Bihevioralna terapija s osobom s Aspergerovim

poremećajem
Kelly Blankenship , DO  i Noha F. Minshawi , PhD
Paulette M. Gillig, dr. med., urednica serije
Paulette M. Gillig, profesorica psihijatrije, Odjel za psihijatriju, Medicinski fakultet
Boonshoft, Državno sveučilište Wright, Dayton, Ohio;
Informacije o autoru Informacije o autorskim pravima i licenci Odricanje od
odgovornosti

Ići:

Sažetak

Osobe s poremećajima iz spektra autizma imaju nedostatke u

komunikaciji, društvenim interakcijama i emocionalnoj regulaciji te
pokazuju ponavljajuće ponašanje. Ove osobe mogu postati vrlo
reaktivne na svoju okolinu i ponekad mogu imati emocionalne
ispade. Društveni deficiti vidljivi kod poremećaja iz autističnog spektra
djelomično su uzrokovani poteškoćama koje ti pojedinci imaju s
moduliranjem vlastite ljutnje i tumačenjem vlastitih emocija i emocija
ljudi oko njih. Osobe s poremećajima iz autističnog spektra imaju
tendenciju učenja i obrade vizualnih informacija učinkovitije od
slušnih informacija. Stoga vizualna podrška može pomoći osobama s
poremećajima iz autističnog spektra da učinkovitije obrade
informacije. Ovaj članak govori o korištenju jedne posebne vizualne
potpore, "termometra emocija, ” u pomaganju u podučavanju osoba s
poremećajima iz autističnog spektra o prepoznavanju i moduliranju
vlastitih emocija. U članku se također govori o tehnikama kontrole
ljutnje koje se mogu koristiti nakon što pojedinci počnu prepoznavati
suptilnije znakove razdražljivosti u sebi.

Ključne riječi: Aspergerov poremećaj, poremećaj iz autističnog

spektra, psihoterapija, vidne potpore
Ići:

Uvod
Poremećaji iz autističnog spektra (ASD) su neuropsihijatrijska stanja
koja pokazuju nedostatke u komunikaciji (tj. zakašnjeli razvoj jezika,
eholalija, idiosinkratičan jezik, poteškoće u održavanju razgovora),
nedostatke u društvenoj povezanosti (tj. minimalan kontakt očima,
nedostatak socijalne i emocionalne recipročnosti), i ponavljajući
interesi i aktivnosti (tj. ljuljanje, vrtenje, nefleksibilno pridržavanje
rutine.) 1

Postoje tri ASD-a—autistični poremećaj, Aspergerov poremećaj i

pervazivni razvojni poremećaj koji nije drugačije specificiran (PDD-
NOS). Aspergerov poremećaj definiran je nedostacima u društvenim
interakcijama (nemogućnost uspostavljanja odgovarajućih odnosa s
vršnjacima, poteškoće s neverbalnom komunikacijom) i ograničenim,
ponavljajućim i stereotipnim obrascima interesa ili aktivnosti. Osobe s
Aspergerovim poremećajem nemaju jezično kašnjenje ili kognitivno
oštećenje. 1 Ove osobe obično imaju visoku verbalnu inteligenciju i
pokazuju ekspanzivan vokabular u mladoj dobi. Iako su često vrlo
"pametni", teško razumiju neverbalne i uzajamne interakcije i nemaju
sposobnost zaključivanja o tuđem načinu razmišljanja. 2

Osim toga, osobe s Aspergerovim poremećajem često pokazuju vrlo

nisku toleranciju na frustraciju, nesposobnost moduliranja vlastitih
emocija i teškoće u tumačenju emocija onih oko njih. Za neurotipične
osobe, geste, izraz lica, ton glasa, držanje i kontakt očima koriste se za
prenošenje utjecaja verbalnog sadržaja tijekom komunikacije. Dok
osobe s Aspergerovim poremećajem mogu ispravno protumačiti jedan
od ovih znakova, mogu imati velike poteškoće kada pokušavaju
kombinirati sve znakove kako bi protumačili cjelokupno afektivno
značenje komunikacije. 3 Nadalje, nedavna istraživanja sugeriraju da je
društvena inicijacija i socijalno-emocionalno razumijevanje glavna
prepreka u socijalizaciji za one s visoko funkcionalnim ASD-om. 4Imaju
kognitivnu sposobnost, ali im nedostaju odgovarajuće socijalne
vještine za stvaranje i održavanje prijateljstava primjerenih dobi. Ovi i
drugi društveni nedostaci često ih mogu učiniti izoliranima i/ili
odbačenima od svojih vršnjaka. 5

Pojedinci s visoko funkcionalnim ASD-om također pokazuju poteškoće

u modulaciji svoje ljutnje, što može dovesti do daljnjih poteškoća u
njihovim društvenim interakcijama. Budući da imaju poteškoća u
tumačenju vlastitih suptilnih promjena u emocijama, često su u stanju
opisati samo emocionalne krajnosti.

Osim ovih poteškoća, osobe s ASD-om imaju problema s tumačenjem

tuđih emocija. Često ih je potrebno učiti kako pravilno identificirati
vlastite emocije i emocije drugih ljudi. Međutim, emocionalno
razumijevanje može biti teško poučavati. Osim što je ovo teška tema za
podučavanje, osobe s ASD-om često imaju problema s obradom slušnih
informacija. Osobe s ASD-om obično lakše obrađuju vizualne
informacije. Osobe s ASD-om često postižu bolje rezultate na
neverbalnim testovima kognitivnog funkcioniranja. 6 Stoga, kada
podučavate osobe s ASD-om, korištenje vizualnih potpora (npr. slika,
pisanih simbola) može biti od velike pomoći. 7Vizualne potpore, kao
što je “emocionalni termometar,” mogu pomoći da se apstraktne i
teško razumljive teme (tj. emocije) učine konkretnijima za osobe s
ASD-om.

Ovaj članak opisuje primjer različitih psihoterapijskih vježbi koje se

koriste za pomoć pojedincu s Aspergerovim poremećajem da razvije
sposobnost prepoznavanja i tumačenja vlastitih emocija i emocija
drugih ljudi. Povećanje emocionalnog razumijevanja osoba s
Aspergerovim poremećajem od primarne je važnosti. Bez
odgovarajućeg razumijevanja emocija drugih ljudi, osobe s
Aspergerovim poremećajem su u opasnosti od daljnjeg društvenog
povlačenja zbog neprikladnog izražavanja emocija i nedostatka
odgovora na emocije drugih.
Ići:

Primjer slučaja

Madison je bila 45-godišnja žena s Aspergerovim poremećajem

(kompozitni slučaj, a ne stvarni pacijent). Iako je imala superiorno
kognitivno funkcioniranje (IQ iznad 150), njezin uspjeh u
zapošljavanju i odnosima uvijek je bio ograničen njezinom
nesposobnošću reguliranja vlastitih emocija i prepoznavanja emocija
drugih ljudi. Njezina niska tolerancija na frustraciju rezultirala je
brzom eskalacijom do ekstremnog bijesa bez onoga što bi većina
smatrala provokacijom.
Više je voljela probu bihevioralne terapije prije početka uzimanja
psihotropnih lijekova.

Madison: Nemam normalan raspon emocija koje imaju drugi ljudi. Ili

sam dobro raspoložen ili sam jako ljut. Mogu se vrlo brzo prebacivati
između dvije krajnosti. Većina ljudi može se osjećati pomalo uzrujano
ili pomalo sretno. Za mene te emocije ne postoje. Kad se jako naljutim,
gubim kontrolu; vrištim i drečim. Ljudi me se počnu bojati. Uništio sam
mnoge veze jer sam toliko uzrujan i ne mogu se smiriti.

Terapeut: Svatko ima cijeli niz emocija bez obzira na dijagnozu. Samo

vas trebamo naučiti prepoznati manje intenzivna raspoloženja. Na taj
način, prije nego što se naljutite, možemo identificirati tehnike koje
ćete koristiti da se smirite. To će vas spriječiti da postanete toliko
uzrujani da osjećate da ćete izgubiti kontrolu.
Ići:

Praksa: Podučite pacijente o razinama emocija

Osobe s ASD-om obično imaju nisku toleranciju na frustraciju i

značajnu razdražljivost. 8 Mogu izjaviti da vrlo brzo izmjenjuju smirenu
do ekstremne ljutnje. Bilo je nekoliko studija koje sugeriraju da osobe
s ASD-om imaju poteškoća u razumijevanju i tumačenju vlastitih
emocija. 4 Ako nisu u stanju prepoznati manje intenzivne emocije u
sebi, neće moći razviti vještine koje bi im pomogle da se smire prije
nego „izgube kontrolu“.

Znanje o emocijama često se mora eksplicitno poučavati osobama s

ASD-om. Vizualna potpora može pomoći da se apstraktne i teško
razumljive teme (tj. emocije) učine konkretnijima za osobe s ASD-
om. Može se napraviti vizualna potpora u obliku termometra emocija
kako bi se pojedincu pomoglo u prepoznavanju emocija između
krajnosti. 3Vizualni prikaz termometra emocija može imati mnogo
različitih oblika, npr. crtanje termometra na komadu papira s
emocijama navedenim uzlaznim redoslijedom od sreće do
ljutnje. Toplomjer treba izraditi s pacijentom tijekom nekoliko
sesija. Pacijent bi trebao odabrati emocije koje se stavljaju na
toplomjer uz pomoć terapeuta. Na termometru emocija, polovica može
biti neutralna ili "tipična" emocija, poput "dobro" ili "sadržaj". Ispod
"sadržaja" na vizualnom prikazu termometra može biti 4 do 5 emocija
koje opisuju pozitivne emocije uzlaznim redoslijedom (npr. ponos,
iznenađenje, sreta, ushićenje). Zatim bi iznad "sadržaja" trebalo biti 4
do 5 emocija koje opisuju negativne emocije uzlaznim redoslijedom
(npr. uzrujanost, tuga, frustracija, ljutnja, bijesan).

Može biti korisno započeti samo s jednom stranom toplomjera

(negativne ili pozitivne emocije). Davanje pacijentu samo jedne
polovice emocionalnog spektra na koji se može usredotočiti u
određenom trenutku može ga spriječiti da se osjeća
preopterećeno. Nakon što on ili ona savladaju razumijevanje i
imenovanje emocija s jedne strane termometra, tada se može
pozabaviti drugim krajem.

Nakon što se odluči o emocijama i prikladno ih postavi na termometar,

sljedeći korak je izgraditi znanje o tome što te oznake emocija znače
(tj. kako svaka emocija "izgleda" i "osjeća se"). Važno je da osoba
definira emocije. Ako on ili ona ima problema s definiranjem, osoba ih
može potražiti u rječniku, ako je potrebno. Vizualni termometar tada
se može koristiti za pomoć pojedincu u prepoznavanju vlastitog
emocionalnog stanja.
Ići:

Nastavak slučaja

Terapeut: Tijekom sljedećeg tjedna obratite pozornost na svoje

emocije. Dvaput dnevno pokušajte prepoznati kada osjećate neku od
emocija na termometru. Vodite dnevnik situacije i emocija koje ste
osjetili. Također zapišite kakvi su bili vaši postupci i misli u to vrijeme.

Slučaj (tijekom sljedećih nekoliko sesija):

Madison: Vodila sam računa o svojim osjećajima i razini

smetnji. Koristio sam termometar da ih ocijenim. Vodio sam dnevnik i
sada mogu reći da imam emocije koje se razvijaju do ekstremne
ljutnje. Također sam uspio identificirati neke od okidača koji mogu
uzrokovati porast moje frustracije. Samo ne znam što da radim kad se
počnem ljutiti. Ne mogu se suzdržati od sve više i više uzrujanosti.
Ići:

Praktična točka: Naučite pacijente prepoznati i upravljati

frustracijom

Razdražljivost i niska tolerancija na frustraciju česti su ometajući

simptomi kod osoba s ASD-om. Osobe s ASD-om također imaju
manjkavosti u teoriji uma. Odnosno, često imaju poteškoća u
tumačenju situacije s gledišta druge osobe. 2Stoga samo svoj način
postupanja vide ispravnim i često se ljute kada drugi imaju suprotna
stajališta i ideje. Osobe s ASD-om često su pod stresom zbog stvari koje
ne moraju uznemiriti neurotipičnu osobu ili se njihova razina
emocionalnog odgovora može činiti pretjeranom. Nadalje, njihova
nesposobnost tumačenja vlastitih emocija otežava im da napuste
situaciju ili pronađu rješenje prije nego što se
"eksplodiraju". Nedostaci u rješavanju problema i društvenim
vještinama dodatno kompliciraju ovaj problem, pa čak i ako mogu
prepoznati da su uzrujani, imaju poteškoća odlučiti kako to riješiti na
odgovarajući način. 3

Postoji više tehnika koje se mogu podučiti kako bi se osobama s ASD-

om pomoglo nositi se sa stresom i frustracijama. Ovaj članak govori o
nekoliko tehnika koje smo koristili s ovim pacijentom.
Ići:

Nastavak slučaja

Terapeut: Uzimanje stanke i uklanjanje iz situacija može biti odličan

način da se smirite.

Madison: Pokušala sam ovo prije. Ne smatram da je od pomoći. Kad

izađem iz situacije, nastavim razmišljati o onome što je rečeno i
postajem još uzrujanija. Ne smatram da su pauze opuštajuće ili
korisne.
Terapeut: Prvo se morate naučiti opustiti i uživati u pauzama u
nestresnoj situaciji. Zatim, kada napravite pauzu nakon što ste se
uzrujali, vaše će tijelo znati da je vrijeme za opuštanje. Prvo, morate
planirati pauze u svom danu kada niste ljuti ili frustrirani. Tijekom
sljedećeg tjedna odlučite se dva puta dnevno za odmor od 15 minuta. U
pauzama se bavite aktivnostima koje smatrate opuštajućim. Vrlo je
važno planirati ove pauze i uzeti ih svaki dan.
Ići:

Praktična točka: Potaknite pacijente na planirane pauze

tijekom dana

Razmišljanje o prethodnim događajima uobičajeno je kod osoba s ASD-

om. Mnogo puta, bez treninga, uklanjanje iz situacija i uzimanje pauza
nije od pomoći jer nastavljaju razmišljati o prethodnom događaju i
postaju sve uzrujaniji umjesto da se smire. Od velike je pomoći ako
uzimaju planirane pauze s planiranim aktivnostima. Planirane pauze
omogućuju uparivanje opuštanja s pauzama i stoga mogu pomoći u
podučavanju tijela da se opusti tijekom tih pauza. Planiranje pauza
također im daje plan kojeg će slijediti kada su uzrujani i frustrirani. 9
Ići:

Slučaj se nastavlja (nekoliko sesija kasnije)

Pacijentica je uzimala pauze s planiranim opuštajućim aktivnostima

(npr. čitanje i hranjenje svojih ptica) dva puta dnevno. Smatrala ih je
korisnima i mogla je predahnuti kad se naljutila na svoju sestru koja je
došla u posjet. Međutim, s ovom tehnikom naišla je na još jedan
problem.

Madison: Bila sam na poslu i naljutila sam se na svog šefa tijekom

sastanka. Nisam mogao napustiti sastanak kako bih napravio
pauzu. Nisam se imao načina smiriti na sastanku.

Terapeut: Ovo je vrlo često. Postoje određene situacije kada je vrlo

teško ukloniti se. Moramo pronaći tehniku koja će vam pomoći da se
opustite u tim situacijama. Jeste li probali duboko disati? To se radi
tako da duboko udahnete kroz nos dok brojite do tri, zadržite dah dok
brojite do tri i ispustite ga kroz usta dok brojite do tri.

Madison: Pokušala sam ovo prije; ne radi.

Terapeut: Ovo je još jedna vještina koju morate naučiti svoje tijelo

kako da je koristi. Na početku svake planirane stanke pokušajte uzeti
tri ovakva udaha. Vaše će tijelo naučiti povezati duboko disanje s
razdobljem opuštanja.
Ići:

Praktična točka: Naučite pacijente vježbama dubokog disanja

Duboko disanje je tehnika koja mnogim ljudima pomaže da se

smire. Kao što smo već spomenuli, osobe s ASD-om često se brže
razljute i vrlo se teško smiruju. Stoga, povezivanje dubokih udisaja s
opuštajućim vremenskim razdobljem (klasično kondicioniranje) može
dodatno pojačati korisnost ove tehnike.
Ići:

Zaključak

Kao što je gore opisano, osobe s ASD-om treba naučiti kako definirati
svoje emocije. Snažne vještine vizualne obrade koje često pokazuju
osobe s ASD-om mogu se iskoristiti za pomoć u procesu razumijevanja
emocija. Korištenje vizualnih potpora, kao što je termometar emocija
ilustriran u ovom izvješću o slučaju, za podučavanje ovih pojedinaca
kako prepoznati svoje emocije može biti od velike pomoći. Osim
poteškoća s razumijevanjem emocija, osobe s ASD-om mogu se brzo
naljutiti i mogu imati poteškoća u učinkovitom smirivanju sebe. Često
ih je potrebno učiti vještinama da se nose s povećanjem razdražljivosti
nakon što uspiju prepoznati te emocije. Podučavanje pojedinaca s ASD-
om da prvo vježbaju vještine opuštanja tijekom razdoblja emocionalne
smirenosti omogućit će im da bolje koriste te vještine tijekom
razdoblja pojačanih emocija. Poboljšanje emocionalne identifikacije i
suočavanja kod pojedinaca s ASD-om može pomoći u poboljšanju
socijalnih nedostataka, jednog od ključnih ometajućih simptoma ASD-
a, dok istovremeno poboljšava njihovu ukupnu kvalitetu života.
Ići:

Priznanja
Hvala dr. Christopheru McDougleu, dr. med., na njegovoj recenziji i
komentarima.
Ići:

Informacije o suradniku

Kelly Blankenship, dr. Blankenship je suradnica s poteškoćama u

razvoju, Odjel za psihijatriju, Medicinski fakultet Sveučilišta Indiana,
Indianapolis, Indiana.

Noha F. Minshawi, dr. Minshawi docent je kliničke psihologije u

kliničkoj psihijatriji, Odjel za psihijatriju, Medicinski fakultet
Sveučilišta Indiana, Indianapolis, Indiana.
Ići:

Reference
1. Američka psihijatrijska udruga. Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne
poremećaje. Četvrto izdanje. Američka psihijatrijska udruga; Washington, DC:
2000. Revizija teksta. [ Google znalac ]
2. Shamay-Tsoory S. Prepoznavanje 'sreće drugih' emocija u Aspergerovom
sindromu i visokofunkcionalnom autizmu. J Autism Dev Disord. 2008.; 38 :1451-
1461. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
3. Smith-Myles B. Pregled Aspergerovog sindroma. U: Baker JE, urednik. Trening
društvenih vještina za djecu i adolescente s Aspergerovim sindromom i problemima
socijalne komunikacije. 9-15 (prikaz, ostalo). Shawnee Mission, Kansas: :Autism
Asperger Publishing Co; 2003. str. 175. [ Google Scholar ]
4. Bauminger N. Facilitacija socijalno-emocionalnog razumijevanja i socijalne
interakcije kod dobro funkcionalne djece s autizmom: ishodi intervencije. J
Autism Dev Disord. 2002; 32 :283-298. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
5. Tse J, Strulovtich J, Tagalakis V, Meng L, Fombonne E. Trening društvenih
vještina za adolescente s Aspergerovim sindromom i visokofunkcionalnim
autizmom. J Autism Dev Disord. 2007.; 37 :1960–1968. [ PubMed ] [ Google
Scholar ]
6. Ganz J, Flores M. Učinci korištenja vizualnih strategija u grupama za igru djece s
poremećajima iz spektra autizma i njihovih vršnjaka. J Autism Dev
Disord. 2008.; 38 :926-940. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
7. Minshawi NF, Swiezy NB, Pozdol SL, et al. Pervazivni razvojni poremećaji. U:
Grant J, Potenza M, urednici. Mentalno zdravlje mladih. New York, New York:
Oxford University Press; 2010. str. 406–423. [ Google znalac ]
8. McDougle C, Stigler K, Erickson C, Posey D. Atipični antipsihotici u djece i
adolescenata s autističnim i drugim pervazivnim razvojnim poremećajima. J Clin
Psychiatry. 2008.; 69 :15-20. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
9. Baker J. Poglavlje 9. U: Baker JE, urednik. Priprema za život: Potpuni vodič za
prijelaz u odraslu dob za osobe s autizmom i Aspergerovim sindromom. Arlington,
Texas: Future Horizons Inc; 2005. str. 112–135. [ Google znalac ]

Članci iz Psihijatrije (Edgmont) dostupni su ovdje zahvaljujući Matrix Medical

Communications