FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara

Antibiotik Injeksi Jumlah Sesuai

Tgl No Nama Umur Diagnosis Jumlah R/ Generik Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
1/0 1/0
Ya / Tidak
1/3/2017 1 Tn. Suhardi 19 Thn ISPA 4 1 0 4 a. Cefadroxil 500 mg 2x1 10
b. GG tab 3x1 10
c. Ambroxol 3x1 10
d. Ctm 3x1 10
2/3/2017 2 Tn. Yusran 16 Thn ISPA 5 1 0 5 a. Cefadroxil 500 mg 2 x 1, dihabiskan 10
b. GG tab 3x1 10
c. Ambroxol 3x1 10
d. Ctm 3x1 10
e. Paracetamol 500 mg 3x1 10
3/3/2017 3 An. Srinajwa 2 Thn ISPA 5 1 0 5 a. Amoxicilin syrup 3 x 1 cth 1
b. GG tab 4
c. Vitamin C m.f.Pulv.No.X 5
d. Ctm 3 x 1 Bks 4
e. Paracetamol 100 mg 11
4/3/2017 4 An. Fifit 12 Thn ISPA 5 1 0 5 a. Cefadroxil 500 mg 2 x 1/2, dihabiskan 5
b. GG tab 3 x 1/2 5
c. Vitamin C 1x1 10
d. Ctm 3 x 1/2 5
e. Paracetamol 500 mg 3 x 1/2 5
6/3/2017 5 An. Siska 8 Thn ISPA 5 1 0 5 a. Cefadroxil 500 mg 2 x 1/2, dihabiskan 5
b. GG tab 3 x 1/2 5
c. Vitamin C 1x1 10
d. Ctm 3 x 1/2 5
e. Paracetamol 500 mg 3 x 1/2 5
7/3/2017 6 Tn. Muh Taher 67 Thn ISPA 7 1 0 6 a. Levolfaxacin 500 mg 1 x 1, dihabiskan 10
b. Vitamin B'Comp 2x1 10
c. Paracetamol 500 mg 3x1 10
d. Bromheksim 3x1 10
e. Domperidon 3 x 1 ac 10
f. Antasida Doen 3 x 1 ac 10
g. Vitamin C 2x1 10
8/3/2017 7 An. M Ikra 2 Thn ISPA 5 1 0 4 a. Amoxicilin syrup 3 x 1 cth 1
b. GG tab 4
c. Ctm m.f.Pulv.No.X 3
d. Bromheksim 3 x 1 Bks 2
e. Vitamin B'Comp 5
9/3/2017 8 An. M Fadli 6 Thn ISPA + DIARE 5 1 0 4 a. Cotrimosazole ped 2 x 1, dihabiskan 10
b. Zinc Dispersible 1 x 1 dihabiskan 10
c. Oralit 1 Bks tiap BAB 6
d. GG 3 x 1/2 5
e. Demacolin 3 x 1/2 5
10/3/2017 9 Ny. Nadia 33 Thn ISPA 6 1 0 5 a. Cefadroxil 500 mg 2 x 1, dihabiskan 10
b. Paracetamol 500 mg 3x1 10
c. Bromheksim 3x1 10
d. GG 3x1 10
e. Ctm Tab 3x1 10
f. Vitamin B'Complex 2x1 10
11/3/2017 10 Ny. Yanti 23 Thn ISPA 5 1 0 3 a. Cefadroxil 500 mg 2 x 1, dihabiskan 10
b. Noza 3x1 10
c. Bromheksim 3x1 10
d. Antalgin 3x1 10
e. Viamin C 2x1 10
13/3/2017 11 Tn. Didi 35 Thn ISPA 5 1 0 3 a. Cefadroxil 500 mg 2 x 1, dihabiskan 10
b. GG tab 3x1 10
c. Noza 3x1 10
d. Antasida Doen 3 x 1 ac 10
e. Pehavral 1x1 10
14/3/2017 12 Tn. Ikbal 29 Thn ISPA 3 1 0 1 a. Amoxicilin 500 mg 3 x 1, dihabiskan 10
b. Noza 3x1 10
c. Pehavral 1x1 10
15/3/2017 13 An. Dela 2 Thn ISPA 6 1 0 5 a. Cefadroxil syr 2 x 1 cth, dihabiskan 1
b. Paracetamol syr 3 x 1 cth 1
c. Caviplex drop 1 x 8 tts 1
d. GG 4
e. Ctm Tab m.f.Pulv.No.X 4
f. Dexametason 3 x 1 Bks 3
16/3/2017 14 Ny. Asoma 40 Thn ISPA 5 1 0 4 a. Amoxicilin 500 mg 3 x 1, dihabiskan 10
b. Noza 3x1 10
c. Ambroxol 3x1 10
d. Vitamin B'Comp 2x1 10
e. Natrium Diklofenak 2x1 10
17/3/2017 15 Ny. Yuliana 62 Thn ISPA 5 1 0 5 a. Amoxicilin 500 mg 3 x 1, dihabiskan 10
b. Noza 3x1 10
c. Ambroxol 3x1 10
d. Vitamin B'Comp 2x1 10
e. Antalgin 3x1 10
18/3/2017 16 Tn. Lukas 45 Thn ISPA 4 1 0 3 a. Cefadroxil 500 mg 2 x 1, dihabiskan 10
b. Noza 3x1 10
c. Ambroxol 3x1 10
d. Dexa 0,5 mg 3x1 10
20/3/2017 17 An. Yasrin 2,3 Thn ISPA 6 1 0 5 a. Amoxicilin syrup 3 x 1 cth 1
b. ambroxol 2
c. Vitamin B'Comp 5
d. GG m.f.Pulv.No.X 4
e. Noza 3 x 1 Bks 3
f. Dexametason 3
21/3/2017 18 An. Livia 12 Thn ISPA 3 0 0 3 a. Paracetamol 500 mg 3x1 10
b. GG tab 3x1 10
c. Vitamin B'Comp 2x1 10
22/3/2017 19 Tn. Muzais 26 Thn ISPA 5 1 0 4 a. Cefadroxil 500 mg 2 x 1, dihabiskan 10
 b. Noza 3x1 10
c. Ambroxol 3x1 10
d. Dexa 0,5 mg 3x1 10
e. Vitamin C 2x1 10
23/3/2017 20 Tn. Elly 44 Thn ISPA 3 1 0 3 a. Amoxicilin 500 mg 3 x 1, dihabiskan 10
b. Paracetamol 500 mg 3x1 10
c. GG 3x1 10
24/3/2017 21 Tn. Lahoba 55 Thn ISPA 4 0 0 4 a. Paracetamol 500 mg 3x1 10
b. ambroxol 3x1 10
c. Vitamin B'Comp 2x1 10
d. Vitamin C 2x1 10
25/3/2017 22 Tn. Suliken 39 Thn ISPA 3 1 0 3 a. Cefadroxil 500 mg 2 x 1, dihabiskan 10
b. ambroxol 3x1 10
c. Vitamin c 2x1 10
27/03/2017 23 Ny. Mardin 50 Thn ISPA 5 1 0 4 a. Cefadroxil 500 mg 2 x 1, dihabiskan 10
b. ambroxol 3x1 10
c. Noza 3x1 10
d. Vitamin C 2x1 10
e. Dexametason 0,5 mg 3x1 10
29/03/2017 24 Nn. Noni 34 Thn ISPA 4 1 0 3 a. Amoxicilin 500 mg 3x1 10
b. ambroxol 3x1 10
c. Noza 3x1 10
d. Vitamin C 2x1 10
30/03/2017 25 Ny. Sulastri 24 Thn ISPA 5 1 0 5 a. Cefadroxil 500 mg 2 x 1, dihabiskan 10
b. ambroxol 3x1 10
c. GG 3x1 10
d. Dexa 0,5 mg 3x1 10
e. Loratadin 2x1 10
31/03/2017 26 By. Robrto 1 Thn ISPA 6 1 0 6 a. GG 3
b. ambroxol 2
c. Ctm m.f.Pulv.No.X 3
d. Dexa 0,5 mg 3 x 1 Bks 1x1
e. Paracetamol 100 mg 10
 f. Amoxicilin 500 mg 2
26 TOTAL 1302 124 24 0 107
RATA-RATA 1302 4,7 n = Jumlah pasien (sampel)
PERSENTASE 1302 0,9% 0% 0,86% A = Jumlah item obat
TOTAL 0102 A B C D B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
n RATA-RATA 0102 E C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
PERSENTASE 0102 F% G% H% D = Jumlah generik
TOTAL 21 A B C D 1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi
n RATA-RATA 21 E 0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
PERSENTASE 21 F% G% H% E = A/n
F = B/n x 100%
G = C/n x 100%
H = D/A x 100%
1. ISPA nonpneumni
2. Diare non speisfik
3. Mialgia
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara
Antibiotik Injeksi Jumlah Sesuai
Tgl No Nama Umur Diagnosis Jumlah R/ Generik Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
1/0 1/0
Ya / Tidak
2/3/2017 1 Ny. Hj Darmawati 43 Thn Diare Akut 5 1 0 4 a. Cotrimosazole 480 2x1 10
b. Loperamid 3x1 10
c. Domperidon 3 x 1, ac 10
d. Antasiida Doen 3 x 1, ac 10
e. Papaverin 3x1 10
4/3/2017 2 An. Andi Rizki 6 Thn GEA 4 1 0 4 a. Cotrimosazole syr 2x1c 1
b. Zinc Dispersible 1 x 1 dihabiskan 10
c. Oralit 1 Bks tiap BAB 6
d. Domperidon 3 x 1/2 ac 5
9/3/2017 3 An. M Fadli 6 Thn ISPA + DIARE 5 1 0 4 a. Cotrimosazole ped 2 x 1, dihabiskan 10
b. Zinc Dispersible 1 x 1 dihabiskan 10
c. Oralit 1 Bks tiap BAB 6
d. GG 3 x 1/2 5
e. Demacolin 3 x 1/2 5
13/3/2017 4 An. Nuraulia 10 Thn DIARE AKUT 3 1 0 3 a. Amoxicilin 500 mg 3 x 1/2, dihabiskan 5
b. Zinc Dispersible 1 x 1 dihabiskan 10
c. Oralit 1 Bks tiap BAB 6
20/3/2017 5 Ny. Maya 23 Thn GEA 3 1 0 3 a. Cotrimosazole 480 mg 2 x 1, dihabiskan 10
b. Papaverin 3x1 10
c. Paracetamol 500 mg 3x1 10
22/3/2017 6 An. Rafli 1,6 Thn DIARE AKUT 3 1 0 3 a. Cotrimosazole syr 2 x 1 cth 1
b. Zinc Dispersible 1 x 1 dihabiskan 10
c. Oralit 1 Bks tiap BAB 6
23/3/2017 7 Jusria 4 Thn DIARE 2 1 0 2 a. Cotrimosazole syr 2 x 1 cth 1
b. Paracetamol syr 3 x 1 cth 1
24/3/2017 8 An. Anisa 2 Thn DIARE AKUT 3 1 0 3 a. Cotrimosazole syr 2 x 1 cth 1
b. Zinc Dispersible 1 x 1 dihabiskan 10
c. Oralit 1 Bks tiap BAB 6
27/03/2017 9 An. Lita 1 Thn DIARE 3 0 0 2 a. Zinc Dispersible 1 x 1 dihabiskan 10
b. Oralit 1 Bks tiap BAB 6
c. Metoclopramid drops 3 x 0,3 1
30/03/2017 10 An Jofelin 4 Thn DIARE AKUT 5 1 0 5 a. Paracetamol syr 3 x 1C 1
b. Cotri Ped 2x1 10
c. Zinc Dispersible 1 x 1 dihabiskan 10
d. Oralit 1 Bks tiap BAB 6
e. Papaverin 3 x 1/2 5
31/03/2017 11 Ny.Berliana 26 Thn GEA 3 1 0 3 a. Cotrimoksasol 480 2 x1 10
b. Papaverin 3x1 10
c. Zinc Dispersible 1 x 1 dihabiskan 10
11 TOTAL 1302 39 10 0 36
RATA-RATA 1302 3,54 n = Jumlah pasien (sampel)
PERSENTASE 1302 0,90% 0% 0,92% A = Jumlah item obat
TOTAL 0102 A B C D B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
n RATA-RATA 0102 E C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
PERSENTASE 0102 F% G% H% D = Jumlah generik
TOTAL 21 A B C D 1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi
n RATA-RATA 21 E 0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
PERSENTASE 21 F% G% H% E = A/n
F = B/n x 100%
G = C/n x 100%
H = D/A x 100%
1. ISPA nonpneumni
2. Diare non speisfik
3. Mialgia
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara

Antibiotik Injeksi Jumlah Sesuai

Tgl No Nama Umur Diagnosis Jumlah R/ Generik Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
1/0 1/0
Ya / Tidak
6/3/2017 1 Nn. Asriani 16 Thn MYALGIA 2 0 0 2 a. Ibuprofen 400 mg 2x1 10
b. Vitamin B'Comp 2x1 10
7/3/2017 2 Ny. Norma 44 Thn MYALGIA 2 0 0 2 a. Natrium Diklofenak 2x1 10
b. Paracetamol 500 mg 3x1 10
10/3/2017 3 Ny. Marce 41 Thn MYALGIA 3 0 0 3 a. Meloxicam 3x1 10
b. Vitamin B'Comp 2x1 10
c. Diazepam 2 mg 2x1 10
14/3/2017 4 Ny. Farida 44 Thn MYALGIA 2 0 0 2 a. Natrium Diklofenak 2x1 10
b. Vitamin B'Comp 2x1 10
16/3/2017 5 Ny. Senly 23 Thn MYALGIA 3 0 0 3 a. Natrium Diklofenak 2x1 10
b. Vitamin B'Comp 2x1 10
c. antasida Doen 3 x 1 ac 10
22/3/2017 6 Tn. Ikbal 46 Thn MYALGIA 1 0 0 0 a. Metaneuron 2x1 10
25/3/2017 7 Ny. Ester 27 Thn MYALGIA 3 0 0 1 a. Metaneuron 2x1 10
b. Livron B'plex 1x1 10
c. antasida Doen 3 x 1 ac 10
27/03/2017 8 Ny. Marce 35 Thn MYALGIA 2 0 0 1 a. Metaneuron 2x1 10
b. Dexametason 0,5 mg 3x1 10
29/03/2017 9 Tn. Alwan 37 Thn MYALGIA 3 0 0 3 a. Meloxicam 3x1 10
b. Vitamin B12 2x1 10
c. Papaverin 3x1 10
30/03/2017 10 Ny. Nenci 46 Thn MYALGIA 3 0 0 1 a. Meloxicam 2x1 10
b. Livron B'plex 1x1 10
c. Metaneuron 2x1 10
10 TOTAL 1302 24 0 0 18
RATA-RATA 1302 2,4 n = Jumlah pasien (sampel)
PERSENTASE 1302 0% 0% 0,75% A = Jumlah item obat
TOTAL 0102 A B C D B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
n RATA-RATA 0102 E C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
PERSENTASE 0102 F% G% H% D = Jumlah generik
TOTAL 21 A B C D 1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi
n RATA-RATA 21 E 0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
PERSENTASE 21 F% G% H% E = A/n
F = B/n x 100%
G = C/n x 100%
H = D/A x 100%
1. ISPA nonpneumni
2. Diare non speisfik
3. Mialgia