD / diisi HRD
18. Start Date (Tgl Awal Kontrak) :

19. End Date (Tgl Akhir Kontrak) , [-T E[Il{Tl_[J DD/MMTYYYY

. 1 9 . Contract Type (Jenis Kontrai<) : DKontrakl EKontrak2 [PerpanjanganKonrak
IV. FAMILY-SPOUSE/DATAKELUARGA-PASANGAN ( OTTCi VALAO E.tlOAfi METiTAT \ AU,U SEJqEi
20. Full Name (Nama lstri / Suami) , tl-T-r-[-rlT-l
T(,K

21 . Dale of Birth (Tanggal Lahir) :m DD/MM/yyyy

22 . Date of Mariage (Tgl-Menikah) DD/MM/YYYY

- ORANG TUA & MERTUA

Parent & Parent in Law Full Name
(Nama Orang Tua & Mertua)

Vl. fAMILY-CHILDREN/DATAKELUARGA-ANAK
t
Le9,;,rrt V.*^Lr..ii;-\
",,tusdnsi:Nh(epattasdhmilhssat)
Date of Birth
(Tgl-Lahk)
 CONFIDENTIAL
BREEDING FARM DIVISION )iisi Tanggal ll
(embali Tanggal tl
di[rlii dengan hutul cotak Halaman'. 2 dari 3

,A
vt1.
Valid to Edu. lnstitute
From Branch of Study Branch of Study
Date Establisment
(Dari Th) (Fakultas) (Jurusan) (Nama Sekolah)
(sid rh) (Strata)

9wS7 N' (o l9 [ 0l (€(t60n ro n 0r 30coo

@, 2@b sur0 cW I ot Prlqlo c.c. tttf n Ol Prjfulo s'Ylr
2l)a1b 2M trl.lA .
tHa ,e(t trd^rrc l?s Sl.4 I&0-( Laq,raNG
20t) 20rs it. lrr0fly4 Pr{.in4 . Elonoui rtorugtnt U.,rtlT}YA fLrf}4

COMMUNICATION / KOMUNIKASI
23. Office Email (Email Kantor)
24. Personal Email (Email Pribadi)
25. Handphone

BANKACCOUNT INFORMATION / INFO REKENING BANK

26. Bank :

27. Branch (Cabang) |

28. Account Number (No. Rekening) :

29. Name (Atas Nama) :

JOINT DATE / TANGGAL BERGABUNG (*ftiled by HRD / diisi HRD

30. GroupJoin Date(rsl MasukGroup), flf-l-Ll] Tl] DD/MMI{YYY
31 . Permanent Date (Tgl status Tetap) , m DD/M'[4/rYYY

BASIC PAY / DATA UPAH (-fitled by HRD / dttsl HRD

32. Pay Scale Area (Area SkalaUpah) :

33. Pay Scale Group (Job Grade) :

34. PayScaleLevel(17-32) rl-n

nrl
:

35. Currency (Mata Uang)

mTlT[f rrll-rrl-l
:

*pakai titik
36. Basic Salary (Gaji Pokok) :

xlv. TA)( ID / IDENTITAS PERPA.JAKAN

L3mffiT;EI'WJilM
38. Registration Date (Tgl NPWP) :
E1}ffiffi DD/MlilffYYY
 CUNTIL' 'ITIAI,
q^pFA BREEDING FARM DIVISION )iisi Tanggal
(embali Tanggal
tl
tl
dtulis dengao hunl @lak Halaman: 3 dari 3

XV. BPJS KETENAGAKERJAAN

3e. startDate(rslBpJS) : [ol tTTTiTtTrFloftE DD/MM/YYYY
40. lD BPJS Ketenagakerjaan : f|[8
XV]. BPJSKESEHATAN
41 , fl-[r-t-fllT-fl-T-l DD/MM/rvYY
. start Date (rst BPJS)
42. rDBPJsKesehatan , fl-fftT-tl-]-T-TTl-i-Tll
LEAVE / CUTI ("fitled by HRD / diisi HRD
43. Leavequota20ls (SisaCuti2018) , f]]
, 44 . Leaveguota 20 t I (Sisa Cuti 2019 ) , l=Tl
, WORK SCHEDULE / JADWAL KERJA
45. Work Day (Hari Kerja) : gls"nin gZsuu* ffiabu pfxamis El'Jumat ffsaUu f| t'tinggu

46. Work Hour (Jam Kerja) : D oa.oo - rz.oo g'os.oo - ts.oo

Dengan ini, saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam Formulir Oata Ulang Karyawan ini
adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan.

tfgqR=. ....... ......, .1

y.. ( .?.t.. /..lp. ll.
Karyawan Atasan Langsung HRD

Wt alF v'? .

( ptft
hS Per,rV ;'
Se(u4i a{nras
4e{ ?oEnDo .S

la(,t t( )