‫تشخیص و پایش عفونت های مهم مادر –جنین‬

‫مقدمه‬

‫‪ ‬هدف از این مقاله ارائه اطالعات عملی ‪ ، non-exhaustivel ،‬به ش((اغلین مراکز درم((انی‬
‫به منظور تشخیص و پایش عفونت های اصلی زنان باردار که جنین را در معرض خطر ق((رار‬
‫می دهد ‪ ،‬می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬در این مقاله موضوعات ذیل مورد بحث قرار می گیرد‪:‬‬
‫‪ -‬زمان انجام آزمایشات‬
‫‪ -‬نوع آنالیزهای انجام شده‬
‫‪ -‬چگونگی تفسیر نتایج‬
‫‪ ‬توصیه های ارائه شده برای غربالگری و مدیریت بیماری ممکن است در کش((ورهای مختلف‬
‫متف(اوت باشد و اگرچه این مقاله ق(ادر به تط(ابق با تم(امی این توص(یه ها نمی باشد اما س(عی‬
‫شده که از دستورالعمل های بین المللی تا حد امکان بهره گیرد‪.‬‬
‫غرب((الگری پیش از تولد ‪ ،‬و م((تراژ آن غرب((الگری پیش از ب((ارداری نقش مهمی در پیش گ((یری‬
‫انتقال افقی عفونت ایفا می کند‪.‬‬
‫تشخیص بیولوژیکی در تمامی مراحل بارداری و نیز پایش نوزادان و اطفال کلیدی می باشد‪.‬‬
‫ریسک انتقال عفونت در ارتباط با زمان بارداری (که منجر به عوارض ‪ neonatu‬می شود)‬
‫ب((اکتری ها ‪ ،‬وی((روس ها و انگل ه((ائی که در ب((دن م((ادر وج((ود دارند (ص((رفنظر از بیم((اری زائی‬
‫برای م((ادر )خط((ری ب((رای ج((نین تلقی می ش((وند‪ ،‬انتق((ال این عوامل از طریق مس((یر آمینوتیک یا‬
‫هماتوژنی در هنگام وضع حمل یا پس از آن (تماس نزدیک‪ ،‬شیردهی مادر) صورت می گیرد ‪.‬‬
‫شایعترین ارگانیسم ها و بیماری های مرتبط با آنها در فصول ذیل شرح داده شده است‪.‬‬
‫مسیر انتقال افقی‬

‫باکتری ها‬
‫سیفیلیس‬
‫عامل عفونی ‪ :‬تروپونها پالیدوم‬
‫با شدت بیماری زائی باال برای انسان ‪ ،‬انتقال از طریق تماس جنسی‬
‫س(((ازمان بهداشت جه(((انی تخمین زده است که در س(((ال ‪ 1999،12‬میلی(((ون م(((ورد ابتال جدید در‬
‫سراسر دنیا رخ داده که بیشتر از ‪ %90‬آنها در کشورهای در حال توسعه بوده است‪.‬‬
‫شیوع در میان زنان باردار‪:‬‬
‫در کشورهای در حال توسعه ‪.10.000/1 :‬‬
‫عالئم بالینی برای مادر‬
‫روند طبیعی سیفیلیس معموال" دارای ‪ 3‬مرحله می باشد‪:‬‬
‫‪ ‬عفونت اولیه ‪ :‬موضعی به همراه شانکر و غدد لنفاوی موضعی‬
‫‪ ‬مرحله دوم ‪ 18 :‬هفته پس از عف((ونت اولیه ‪ Lesion ،‬ه((ای موک((وس‪-‬جل((دی و تب مالیم و‬
‫‪malaise‬‬
‫مرحله سوم ‪ :‬عوارض قلبی عروقی و عصبی‬
 ‫عالئم بالینی برای جنین ‪/‬نوزاد‬
‫صرفنظر از ف((از عف((ونت در م((ادر قبل از ب((ارداری ‪ ،‬عف((ونت با تروپ((ونی پ((الیروم می تواند ایج((اد‬
‫سیفیلیس مادرزادی در نوزادان نماید در ص((ورتیکه از طریق جفت انتق((ال پی((دا کند خطر عف((ونت‬
‫نوزاد در مادر درمان نشده از فاز ‪ I‬و ‪ II ، 50%‬می باشد‪.‬‬
‫انتقال اص((وال" در نیمه دوم ب((ارداری ص((ورت می گ((یرد و می تواند منجر به تولد ن((وزاد ن((ارس ‪،‬‬
‫‪ Stinbirth‬یا سقط جنین شود‪.‬‬
‫سیفیلیس مادرزادی‬
‫زخم های جلدی و موکوس ( سیفیلیس ‪) Plantar,Palmor‬تغییر ف((رم اس((تخوان ها و مفاصل ‪،‬‬
‫درگیری کبد و پانکراس ‪ ،‬تغییرات چشمی ‪ ،‬آنمی ‪ Lesion‬های نورولوژیکی‪.‬‬
‫تشخیص بیولوژیکی‬
‫چه آزمایشاتی باید انجام شود؟‬

‫درمان و پیشگیری‬
‫پنی سیلین های طویل االث(ر‪ :‬یک تزریق ب(رای م((ادر و یک تزریق بوس((تر یک هفته بع(د؛‪ 10‬روز‬
‫درمان برای نوزادان ‪.‬‬

‫استرپتوکوک گروه ‪B‬‬

‫استرپتوکوک گروه (‪ B)GBS‬اص((لی ت((رین عامل عف((ونت در ‪ neonates‬می باشد که با بیم((اری‬
‫زائی و مرگ و میر باال مرتبط می باشد‪.‬‬
‫باکتری‬
‫اس((ترپتوکوکوس آگاالکیته بخشی از فل((ور نرم((ال واژن و رکت((ال می باشد که در ‪ %10-25‬زن((ان‬
‫باردار وجود دارد‪.‬‬
‫عالئم بالنی برای مادر‬
‫آلودگی به ‪ GBS‬می تواند موقت ‪ ،‬مزمن یا ‪ intermittent‬باشد‪.‬‬
‫بیش(تر زن(ان ب(اردار آل(وده فاقد عالئم ب(الینی مرتبط با آل(ودگی دس(تگاه تناس(لی می باش(د‪.‬عف(ونت‬
‫‪ GBS‬ممکن است منجر به عف((ونت ادرار ‪ ،‬پ((اکی زودرس کیسه آمنیوتیک ‪ ،‬پیل((وتفریت ‪ ،‬کوریو‬
‫آمتیونی((تین و ان((دومتریس ش((ود‪.‬ن((وزادان هنگ((ام ‪ estation‬یا از طریق دس((تگاه تناس((لی م((ادران‬
‫هنگام بارداری و وضع حمل به ‪ GBS‬آلوده می شوند‪.‬‬
‫فاکتورهای متعددی منجر به افزایش انتقال عفونت می شود ‪:‬عف(ونت تخیلی با ‪، GBS‬وضع حمل‬
‫با دستگاه ‪ ،‬نارس بودن ‪ ،‬باکتری یوری ‪ GBS‬در هنگام بارداری‪.‬‬
‫عالئم بالینی برای نوزادان‬
‫بروززود هنگام (‪ )%80‬بیماری ‪ GBS‬در‪ 24‬ساعت اول تولد رخ می دهد و شامل‬
‫‪،Purpura fulminons sepsis‬پنومونی یا مننژیت می باشد‪.‬‬
‫ب((روز ت((اخیری (‪)%20‬عف((ونت بین هفته اول پس از تولد تا ‪ 3‬م((اهگی (می((انگین ‪ 1‬م((اه)رخ می‬
‫دهد‪.‬‬
‫عفونت بدلیل انتقال افقی روی می دهد و عالئم آن غالب((ا" تب به هم((راه ب((اکتریمی و من((نژیت می‬
‫باشد‪.‬‬
‫تشخیص بیولوژیکی‬
‫‪ ‬غربالگری ‪ 37-35( Prcnotal‬هفته ‪:) gestation‬کشت نمونه واژن وریا کرمت((ال ‪ .‬محیط‬
‫های انتخابی امکان تشخیص را از ‪ 18-24‬ساعت تا ‪ 48‬ساعت فراهم می سازد‪.‬‬
‫‪ : neonates ‬کشت خون ‪. CSF ،‬‬
‫جمع آوری نمونه ه(((((ای متفرق(((((ه‪ ، meconiam,auricular,pharyngeo :‬آس(((((پیره‬
‫معدی(محتویات معده‪-‬روده)‪.‬‬

‫تست ه((ای مولک((ولی زم((ان کم((تری نس((بت به کشت می گیرند اما هن((وز ط((والنی هس((تند(‪5/1‬‬
‫ساعت)و استفاده از آنها دارای محدودیت های ذیل می باشد‪:‬‬
‫‪ -‬نیاز به تکنسین های ماهر ‪ 24‬ساعته ‪ ،‬هفت روز هفته ‪.‬‬
‫‪ -‬هزینه باال و‬
‫درمان و پیشگیری‬
‫غربالگری ‪ GBS‬و درمان آنی بیوتیک ‪ intraportum‬در حال حاضر بعنوان م((وثرترین روش‬
‫برای کاهش وقوع عفونت های ‪ BBS‬در نوزادان تلقی می شوند‪.‬در ‪ CDC، 1996‬دستورالعمل‬
‫هائی برای پیشگیری از بیماری های ‪ BBS Perinotal‬منتشر کرد‪ .‬در تجدید نظری که در سال‬
‫‪ 2002‬صورت گرفت بسیاری از توصیه ها بدون تغییر باقی ماند اما تغییرات کلیدی به آن اض((افه‬
‫شد ‪.‬این توص((یه ها توسط کش((ورهای ص((نعتی به ک((ار گرفته شد یا تغی((یرات محلی در آن ص((ورت‬
‫گرفت‪.‬‬
‫دستورالعمل های )‪ CDC (2002‬توصیه می کند‪:‬‬
‫‪ ‬غربالگری جهانی ‪ Arenatal‬برای آلودگی ژنیت((ال و رکت((ال به ‪ GBS‬در تم((ام زن((ان ب((اردار‬
‫‪27-35‬هفته ‪ ، gestation‬بر پایه ‪ Lavge retrospeetive co hert study‬اث((رات‬
‫محافظتی قوی این اس((تراتژی غرب((الگری بر اس((اس کشت در مقایسه با اس((تراتژی بر اس((اس‬
‫ریسک‪.‬‬
‫پروفیالکس آنتی بیوتیک ‪ intraportum‬برای زنان مبتال‪.‬‬
‫پنی سیلین داروی اصلی برای این پروفیالکس بوده و آموکسی سیلین جایگزین قابل قب((ول در این‬
‫زمینه می باشد‪.‬‬
‫لیتریا‬
‫عامل عفونی‬
‫لیتریا مونوسیتوژنر‪ :‬باسیل های گرم مثبت(‪ ، )ubiquition‬در محیط و حیوانات وجود دارند‪.‬‬
‫عفونت غالبا" در جمعیت های شکننده رخ می دهد( افراد مسن‪ ،‬بیم((اران با نقص ایم((نی یا زن((ان‬
‫باردار)‪.‬‬
‫عفونت نادر اما شدید می باشد(میزان مرگ ومیر ‪.)%25-30‬‬
‫انتقال از مادر از طریق غذای آلوده صورت می گیرد‪.‬‬
‫عالئم بالینی در مادر‬
‫عالئم شبیه آنفلوانزای( مالیم به همراه عالئم روده ای ‪ ،‬تب و درد عض((النی ‪ ،‬انتق((ال از م((ادر به‬
‫جنین از طریق جفت صورت می گیرد(باکتریمی در مادر)‪.‬‬
 ‫عالئم بالینی در جنین ‪ /‬نوزاد‬
‫لیتر یوز یک بیماری نادر می باشد اما غالبا" ایج((اد عف((ونت م((ادرزاد می کن((د‪ :‬اف((زایش ب((ارداری‬
‫‪ / Preterm‬تولد نوزاد نارس‪ / Still birth /‬سقط ‪ Spontaneous‬در چهار ماه اول ‪ ،‬سپیس‬
‫‪ neonatal‬یا مننژیت با مرگ و میر‪.%50‬‬
‫ب((روز زودهنگ((ام لی((تریوز ‪ : neonatal‬در طی ‪ 4‬روز اول زن((دگی ‪،‬بیش((تر در ن((وزادان ن((ارس ‪،‬‬
‫پستی نمی حاد(میزان مرگ و میر ‪.)%50‬‬
‫بروز تاخیری لیتریوز ‪: neonatal‬تا ‪ 10‬روز پس از تولد ‪ ،‬بیشتر مننژیت‪.‬‬
‫تشخیص بیولوژیکی‬
‫‪ ‬برای مادر‪ :‬کشت خون (برای هر نوع تب با علت ناشناخته )‪.‬‬
‫‪ ‬ب(((رای ن(((وزاد‪ :‬کشت خ(((ون ‪ ،‬کشت ‪ ، CSF‬نمونه ه(((ای متفرقه ‪ :‬ف(((ارنژ‪auricular ،‬‬
‫‪، meconium‬آسپیره معده ( محتویات معده – روده)‪.‬‬
‫تشخیص نوع باکتری برای اهداف اپیدمیولوژیک کاربرد دارد‪.‬‬
‫درمان و پیشگیری‬
‫‪ ‬پیش((گیری ‪ :‬پختن کامل غ((ذا ‪ ،‬ع((دم مص((رف ش((یر و پن((یر غ((یر پاس((توریزه ‪ ،‬غ((ذاهای دودی‬
‫(ماهی )‪ ،‬شستشوی سبزیجات خام ‪ ،‬جابجائی و نگهداری مناسب غذا‪ ،‬شستشوی دست ها‪.‬‬
‫‪ ‬درمان‪ :‬آمپی سیلین داروی انتخ((ابی می باش((د‪ .‬می تواند به هم((راه آمینوگلیکوزی((دها مص((رف‬
‫شود‪ .‬حداقل طول درمان در زنان باردار ‪ 5‬روز می باشد‪.‬لیتریا منوس(یتوژنر به نقالوس(پورین‬
‫ها‪.‬‬
‫ویروس ها‬
‫سیتومگالو ویروس‬
‫عفونت ‪ CMV‬شایعترین عفونت در دنیا می باشد‪.‬میزان شیوع آن بین ‪ %40-90‬در کش((ورهای‬
‫مختلف متفاوت می باشد‪ .‬عفونت مادرزادی ‪ CMV‬در ‪ %0.1-1‬نوزادان مشاهده می شود‪.‬‬
‫عامل عفونی‬
‫‪ CMV‬به خانواده هرپس وی((روس ها تعلق داش((ته ‪ ،‬به ش((دت به انس((ان وابس((ته است ‪.‬معم((وال"‬
‫دارای بیماری زائی خفیفی می باشد به استثناء افراد دارای نقص ایمنی و در جنین‪.‬‬
‫عالئم بالینی در مادر‬
‫عف((ونت اولیه در زن((ان ب((اردار ‪ %1-4‬می باش((د‪ .‬م((یزان انتق((ال به ج((نین ‪%30-70‬می باشد که‬
‫بستگی به زمان بارداری می باشد‪ .‬در عف((ونت اولیه ع((وارض بیش((تر از عف((ونت ه((ای بع((دی می‬
‫باشد ‪ .‬بیم((((((اری معم((((((وال" فاقد عالمت ب((((((وده یا تنها دارای تب مالیم است ‪(.‬مانند بیم((((((اری‬
‫مونونوکلئوز)انتقال از طریق مسیر هم((اتوژنز ‪ ( Perinatally‬تم((اس با خ((ون م((ادر‪ ،‬یا عف((ونت‬
‫واژن)یا تغذیه با شیر مادر روی می دهد‪.‬‬
‫عالئم بالینی در جنین ‪/‬نوزاد‬
‫اک((ثریت ن((وزادان مبتال فاقد عالئم ب((الینی هس((تند‪ %30-70.‬از ج((نین ها بس((ته به زم((ان ب((ارداری‬
‫مبتال می شوند که ‪ %5-10‬آنها در هنگام تولد دارای عالئم هستند‪:‬‬
‫اختالالت ذهنی و سایکوموتور ‪ ،‬هپاتیت ‪،‬ترومبو سایتوپنی ‪ ،‬برونشیت ‪ ،‬س((ندروم منونوکلئ((وز و‬
‫ناشنوائی‪.‬‬
‫شدت اختالالت در عفونت ثانویه کمتر می باشد( عفونت مجدد یا فعال شدن مجدد)‪.‬‬
‫‪ 90%‬از م((وارد فاقد عالمت پیش((رفت ط((بیعی خواهند داشت و ‪ %10‬به بیم((اری ه((ای ت((اخیری‬
‫( بیشتر ناشنوائی )مبتال می شوند‪.‬‬
‫تشخیص بیولوژیکی‬
‫‪ ‬مادر‪ :‬تست های سرولوژیکی نشانه عف((ونت گذش((ته می باشد ‪ .‬ظ((اهر ش((دن ‪ IgM‬در هنگ((ام‬
‫پایش زنان باردار با ‪ IgG‬منفی نشانه آغاز ‪ Seroconversion‬می باشد‪.‬ظ((اهر ش((دن ‪IgG‬‬
‫باید با نمونه دوم تائید ش((ود‪ anti-CMV IgG.‬یا اوی((دبتی پ((ایین نش((انه عف((ونت اولیه می‬
‫باشد در حالیکه با اوبدیتی باال عفونت اولیه را رد می کن((د‪ .‬توص((یه می ش((ود که جهت کن((ترل‬
‫نتایج یک نمونه دوم نیز گرفته شود‪.‬‬
‫‪ ‬جنین‪ :‬تشخیص پیش از تولد شامل کشت ویروس و یا تست های مولک((ولی ‪ ،‬م((ایع آمینوتیک‬
‫‪ 6 ،‬هفته پس از ‪ Seroconversion‬و پس از هفته ‪ gestation 21‬می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬ن((وزادان ‪ :‬تش((خیص عف((ونت م((ادرزادی بر اس((اس آزمایش((ات مولک((ولی با کشت وی((روس از‬
‫نمونه ادرار ‪ /‬ب ((زاق در دو هفته اول پس از تولد می باش ((د‪ .‬وج(((ود ‪ IgM‬اختصاصی نش(((انه‬
‫عفونت مادرزادی می باشد اما فقدان آن وجود عفونت فعال را رد نمی کند‪.‬‬
‫درمان و پیشگیری‬
‫برای عفونت م((ادرزادی ‪ CMV‬درم((ان رحم م((وثر نمی باش((د‪ .‬به همین دلیل اق((دامات پیش(گیرانه‬
‫ضروری می باشد‪:‬‬
‫از تماس با ادرار یا بزاق کودکان دوری کنی((د‪ ،‬دس((تهای خ((ود را ب((دقت پس از تم((اس با این م((واد‬
‫شستشو دهید ‪ ،‬از چش(((یدن شیشه ش(((یر یا غ(((ذای کودک(((ان یا ن(((وزادان اجتن(((اب کنید ‪ ،‬از ل(((وازم‬
‫بهداشتی مخصوص کودک((ان بص((ورت مش((ترک اس((تفاده نکنی((د‪.‬از بوس((یدن ده((ان ن((وزادان بط((ور‬
‫مستقیم و هرگونه تماس با مایعات بیولوژیکی مانند اشک و‪ ....‬خودداری کنید‪.‬‬
‫واریالزوستر‬
‫عامل عفونی‬
‫ویروس واریالزوس((تر به خ((انواده ‪ Hespesviridae‬تعلق دارد‪.‬دارای دو ن((وع تظ((اهرات ب((الینی‬
‫می باشد‪:‬‬
‫‪ ‬واریال ( آبله مرغان )عفونت اولیه نمی باش((د‪ ،‬معم((وال" ب((رای ن((وزادان خ((وش خیم ب((وده اما‬
‫ب((رای بزرگس((االن ‪ ،‬بیم((اران دارای نقص ایم((نی یا ن((وزادان احتم((ال ش((دت بیم((اری وج((ود‬
‫دارد‪.‬یکی از مس((ری ت((رین عف((ونت ه((ای م((ادرزادی می باش((د‪ %90-95 .‬بزرگس((االن دارای‬
‫ایمنی هستند ‪.‬‬
‫‪ ‬هرپس زوستر (‪ )shingles‬ف(رم فع(ال ش((ده عف(ونت ‪ VZV‬نهفته می باش((د‪.‬واریال در هنگ(ام‬
‫بارداری با ریسک باالی ایجاد عوارض در م((ادر و خطر انتق((ال به ج((نین هم((راه است ‪ .‬ب((دلیل‬
‫میزان باالی ایمنی در بزرگساالن ( بیش از ‪ )%90‬بیماری بس((یار ن((ادر است (‪ 5-7‬م((ورد در‬
‫هر ‪000/000/10‬نفر)‬
‫عالئم بالینی در مادر‬
‫واریال عامل ایج((اد بیم((اری و م((رگ و م((یر در بزرگس((االن از جمله زن((ان ب((اردار می باشد که‬
‫شدیدترین و شایعترین آنها پنومونی می باشد که میزان م((رگ و م((یر آن در ص((ورت ع((دم درم((ان‬
‫‪ %10‬می باشد‪.‬‬
‫عفونت هرپس زوستر در م((ادران از لح((اظ ب((الینی با آنچه در زن((ان غیرب((اردار مش((اهده می ش((ود‬
‫متفاوت نمی باشد‪.‬‬
‫عالئم بالینی در جنین‪/‬نوزادان‬
‫میزان انتقال از راه جفت و درهنگ((ام تول((د(‪ 5‬روز قب((ل‪2،‬روز بع((د)به ت((رتیب کم((تراز‪%10‬و ‪-50‬‬
‫‪ %25‬می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬در عف((((ونت رحم ‪ :‬قبل از ‪ 20-24‬هفته ‪ gestation‬خطر بیم((((اری زائی ح((((دودا" ‪ %2‬می‬
‫باش((د؛ که ش((امل اختالالت م((ادرزادی (زخم ه((ای پوس((تی ‪ ،‬اختالالت ماهیچه ای‪ -‬عض((النی ‪،‬‬
‫چشمی و ‪) CNS‬ه((رپس زوس((تردریک س((ال اول زن((دگی می باش((د‪ .‬پس از ‪ 24‬هفته ‪ ،‬بیش((تر‬
‫زخم های جلدی و هرپس زوستر در یک سال اول زندگی مشاهده می شود‪.‬‬
‫‪ ‬عف((ونت ‪ : neonatal‬آل((ودگی در هنگ((ام وضع حمل منجر به ایج((اد واریالی ش((دید می ش((ود‪.‬‬
‫هرپس زوستر در زنان باردار عوارضی برای جنین ندارد‪.‬‬

‫تشخیص بیولوژیکی‬
‫‪ ‬در مادر ‪ :‬در صورت مشکل بودن تشخیص ‪ ،‬کشت ‪ /‬روش های مولوکولی بر روی وزیک((ول‬
‫ها انجام می شود‪ .‬از تست های سرولوژیک ‪ IgG‬؛ ‪ Igm‬نیز می توان بهره جست‪.‬‬
‫‪ ‬در ج((((((نین ‪ :‬تست ه((((((ای مولک((((((ولی با اس((((((تفاده از م((((((ایع آمنیوتیک ‪ 6 ،‬هفته پس از‬
‫‪ SeroConversion‬و پس از هفته ‪. gestation 21‬‬
‫پیشگیری‬
‫‪ ‬ایمنوگلبولین های اختصاصی را می توان برای مادر تجویز کرد اما ک((ارائی آنها قطعی نمی‬
‫باشد ‪.‬‬
‫‪ ‬واکسیناسیون قبل از بارداری برای زنان غیر ایمن‪.‬‬
‫درمان‬
‫‪ ‬درمان سیستماتیک مادر در صورت ابتال به واریالی حاد م((ادران ب((دون در نظر گ((رفتن زم((ان‬
‫ب(روز عالئم در حین ب((ارداری ؛ درم((ان ضد وی((روس‪.‬در ص((ورت ن((زدیکی زم((ان وضع حمل ‪،‬‬
‫پس از درمان باید صبر کرد تا سطح آنتی بادی ایمنوگلوبولین مادر قبل از وضع حمل افزایش‬
‫یابد‪.‬‬
‫‪ ‬درم((ان ضد ویروسی یا ایمنوگلوب((ولین را ب((رای ن((وزادان در ص((ورت واریالی ‪Perinatal‬‬
‫شروع کنید‪.‬‬
‫ویروس هپاتیت ‪B‬‬
‫عامل عفونی‬
‫‪ HBV‬یک ‪ DNA‬ویروس متعلق به خانواده ‪ Hepadnaviridae‬می باشد‪ ⅓ .‬جمعیت جهانی‬
‫در تماس با ویروس هستند و ‪ 400‬میلیون نفر ناقل مزمن ‪ HBV‬می باشند‪%5 .‬از ناقلین مزمن‬
‫عامل انتق(((ال م(((ادر به ج(((نین به حس(((اب می آین(((د‪ HBV.‬دهمین عامل م(((رگ و م(((یر ناشی از‬
‫هپاتوکارینوما می باش((د‪ .‬م((یزان ش((یوع ن((اقلین م((زمن در جمعیت ها مختلف ب((وده و از ‪ >1%‬در‬
‫کشورهای توسعه یافته تا ‪ %20‬در کشورهای در ح((ال توس((عه می باش((د‪ %70.‬از ن(اقلین م(زمن‬
‫در آسیا قرار دارند‪ .‬بیماری ‪ 100‬برابر بیشتر از ‪ HIV‬عفونی می باشد و از راه ه((ای گون((اگونی‬
‫قابل انتقال است ؛ خون ‪ ،‬بزاق ‪ ،‬تزریق غیر ایمن ‪ ،‬تم((اس جنسی ‪ .Perinotal ،‬انتق((ال از م((ادر‬
‫به کودک‬
‫بیش((تر م((وارد انتق((ال )‪Perinatal (%95-85‬در اثر تم((اس ‪ intrapartum‬با خ((ون آل((وده و‬
‫ترشحات دستگاه ژنیتال می باشد‪.‬‬
‫میزان انتق((ال از راه جفت متف((اوت ب((وده و به تع((داد وی((روس بس((تگی دارد که این خ((ود به وج((ود‬
‫‪ HBe Ag‬و زم((ان عف((ونت ‪ HBV‬در حین ب((ارداری وابس((ته است ‪ ،‬در ص((ورتیکه ‪HBe Ag‬‬
‫منفی باشد این میزان حدود ‪ %10‬و در صورت مثبت بودن ‪ HBe ،90%‬می باشد‪.‬‬
‫عالئم بالینی در مادر‬
‫در صورتیکه در ف(از ح((اد دارای عالمت باشد الگ((وی ب((الینی ‪ HBV‬ش((امل م((وارد ذیل می باش((د‪،‬‬
‫عالئم شبیه آنفلوانزا ( احساس کسالت ‪، nausea ،‬تهوع ‪ ،‬آنورکسی‪،‬خستگی)‪ ،‬بدنبال آن یرق((ان‬
‫‪ ،‬مدفوع سفید و ادرار تیره‪.‬‬
‫ن((اقلین م(زمن معم((وال" فاقد عالمت هس((تند و بیش((تر در طی آزمایش((ات روتین خ((ون یا در مراحل‬
‫سیروز تشخیص داده می شوند‪.‬‬
‫عالئم بالینی در جنین ‪ /‬نوزاد‬
‫معموال" فاقد عالئم بالینی می باشند ‪ ،‬عفونت ‪ HBV‬در کودک((ان در ‪ %95‬م((وارد در ص((ورتیکه‬
‫اقدامات پیشگیرانه در هنگام تولد رعایت نشود به سمت ناقل مزمن پیش می روند‪.‬‬
‫تشخیص بیولوژیکی در زنان باردار‬
‫تمامی زنان باردار در طول بارداری ( حداقل یک بار در انتها ) با غرب((الگری ‪ HBs Ag‬می باید‬
‫مورد آزمایش قرار گیرند‪.‬در صورتیکه مادر بعنوان ناقل ‪ HBV‬تش((خیص داده ش((ود باید به دقت‬
‫جهت تعیین مراحل و فع((الیت بیم((اری م((ورد ارزی((ابی ق((رار گرفته و به یک متخصص کبد مراجعه‬
‫نماید‪.‬‬
‫پروفایل تغییرات آنتی بادی‬

‫درمان و پیشگیری‬
‫انجام عمل سزارین ت((اثیری در پیش((گیری از انتق((ال ‪ HBV‬از م((ادر به ک((ودک ن((دارد ‪ .‬به منظ((ور‬
‫مح((افظت ن((وزاد از عف((ونت ‪ HBV‬اق((دامات پیش((گیرانه در هنگ((ام وضع حمل باید برنامه ری((زی‬
‫شود‪.‬تغذیه از شیر مادر تا زمانیکه ن((وک س((ینه فاقد زخم و خ((ونریزی باشد خط((ری ب((رای ک((ودک‬
‫ندارد‪ .‬در حال حاضر درمان های ضد ویروس درطول بارداری توص((یه نمی ش((ود‪ ،‬اما بس((تگی به‬
‫خطرات آسیب کبدی می تواند در نظر گرفته شود‪.‬‬
‫نوزادان مادران مبتال باید با ایمنو کلوبولین اختصاصی ‪ HBV‬درم((ان ش((ده و در ‪ 12‬س((اعت اول‬
‫زندگی واکسیناسیون در آنها صورت گیرد‪ .‬واکسیناسیون ‪ HBV‬باید به طور کامل انج((ام ش((ود (‬
‫‪ 2‬روز در ماه اول و ششم )‪.‬‬
‫نکته ‪ :‬واکسیناسیون ‪ HBV‬در دوران بارداری منع مصرف ندارد‪.‬‬
‫ویروس هپاتیت ‪C‬‬
‫عامل عفونی‬
‫‪ HCV‬یک وی((((((((روس دارای ‪ RNA‬تک رش((((((((ته ای متعلق به خ((((((((انواده ‪Flaviviridae‬‬
‫می باشد‪.‬تخمین زده شده که در سراسر دنیا ‪ 170‬میلیون ناقل ‪ ،‬مزمن وجود دارد‪.‬‬
‫شیوع فرم مزمن عف((ونت در دنیا ح((دود ‪ %3‬کل جمعیت تخمین زده می ش((ود که در زن((ان ب((اردار‬
‫نیز وضعیت مشابهی وجود دارد‪ .‬تعدد عفونت از ‪ 0.58‬تا ‪ 19%‬متفاوت بوده و بستگی به میزان‬
‫آنومی ‪ HCV‬در مناطق جغرافیائی مورد نظر ( ‪ %3-0.5‬در کشورهای توسعه یافته و تا ‪%19‬‬
‫در مصر)و ریسک فاکتورهای رفتاری ( استفاده کنندگان از ‪ ) IVD‬دارد‪.‬‬
‫انتقال از مادر به کودک‬
‫‪ HCV‬از حدود ‪%2-8‬مادران مبتال به نوزادانشان منتقل می شود‪.‬تع((داد وی((روس هپ((اتیت ‪ C‬در‬
‫خون مادر براحتمال انتقال عمودی آن به نوزاد موثر می باشد‪.‬عف((ونت همزم((ان با ‪ HIV‬احتم((ال‬
‫انتقال آن را افزایش می دهد (‪.)%5-15‬‬
‫روش زایمان ‪ ،‬همانند ‪ ، HBV‬احتمال خطر انتقال را کاهش نمی دهد‪ .‬شیردهی تا زمانیکه نوک‬
‫سینه فاقد زخم و خونریزی باشد بدون خطر است‪.‬‬
‫عالئم بالینی و روند بالینی‬
‫عفونت ‪ HCV‬معموال" فاقد عالمت بوده و در ‪ %85‬موارد به سمت مزمن ش((دن پیش می رود‪.‬‬
‫بنابراین مثبت بودن ‪ anti-HCV‬باید در چکاپهای اولیه بارداری مشخص شود‪ .‬در زنان ب((اردار‬
‫سیر طبیعی عفونت ‪ HCV‬در حین بارداری یا کاهش قابل توجه میزان ‪ ALT‬در طول ⅓ انتهای‬
‫بارداری و افزایش آن در دوره ‪ Post-Partum‬همراه است ‪ .‬ج((الب است بدانید که در این دوره‬
‫تعداد ویروس افزایش پیدا می کند و ارتباطی با کاهش سطح ‪ ALT‬ندارد اما با آس((یب کبد مرتبط‬
‫می باشد‪.‬بررسی های ته((اجمی بیماریه((ای کبد در زن(ان ب(اردار ‪ HCV‬مثبت باید به پس از وضع‬
‫حمل موکول شود‪.‬‬
‫در کودکان مشابه سایر عفونت های هپاتیت ویروسی ‪ ،‬عفونت ‪ HCV‬فاقد عالمت می باشد‪.‬‬
‫پروفایل تغییر آنتی بادی‬

‫تشخیص بیولوژیکی‬
‫زنان باردار در صورتیکه در گروه های در معرض خطر قرار دارند ( مثل تزریق های غیر ایم((نی‬
‫و انتقال خون ) باید از نظر ‪ HCV‬مورد آزمایش قرار گیرند‪ .‬برای تشخیص عفونت عم((دتا" از‬
‫می‬ ‫آزمایش آنتی بادی ‪ HCV‬استفاده می شود ‪ .‬در نوزادان ‪ ،‬از تشخیص ‪ RNA‬استفاده‬
‫شود زیرا آنتی بادی های مادر بصورت پاس((یو در ط((ول ب((ارداری وارد جری((ان خ((ون ج((نین می‬
‫شود و تا ‪ 18‬ماهگی قابل تشخیص می باشد‪ .‬در عین حال سطح ‪ RNA‬وی((روس تا ماهها پس از‬
‫تولد قابل اندازه گیری ب((وده ل(ذا تک(رار آزم((ایش در س((ال اول زن(دگی ن((وزاد غالب((ا" ض(روری می‬
‫باشد‪.‬‬
‫درمان و پیشگیری‬
‫تجربه درمان در کودکان محدود می باشد‪ .‬در صورتیکه زن مبتال‪ ،‬تحت درم((ان با داروه((ای آن((تی‬
‫ویروسی می باشد ‪ ،‬بارداری بدلیل اثر تراتوژیتیک ریبا ویرین توصیه نمی شود‪.‬‬
‫زمانیکه عفونت مزمن ‪ HCV‬برای اولین بار در حین ب((ارداری تش((خیص داده شد ‪ ،‬تج((ویز دارو‬
‫باید تا زمان وضع حمل به تعویق بیفتد‪.‬‬
‫درمان های فعلی برای عف((ونت ‪ HCV‬در ‪ %90‬م((وارد ح((اد و ‪ %50‬م((وارد م((زمن‪ ،‬بس((تگی به‬
‫ژنوت((ایپ وی((روس م((وثر واقع می ش((ود‪ .‬داروی انتخ((ابی ریبا وی((رین به هم((راه ‪ -α‬ان((ترفرون یا‬
‫‪ Pegylated Interferon‬می باشد‪ .‬بیماری فاقد واکسیناسیون می باشد ‪ .‬تعداد زیادی ویروس‬
‫جهش یافته تحت عنوان ‪ quasi-species‬در طی رپلیکاسیون ویروس ایجاد می ش((ود‪ .‬این گونه‬
‫های ‪ quasi‬مانع از کنترل ایمنولوژیکی ‪ HCV‬شده و عامل روند بالینی متغیر بیماری و مشکل‬
‫بودن ساخت واکسن می باشد‪.‬‬
‫هپاتیت ‪E‬‬
‫عامل عفونی‬
‫ویروس هپاتیت ‪ E‬عامل اتیولوژیک اصلی در ایجاد هپاتیت های ‪ non-A,non B‬منتقل شده از‬
‫راه روده در سراسر جهان می باشد‪ .‬این ویروس کروی فاقد پاکت ‪ ،‬دارای ‪ RNA‬تک رش((ته ای‬
‫بوده و تا کنون ‪ 4‬ژنوتایپ اصلی در(‪ )I-IV‬آن تشخیص داده شده است‪.‬‬
‫عفونت ‪ HEV‬در کشورهای در حال توسعه که سطح بهداشت در آنها پائین است ش((یوع ف((راوان‬
‫دارد‪.‬‬
‫انتشار جغرافیائی آن تاکنون بطور کامل مشخص نش((ده و ‪ Sero Prevalence‬آن بین ‪-25%‬‬
‫‪ 5‬متغیر است ‪ .‬شایعترین علت هپاتیت بالینی در بزرگساالن در جنوب ش((رقی و مرکز آس((یا و هند‬
‫بشمار می آید‪ .‬در هند ‪ Sero Prevalence‬در کودکان زیر ‪ 10‬سال پائین بوده و در اف((راد ‪-25‬‬
‫‪ 16‬سال بطور ثابت به ‪ %40‬می رسد‪ .‬در خاورمیانه و آفریقا ‪ HEV‬دومین فرم عفونت هپ(اتیت‬
‫پس از ‪ HBV‬می باشد‪.‬‬
‫عالئم بالینی‬
‫در فاز حاد بیماری را نمی توان از سایر موارد هپاتیت ویروس از لحاظ عالئم بالینی تشخیص داد‬
‫‪ .‬در عین حال معموال" ش((دید نب((وده و پس از چند هفته بص((ورت خ((ود بخ((ود بهب((ودی حاصل می‬
‫شود‪ .‬احتم((ال ایج((اد ف(رم م(زمن وج((ود ن((دارد ‪ .‬عالئم ب(الینی معم(وال" از ‪ 2‬هفته تا ‪ 2‬م(اه پس از‬
‫تماس با ‪ HEV‬ایجاد می شوند‪ .‬حدود ‪ %40‬از افراد آلوده به ‪ HEV‬بیمار می شوند‪.‬‬
‫مشخصه اصلی ‪ HEV‬بروز فرم التهابی می باشد که منجر به بروز مرگ و م((یر ( بط((ور متوسط‬
‫‪ ) %1‬می باشد‪ .‬م((رگ و م((یر در زن((ان ب((اردار زمانیکه در‪ 3/4‬زم((ان ب((ارداری مبتال می ش((وند به‬
‫حدود ‪ %20‬می رسد‪ .‬در کودکان عفونت ‪ HEV‬عامل اصلی هپاتیت التهابی می باشد‪.‬‬
‫تشخیص بیولوژیکی‬
‫با تش((خیص ‪ HEV IgM‬در اوایل بیم((اری امک((ان پ((ذیر می باش((د‪ ،‬در عین ح((ال در این مرحله‬
‫‪ IgG‬نیز قابل تشخیص می باشد‪.‬‬
‫درمان و پیشگیری‬
‫هیچ درمان و واکسیناس((یونی بر علیه عف((ونت ‪ HEV‬وج((ود ن((دارد ‪ .‬درم((ان بیش((تر بر کاس((تن از‬
‫عالئم بیماری متمرکز می شود‪.‬‬
‫پاروویروس ‪B19‬‬
‫می‬ ‫پاروویروس ‪ B19‬اگرچه مسئول ایجاد عفونت های خ(وش خیم در بزرگس(االن و کودک(ان‬
‫باشد ‪ ،‬می تواند منشاء عفونت های سخت و کشنده نیز باشد‪.‬‬
‫عامل عفونی‬
‫پاروویروس ‪ B19‬به خانواده ‪ Parvoviridae‬تعلق دارد و تنها پ((اروویروس که قابل انتق((ال به‬
‫انس((ان می باش((د‪ .‬بیم((اریزائی وی((روس از اثر س((ایتوپاتیک آن بر روی رتیکولوس((یت ه((ای مغز‬
‫استخوان منشاء می گیرد‪ 40-60%.‬از بزرگساالن در برابر ویروس مصونیت ایجاد می کنند‪.‬‬
‫عف((ونت با پ((اروویروس ‪ B19‬معم((وال" فاقد عالمت ب((الینی ب((وده و یا ایج((اد راش و تب مالیم در‬
‫نوجوانان می نماید‪.‬‬
‫عالئم بالینی در مادران‬
‫میزان انتقال مادر – جنین بین ‪ 25-30%‬تخمین زده می شود‪.‬انتقال معموال" از طریق ترش((حات‬
‫تنفسی صورت می گیرد و بیشتر زنان باردار توسط کودک((ان خ((ون آل((وده می ش((وند اما در ‪%25‬‬
‫موارد فاقد عالمت هستند‪.‬‬
‫معموال" هنگامی که موارد غیر طبیعی در اسکن اولتراسوند مشاهده می ش((ود یا با مش((اهده یک‬
‫راش قرمز در صورت( تحت عنوان "گونه سیلی خورده")به همراه ‪ ، arthrolgia‬یا آنمی حاد‬
‫‪ ،‬یا در صورت تماس با کودک مبتال می توان به ابتالء به عفونت شک کرد‪.‬‬
‫عالئم بالینی در جنین ‪/‬نوزاد‬
‫هنگامیکه عف((ونت اولیه قبل ازهفته ‪ gestation 20‬روی می ده((د‪ ،‬خطر م((رگ ج((نین ‪2-10%‬‬
‫تخمین زده می شود‪ ،‬که با یا بدون ‪ hydrons‬همراه است‪ .‬آنمی شدید منجر به نارس((ائی قل((بی و‬
‫نیز اختالالت مستقیم میوکارد می ش((ود‪ ،‬در ص((ورتی ج((نین از ‪ hydrons‬ج(نین ج((ان س(الم به در‬
‫می برد معموال" ‪ Sequelae‬وجود نخواهد داشت‪.‬‬
‫تشخیص بیولوژیکی‬
‫مادر‪ :‬پس از تماس مادر باردار با کودک مبتال یا در صورت وجود عالئم بالینی یا مشاهده م((وارد‬
‫غ((یر ط((بیعی در س((ونوگرافی ‪ ،‬تش((خیص پ((اروویروس ‪ B19‬بر پایه ‪ IgM,IgG‬ص((ورت می‬
‫پ((ذیرد‪ IgM ، 20-15 .‬روز پس از تم((اس با وی((روس ظ((اهر می ش((ود ‪ ،‬اما ممکن است قبل از‬
‫مشاهده م((وارد غیرط((بیعی در س((ونوگرافی س((طح آن قابل ان((دازه گ((یری نباش((د‪ .‬نت((ایج منفی ‪IgG‬‬
‫وجود عفونت را رد می کند‪.‬‬
‫نوزادان ‪ :‬پایش اتیولوژیکی هیدروپس جنین با استفاده از م((ایع آمنیورتیک و ‪ /‬یا خ((ون ج((نین با‬
‫استفاده از تشخیص مستقیم ‪ DNA‬ویروس‪.‬‬
‫درمان‬
‫پ((ایش منظم با اس((تفاده از اس((کن اولتراس((وند هی((دروپس ج((نین ‪ ،‬بس((تگی به س((طح آنمی ج((نین ‪،‬‬
‫منجر به ترانسفیوژن ‪ ex-Sanguineous‬می شود‪.‬‬
‫‪HIV‬‬
‫عامل عفونی‬
‫‪ HIV‬یک ویروس پ((اکت متعلق به خ((انواده ‪(Retro Viridae‬زیرخ((انواده‪) Lentivirinae:‬‬
‫می باشد‪.‬این ویروس به لنفوسیت های ‪ +CD4‬و منوس((یت ها تمایل داش((ته و دارای ‪ 3‬آن((زیم می‬
‫باشد که برای تکثیر ضروری می باشد‪.‬‬
‫عالئم بالینی در مادر‬
‫‪ ‬عف(((ونت اولیه ‪: HIV‬احتم(((ال وج(((ود تب ‪ asthenia,(≥38˚c),‬آدنوپ(((اتی‪ ،‬راش پوس(((تی ‪،‬‬
‫دردعضالنی ‪ ،‬درد مفاصل ‪ ،‬سردرد و فارنژیت ‪ .‬این عالئم به سرعت و همزمان ناپدید می‬
‫شوند‪.‬‬
‫‪ ‬مرحله ناقل بدون عالمت‪ :‬در صورتیکه هیچ درمان آنتی – رتروویرال تجویز نشود می((انگین‬
‫دوره کمون ایدز حدود ‪ 8‬سال تخمین زده شده است‪.‬‬
‫‪ : AIDS ‬عالئم مختلفی که حاکی از بی ثب(اتی ب(الینی می باشد ب(روز می کند این عالئم ش((امل‬
‫تب م((((زمن ‪ ،‬از دست دادن وزن ‪ ،‬اس((((هال ‪ ،‬کاندید یا زیس ده((((انی ه((((رپس زوس((((تر می‬
‫باشد‪.‬همزمان بررسی های بیولوژیکی حاکی از تضعیف سیستم ایمنی می باشد که با لنفوپ((نی‬
‫(<‪ CD4)mm3/200‬خ(((((ود را نش(((((ان می ده(((((د‪.‬ب(((((روز عف(((((ونت ه(((((ای فرصت طلب‬
‫( پنوموس((یتوزیس‪ ،‬توکسوپالس((موزیس‪ ،‬عف((ونت ه((ای مایکوباکتری((ا‪ ،‬عف((ونت ه((ای ح((اد‬
‫سیتومگالوویروس و غیره)‪.‬پرولیفراسیون سلولی ( سارکومۥ‪ ، Kapasi s‬ستنوم ‪، B-ceu‬‬
‫سرطان رحم و ‪ )...‬نشانه پیشرفت بیماری به سمت ایدز می باشد‪.‬‬
‫انتقال مادر به کودک‬
‫‪ HIV‬در سه دوره قابل انتقال از مادر به نوزاد می باشد‪:‬‬
‫پیش از تولد ( نادر) ‪ ،‬حین تولد ( شایعترین ) و پس از تولد ( هنگام شیردهی )‪.‬‬
‫عالئم بالینی در جنین ‪ /‬نوزاد‬
‫‪ HIV‬خطر رشد غیرط(((بیعی را اف(((زایش نمی دهد و عالئم غیراختصاصی بیم(((اری معم(((وال" در‬
‫هنگام تولد وجود ندارد و در ‪ 6‬ماهه اول پس از تولد با ‪ Seroconversion‬ظاهر می شوند ‪.‬‬
‫بدون درمان دو مشکل از عفونت مشاهده می شود‪:‬‬
‫‪ ‬بیم(((اری با س(((یر س(((ریع با عالئم ب(((الینی ای(((دز ( عم(((دتا" ش(((امل انتقالوپ(((اتی و اختالالت‬
‫هماتولوژیکی ) که در سال اول زندگی ب((روز می کن((د‪ .‬در ص((ورت ع((دم درم((ان در کم((تر از ‪4‬‬
‫سال کودک خواهد مرد‪.‬‬
‫‪ ‬ش((((ایعترین ش((((کل عف((((ونت س((((یر کن((((دی دارد ‪ :‬ع((((وارض آن ش((((امل پنوموپ((((اتی لنفوتید‬
‫‪ interstition‬و کاردیو میوپ((اتی ‪ dilated‬می باشد ‪ .‬پس از یک س((ال پیش((رفت بیم((اری به‬
‫سمت مرگ متفاوت می باشد‪.‬‬
‫تشخیص بیولوژیکی‬
‫تشخیص آنتی بادی ‪ HIV‬با استفاده از تست ه((ای االی((زا ‪ .‬این روش ه((ای تش((خیص ب((دلیل تولید‬
‫مستمر آنتی بادی ‪ HIV‬و قابلیت اندازه گیری آن در چند هفته پس از عفونت ( به طور می((انگین‬
‫‪ 22‬روز) ‪ ،‬از کارائی باالئی برخوردارند‪ .‬تست های س((رولوژیکی ن((یز قابل انج((ام هس((تند‪ .‬بیش((تر‬
‫آزمایشات تعیین آنتی بادی هر دو نوع آنتی بادی ‪ HIV-1‬و ‪ HIV-2‬را اندازه گیری می کنند‪.‬‬
‫تست های نسل چهارم ( آنتی ژن ‪ HIV-1 P24‬و آنتی بادی)‬
‫‪ Serological Window‬را برای تشخیص ‪ HIV-1‬به یک هفته کاهش می دهن((د( در مقایسه‬
‫با تست های نسل سوم که تنها آنتی بادی را اندازه گیری می کرد)‪.‬‬
‫تست های نسل چهارم “‪ ”advance‬امکان افتراق میان س(یگنال ه(ای آن(تی ب(ادی و آن(تی ژن را‬
‫فراهم می کند‪.‬‬
‫تست های یکبار مصرف راپید دارای حساسیت و اختصاصی بودن کم((تری نس((بت به روش االی((زا‬
‫می باشند‪ .‬با این وجود بدلیل سروکت انجام و عدم نیاز به تجهیزات پیشرفته در مواقع اورژانسی‬
‫و مناطقی که امکان انجام آزمایش یا تکنیک های پیشرفته میسر نیست ‪ ،‬بط((ور گس((ترده اس((تفاده‬
‫می ش((وند‪ .‬در ص((ورت مثبت ب((ودن نتیجه آزمایش((ات تائی((دی ض((روری می باش((د‪ .‬وس((ترن بالت ‪،‬‬
‫ایمنوبالت و انجام مجدد آزمایش با یک نمونه جدید‪.‬‬
‫موک((دا" توص((یه می ش((ود که از تست ه((ائی اس((تفاده ش((ود که می((ان ‪ HIV-1‬و ‪ HIV-2‬اف((تراق‬
‫ایجاد کند چرا که پیشرفت ‪ Viral Load‬و نحوه درمان به نوع ویروس بستگی دارد‪.‬‬

‫پیگیری های بیولوژیکی در زنان باردار و نوزادان‬

‫پ((ایش بیول((وژیکی عف((ونت ‪ HIV‬بر اس((اس لنفوس((یت ه((ای ‪ CD4t‬و ‪ ( Viral Load‬کمیت‬
‫‪ RNA‬ویروس در پالسما ) می باشد‪.‬‬
‫در ص((ورتیکه ش((مارش> ‪ mm CD4/500‬این آزمایش((ات هر ‪ 6‬م((اه و در ص((ورتیکه ش((مارش‬
‫‪3‬‬

‫‪ CD4‬بین ‪ mm3/500-200‬باشد هر ‪ 3-4‬م((اه انج((ام می ش((ود‪ .‬با توجه به اینکه وی((روس ه((ای‬
‫هپ((اتیت ‪ B‬و ‪ C‬ج((زء فاکتوره((ای بیم((اری زای همزم((ان به حس((اب می آیند ‪ ،‬انج((ام تست ه((ای‬
‫غرب((الگری به منظ((ور تش((خیص احتم((الی عف((ونت همزم((ان با یکی از این وی((روس ها ض((روری‬
‫می باشد‪.‬‬
‫درمان و پیشگیری‬
‫درمان آنتی ویروس (‪ ، )ART‬از نیمه بارداری ‪ ،‬یا زودتر در صورتیکه وایرال لود ب((اال باش((د‪،‬‬
‫جهت کاشتن از احتمال انتقال در حین زایم((ان ض((روری می باش((د‪ .‬ش((یردهی در این اف((راد ممن((وع‬
‫می باشد‪ ART.‬در نوزادان تا ‪ 6‬هفتگی توصیه می شود‪.‬‬
‫انتق((ال عم((ودی در کش((ورهای ص((نعتی ب((دلیل اس((تفاده از درم((ان آن((تی رترووی((رل و روش ه((ای‬
‫ج((ایگزین ش((یر دهی و ن((یز انج((ام عمل س((زارین ب((رای زایم((ان ‪ ،‬یک پدی((ده ن((ادر به حس((اب آید‬
‫( حدود ‪ 1-2%‬در مقایسه با ‪ 15-30%‬هنگامیکه هیچگونه اقدام پیشگیرانه انجام نمی شود)‪.‬‬
‫روبال‬
‫روبال یک عفونت کوتاه مدت مالیم و خوش خیم در بزرگساالن و کودکان می باشد‪.‬این بیماری در‬
‫زنان باردار می تواند عوارض شدیدی ایجاد کند‪ .‬ب((روز س((ندروم م((ادرزادی روبال (‪ )CRS‬ح((دود‬
‫‪ 1-10‬مورد از هر ‪100‬هزار تولد می باشند‪ ،‬که در برخی کشورها ممکن است بیشتر نیز باشد ‪.‬‬
‫عامل عفونی‬
‫ویروس روبال به خانواده ‪ Toga Viridae‬و جنس ‪ Rubi Virus‬تعلق دارد‪.‬‬
‫عالئم بالینی مادر‬
‫عالئم ب(((الینی پس از یک دوره ‪ 13-20‬روزهء کم(((ون ظ(((اهر می ش(((وند که با لنفوانوپ(((اتی راش‬
‫‪ maculo Papular‬و تب همراه است ‪.‬‬
‫در برخی موارد ‪ ( arthr-lgia‬در ‪ %30‬بزرگساالن )‪ ،‬اشفالیت ( ‪ 1‬مورد از هر ‪10‬ه(زار م(ورد‬
‫) یا پیش آگهی خوب و ترمبو ساتیدپنی‪.‬‬
‫پس از عفونت اولیه در بزرگساالن ایمنی بلند مدت ایجاد می شود اما ممکن بعضا" عفونت جدید‬
‫با یا بدون عالمت ایجاد شود ‪ .‬بروز عفونت مجدد در زنان باردار هنوز مشخص نشده است‪.‬‬
‫روبالی مادرزادی‬
‫میزان انتقال متفاوت بوده و بستگی به سن جنین در هنگام آلودگی دارد‪.‬‬

‫سندروم مادرزادی روبال(‪ : ()CRS‬کاهش وزن ‪ ،‬اختالالت بینائی ‪ ،‬ناش((نوائی ‪ ،‬اختالالت قل((بی و‬
‫اختالالت ذهنی‪.‬‬
‫تشخیص بیولوژیکی‬
‫‪ -‬مادر‪ :‬با در نظر گ((رفتن ع((وارض ح((اد بیم((اری که می تواند منجر به روبالی م((ادرزاد می ش((ود‬
‫الزم است وضعیت ایمنی زنان در سنین باروری مورد بررسی قرار گیرد‪.‬‬
‫این بررسی ترجیحا" قبل از بارداری باید صورت گیرد تا بتوان زنان سرونگاتیو را واکسینه ک((رد‬
‫‪.‬‬
‫در ص((ورتیکه این بررسی قبل از زایم((ان ص((ورت نپذیرفته باید بالفاص((له پس از مش((خص ش((دن‬
‫بارداری انجام شود تا پایش زنان غیر ایمن صورت گیرد‪.‬‬

‫تعیین ‪ IgM‬در موارد ذیل باید انجام شود‪:‬‬

‫‪ ‬احتمال تماس با بیماری‬
‫‪ ‬در صورتیکه عالئم بالینی حاکی از عفونت اولیه وجود داشته باشد ‪.‬‬
‫‪ Sero Conversion ‬یا در صورتیکه اف((زایش س((طح ‪ IgG‬در چکابه((ای دوره ای مش((اهده‬
‫شود‪.‬‬
‫‪ -‬جنین ‪ :‬تشخیص قبل از زایمان شامل کشت ویروس و‪/‬یا آزمایشات مولکول مایع آمنیوتیک ‪6 ،‬‬
‫هفته پس از ‪ Sero Conversion‬و پس از هفته ‪. gestation 21‬‬
‫‪ ‬نوزادان ‪ IgM :‬نشانه وجود عفونت مادرزادی می باشد‪.‬‬
‫درمان و پیشگیری‬
‫از آنجائی که داروی فعال ضد وی((روس ب(رای روبال وج((ود ن((دارد الزم است واکسیناس((یون تم((امی‬
‫افراد برای پیشگیری از سندرم روبالی مادرزادی انجام ش((ود ‪.‬واکسیناس((یون نه تنها ب((رای زن((ان‬
‫بلکه برای مردان نیز ضروری است چرا که آنها ناقلین بیماری هستند ‪.‬‬
‫ب((روز س((ندرم روبالی م((ادرزادی (‪ )CRS‬بین ‪ 1-10‬م((ورد از هر ‪ 100000‬تولد می باشد ( در‬
‫برخی کشورها بیشتر است)‪.‬‬
‫واکسیناسیون موثر به راحتی از بروز بیماری پیشگیری می کند ‪.‬‬
‫ویروس هرپس سیمپکس‬
‫عامل عفونی‬
‫هرپس سیمپکس ویروس (‪ )HSV‬عضو خانواده ‪ Herpes Viridae‬می باشد‪.‬‬
‫این ‪ DNA‬وی((روس ‪ ،‬نوروتروپیک دارای یک کپس((ید و پ((اکت می باش((د‪.‬هر دو ن((وع ‪ HSV‬تیپ‬
‫‪1‬و‪ 2‬ایجاد هرپس ژنیتال می کنن((د‪.‬عف((ونت م((ادرزادی ه((رپس ن((ادر اما ش((دید ب((وده ( ‪100000/4‬‬
‫تولد زنده در آمریکا)میزان مرگ و میر ‪ %50‬می باشد‪.‬‬
‫عالئم بالینی درمادر‬
‫‪ HSV‬می تواند از م((ادر مبتال به ه((رپس ژنیت((ال اولیه به ن((وزادان منتقل ش((ود‪.‬در ‪ %90‬م((وارد‬
‫هرپس ژنیتال از راه تم((اس با دهانه رحم یا دس((تگاه تناس((لی تحت((انی در هنگ((ام زایم((ان منتقل می‬
‫شود‪ (.‬خطر انتقال حدود ‪%50‬در ص(ورت عف(ونت اولیه و کم((تر از ‪ %4‬در ص((ورت ع((ود مج(دد‬
‫بیماری در مادر و ‪1000/1‬درصورتیکه سابقه هرپس ژنیتال بدون زخم های واضح وجود داش((ته‬
‫باشد)‪.‬انتقال از راه ‪ Tramsplacental‬نادر است‪.‬در ‪ %66‬از موارد مادر فاقد عالمت یا سابقه‬
‫مشخص از هرپس ژنیتال می باشد(‪ %20‬از زنان ب((رای ‪ HSV2‬س((روپوزیتیو هس((تند‪ ،‬البته این‬
‫آمار در کشورهای مختلف کامال" متفاوت می باشد)‪.‬‬
‫عالئم بالینی در جنین‪/‬نوزاد‬
‫‪ ‬ف((رم ‪ : Disseminated‬بیم((اری ممکن است در هنگ((ام تولد یا تا ‪ 7‬روز پس از تولد ظ((اهر‬
‫شود ‪ .‬عالئم اغلب غیراختصاصی هس((تند‪، dyspnea,Convulsion,Letharyy :‬یرق((ان ‪،‬‬
‫تب‪ .‬در صورت عدم وجود راش وزیکولی (‪ %50‬موارد)تشخیص مشکل می باشد‪.‬زخم ه((ای‬
‫دس((تگاه عص((بی مرک((زی در نیمی از م((وارد ابتال مش((اهده می ش((ود‪.‬ح((تی با درم((ان ه((ای ضد‬
‫ویروسی میزان م(رگ و م(یر ب(اال ب(وده (‪ )%50‬و در بازمان(دگان ع(وارض ش(دیدی مش(اهده‬
‫می شود‪.‬‬
‫‪ ‬فرم های موضعی‬
‫‪ -‬دستگاه عصبی مرکزی ‪ :‬مننژ و اتسفالیت‪.‬‬
‫‪ -‬چشم ‪ ،‬پوست و دهان ‪ Keratitis,Conjunctivitis :‬و بعضا" ‪ ، Choriorethinitis‬زخم‬
‫های وزیکولی ‪. gingivo-Stomatitis ،‬‬
‫‪ 50%‬از عفونت های نوزادان فاقد سابقه مشخص از هرپس ژنیتال می باشند‪.‬‬
‫تشخیص بیولوژیکی‬
‫‪ ‬جدا کردن ویروس به عنوان روش مرجع در نظر گرفته می شود‪:‬‬
‫ب((رای نمونه ه((ای ژنیت((ال در م((ادر وس((ایر نمونه ها در ن((وزادان (زخم ه((ای پوس((تی ‪ ،‬ادرار‪،‬‬
‫‪ ، pharyxy‬چشم و ‪)....‬‬
‫‪ ‬آزمایشات مولکولی برای نمونه ‪ CSF‬بهترین متد می باشند که از کشت ویروس سریع تر و‬
‫حساس ترمی باشند‪.‬‬
‫درمان و پیشگیری‬
‫‪ ‬سابقه هرپس ژنیتال در زنان باردار و یا همراه آنها‪.‬‬
‫‪ ‬تائید ویرولوژیکی زخم های ژنیتال مشکوک در زنان باردار‪.‬‬
‫‪ ‬معاینات ژنیتال در آغاز وضع حمل درصورتیکه عالئم بالینی وجود نداشته باشد ‪.‬‬
 ‫‪ ‬انجام عمل سزارین تنها در صورتیکه زخم های ژنیتال در هنگام تولد مشاهده می شود‪.‬‬
‫‪ ‬پیشگیری با قرص های ضدبارداری درصورتیکه همسر سابقه هرپس ژنیتال دارد‪.‬‬
‫‪ ‬درمان ضد ویروس برای هرپس ژنیتال‪.‬‬

‫انگل ها‬
‫توکسوپالسموزیس‬
‫عامل عفونی‬
‫توکسوپالسما یک انگل تک سلولی داخل سلولی اجباری می باشد که در انسان بسیار شایع است‪.‬‬
‫( در برخی کشورها ‪ %50‬از جمعیت آلوده می باشد)‪.‬‬
‫توکسوپالس((موز در میزب((ان ه((ای با ایم((نی مناسب معم((وال" بیم((اری مالیمی ایج((اد می کند اما در‬
‫بیماران دارای نقص ایمنی و جنین بیماری شدید می باشد‪.‬انگل بیشتر حیوانات خون گرم از جمله‬
‫انس((ان را مبتال می کند اما میزب((ان اولیه آن خ((انواده گربه س((انان می باش((د‪.‬حیوان((ات با خ((وردن‬
‫می‬ ‫گوشت آل((وده ‪،‬تم((اس با م((دفوع گربه و انتق((ال از م((ادر به ج((نین آل((وده‬
‫می باشد‪.‬‬ ‫شوند‪.‬شایعترین راه انتقال به انسان از طریق گوشت خام یا نپخته یا سبزیجات خام‬
‫عالئم بالینی در مادر‬
‫توکسوپالس((موز معم((وال" بیم((اری خفیف یا ب((دون ع((وارض یا با ع((وارض ش((به آنفل((وانزا ایج((اد‬
‫می کن((د‪ .‬بیش((تر مواقع اف((راد س((الم که آل((وده ش((ده اند از وض((عیت خ((ود آگ((اهی ندارن((د‪ .‬هنگامیکه‬
‫سیستم ایمنی تضعیف می شود می تواند ایجاد اتفالیت و بیم((اری عص((بی نماید و ن((یز قلب ‪ ،‬کبد و‬
‫چشم (‪ )Chorioretinitis‬را مبتال کند‪.‬‬
‫عالئم بالینی در جنین‪/‬نوزاد‬
‫انتقال به جنین در مرحله حاد بیماری از طریق جفت صورت می گیرد‪.‬تعدد و شدت عف((ونت ج((نین‬
‫بس((تگی به فاکتوره((ای تع((دد دارد که از جمله آنها می ت((وان به زم((ان ب((روز عف((ونت در م((ادر‪،‬‬
‫ویروالنس گونه پارازیت‪ ،‬تعداد ‪ inoculum‬و کیفیت پاسخ ایمنی مادر‪.‬‬
‫بیشتر عف((ونت ه((ای م((ادرزادی توکسوپالس((مائی در هنگ((ام تولد فاقد عالمت هس((تند‪.‬عالئم ب((الینی‬
‫ممکن است بعدا" ظاهر شوند‪.‬عواقب عف((ونت م((ادرزادی توکسوپالس((مائی می تواند ش((دید باش((د‪:‬‬
‫م((((رگ در ‪ ، utero‬هیدروس((((فالی‪ ،‬میکروس((((فالی‪ ،‬انف((((الیت‪،‬کلیفیکاس((((یون داخل جمجمه ‪،‬‬
‫‪ ، Chorioretinis‬کوری‪ ، Convulsion ،‬اختالالت سایکوموتور و ‪/‬یا اختالالت ذهنی‪.‬‬
‫تشخیص بیولوژیکی‬
‫تشخیص توکسوپالسموزیس بر اساس تع((یین ایمنوگلب((ولین ه((ای اختصاصی (‪ )IgM,IgG‬می‬
‫باشد‪.‬‬
‫عفونت حاد که در دوران بارداری ایجاد می شود با تش((خیص تغی((یرات س((رولوژیکی در بیم((ارانی‬
‫که قبال"منفی بوده اند یا با افزایش تیترآنتی بادی در دو نمونه مورد آزمایش ‪،‬تش((خیص داده می‬
‫شود‪.‬احتم((ال عف((ونت جدید با ان((دازه گ((یری اوی((دیتی ‪ IgG‬رد می ش((ود‪.‬س((ایر تست ه(ای مرجع یا‬
‫تست های بسیار حساس ن((یز مفید می باش((ند که از آنجمله می ت((وان به ‪( DyeTest‬روش مرجع‬
‫برای تشخیص ‪ IgG‬با استفاده از توکسوپالسمای زنده )‪.‬‬
‫تست ‪( ISAGA‬تست آلکوتیناسیون اختصاصی برای ‪ IgA‬یا ‪) IgM‬‬
‫تست های مولکولی آمنیوسنتزیس یا نمونه پالسما از نوزادان ‪ ،‬اشاره کرد‪.‬‬
 ‫نکات مهم در خصوص سرولوژی توکسوپالسموزیس‬
‫‪ ‬واکنش های مثبت زمانیکه در اوابل بارداری انجام شوند تفسیر راحت تری دارند‪.‬‬
‫‪ ‬تغییرات سرولوژیکی با ظاهر شدن ‪ IgG‬تعریف می شوند؛تائید آن با گرفتن ‪ 3‬نمونه صورت‬
‫می گیرد‪.‬‬
‫‪ ‬فاصله زمانی ‪ 3‬هفته بین ‪ 2‬نمونه الزم است تا ثبات تیتر ‪ IgG‬تائید شود؛اما ب((رای تش((خیص‬
‫افزایش تیتر ‪ 10-15‬روز کفایت می کند‪.‬‬
‫‪ ‬در صورت فعال شدن مجدد وجود ‪ IgM‬نادر می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬از گرفتن اولین نمونه ‪ ،‬اندیکس اویدیتی (‪ )IgG‬وجود عفونت جدید را منفی می کند‪.‬‬
‫‪ ‬با این وجود اویدیتی پائین (‪ )IgG‬معموال" برای ماهها ثابت می ماند‪.‬‬
‫‪ ‬کنترل عالئم بالینی و اس((تفاده از تکنیک ه(ای دیگ(ر(آلکوتیناس(یون اف(تراقی‪ ،‬تش((خیص ‪IgA‬‬
‫و‪)...‬برای تعیین زمان دقیق ابتال به عفونت ضروری می باشد‪.‬‬
‫درمان و پیشگیری‬
‫درمان برای مادر‪:‬اسپیراماپین تا هنگام زایمان‪.‬‬
‫در صورت اثبات عفونت در ج(نین یا مش(کوک ب(ودن به آن ‪ :‬پیریمت(امین ‪ +‬س(ولفاتایمرها‪+‬اس(ید‬
‫فولینیک ‪ ،‬بعنوان جایگزین اسپیرامایسین‪.‬‬
‫درمان نوزادان مبتال‪ :‬با یا بدون عالئم بالینی‪ :‬پریمتامین و سولفاتامیدها بمدت حداقل یکسال‪.‬‬
‫پیشگیری‪ :‬در صورت سرونگاتیو بودن اقدامات ذیل ضروری می باشد‪:‬‬
‫‪ ‬از تماس با فضوالت گربه و زمین آلوده خ((ودداری ک((رده و در ص((ورت ک((ار با آن ازدس((تکش‬
‫استفاده کنید‪.‬‬
‫‪ ‬پختن کامل گوش((ت‪ ،‬از مص((رف گوشت ه((ای ‪ ، marinated‬دودی یا چ((رخ ک((رده خ((وداری‬
‫کنی ((د‪.‬در ص ((ورتیکه در خ ((ارج از م ((نزل غ ((ذا می خورید از گوشت م ((اهی یا م((رغ اس(((تفاده‬
‫کنید‪.‬توکسو پالسما با فریزکردن گوشت از بین می رود‪.‬‬
‫‪ ‬سبزیجات خام را به دقت بشویئد یا از خوردن آن اجتناب کنید‪.‬‬
‫‪ ‬پس از تماس با ابزار و وسایل آلوده دستهای خود را بدقت بشوئید‪.‬‬
‫پرسش و پاسخ‬
‫‪-1‬هنگام غربالگری توکسوپالسما در یک خانم باردار آن((تی ب((ادی ‪ IgM‬مثبت و آن((تی ب((ادی‪IgG‬‬
‫نیز مثبت است‪ ،‬کدام تست را پیشنهاد می کنید؟‬
‫تست اوی((دیتی را انج((ام داده و آزم((ایش ‪ IgG‬را در ‪ 2-3‬هفته بعد ب((رای منفی ک((ردن تش((خیص‬
‫عفونت اولیه تکرار کنید‪.‬‬
‫‪ -2‬تست اویدیتی ‪ IgG‬برای توکسو پالسما چیست ؟کاربرد آن را نام ببرید؟‬
‫آنتی بادی ‪ IgG‬کامل اتصال قوی تری به آن((تی ژن ها ایج((اد می کنن((د‪ ،‬س((طح اوی((دیتی آنها ب((رای‬
‫عفونت های گذشته باال می باشد‪.‬‬
‫‪ IgG‬برای عفونت های جدید دارای اویدیتی پائین می باش(د‪.‬این آزم((ایش وج(ود عف(ونت اولیه را‬
‫منفی می کند‪.‬‬
‫‪ -3‬یک خانم ‪ 29‬ساله باردار ( ‪ 15‬هفته پس از لقاح )در معرض تماس با یک نوزاد مبتال به آبله‬
‫مرغان قرار می گیرد‪ ،‬وی از وضعیت ایمنی خود آگاهی ندارد ‪ ،‬چه عملی باید انجام داد؟‬
‫آزمایش آنتی بادی ‪ IgG‬برای کنترل وضعیت ایمنی مادر‪.‬احتمال وجود ایم((نی در مقابل واریال در‬
‫نیمک((ره ش((مالی زی((اد می باش((د(‪.)<90%‬در ص((ورت منفی ب((ودن ‪ IgG‬خطر انتق((ال عف((ونت که‬
‫منجربه بیماری شود در هفته های ‪ 13-20‬کم((تر از ‪ %3‬می باش((د‪.‬درم((ان پس از تم((اس توص((یه‬
‫می شود‪.‬ایمنوگلوبولین های اختصاصی ‪ ،‬درمان های ضد ویروسی در صورت مشاهده عالئم حاد‬
‫در مادر ( پنومونی) ضروری می باشد‪.‬‬
‫‪ -4‬یک خ((انم ب((اردار در م((اه ‪ 8‬ب((ارداری دارای تب ( ۫ ‪ ) <38‬بم((دت ‪ 2‬روز می باش((د‪ ،‬ک((دام تست‬
‫تشخیصی را پیشنهاد می کنید؟چه اقدام دیگری انجام می دهید؟‬
‫پیلونفریت ‪ ،‬لیتریا و پالودیسم( بر اساس سابقه بیمار)زیرا قابل درمان هستند‪.‬‬
‫‪ ‬عوامل ویروسی نیز می توانند ایج((اد این ح((الت را نماین((د‪ ،‬در عین ح((ال درم((ان خاصی ب((رای‬
‫آنها وجود نداشته و بیمار در ماه هشتم بارداری می باشد‪.‬‬

‫‪ -5‬از معاینات تاثیری یک خانم جوان برای ب(ارداری وی ش(ما را از س(ابقه ه(رپس ژنیت(ال همسر‬
‫خود آگاه می کند‪ ،‬چه اقدامی انجام می دهید؟‬
‫فعال" ابتال به هرپس ژنیتال بیشتر در اواخر بارداری می باشد‪ .‬استفاده از کاندوم برای جلوگیری‬
‫از انتقال توصیه می شود‪.‬انجام آزمایشات سرولوژیکی ضروری نیست‪.‬‬
‫‪ -6‬در غرب ((الگری ‪ HBV‬در یک خ(((انم ب(((اردار ‪ 6‬ماهه ‪ HBs Ag‬مثبت است ‪ ،‬چه آزمایش(((ات‬
‫دیگری را انجام می دهید؟‬
‫‪ HBe Ag‬و ‪/‬یا ‪ : Viral load‬در صورت رپلیکاسیون فعال ویروس مثبت می باشد و احتم((ال‬
‫انتقال ویروس در حین زایمان ب((اال می باش((د؛ یک دوز دوت((ائی از ایمنوگلوب((ولین ها ب((رای ن((وزاد‬
‫ضروری است و نیز انجام واکسیناسیون‪.‬‬
‫‪ HBC IgM ‬ب((رای تع((یین وض((عیت بیم((ار ‪ :‬در ص((ورت وج((ود هپ((اتیت ح((اد این تست مثبت‬
‫خواهد شد‪.‬‬