PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUGIS
Jin tgs Bugis Sire Keeton Kab incom 45256
mal om
SURAT KETERANGAN KESEHAT:
‘Nomor: 440/ @6@ /PKM.BGS / 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pelaksana Medis UPTD Puskesmas Bugis,
Menerangkan balhwa
Nia Dinh salt
Umar Tatun,
Jenis Kelamin
Pekerjaan Pelajar / Karyawan / PNS / Honorer / Wiraswasta
Alamat Ds... SAMS Tr Re. 8. Rw. 4,
Kec. Anjatan, Kab, Indramayu
Pada waktu diperiksa kesehatan badannya dalam keadaan tidak ditemukan tanda infeksi
saluran pernafasan.
‘Surat Keterangan Kesehatan ini untuk keperluan ... RESSYAIAAY.... RPS.
Fee AF ks Bugis, 222... Oeteutterao22
Tinggi Badan 160. cm eee Masi
* \2aj¢0° stig bites ered
Pendengaran / Tidak Baik -
Penglihatan Tus OD ..7 se
Visus OS... dr. duiasriah
Buta Warna Yatra NIP, 10830626 201903 2.001
Golongan Darah: A(B/ AB/O ——
Suu Boge
Demikian surat ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
Berlaku: 2-12-2002 g/d 22.- 01-2028HATAN
UPTD PUSKESMAS BUGIS
vkra Kee. Angatan Kab Indrameay 4
rast Bugis
HASIL LABORATORIUM
“Tanga! a6n122022
NAMA DIAHISMIATI
Umar 30TAHUN
ALAMAT BUGIS TUA
PEMERKSHAN HEMATOLOG! PEMERIKSAANIMUNOSEROLOG!
Pemeriszan_[__Hasil (iat Normal Pemerksaan Hasil | Wila Norma
Frii2,0-16,0 9781 mis NON REAKTIF:
penn 1140-180 gv Bsa NOW REAKTIE
‘Goongan Darah ereenng 620 | NON REAITIE
PEMERICSAAN KIMIA KUNI PEMERIKSAAN URINE
Pemerisaan | Hasll [Wiel Normal Pomeriksaan asl__[ Wai Normal
ula Oaran [116 20. 150 g/t Protein urn NEGATIF
Kolestiol | 187 <200 m/l ics Urine
7ri2,0-60 e/a
ta 30-72 mall
Petugas
i 1S Tr Kes