PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BUGIS Jin tgs Bugis Sire Keeton Kab incom 45256 mal om SURAT KETERANGAN KESEHAT: ‘Nomor: 440/ @6@ /PKM.BGS / 2022 Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pelaksana Medis UPTD Puskesmas Bugis, Menerangkan balhwa Nia Dinh salt Umar Tatun, Jenis Kelamin Pekerjaan Pelajar / Karyawan / PNS / Honorer / Wiraswasta Alamat Ds... SAMS Tr Re. 8. Rw. 4, Kec. Anjatan, Kab, Indramayu Pada waktu diperiksa kesehatan badannya dalam keadaan tidak ditemukan tanda infeksi saluran pernafasan. ‘Surat Keterangan Kesehatan ini untuk keperluan ... RESSYAIAAY.... RPS. Fee AF ks Bugis, 222... Oeteutterao22 Tinggi Badan 160. cm eee Masi * \2aj¢0° stig bites ered Pendengaran / Tidak Baik - Penglihatan Tus OD ..7 se Visus OS... dr. duiasriah Buta Warna Yatra NIP, 10830626 201903 2.001 Golongan Darah: A(B/ AB/O —— Suu Boge Demikian surat ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya Berlaku: 2-12-2002 g/d 22.- 01-2028HATAN UPTD PUSKESMAS BUGIS vkra Kee. Angatan Kab Indrameay 4 rast Bugis HASIL LABORATORIUM “Tanga! a6n122022 NAMA DIAHISMIATI Umar 30TAHUN ALAMAT BUGIS TUA PEMERKSHAN HEMATOLOG! PEMERIKSAANIMUNOSEROLOG! Pemeriszan_[__Hasil (iat Normal Pemerksaan Hasil | Wila Norma Frii2,0-16,0 9781 mis NON REAKTIF: penn 1140-180 gv Bsa NOW REAKTIE ‘Goongan Darah ereenng 620 | NON REAITIE PEMERICSAAN KIMIA KUNI PEMERIKSAAN URINE Pemerisaan | Hasll [Wiel Normal Pomeriksaan asl__[ Wai Normal ula Oaran [116 20. 150 g/t Protein urn NEGATIF Kolestiol | 187 <200 m/l ics Urine 7ri2,0-60 e/a ta 30-72 mall Petugas i 1S Tr Kes