Nomor Formulir

SHE.FRM.005.R00
Form Number

ANALISIS KESELAMATAN KERJA / JOB SAFETY ANALYSIS

Nomor Tugas Nama Tugas Nomor JSA Halaman dari

Task Number Task Name JSA Number Page of

Nama Jabatan Nama & Jabatan Supervisor

Occupation Title Supervisors Name & Title

JSA Disusun Oleh Departemen

JSA Compiled By Department

JSA Ditinjau Ulang Oleh Tempat Kerja

JSA Reviewed By Work Location

APD yang diperlukan r Safety Helmet r Safety Glasses r Face Shield r Safety Line r Rubber Gloves r Mechanical Gloves
Required PPE r Safety Shoes r Ear Plugs/Muffs r LOTO r Wheel Chocks r ……………… r …………………….

No Urutan Dasar Langkah Tugas Tindakan Pengendalian yang Direkomendasikan

Bahaya Yang Terkait
Nr (* Maksimum 15 Langkah / Maximum 15 Steps) Recommended Control Measure
1

4
 Nomor JSA Halaman dari
_____ _____
JSA Number Page of

ANALISA KESELAMATAN KERJA / JOB SAFETY ANALYSIS

No Urutan Dasar Langkah Tugas Tindakan Pengendalian yang Direkomendasikan

Bahaya Yang Terkait
Nr (* Maksimum 15 Langkah / Maximum 15 Steps) Recommended Control Measure

Bagian Dari / Part Of:- SHE.SOP.003.R00