‫معلومات خاصة بالمسؤول‪:‬‬

‫أنا الممضي أسفله السيد‬

‫(ة)‪........................................................................................................................... :‬‬
‫الوظيفة‪............................................................................................................................................... :‬‬
‫‪..........‬‬
‫المؤسسة‬
‫المستخدمة‪...................................................................................................................................... :‬‬
‫العنوان‪................................................................................................................................................ :‬‬
‫‪.........‬‬
‫‪..........................................................................................................................................................‬‬
‫‪............‬‬
‫الهاتف‪..................................................................... :‬الفاكس‪................................................................. :‬‬
‫‪........‬‬
‫البريد‬
‫االلكتروني‪............................................................................................................................................ :‬‬
‫معلومات خاصة بالطالب‪:‬‬
‫نرخص للطالب‬
‫(ة) ‪....................................................................................................................................... :‬‬
‫بمتابعة الدراسة في دكتوراه الطور الثالث) مدة ‪ 3‬سنوات (‪:‬‬
‫في‬
‫شعبة ‪...........................................................:‬تخصص‪................................................................:‬‬
‫‪.‬‬
‫حرر في ‪............/......../........:‬‬
‫إمضاء المسؤول‬