@)SiloamClinic

SURAT KETERANGAN
LETTER OF STATEMENT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

The undersigned below explains that.

1. Nama / Nam e
2. NIK / Identification Number
3. Tempat, tg1 lahir / Place, Date ofBirth :
4. Jenis Kelamin / Sex
Perempuan/Laki-Laki Female/Male
5. Pekerjaan / Occupation
6. Alamat / Address
(selanjutnya disebut "Pasien")
tliereinafter referred to as "Patient")

Pasien telah menjalani pemeriksaan yang dilakukan oleh tim Siloam Clinic........meliputi:
Patient underwent the following exam ination(s) at Siloam Clinic

Tanggal eaan eJenis ksaan r eye Hasil aan

Date of Examination Type of Examination Result
RapiJ Test AntihoJy SARS-COV-2 (Non-reaktif/Reaktifl

RT-Pt"R S'v ah SARS-COV-2 (Negatif/Positifl

RT-Antigen S'v ah SARS-COV-2 (Negatif/Positifl

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

This !9tatement Letter is a verification of examination and results.

2021

dr.
Dokter Umum