Informacja miesięczna dla osoby ubezpieczonej

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I. DANE ORGANIZACYJNE
Identyfikator raportu: 01/09/2022
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK
Nazwa płatnika składek: Jeronimo Martins Polska S.A. Sklep B 4956 Proszówki
Adres: 62-025 Kostrzyn NIP:7791011327
ul. Żniwna 5 REGON:630303023
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ
Imię i nazwisko: PIĘTA BARBARA
PESEL: 84111611887
Numer osobowy: 20033409 Data zatrudnienia: 19.02.2007
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IV. ZESTAWIENIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE I ZDROWOTNE
Tytuł ubezpieczenia: 011000 - pracownik podlegający ubezpieczeniom społecznym i ubezpieczeniu zdrowotnemu
Dodatkowy tytuł ub.:
bez ustalonego prawa do emerytury lub renty
bez orzeczenia o niepełnosprawności lub z orzeczeniem, ale nie przedłożonym płatnikowi składek
Informacja o przekroczeniu podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe:
Etat:100,00%
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Ubezpieczenie |Emerytalne |Rentowe |Chorobowe |Wypadkowe |Zdrowotne |Łączna kwota skł. |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Podstawa | 1.500,00 | 1.500,00 | 1.500,00 | 1.500,00 | 1.294,35 | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Kw.składek prac.| 146,40 | 22,50 | 36,75 | | 116,49 | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |
|Kw.składek firma| 146,40 | 97,50 | | 15,30 | | 581,34 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |
|Kw.składek budż.| | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
V. ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ I WYNAGRODZEŃ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ ORAZ RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK
Rodzaj świadczenia / przerwy Okres od Okres do L.dni zasiłkowych / L.wypłat Kwota

VI. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

Data wypełnienia: 11.10.2022

Dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

ZESTAWIENIE WYNAGRODZEŃ PRACOWNIKA Okres: 22.09.2022 - 22.09.2022

20033409 PIĘTA BARBARA PESEL:84111611887 Etat:100,00% Zastępca Kierownika Sklepu
Jeronimo Martins Polska S.A. REGON:630303023 NIP:7791011327 Oddział NFZ: 06R MAŁOPOLSKI OW NFZ

Oświadczenie o dochodach dla celów świadczeń z ZFŚS w przedziale: 4000 zł - 4999,99 zł

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Wynagrodzenia Liczba Wartość | Świadczenia ZUS Liczba Wartość | Potrącenia Wartość |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Nagroda specjalna 1500,00 | |Zal.na podat.-FO 155,00 |
| | |Skł.emer.pracow. 146,40 |
| | |Skł.rent.pracow. 22,50 |
| | |Skł.chor.pracow. 36,75 |
| | |Skł.zdr.pracow. 116,49 |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
|Suma: 1500,00 | |Suma: 477,14 |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Dochód 44078,00 ZD odl. | Rozliczenie czasu pracy | |
|Pods.ZUS rocz 54210,48 Odl. kosztów 300,00 |------------------------------------| |
|Stawka podt. 12,00 Odl.kw.wolna | | |
|--------------------------------------------------------| | |
| Podstawa składek Ubezpiecz. Płatnik | | |
|emerytalna 1500,00 146,40 146,40 | | |
|rentowa 1500,00 22,50 97,50 | | |
|chorobowa 1500,00 36,75 | | |
|wypadkowa 1500,00 15,30 | | |
|zdrowotna 1294,35 116,49 | | |
|FP 1500,00 36,75 |-------------------------------------------------------------------------|
|FGŚP 1500,00 1,50 | Rodzaj nieobecności od do dni kal.|
| ------------ ------------ |-------------------------------------------------------------------------|
| Suma składek 322,14 297,45 | |
|PPK podst. | |
|PPK dodat. | |
|Zwr.Sk.ZUS | |
|Skł.Zdr.Odl. | |
|--------------------------------------------------------| |
| KK BANK KONTO | |
|Przelew 1022,86 02 10204984 0000480200464065 | |
| | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
str. 1