Kegawatan sistem saraf

Tn. AD usia 42 tahun, No RM 041290, tingkat pendidikan tamat SLTA, pekerjaan Swasta, suku
jawa, menikah, agama Islam, alamat Pulogadung, Jaktim. Pasien datang melalui UGD. Keluhan
pasien, disampaikan oleh keluarganya adalah penurunan kesadaran sekitar 4 jam yang lalu.
Pasien mengalami kelemahan sisi kiri lebih lemah dibandingkan sisi kanan. Saat dilakukan peng
kajian kesadaran kualitatif pasien somnolen, GCS E3Vdisfasia M5, sesak (+), demam (+). BP
130/80 mmHg. HR 120 x/menit reguler, RR 22 x/menit, suhu 38,40C. auskultasi pulmo
vesikuler, auskultasi jantung S1 & S2 normal, auskultasi BU normal, akral hangat. Status neurologi
pupil isokor. Riwayat penyakit dahulu, pasien memiliki riwayat penyakit diabetes melitus dan hipert
ensi. Selama ini kontrol tapi tidak rutin. Riwayat penyakit keluarga, bapak pasien memiliki riwayat
penyakit hipertensi. Riwayat pengobatan, tidak disiplin dalam pengobatan DM dan HT.

Hasil pemeriksaan CT scan terdapat gambaran perdarahan pada subarachnoid. Foto Rontgen : dbn.
Hasil laboratorium Hb 11 g/dl; HCT 44%; WBC 13.000/µ: PLT 250 ribu/µL. Fungsi Ginjal :
Ureum 22 mg/dl; Kreatinin 0,9 mg/dl. Elektrolit : Natrium 142 mmol/L. Laboratorium Glukosa :
GDS 320 mg/dl. Pertanyaan :
1. Pengkajian apakah yang dikaji lebih lanjut sehubungan dengan primary survey gadar ?
2. Rumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan analisa data?
3. Tentukan kriteria hasil dan intervensi keperawatan !

JAWABAN

1. Pengkajian Primer
A. Airways (jalan nafas)
Sumbatan: Tidak ada sumbatan pada jalan nafas

() benda asing () bronscospasme

() darah () sputum () lendir
() lain-lain sebutkan:-
B. Breathing (pernafasan)
Sesak dengan:pasien sesak nafas
() aktifitas tanpa aktifitas (√) terpasang O2 lpm/ nasal kanul
() menggunakan otot tambahan
Frekuensi: 22 x/mnt
Irama
(√) teratur () tidak teratur
Kedalaman:-
(√) dalam () dangkal
Reflek batuk : () ada (√) tidak ada
Batuk: Tidakadabatuk
() produktif (√) non produktif
Sputum : () ada (√) tidak
Warna:-
Konsistensi:-
 Bunyi napas:
(√) vesikuler ()
creakles () BGA:-
C. Circulation

a. Sirkulasi perifer

Nadi :120 x/menit

Irama: (√) teratur () tidak
Denyut: () lemah () kuat (√) tidak kuat
TD: 130/80 mmHg
Ekstremitas :
(√) Hangat ( ) Dingin
Warna Kulit :
( ) cyanosis ( √) Pucat () Kemerahan
Nyeri Dada : Tidakadanyeri dada
( ) Ada (√) Tidak
Karakteristik nyeri dada :Tidakadanyeri dada
( ) Menetap ( ) Menyebar
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti ditimpah benda berat

Capillary refill : Normal

(√ ) < 3 detik ( ) > 3 detik
Edema : Tidakada edema
( ) Ya (√ ) Tidak
Lokasi edema : Tidakada edema
( ) Muka ( ) Tangan ( ) Tungkai ( ) Anasarka
b. Fluid (cairan dan elektolit)
1. Cairan
Turgor Kulit
(√ ) < 3 detik ( ) > 3 detik
(√) Baik ( ) Sedang ( ) Jelek
2. Mukosa Mulut
(√ ) Lembab ( ) Kering
3. Kebutuhan nutrisi :
 Oral :Terpasang NGT (mlp 6x200cc), Parenteral :Terpasang infuse Nacl
0,9% 20 tpm.
4. Eliminasi :
BAK : terpasang DC (100cc/6jam)
Jumlah : 600 cc
() Banyak ( ) Sedikit (√) Sedang
Warna :
(√) Kuning jernih ( ) Kuning kental ( ) Merah ( ) Putih
Rasa sakit saat BAK :
( ) Ya (√ ) Tidak
Keluhan sakit pinggang :
( ) Ya (√ ) Tidak
BAB :1-2 x/hari
Diare :Tidakdiare
() Ya (√) Tidak ( ) Berdarah ( ) Berlendir ( ) Cair
Bising Usus : NORMAL 20 x/menit
5. Intoksikasi
( ) Makanan
( ) Gigitan Binatang
( ) Alkohol
( ) Zat kimia
( ) Obat-obatan
( ) Lain – lain : Tidakadaintoksikasi

D. Disability
Tingkat kesadaran :
( ) CM () Apatis (√) Somnolent ( ) Sopor ( ) Soporocoma (Coma)
Pupil : (√) Isokor ( ) Miosis ( ) Anisokor ( ) Midriasis ( ) Pin poin
Reaksi terhadap cahaya :Pupil bereaksiterhadapcahaya
Kanan (√) Positif () Negatif
Kiri (√) Positif () Negatif
GCS : E :3 V:DISFASIA M :5

49
37
 Jumlah : 8
6. Pengkajian Sekunder
a. Musculoskeletal / Neurosensoril
(-) Spasme otot
(-) Vulnus, kerusakan jarring
(-) Krepitasi
(-) Fraktur
(-) Dislokasi
(-) Kekuatan
( ) Kekuatan Otot :

3
2

3
b. Integumen
( ) Vulnus : -
( ) Luka Bakar: -
c. Psikologis
 Ketegangan meningkat (-)
 Fokus pada diri sendiri (-)
 Kurang pengetahuan (-)

E (Exposure)

Adanya suatu trauma dapat mempengaruhi exposure, reaksi kulit, adanya tusukan dan tanda-tanda
lain yang harus diperhatikan. Dalam penilaian exposure dapat diperhatikan hal-hal sebagai berikut :

1. Eksposur kulit hangat

2. keadaan suhu tubuh suhu 38c, demam +
 Pemeriksaan penunjang:
50
Tanggal JenisPemeriksaan Nilai Normal Hasil Interpretas
Pemeriksaan i

16-07-2018 Natrium
(136-145) 142 mmol/L
PLT
(150000-450 .000) 250.000 %
HCT
(38,8-50) 44 %
Hemoglobin
(12,0-16.0) 11.0 g/dl
Jumlahleukosit
(4.0-10.0) 13.000 10^3
Kreatin
(0,7-1,3) 0,9 /ul
GDS (200) 320 mmol/L

ANALISA DATA
NO DATA PENDUKUNG PENYEBAB MASALAH
1 DS: Gangguan Hambatan
Keluhan pasien, disampaikan
neuromuskuler mobilitas fisik
oleh keluarganya adalah pasien
mengalami kelemahan sisi kiri
lebih lemah dibandingkan sisi
kanan

DO:
Hasil pengukuran kekuatan
otot di dapatkan eksremitas
motorik dengan nilai 5.

GCS E3Vdisfasia M5
pasien somnolen,

GDS 320 mg/dl 51

2 DS: Gangguan sistem Hambatan
Keluhan pasien, disampaikan saraf pusat komunikasi verbal
oleh keluarganya adalah
penurunan kesadaran sekitar
4 jam yang lalu

DO:

GCS E3Vdisfasia M5
pasien somnolen,

Hasil pemeriksaan CT scan

terdapat gambaran perdarahan
pada subarachnoid

BP 130/80 mmHg. HR 120

x/menit reguler, RR 22
x/menit, suhu 38,40C.
auskultasi pulmo vesikuler,
auskultasi jantung S1 & S2 nor
mal
3 DS: Mukus berlebihan Ketidakefektifan
Keluarga pasien mengatakan bersihan jalan
pasien sesak nafas nafas

DO: Pasien tampak sesak tanpa

aktivitas RR: 22x/menit,batuk
non produktif,sputum tidak
keluar,pada paru-paru pasien
terdengar bunyi napas

auskultasi pulmo vesikuler,

auskultasi jantung S1 & S2 nor
mal

53
 A. Diagnosis Keperawatan
1. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler.
2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sitem saraf
pusat.
3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus
berlebihan.
B. IntervensiKeperawatan
No DiagnosisKepe NOC NIC
rawatan
1. Hambatan Goal: pasien akan mempertaha Pengaturanposisi:
mobi litas fisik nkan mobilitas fisik yang 1. Imobilisasi atau topang bagian
berhu bungan efektif selama dalam pera tubuh yang
dengan watan. Terganggu dengan tepat.
gangguan Objektif: dalam jangka 2. Berikan posisi yang
neuro muskuler waktu1x24 jam perawatan terapeutik.
pasien aka n menunjukan out 3. Jangan berikan tekanan pada
comes: Pergerakan yang bagian tubuh yang terganggu.
diharapkan meningkat dari 2 Lindungi bagian tubu h yang
(banyakterganggu) terganggu.Topang leher dengan
tepat.
4. Posisikan kepala dan leher
dengan lurus
 Menjadi 4 (sedikittergang gu).
Monitor neurologi:
Empat Indikator yang diambil
1. Monitor tanda-tanda vital
yaitu: keseimbangan,
2. Monitor terhadap adanya
kordinasi, gerakan otot dan
tremor.
berjalan.
3. Monitor gangguan visual.
4. Catat keluhan sakit kepala.
5. Hindari kegiatan yang bisa
meningkatkan tekanan intra kranial,

2. Hambatankom Goal: Peningkatankomunikasi:

unikasi verbal Pasien akan mempertahankan Kurangbicara
Berhubungan de komunikasi verbal 1. Monitor
ngangangguan Yang Efektif selama dalam kecepatanbicara, Tekanan dan
perawatan kecepatan.
System saraf
pusat
2. Monitor
Objektif: Pasien terkait dengan perasaan fr
dalamjangkawaktu1x24 ustasi, kemarahan,
jam Depresi koma ataurespon-
Perawatan pasien akan responlain.
menunjukan out comes: 3. Kenali emosi dan perilaku
komunikasi(0902) yang fisik sebagai bentukkomunikasi
Diharapkan meningkat dari
2 (banyakterganggu) 4. Sesuaikan gaya komunikasi
menjadi4 untuk memenuhi kebutuhan.
(sedikitterganggu).
Empatindikator yang
diambilyaitu:
Menggunakan bahasa lisan,
Mengunakan bahasa isya

42
 rat, mengenalipesan
yang diterima,
menggunakan bahasa
non verbal.

3. Ketidakefektif Goal: pasien akan Manajemenjalannapas

an bersihan mempertaha nkan 1. Posisikan pasien untuk
jalan napas bersihan jalan napas mem aksimalkanventilasi.
berhubungan yang efektif selama 2. Lakukan fisioterapi dada,
dengan mu dalam pera watan. sebagaimana mestinya.
cusberlebihan Objektif: 3. Instruksikan
dalamjangkawaktu1x24 bagaimanacara
jam melakukanbatukefektif.
perawatanpasienakanm 4. Auskultasisuaranapas,
enunjukan outcomes: catatat dan suara
status pernafasan tambahan
:kepatenanjalannafas 5. Monitor status
(0410) yang pernapasan dan oksigenasi.
diharapkanmeningkatda
ri 2 (berat) menjadi 4
(ringan). 5 indikator
yang diambilyaitu
:Suara nafas tambahan,
dispnea saat aktivitas,
penggunaanotot bantu
nafas, batuk,
Dan akumulasi sputum.