‫‪18/10/20‬‬

‫הפסיכופתולוגיה מנסה לתת שמות והגדרות לדפוסי התנהגות שונים‪.‬‬

‫הגדרת אבנורמליות‪:‬‬ ‫‪.1‬‬
‫אבנורמליות= לא רגיל‪ .‬לא כל התנהגות לא רגילה תיחשב כפתולוגיה נפשית‪ .‬ישנם כמה מדריכים (‬
‫‪ DSM, ICD‬וכו') שמנסים למפות התנהגות אבנורמלית‪ ,‬ולמפות בתוכם את כלל סוגיה והספקטרום‬
‫שלהן‪.‬‬

‫‪ - DSM‬המדריך העיקרי‪ .‬נוצר על ידי איגוד הפסיכולוגים האמריקאי (‪.)APA‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -ICD‬קטלוג רפואי כללי‪ ,‬במסגרתו ישנו פרק פסיכיאטרי‪ .‬נוצר ע"י ארגון הבריאות‬ ‫‪‬‬
‫העולמי (‪ .)WHO‬במערכת הבריאות הישראלית משתמשים בו לאבחון‪.‬‬

‫! הפרעות יטרוגניות ‪ :‬מצב רפואי שנובע מהליך רפואי‪ .‬בהקשר הפסיכולוגי זה אבחון עצמי כחלק‬
‫מהלמידה של הפרעות נפשיות‪.‬‬
‫כיצד מגדירים משהו כפסיכופתולוגיה? לעיתים הדבר מושפע ממדדים שאינם מוחלטים‬ ‫א‪.‬‬
‫(כמו נורמות תרבותיות בהקשר של הוצאת ההומוסקסואליות מה‪ DSM‬ב‪.)1973‬‬

‫ממדים להגדרת אבנורמליות‪:‬‬

‫סבל ‪ :‬זה לאו דווקא הגורם הראשון שנשים לב אליו אצל אדם עם התנהגות‬ ‫‪‬‬
‫אבנורמלית‪ .‬ככל שקיים יותר סבל כך גדל הסיכוי שנגדיר את ההתנהגות‬
‫כאבנורמלית‪.‬‬

‫האם בהכרח מי "שסובל" מהפרעות נפשיות באמת סובל? לא‪ .‬לדוג'‪ :‬התקף מאני‪,‬‬
‫והפרעת אישיות אנטי סוציאלית‪.‬‬
‫באותו האופן‪ ,‬לא כל מי שסובל‪" ,‬סובל" מהפרעה נפשית‪.‬‬
‫כלומר‪ ,‬זהו אינו תנאי מחייב ואינו תנאי מספיק‪.‬‬

‫פגיעה בתפקוד‪ /‬חוסר אדפטיביות ‪ :‬התנהגות שאינה אדפטיבית (מסתגלת) מובילה‬ ‫‪‬‬
‫לפגיעה בתפקוד‪ -‬מטרות חיים תעסוקתיות וחברתיות של אדם‪ .‬רוב ההתנהגויות אינן‬
‫אדפטיביות או לא‪ -‬אדפטיביות בכל המקרים‪ .‬הסיטואציה מכתיבה את התאמתן של‬
‫ההתנהגויות השונות‪ .‬הגמישות המחשבתית היא המאפשרת לשנות התנהגויות‬
‫בהתאם לפידבק שונה מהסביבה‪ ,‬או סיטואציה שונה (ליכולת זו קוראים ‪set‬‬
‫‪.)switching‬‬

‫סטייה סטטיסטית ‪ :‬לפעמים יותר מדי או פחות מדי מהתנהגות גורמת לה להיות‬ ‫‪‬‬
‫אבנורמלית‪ .‬גם זה לא תנאי מספק ולא תנאי מחייב‪ .‬לא תמיד ברור איפה עובר הקו‬
‫בין נורמלי לאבנורמלי במדד זה‪ .‬הסטייה הסטטיסטית אינה מספיקה לבדה על מנת‬
‫להגדיר משהו כאבנורמלי‪ .‬יש פה תלות בערכים החברתיים בכמה ההתנהגות רצויה‬
‫ובשינוי הנורמות החברתיות‪.‬‬

‫! התנהגויות אבנורמליות יכולות להיות גם קשורות לתזמון ההתנהגות מוקדם או‬

‫מאוחר מדי‪.‬‬

‫הפרת הנורמות החברתיות ‪ :‬התנהגות שאיננה תואמת את החוק או הקוד החברתי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫משמעות ההתנהגות משתנה בהתאם להקשרים התרבותיים‪.‬‬

‫אי‪-‬נחת מצד הסובבים ‪ .‬למשל‪ :‬אדם שמדבר הרבה‪/‬מעט מדי‪ ,‬מהר‪/‬לאט מדי וכו'‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫התנהגות חסרת היגיון ולא צפויה‪ :‬ככל שקשה יותר להבין את הרציונל של‬ ‫‪‬‬
‫ההתנהגות‪ ,‬כך גדל הסיכוי שנגדיר זאת כפתולוגיה‪ .‬אחת המטרות הראשונות של‬
‫הפסיכולוג הקליני בטיפול בהתנהגות היא הפיכה של אותה התנהגות לא מובנת‬
‫להתנהגות מובנת‪ .‬צריך להבין את מקורות ההתנהגות‪ ,‬המוטיבציה לביצוע שלה‪ ,‬מה‬
‫משמר אותה‪ ,‬על מנת להפוך אותה ליותר מודע על ידי האדם‪ ,‬ולעזור לו לשקול‬
‫יתרונות חסרונות וחלופות‪.‬‬

‫מסוכנות ‪ :‬התנהגות במציבה סכנה לאדם או לסביבתו‪ .‬רוב ההתנהגויות‬ ‫‪‬‬

‫האבנורמליות אינן עונות על קריטריון זה!‬

‫שליטה‪ :‬היכולת לשלוט בהתנהגות במידה הנכונה‪ .‬דוגמאות להפרעות של היעדר‬ ‫‪‬‬
‫שליטה היא ‪ ADHD‬והפרעה בי פולרית‪ .‬דוגמאות ליתר שליטה הן התנהגויות אשר‬
‫לא מאפשרות לחוות חוויות בהן נדרש "לאבד שליטה"‪ ,‬כמו‪ ,OCD :‬פרפקציוניזם‪,‬‬
‫חרדה חברתית‪ ,‬בעיות בתפקוד המיני‪ ,‬אנורקסיה רסטרקטיבית‪.‬‬
‫אין תנאי אחד שמספיק לבדו או שהוא חובה כדי להגדיר התנהגות אבנורמלית‪ ,‬אלא ככל שאדם‬
‫עונה ליותר ממדים רלוונטיים יותר‪ ,‬כך נוכל להעריך את התנהגותו כאבנורמלית יותר בקלות‪ .‬הדבר‬
‫נכון לביטוי ההתנהגות כלפי חוץ (פנומנולוגיה) ולמקור ההתנהגות (אטיולוגיה)‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬אין מאפיין מגדיר שרק מקרים של התנהגות אבנורמלית חולקים‪.‬‬
‫מאחר ולא ניתן להגדיר במדויק מה היא התנהגות אבנורמלית‪ ,‬אנו משתמשים בגישת הדמיון‬
‫המשפחתי ‪ :‬הנעזרת במקרה פרדיגמטי לשם השוואה של דפוסי התנהגות‪ .‬ישנו מקרה "קלאסי" אליו‬
‫משווים את ההתנהגות בה אנו עוסקים‪ .‬מטרתה היא לאפשר לנו לאבחן התנהגויות לפי המקרה‬
‫הפרדיגמטי על אף השונות שבמופעי הפתולוגיה עצמה‪.‬‬
‫סינדרומים לעומת התנהגויות אבנורמליות‪:‬‬
‫על מנת להבין משמעויות וסיבות להתנהגות מסוימת‪ ,‬אנו מסתכלים על ההקשר שלה‪ .‬לא על‬
‫התנהגות אחד‪ ,‬אלא מסגרת ההתנהגויות שבמסגרתן היא קיימת‪ .‬אנו מחפשים סינדרומים (או‬
‫הפרעות נפשיות) ‪ :‬אוסף של התנהגויות‪ -‬סימפטומים הנגרמים מגורם משותף‪ .‬יש הבדל גדול בין‬
‫אבחונים שונים של התנהגות פושעת לדוגמה מבחינה משפטית וטיפולית‪.‬‬
‫! "חולה נפש" היא הגדרה משפטית המתייחסת להפרעות נפשיות חמורות‪.‬‬

‫‪ #‬סרטון שאלות‪:‬‬

‫ישנו רצף של אבחון של פתולוגיות ב‪ .DSM‬לדוג'‪ :‬ניתן לאבחן מישהו כסובל מדיכאון‬ ‫‪‬‬
‫קל‪ .‬מעבר לכך‪ ,‬ישנם גם אנשים עם סימפטומים תת קליניים‪ ,‬שלא עומדים‬
‫בקריטריונים להגדרה כהפרעה‪ ,‬שעדיין יצטרכו טיפול בגלל הסבל שזה מקנה להם‪.‬‬
‫ישנו שאלון בשם ‪ BDI‬שמכיל סולם של ציונים שמעל ציון מסוים ניתן לאבחן מישהו‬
‫כלוקה בדיכאון ומעל זה כלוקה בדיכאון חמור מאוד‪.‬‬
‫ה‪ DSM‬מאוד אחיד וברור בהגדרות שלו על מנת להגדיל את ההסכמה בין שופטים‪ .‬ה‬
‫‪ ICD‬לעומת זאת נותן יותר מקום לשיפוט אישי‪.‬‬

‫אבחון מוקדם להפרעה הוא מאוד קריטי‪ .‬הרבה פעמים מצוקות שבגללן אנשים‬ ‫‪‬‬
‫מתחילים טיפול יכולות לענות לקריטריונים של פתולוגיות‪ ,‬ועל כן יש לטפל במצוקה‬
‫זאת מהר ככל הניתן על מנת להקדים תרופה למכה‪.‬‬
‫אבחון מוקדם של תסמינים מקדימים יותר מפותח בסכיזופרניה‪.‬‬
 ‫גורמי משפיעים על הופעות של פתולוגיות‪ :‬מידת התמיכה מהסביבה הקרובה;‬ ‫‪‬‬
‫תחביבים ודברים נוספים שיכולים להעשיר את חיי האדם מהווים גורמי חוסן‪.‬‬
‫לא מאבחנים על בסיס התנהגות בודדת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪26/10/20‬‬
‫קטלוגים של הפרעות נפשיות‪:‬‬

‫‪ :DSM‬ה‪ DSM‬הוא המדריך הנפוץ ביותר בתחום האבחון של ההפרעות הנפשיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הגרסה הראשונה שלו יצאה לאור בשנת ‪ 1952‬ומאז הוא עבר כמה שינויים ועדכון‬
‫גרסאות‪ .‬הגרסה האחרונה שיצאה היא ‪ DSM-V‬ב‪ .2013‬בין גרסה ‪ IV‬לגרסה‬
‫הנוכחית הורידו הפרעה שנקראת ‪ pain disorder‬שזו אבחנה שניתנה לאנשים‬
‫שסובלים מכאבים כרוניים בכל הגוף‪ ,‬שלא מצאו להם סיבה רפואית‪ ,‬פיזיולוגית‪ .‬אדם‬
‫אשר עומד בקריטריונים אלו יקבל עתה אבחנות אחרות‪ .‬לדוג'‪" :‬גורמים פסיכולוגיים‬
‫שמשפיעים על מצבים רפואיים אחרים"; בגרסה ‪ V‬הוסיפו הפרעת הימורים (‬
‫‪ )gambling disorder‬כהפרעה התנהגותית התמכרותית ראשונה‪ .‬עד הגרסה‬
‫הנוכחית ההתמכרויות היו כלפי חומרים אחרים‪ ,‬ואילו הפרעה זו מהווה התמכרות‬
‫התנהגותית‪ .‬תוספת זו נובעת ממחקרים שהראו שאנשים שמכורים להימורים‪,‬‬
‫מופעלים אצלם החלקים במוח שאחראיים על חיזוקים חיוביים ושחרור דופמין בדיוק‬
‫כמו בהתמכרויות אחרות; דוגמה להפרעה שהוצאה ומעמדה שונה למצב שדרוש בו‬
‫מחקר נוסף היא הפרעת שימוש בקפאין‪.‬‬
‫‪ :ICD‬קטלוג שמשתמשים בו במערכת הבריאות בארץ‪ .‬בעיקרון דומה ל‪ DSM‬אבל‬ ‫‪‬‬
‫שונה בחלק מהדברים‪ .‬לדוג'‪.gaming disorder :‬‬
‫קיימים גם מספר מדריכים נוספים כמו ‪ PDM‬ששייך לזרם הפסיכודינמי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ :DSM‬מערכת זו כוללת מעל ‪ 100‬הפרעות המאורגנות ל‪ 22‬קטגוריות‪ .‬כמות ההפרעות הולך‬ ‫‪.1‬‬
‫וגדלה עם הגרסאות במדריכים‪ ,‬כלומר שישנה הבחנה יותר חדה בין הגדרות של הפרעות‬
‫שונות‪ .‬החל מה‪ DSM-IV‬יש דגש חזק על אופרציונליזציה‪ .‬כלומר‪ ,‬שהקריטריונים לאבחון‬
‫יותר ברורים ומדויקים‪ .‬הדבר חשוב למחקר ולאבחון‪.‬‬
‫על מנת למנוע אבחון יתר ישנו קריטריון הנקרא קריטריון הפגיעה בתפקוד‪ ,‬שנוסף לכל‬
‫ההפרעות על מנת שלא להקל באבחון התנהגויות כפתולוגיה‪.‬‬
‫ה‪ DSM‬מכיר בעובדה שההפרעות יכולות להופיע במגוון של מופעים‪ .‬לכן הוא מבוסס‬ ‫‪‬‬
‫על שיטה שנקראת מערכת פוליתטית‪ :‬ביסוס אבחנה על מספר קריטריונים שלאו‬
‫דווקא מחייבים‪ .‬כלומר‪ ,‬מספיק לענות רק על חלק מהקריטריונים על מנת לקבל‬
‫אבחנה‪.‬‬
‫מערכת קטגוריאלית‪ :‬אף על פי ההכרה של ה‪ DSM‬בהטרוגניות של המופעים‪ ,‬הוא‬ ‫‪‬‬
‫עדיין מבוסס על קטגוריות מוגדרות‪ :‬או שאתה עומד בקריטריונים ומאובחן או שאתה‬
‫לא‪ .‬גישה זו אינה תואמת את המציאות הנוגעת לאבנורמליות לחלוטין והיא מתאימה‬
‫יותר למצבים בהם כל חברי הקבוצה המאובחנת הם הומוגניים‪ ,‬יש הטרוגניות רבה‬
‫בין קבוצות אבחנה שונות‪ ,‬והקבוצות מוציאות זו את זו‪.‬‬
‫במציאות יש לנו מקרים טיפיקליים יותר‪ ,‬ופחות‪ .‬ניתן גם לסבול מכמה הפרעות‬
‫במקביל (קומורבידיות)‪ ,‬שהוא דבר נפוץ‪ .‬ה‪ DSM‬מנסה לפתור בעיות אלה בגישה‬
‫הקטגוריאלית על ידי הוספת ממד רציף של חומרת הסימפטומים‪ .‬למשל‪ ,‬במקרה של‬
‫אבחון ‪ ,OCD‬מדרגים את רמת התובנה‪ .‬ברמה הכי נמוכה שלו ניתן לאבחן ‪ OCD‬עם‬
‫תובנה נעדרת‪ .‬כלומר‪ OCD ,‬ברמה פסיכוטית‪ .‬בעבר היו גם וריאציות שונות המבטאות‬
‫הטרוגניות של מופעי הפרעות‪.‬‬
 ‫דמיון בין אבחנות‪ :‬ישנם סימפטומים משותפים להפרעות מובחנות ושונות‪ .‬ה‪DSM‬‬ ‫‪‬‬
‫מתייחס גם להקשר הרחב יותר ולא רק לסימפטומים המרכזיים‪ .‬הוא מדבר על‬
‫גורמים כמו קומורבידיות‪ ,‬סטרסורים ואירועי חיים‪ ,‬מחלות פיזיות‪ ,‬גורמים‬
‫פסיכו‪-‬סוציאליים‪ ,‬גיל‪ ,‬וכו'‪.‬‬
‫ה‪ DSM‬מדבר גם על פרוגנוזה‪ -‬אבחון מה שצפוי לקרות הלאה מהמצב הנוכחי של‬
‫המאובחן‪.‬‬

‫‪ #‬מה אין ב‪?DSM‬‬

‫אטיולוגיה‪ -‬הגורמים המשוערים להתפתחות ההפרעה (חוץ מב‪ .)PTSD‬הסיבה‬ ‫‪-‬‬

‫לכך היא שה‪ DSM‬מנסה להישאר ניטרלי בין שיטות הטיפול השונות‪ ,‬ולאפשר‬
‫שפה משותפת בין כולן‪.‬‬
‫טיפול‪ -‬מאחר וה‪ DSM‬מנסה להישאר ניטרלי‪ ,‬הוא לא ימליץ על גישה טיפולית‬ ‫‪-‬‬
‫ספציפית‪.‬‬
‫מטרת הקריטריונים המאבחנים הם להבחין בין פתולוגיה לבין תנודות במצב הרוח‪ .‬ישנה הנחה כי בין‬
‫הדברים ישנו שוני איכותי‪ .‬הדבר גם תלוי הקשר‪ -‬אירועי חיים‪ ,‬מצב פיזי‪ .‬ה‪ DSM‬מתייחס להקשרים‬
‫אלה על מנת למנוע אבחון יתר‪ .‬לדוג'‪ -‬אם אדם חווה אובדן לאחרונה‪ ,‬סביר להניח שיראה סממנים‬
‫של דיכאון‪ ,‬אך לא בטוח שזה דיכאון מז'ורי‪.‬‬

‫‪ -Qualifires‬קריטריונים מחייבים כדי לעמוד באבחנות של פתולוגיות‪ .‬אלה‬ ‫‪‬‬

‫קריטריונים השוללים גורמים אחרים שעלולים להשפיע על המצב הנפשי‪ ,‬אשר‬
‫עלולים לפסול אבחנה של פתולוגיה‪ .‬לדוג'‪ :‬קריטריון אשר מניח שהסימפטומים אינם‬
‫מוסברים על ידי מצב גופני‪/‬פיזיולוגי‪ .‬טרשת נפוצה עלולה לגרום לסימפטומים של‬
‫דיכאון‪ .‬על אף שהחוויה של האדם זהה‪ ,‬האבחנה אינה של דיכאון מז'ורי אלא של‬
‫דיכאון הנובע ממצב רפואי‪ .‬עד לאחרונה היה גם ‪ qualifier‬של אבל בחודשיים‬
‫האחרונים‪ .‬היום מבינים שאבל הוא סטרסור חשוב להתפרצות של דיכאון‪ ,‬ולכן ב‬
‫‪ dsm-v‬כתבו באריכות על ההבדלים בין אבל נורמלי לסימפטומים שמצדיקים אבחנה‬
‫של דיכאון‪ ,‬לאל תלות באורך האבל‪.‬‬

‫שכיחויות של סינדרומים‬
‫כדי לבדוק שכיחויות של סינדרומים באוכ'‪ ,‬נעשים מחקרים אפידמיולוגיים על מדגמים גדולים של‬
‫אנשים‪ ,‬אשר אמורים לייצג את האוכלוסייה על פי מגוון מדדים‪ :‬מגדר‪ ,‬מצב סוציואקונומי‪ ,‬דת‪ ,‬וכו'‪.‬‬

‫ניתן למדוד שכיחות (‪ )prevalence‬בכל מיני צורות‪:‬‬

‫שכיחות נקודתית ‪ :‬מספר אנשים הסובלים מהפרעה בנקודת הזמן הנוכחית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שכיחות של שנה אחת‪ :‬מספר האנשים הסובלים מהפרעה בזמן הזה או בשנה‬ ‫‪‬‬
‫האחרונה‪.‬‬
‫שכיחות במהלך החיים ‪ :‬מספר האנשים שסבלו מהפרעה מתישהו במהלך חייהם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ממצאים עדכניים ממחקרים אפידמיולוגיים גדולים בארה"ב (‪ ,)NCS‬הראו שאחוז האנשים שסבלו‬
‫מהפרעה מתישהו במהלך חייהם הוא לפחות ‪ ,46.4%‬על פי אבחון של ה‪ .dsm-iv‬יתכן והאחוז גבוה‬
‫יותר מאחר והמחקר לא שאל על הפרעות אכילה‪ ,‬סכיזופרניה‪ ,‬אוטיזם? ועל הפרעות אישיות‪ .‬דיכאון‬
‫מז'ורי היא ההפרעה הספציפית הנפוצה ביותר במחקר זה‪.‬‬
‫בישראל אחוזי השכיחות נמוכים בהרבה‪ ,‬לא ברור למה‪.‬‬
‫! קומורבידיות‪ :‬קומורבידיות היא מאוד נפוצה‪ .‬לדוג'‪ :‬ישנה קומורבידיות מאוד גבוהה בקרב ילדים עם‬
‫‪ ADHD‬כך שאם ילד מאובחן עם ‪ ,ADHD‬גדלים הסיכויים שהוא יאובחן עם עוד הפרעה‪ ,‬מאשר שיש לו‬
‫רק ‪ ; ADHD‬אם מישהו סובל ממופע קשה של פתולוגיה כלשהי‪ ,‬גם גדל הסיכוי לקומורבידיות‪.‬‬
‫מהמחקר של ה‪ NCS‬עולה השאלה‪ -‬האם ההפרעות הנפשיות הן חלק בלתי נפרד מהחיים ואין למה‬
‫לקטלג אותן? מכאן עולים חסרונות האבחון‪:‬‬

‫סכנת הסטיגמה‪ -‬הדבקת "תווית" לאדם עלולה ליצור סטיגמה עליו שתלווה אותו‬ ‫‪‬‬
‫ותשנה את היחס כלפיו כל החיים‪.‬‬
‫פישוט (סימפליפיקציה‪/‬רדוקציה) של אדם לאבחנה‪ -‬הסתכלות על האדם כחולה נפש‬ ‫‪‬‬
‫בלבד ולא כאדם עם מכלול תכונות‪ .‬הגישה כלפי זה משנתה בתודעה המדעית‬
‫והטיפולית‪.‬‬
‫‪02/11/20‬‬

‫האבחון עלול לשמש לענישה באופן ממשי‪ ,‬או באופן מטאפורי‪ .‬לדוג'‪ :‬נערה עם‬ ‫‪‬‬
‫הפרעת אישיות גבולית מאובחנת יכולה לקבל יחס פחות רציני לדברים שהיא עושה‬
‫(כמו חיתוך ידיים לדוג') מאחר והיא מאובחנת‪ .‬התווית עלולה לגרום לאגרסיה‬
‫במקום אמפתיה כלפי החולים‪.‬‬

‫יתרונות האבחון‪ :‬בתחום הקליני‪:‬‬

‫תכנון טיפול ‪ :‬ברפואה קל לראות את הקשר בין אבחנה לבין טיפול‪ -‬טיפול מתאים‬ ‫‪‬‬
‫לאבחנה עוזר להחלים‪ .‬בפסיכופתולוגיה‪ ,‬זה לפעמים עובד ככה‪ .‬יש הפרעות‬
‫מסוימות שיש בהן טיפול בחירה (‪ – )treatment of choice‬הטיפול הראשון – הכי‬
‫יעיל והכי נתמך מחקרית‪ -‬שאנו צריכים לבחור כאשר ניתן אבחון למטופל‪ .‬לדוג'‪:‬‬
‫בהפרעה בי פולרית‪ -‬טיפול תרופתי‪ .‬טיפול פסיכולוגי רגשי בלבד נחשב כרשלנות‬
‫רפואית‪ .‬לעיתים רכיבי טיפול מסוימים יעילים יותר לסימפטומים מסוימים (חשיפה‪,‬‬
‫הרפיה‪ ,‬וכו')‪.‬‬
‫עד אמצע המאה הקודמת לא הייתה הסכמה על טיפולי בחירה‪ .‬כמו כן גם הייתה אי‬
‫הסכמה על הגדרת הפרעות‪ .‬היום עושים מחקרי יעילות מסודרים‪RCT: randomized :‬‬
‫‪ .controlled trials‬אלה ניסויים קליניים מבוקרים עם רכיב של רנדומיזציה‪ ,‬בו‬
‫המשתתפים מחולקים באופן רנדומלי בין שיטות הטיפול‪.‬‬
‫כיום יש ‪ 14‬הפרעות עם טיפול בחירה כאופציה ראשונה (קו ראשון)‪ .‬זה יכול להיות‬
‫טיפול פסיכולוגי‪ ,‬תרופתי‪ ,‬או שילוב שלהם‪ .‬יש מחקרים שמראים שהשילוב בין השניים‬
‫לאו דווקא מביא לשיפור גדול יותר לעומת טיפול ספציפי‪ .‬לדוג'‪ :‬בהפרעת פאניקה‬
‫התרופות יכולות לשכך התקפים‪ ,‬אך ההפרעה עצמה לא עוברת‪ .‬המנגנונים‬
‫ההתנהגותיים לא משתנים מהתרופות‪ ,‬אך טיפול קוגניטיבי מאוד יעיל כלפי זה; בעיות‬
‫בתפקוד המיני יכולות להיפתר ע"י טיפולים משני הסוגים; בעיות במצב הרוח גם‪.‬‬
‫בעיות שעדיין קשה להשפיע עליהן כיום‪ :‬אלכוהוליזם‪ ,‬הפרעות אישיות (למעט‬
‫גבולית)‪.‬‬

‫מידע על פרוגנוזה ‪ :‬פרוגנוזה היא הציפייה שלנו ממהלך המחלה (החלמה צפויה או‬ ‫‪‬‬
‫התדרדרות‪ ,‬סיכוי להצלחה)‪ .‬לדוג'‪ :‬אנו יודעים שבהפרעות אכילה‪ ,‬קצב השיפור יהיה‬
‫איטי‪ .‬זה חשוב למען תיאום ציפיות עם המטופל‪ .‬הדבר קריטי עבור ההפרעה‬
‫הספציפית הזו מאחר והמחקרים מראים שהסיכוי להחלים מהפרעת אכילה למי‬
‫שעזבה את הטיפול באמצע‪ ,‬נמוכים בהרבה ממי שתסיים את הטיפול‪.‬‬
‫יש הפרעות שבהן ניתן להשיג שיפור מהיר מאוד ‪ :‬פוביות‪ ,‬הפרעת פאניקה‪ ,‬דיכאון‬
‫(עבור טיפול תרופתי) והפרעות שינה מסוימות בקרב ילדים‪.‬‬

‫אבחון זו דרך נוחה ומהירה לתקשורת בין אנשי מקצוע‪ .‬ניתן לתקשר מידע מאוד‬ ‫‪‬‬
‫מורכב בכמה מילים‪.‬‬
 ‫הקלה‪/‬תמיכה למטופל‪ :‬עבור המטופל‪ ,‬האבחנה עלולה ליצור דווקא הקלה מאחר‬ ‫‪‬‬
‫והתחושות שמלוות אותו מקבלות "הסבר"‪ ,‬ומבינים שיש עוד אנשים שסובלים‬
‫מהפרעות דומות‪ ,‬ואפשר לקבל תמיכה‪.‬‬

‫לדוג'‪( :‬הפרעה שלא נמצאת ב‪ -maladaptive daydreaming )DSM‬חלימה בהקיץ‬

‫חריגה ‪ :‬את המונח תבע אלי זומר מאוניברסיטת חיפה‪ ,‬ובהתחלה אף אחד לא‬
‫התייחס אליו‪ ,‬עד שאנשים שסובלים מההפרעה הזו גילו את זה באינטרנט ונוצרה‬
‫קהילה שלמה סביב זה‪.‬‬

‫יתרונות האבחון‪ :‬בתחום המחקר‪:‬‬

‫מחקר על אטיולוגיה של ההפרעות‪ ,‬משתנים קשורים‪ ,‬ומהלך של הפרעות‪ .‬בסופו של‬ ‫‪‬‬
‫דבר זה גם עוזר לתת טיפול טוב יותר בתחום הקליני‪.‬‬

‫מחקרים קליניים על יעילות טיפולית (‪ .)RCT‬האבחון דרוש לשם יצירת קבוצת‬ ‫‪‬‬
‫המחקר‪ .‬במחקרים אלה קבוצות הביקורת יכולות להיות או קבוצה שעליה ניתן טיפול‬
‫שכבר הוכח כיעיל (ומולו אנו רוצים להשוות טיפולים אחרים); או קבוצת המתנה‪:‬‬
‫קבוצה של נבדקים שממתינים בזמן הטיפול של הקבוצה האחרת‪ ,‬ומקבלים את‬
‫הטיפול לאחר מכן‪ .‬זה בגלל סיבה אתית‪ -‬זה לא אתי לא לטפל בקבוצה שידועה‬
‫כסובלת מהפרעה‪ .‬עקרונית כל קבוצה יכולה להיות ביקורת לאחרות‪ ,‬אבל אז השם‬
‫הוא ‪.randomized clinical trials‬‬

‫קריטריונים להכללה והוצאה ממחקר ‪ :‬כדי שהקבוצות יהיו שוות (מלבד‬ ‫‪‬‬
‫המניפולציה)‪ ,‬מחליטים מראש את מי מכלילים ואת מי מוציאים מקבוצות הניסוי‪.‬‬
‫האבחנות עוזרות לנו להפוך את אוכלוסיית הנבדקים שלנו ליותר הומוגנית‪ .‬זה‬
‫מאפשר מחקרים משווים בין טיפולים שניתן לתרגם אותם למשהו פרקטי מאוד מהר‬
‫(‪ .)translational research‬קומורבידיות מקשה על מחקר עקרונית מאחר וזה יוצר‬
‫נתונים לא נקיים‪ ,‬אך מצד שני הרצון שלנו לאבחנות ברורות הוא משהו שאנחנו‬
‫יוצרים ולאו דווקא מבטא את המציאות‪ .‬זוהי בעיה של תוקף חיצוני מאחר‬
‫וקומורבידיות היא חלק מהמציאות‪.‬‬

‫קבלת טיפול‬
‫למרות שיש לנו הרבה טיפולים יעילים היום‪ ,‬רק כשליש מהאנשים שעומדים בקריטריונים לאבחנות‬
‫פסיכיאטריות עוברים טיפול‪.‬‬

‫סיבות לאי הגעה לטיפול‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫היעדר זיהוי הבעיה‪ :‬יש הבחנה בין הפרעות של הפנמה‪ -‬הפניית המצוקה פנימה‬ ‫‪-‬‬
‫(לדוג'‪ :‬דיכאון וחרדה)‪ -‬לעומת החצנה‪ -‬הפניית המצוקה כלפי הסביבה (לדוג'‪:‬‬
‫הפרעות התנהגותיות של ילדים "מופרעים")‪ .‬האם היעדר זיהוי הבעיה נובע‬
‫בעיקר ממחלות של הפנמה בהן האדם אינו מוציא את מה שהוא מרגיש החוצה?‬
‫או שזה פשוט אבחנה לא נכונה של הסביבה את התנהגות האדם?‬
‫אי אמונה בפסיכותרפיה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫חוסר אמון במערכת ‪ :‬מבחינת התיעוד‪ .‬פסיכולוג חייב לתעד את המגעים עם‬ ‫‪-‬‬
‫המטופלים על פי חוק‪ .‬לא מדובר ברישום של כל מה שקרה בפגישה‪ ,‬אלא רישום‬
‫תמציתי‪ .‬לדוג'‪ :‬אצל מתבגרים לפעמים יש חשש שפנייה לפסיכולוג יכולה להגיע‬
‫לצבא ובכך להשפיע על הגיוס‪ .‬כך גם אצל מבוגרים עם ביטוח לאומי‪.‬‬
‫סטיגמה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪09/11/20‬‬
‫היום נדבר על כמה סוגיות חשובות בפסיכופתולוגיה שישנו מאמץ כיום לעשות אינטגרציה בהן‪.‬‬
‫בין הבנה ביולוגית לפסיכולוגית‪ :‬תורשה לעומת סביבה ‪ .‬עד היום קיימת הפרדה‬ ‫‪.1‬‬
‫מלאכותית בין השפעת הגנטיקה להשפעות סביבתיות‪ .‬היו זרמי מחקר שונים שחקרו כל‬
‫דבר בנפרד‪ ,‬בינם הייתה מחלוקת‪:‬‬
‫פסיכיאטריה מבוססת ביולוגיה ‪ :‬עסקה בזיהוי גנים‪ ,‬הורמונים‪ ,‬נוירוטרנסמיטרים‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫ומבנים מוחיים הקשורים לפסיכופתולוגיות‪ .‬לדוג'‪ :‬תפקידו של הסרוטונין בדיכאון‪,‬‬
‫הקורטקס הפרונטלי שקשור לתפקודים אקזקוטיביים‪ ,‬גודל חדרי המוח גדול יותר‬
‫אצל לוקים בסכיזופרניה‪ ,‬וכו'‪.‬‬
‫הגישה הפסיכולוגית "מבוססת סביבה"‪ :‬ממוקדת יותר בהבנה ומחקר של‬ ‫‪‬‬
‫ההשפעות הסביבתיות על התפתחות של פסיכופתולוגיה‪ .‬לדוג'‪ :‬חשיבותם של אירועי‬
‫חיים מלחיצים בהתפתחות של דיכאון‪ ,‬חשיבותה של דינמיקה משפחתית מוקדמת‬
‫בהתפתחות של הפרעות אישיות‪ ,‬חשיבות של למידה והימנעות כיוצרים ומחזקים‬
‫פוביה ספציפית (בהוויוריזם)‪ ,‬רמזים במערכות יחסים מוקדמות עם הורים‬
‫לפסיכופתולוגיה נוכחית (פסיכודינמיקה)‪ ,‬התמקדות בתנאים ומצבים בהווה‬
‫המשמרים התנהגות אבנורמלית כמו השפעת אי ביטוי כעס על דיכאון (פסיכולוגיה‬
‫חוויתית*)‪ ,‬וכו'‪.‬‬
‫*צורת תרפיה שמעודדת את המטופל לזהות דברים לא מודעים ולהתייחס אליהם‪ ,‬בהתמקדות על‬
‫ההווה‪ .‬בטיפול עצמו משתמשים דרכים יותר חוויתיות‪ :‬משחקי תפקידים‪ ,‬עזרים וכו'‪ .‬זה הגיע‬
‫מהגשטאלט‪.‬‬
‫דו כיווניות בפסיכופתולוגיה ‪ :‬שתי הגישות הן נכונות וחשובות ולכן ההפרדה הדיכוטומית בינן אינה‬
‫נכונה‪ .‬כיום יודעים שיש קשר דו כיווני בין שני הצדדים‪ .‬לדוג'‪ :‬הפרעת פאניקה‪ :‬לאדם יש ‪baseline‬‬
‫של רמת חרדה גבוהה מהרגיל איתה הוא נולד‪ ,‬והדבר מביא אותו לתפיסה מעוותת‪ ,‬ורגישות גבוהה‬
‫יותר‪ .‬לא הבנתי את הדוגמה דוגמה נוספת היא דיכאון‪ :‬אנו יודעים שיש קשר פיזיולוגי חלש‪-‬בינוני בין‬
‫גנטיקה להופעה של דיכאון‪ .‬לתאום זהה יש סיכוי של ‪ 48%‬ללקות בדיכאון אם לתאום שלו יש‪ .‬זה‬
‫יותר גבוה מההסתברות הכללית של זה בסביבה‪ .‬בנוסף‪ ,‬לגורמים סביבתיים יש גם משקל כבד‬
‫בהופעה של דיכאון כמו אירועי חיים מלחיצים‪.‬‬
‫בעקבות כל הממצאים האלה נוצר מודל שנקרא דיאתזה‪ -‬לחץ‪ :‬דיאתזה‪ -‬פגיעות ראשונית‪ ,‬רמת‬
‫פגיעות מולדת שאיתה אנו מגיעים לעולם‪ .‬קשורה לגנים ולטמפרמנט‪ .‬הרעיון של המודל הוא שצריכה‬
‫להיות לך את הפגיעות הראשונית הזו להפרעה‪ ,‬ושיתווסף לה איזשהו לחץ כדי לעורר את‬
‫הפסיכופתולוגיה‪ .‬האינטראקציה היא בין פוטנציאל מולד לבין אירועי חיים‪ .‬כל אחד מהדברים לבדו‬
‫אינו מספיק כדי לגרום להפרעה להתפרץ‪ .‬מדובר על הבדל בין גנוטיפ לפנוטיפ‪ :‬הגנטיקה מול‬
‫הביטוי שלה‪.‬‬
‫רוב ההפרעות מושפעות מתורשה ומסביבה‪ ,‬וניתן למקם כל הפרעה על הרצף שבין השפעות‬
‫השתיים‪ .‬דוג'‪ :‬סכיזופרניה נחשבת להפרעה מאוד ביולוגית‪ ,‬אך עדיין מושפעת מהסביבה‪ :‬במחקר‬
‫שעשו גולדשטיין ושות'‪ ,‬נמצא קשר בין ‪ expressed emotion‬לבין ההסתברות לאשפוז שני של ילדים‬
‫בעלי סכיזופרניה‪ EE .‬הוא מדד המבטא את עוצמת הבעת הרגשות (השליליים במקרה הזה) על ידי‬
‫ההורים‪ ,‬ככה שבמשפחות עם ‪ EE‬גבוה יותר‪ ,‬גדל הסיכוי שהילד יחזור לאשפוז שני‪ .‬הסביבה שאתה‬
‫חוזר אליה היא בעלת תפקיד מאוד חשוב בניבוי מהלך המחלה והפרוגנוזה‪.‬‬
‫הפרעות שמושפעות מהסביבה‪ :‬הפרעות אישיות‪ ,‬הפרעות שימוש בחומרים‪ .‬אך גם כאן יש ממצאים‬
‫לצד השני‪ .‬לדוג'‪ ,‬באלכוהוליזם יש גורמים פיזיולוגיים שמעורבים‪ .‬סטודנטים שאבא שלהם‬
‫אלכוהוליסט מגיבים פיזיולוגית בצורה שונה לאלכוהול מאשר אחרים‪ .‬בכללי פחות מרגישים שתויים‬
‫ועמדו יותר טוב וישר‪.‬‬
 ‫בין מחקר לשדה ‪ :‬בין הקליניקה למעבדה‪ .‬המטפל מתייחס לכל מטופל בנפרד ובאופן אישי‪,‬‬ ‫‪.2‬‬
‫והחוקר מנסה למצוא חוקיות משותפת בין הפרטים‪ .‬שתי הגישות יוצרות פעם בין החוקרים‬
‫באקדמיה לבין הקלינאים‪ ,‬אבל המטפל צריך לקחת בחשבון את ידע המחקרי על מנת לנבא‬
‫דברים בנוגע לטיפול של המטופלים שלו‪ ,‬והחוקר צריך לבחון שיפור לא רק כממוצע מתוך‬
‫קבוצה של אנשים‪ ,‬אלא גם לרדת ברזולוציה של המחקר ולהסתכל על הפרטים עצמם‪ .‬לדוג'‪:‬‬
‫לבדוק מיתון (אינטראקציה) בין אישיות להתערבויות מסוימות‪ .‬אולי אנשים שגבוהים‬
‫בתכונות מסוימות יתאימו יותר לטיפולים מסוימים יותר מאשר אחרים‪ .‬אין כמעט מחקרים‬
‫כאלה‪ .‬דוג'‪ :‬לוקים ב‪ OCD‬אשר גבוהים בדיסוסיאציה‪ ,‬יטו יותר לנשור מטיפול (שאמור‬
‫לעבוד טוב בקרב לוקים ב‪ )OCD‬או לא להצליח בו‪ .‬לכן מנסים למצוא טיפול שיעיל לאנשים‬
‫אלה‪ .‬חושבים שאנשים עם דיסוסיאציה מתנתקים ברגע שהם מוצפים ברגש שלילי‪.‬‬
‫יש אינטראקציה בין מה שקורה בטיפול עצמו לבין המחקר‪ .‬המחקר עצמו יכול להתפתח‬
‫וללמוד מהטיפולים‪ ,‬והמטפל עצמו צריך להיות בקיא במחקר על מנת להישאר מעודכן‬
‫בהתפתחויות בידע‪.‬‬
‫מודל ‪ :scientist-practitioner‬אנשי מקצוע מיומנים המחויבים לתת טיפול מיטבי‬ ‫‪-‬‬
‫ע"פ הספרות‪ .‬לדוג' ב‪ BGU‬כל חברי הסגל במגמה הקלינית הם גם פסיכולוגים‬
‫קליניים מומחים‪.‬‬

‫בין מרפא להקלה על סימפטומים ‪ :‬בין טיפול סימפטומתי‪ -‬יעיל להקלה בטווח הקצר‪ ,‬לבין‬ ‫‪.3‬‬
‫טיפול "יסודי" שמעלים את הבעיה‪ .‬יש הנחה שהקלה סימפטומטית היא רק זמנית וחולפת‪.‬‬
‫לפעמים זה באמת ככה אבל בתחום של הפסיכולוגיה זו הבחנה בעייתית‪ .‬היעלמות‬
‫הסימפטום היא בעלת השפעה פסיכולוגית בפני עצמה‪ -‬על תפיסת העצמי והביטחון שלו‪.‬‬
‫ועצם זה יכול למנוע מהופעתה החוזרת של ההפרעה‪ .‬לדוג'‪ :‬במקרה של מטופלת עם‬
‫הפרעות אכילה‪ ,‬שהייתה צמה ומקיאה וחותכת את עצמה‪ ,‬המטרה הראשונה עבורה בטיפול‬
‫היא להפסיק את הסימפטום של החיתוך עצמי מיד‪ .‬מה שלרוב נראה זה שהפסקת החיתוך‬
‫העצמי לא יגביר את שאר הסימפטומים או יצור חדשים‪ ,‬ואף יתן לה כלים להתמודד עם שאר‬
‫הדברים‪ .‬גם חווית ההצלחה של המטופלת עוזרת לטיפול‪ .‬עוד דוג'‪ :‬הפרעת חרדה חברתית‪:‬‬
‫הסימפטומים קשורים לחשש‪ ,‬הימנעות‪ ,‬חיזוק של סכמות שליליות על העצמי ועל מערכות‬
‫יחסים‪ .‬גם במקרה זה שינוי הסימפטומים יכול לשנות את הקוגניציות האלה ולהעלים את‬
‫ההפרעה‪.‬‬

‫היסטוריה של בריאות הנפש‬

‫הסברים אמיניסטיים ‪ :‬פעם ההתייחסות אל מחלות נפשיות הייתה (ועדיין באופן חלקי)‬ ‫‪.1‬‬
‫כביטוי של השתלטות רוחות על נפש האדם‪ -‬דיבוק‪ .‬זה נובע מהגישה האנימיסטית שטוענת‬
‫שלכל דבר בעולם יש נשמה או רוח‪ .‬לפי האמונה הזו אם אדם מתחיל להתנהג מוזר (בעיקר‬
‫פסיכוזות) כנראה שמשהו השתלט עליו‪ .‬הרוחות הרעות הן טפיליות ומזיקות לאדם‪ .‬מי‬
‫שהיה משחרר אנשים מהדיבוק הם אנשים עם "כוחות"‪.‬‬
‫גם היום ישנם ביטויים לגישה הזו בחברה שלנו‪ .‬יש את אורן זריף התחמן‪ ,‬הילרים‪ ,‬מתקשרים‪ ,‬אנשי‬
‫דת שעוסקים בגירוש וכו'‪.‬‬
‫בקרב שלדים של אנשי מערות מצאו אנשים עם חור בגולגולת‪ ,‬וחושבים שזה היה ניסיון לשחרר את‬
‫הרוח הרעה מהגולגולת של האדם‪ .‬במקרים מסוימים‪ ,‬אכן החורים האלה עבדו מאחר וסימפטומים‬
‫מסוימים אכן נגרמים כתוצאה של לחץ גולגלתי על הקורטקס הפרונטלי והפרה פרונטלי‪.‬‬

‫הסברים פיזיולוגיים ‪ :‬פעם היו נותנים גם הסברים פיזיולוגיים לסימפטומים‪ .‬ביוון העתיקה‬ ‫‪.2‬‬
‫העתיקה ראו שלנשים בתולות‪/‬אלמנות יש התקפים "אפילפטיים"‪ ,‬כאבים‪ ,‬שיתוקים בגוף‪,‬‬
‫אובדן יכולת לדבר או לראות‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬דיכאון‪ ,‬וכו'‪ .‬היוונים חשבו שזו הפרעה ממקור‬
 ‫גופני‪ -‬הרחם (היסטריה‪ .)hystera -‬הם חשבו שזה נובע מזה שהרחם מתנתק מהמקום‬
‫הטבעי שלו בגוף והוא נודד ומשוטט ועושה בלאגן‪.‬‬

‫הסברים פסיכוגניים ‪ :‬הראשון שהציע הסברים פסיכולוגיים לסימפטומים הוא גאלן ביוון‬ ‫‪.3‬‬
‫העתיקה‪ .‬אישה שהתלוננה בפניו על כאבים כלליים‪ ,‬קשיי שינה‪ ,‬איטיות‪ ,‬ועוד‪ .‬הוא הציע‬
‫שיש לה מנלכוליה‪ -‬שנחשבה לבעיה ביולוגית שקשורה לנוזלים של הגוף‪ ,‬או שמשהו מטריד‬
‫אותה והיא איננה מעוניינת להתוודות עליו‪.‬‬

‫"לאחר שאיבחנתי כי לא קיימת בעיה גופנית‪ ,‬ושהאישה סובלת מחוסר‪-‬נוחות מנטלית‬

‫כלשהי‪ ,‬קרה שבדיוק בזמן שבדקתי אותה‪ ,‬השערה זו אוששה‪ .‬מישהו הגיע מהתיאטרון‬
‫ואמר כי הוא ראה את פילדיס רוקד‪ .‬ברגע זה גם הבעתה וגם גוון פניה השתנו‪ .‬כשראיתי‬
‫זאת‪ ,‬הנחתי את ידי על פרק כף ידה‪ ,‬ושמתי לב שהדופק שלה נעשה פתאום לא סדור‪ .‬דופק‬
‫שכזה מעיד כי הנפש סוערת‪ :‬לכן זה גם קורה באנשים אשר רבים על כל נושא שהוא‪ .‬אז‬
‫ביום שלמחרת אמרתי לאחד מתלמידיי שכשאני אבקר את האישה‪ ,‬עליו להיכנס מעט אחריי‬
‫ולהכריז בפני "היום מורפיאוס רוקד"‪ .‬כשהוא אמר זאת‪ ,‬מצאתי כי לא היה שינוי בדופק‪.‬‬
‫בדומה לכך‪ ,‬ביום הבא‪ ,‬כשהייתה הודעה לגבי החבר השלישי בשלישיה‪ ,‬הדופק נשאר‬
‫כרגיל כמו קודם‪ .‬בערב הרביעי בחנתי לעומק את תגובתה כאשר הוכרז כי פילדיס רוקד‪,‬‬
‫ושמתי לב כי הדופק היה עם הפרעות רבות‪ .‬כך גיליתי כי האישה הייתה מאוהבת בפילדיס‪,‬‬
‫ועל‪-‬ידי התבוננות קפדנית בימים הבאים‪ ,‬התגלית שלי אוששה"‪.‬‬

‫מעבר להסבר הפסיכולוגי לסימפטומים שנתן‪ ,‬הוא מהווה דוגמה טובה לחקר מקרה יחיד‬
‫מבוקר‪.‬‬

‫היפנוזה ‪ :‬מישהו שאהב מאוד להפנט זה ז'אן מרטין שרקו‪ .‬באחד מהאגפים שהוא‬ ‫‪‬‬
‫ניהל בבית חולים פסיכיאטרי היו נשים ללא אפילפסיה עם התקפים אפילפטיים‪ .‬הוא‬
‫רצה להבחין בין סימפטומים נוירולוגיים לבין סימפטומים של היסטריה‪ .‬למשל הוא‬
‫היה מהפנט אישה שלא יכולה להזיז את הזרוע שלה‪ ,‬ותחת ההיפנוט היה מנסה‬
‫להגיד לה להזיז את הזרוע‪ .‬אם היא הייתה מזיזה הוא היה מסיק שאין פה משהו‬
‫נוירולוגי‪ ,‬אלא שיתוק היסטרי‪ .‬ההבחנה בין התקף אפילפטי‪ ,‬להתקף פסאודו‬
‫אפילפטי היא גם רלוונטית היום‪ .‬אבל יש גם שילוב בינם‪ .‬ד"ר יעקב עזרא‪ ,‬נוירולוג‬
‫מסורוקה‪ ,‬לקח מטופלת שיש לה התקפים אפילפטיים וגם פסאודו אפילפטיים‬
‫כתגובה ללחץ‪ ,‬הקליט את שני סוגי ההתקפים שלה ב‪ EEG‬והראה לה את זה‪ ,‬ואז‬
‫הפסיקו לה ההתקפים הפסאודו אפילפטיים‪.‬‬

‫‪17/11/2020‬‬
‫היפנוזה ותחילת הפסיכותרפיה ‪ :‬ההיפנוזה הייתה בשימוש נרחב בסוף המאה ה‪19-‬‬ ‫‪.4‬‬
‫לטיפול בהפרעה היסטרית‪ .‬אחד מהבולטים שהשתמשו בטכניקה זו נקרא ברויר‪ .‬לעיתים‬
‫בתוך הפגישות שלו עם המטופלים‪ ,‬הם היו נכנסים לפורקן רגשי מאוד חזק‪ ,‬ובסוף התהליך‬
‫ההיפנוטי הם היו מרגישים יותר טוב‪ ,‬מבלי לזכור מה היה בדיוק‪ .‬ברויר קרא לזה קטרזיס (‬
‫‪ : )catharsis‬פורקן של אנרגיה רגשית‪ .‬הוא האמין שאנרגיה הרגשית נאגרה בשל‬
‫ההיסטריה‪ ,‬והקטרזיס הוא מה שפותר אותה‪ .‬הוא התיידד עם זיגמונד פרויד בעתיד‪ ,‬וימליץ‬
‫לו ללכת לעשות התמחות אצל שרקו‪.‬‬
‫ברויר ופרויד טיפלו במטופלת בשם ‪ ana. O‬שסבלה מסימפטומים היסטריים‪ ,‬כגון הזיות‪,‬‬
‫אובדן הכרה‪ ,‬מלמול חסר פשר‪ .‬התברר בהמשך שכל זה קרה בתקופה בה סעדה את אביה‬
‫החולה‪ .‬ברויר היפנט אותה וניסה להבין מה היא אומרת תוך כדי‪ ,‬והיא העלתה זיכרונות‬
‫טעונים רגשית שקשורים לטיפול שלה באבא‪ .‬אחרי כל פגישה כזו‪ ,‬נעלם איזשהו סימפטום‬
‫שקשור להפרעה‪ .‬לדוג'‪ :‬בפגישה בה היא פרקה זיכרונות שקשורים למשהו מסוים‪ ,‬נעלמו‬
‫הסימפטומים שקשורים באופן סימבולי לדבר זה‪.‬‬
‫זה ולמעשה תחילתו של הטיפול הפסיכואנליטי‪ -‬טיפול בדיבור‪.‬‬
 ‫פרויד אחר כך פיתח שיטה משלו‪ ,‬וגילה שלא צריך היפנוזה ואפשר להגיע לקטרזיס דרך‬
‫דיבור חסר עכבות‪ .‬מכאן נבעה טכניקת האסוציאציות החופשיות‪ -‬בה הוא מעודד את‬
‫המטופל לדבר על הכל בחופשיות‪ :‬כל דבר שעולה לראש אפשר להגיד‪ .‬כשמטופל היה עוצר‬
‫את עצמו מלהגיד משהו הוא היה קורה לזה התנגדויות‪ ,‬ומתעקש לחזור לאותו דבר שלא‬
‫יצא מפי המטופל‪.‬‬

‫התייחסות לסובלים מהפרעות נפשיות לאורך ההיסטוריה‪:‬‬ ‫‪.5‬‬

‫ההתייחסות (הלא‪-‬מקצועית) "חולה נפש" בדרך‪-‬כלל מכוונת לסוג מסוים של הפרעה נפשית‪,‬‬
‫שנקרא בשפה מקצועית פסיכוזה (‪:)psychosis‬‬
‫חוסר שיפוט‪/‬חוסר חיבור למציאות‪/‬פגיעה בבוחן מציאות‪ ,‬למשל‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫דלוזיה (אמונת שווא)‪ :‬אמונה מופרכת שאינה קשורה למציאות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫הלוצינציה (הזיה) ‪ :‬תפיסה שאינה קשורה למציאות‪ .‬היום טוענים שזה לא מעיד על פסיכוזה‬ ‫‪-‬‬
‫לבדו‪.‬‬

‫פרויד הפריד בין נוירוזות כמו דיכאון‪ ,‬הפרעות אכילה‪ OCD ,‬ועוד‪ ,‬בהן בוחן המציאות נשמר‬
‫לבין פסיכוזות‪.‬‬

‫הסבר רוחני ‪ :‬דרך ההתייחסות בעבר הרחוק הייתה מותאמת להסבר הרווח שניתן‬ ‫א‪.‬‬
‫להפרעות נפשיות אז‪ :‬הסבר רוחני‪/‬דתי‪/‬אנימיסטי‪ .‬מכאן התייחסו לסובלים מהפרעות‬
‫נפשיות בעוינות או בהערצה‪.‬‬

‫הסבר "חייתי" ‪ :‬בשלב כלשהו בהיסטוריה מדינות התחילו לקחת "אחריות" על אנשים‬ ‫ב‪.‬‬
‫"מסכנים" בחברה‪ .‬התחילו לקום אירופה ובארה"ב מוסדות בהם שיכנו חולים‪ ,‬נכים‪,‬‬
‫עניים‪ ,‬ובין היתר גם חולי נפש‪ .‬מבחינת המדינה עצמה לא הייתה הפרדה בין סוגי‬
‫הבעיות‪ .‬מבין כולם לחולי נפש התייחסו באופן הכי גרוע‪ :‬מאחר וההתייחסות אליהם‬
‫הייתה כאל חיות הם היו נאזקים במרתפים‪ ,‬ללא בגדים או מיטה לישון עליה‪ .‬האמונה‬
‫הייתה שאין להם את מה שמבדיל בין בני אדם לחיות‪ -‬היגיון‪ .‬לכן היו משתמשים בעיקר‬
‫בהפחדה על מנת להשיג מהם צייתנות‪ .‬האמינו גם כי חסרי רגישות לכאב‪ ,‬קור‪ ,‬חום‪,‬‬
‫והם מסוכנים ובלתי צפויים‪ .‬אפילו למלך ג'ורג' ה‪ 18-‬שהיה משוגע התייחסו לא טוב‪.‬‬

‫הסבר רפואי‪ :‬בסוף המאה ה‪ 18-‬החלו לחוש אמפתיה כלפי אותם חולי נפש‪ -‬כאלה‬ ‫ג‪.‬‬
‫שנדבקו במחלה שלא באשמתם‪ -‬וקמה מחאה כלפי תנאי האחזקה שלהם‪St. .‬‬
‫‪ – Boniface‬פירנצה‪ ,‬איטליה‪ -‬היה הראשון שהחל לשחרר את החולים מהשלשלאות‪.‬‬
‫חיפשו מודלים חלופיים‪ ,‬המערבים יחס אמפטי ופיזי‪ .‬דוגמא‪ :‬קומונה דתית בבלגיה –‬
‫נחמדות‪ ,‬עדינות‪ ,‬כבוד בסיסי‪ .‬הרעיון של נחמדות ומגע מתאים למחקרים מודרניים על‬
‫‪ – attachment‬חיבוק ותמיכה הם בסיס לבריאות נפשית‪.‬‬

‫! למרות ההומניות‪ ,‬וההתאמה של גישה זו עם מחקרים מודרניים על התקשרות‪,‬‬

‫כיום מגע אינו נכלל במודל הטיפולי המקובל‪ .‬יש מקרים של מגע כמו לחיצת יד או‬
‫חיבוק‪ ,‬וזה תלוי תרבות‪ ,‬שלב בטיפול עצמו‪ ,‬ומגדר המטפל‪/‬מטופל‪ .‬החשש הוא שהמגע‬
‫יינתן לפירוש לא נכון‪.‬‬

‫ב‪ geel‬יש כנסייה שהפכה מוקד עלייה לרגל לחולי נפש‪ .‬מעל ל‪ 700-‬שנה קיים מנהג‬
‫בקרב התושבים לארח אנשים עם מחלות נפשיות‪ ,‬כדי שיחיו חיים נורמליים ונטולי‬
‫סטיגמות‪.‬‬

‫הרעיון של טיפול הומני הגיע מאירופה לארה"ב‪ .‬דוגמה חשובה לשינוי התפיסתי‬
‫בארה"ב היא חקיקה לפיה המוסד הטיפולי צריך להוכיח שהמטופל אכן צריך אשפוז‬
 ‫מגביל‪ ,‬ולנסות להגביל את המטופל כמה שפחות‪ .‬גם בתוך המושג אשפוז יש אבחנה‬
‫בין סוגים שונים‪ :‬מרפאה (יומית)‪ /‬מחלקה פתוחה‪ /‬מחלקה סגורה‪ .‬הדבר גרם לירידה‬
‫בכמות האשפוזים וקיצור המשך שלהם‪.‬‬
‫מגמה זו הולכת ומתרחבת בעולם‪.‬‬
‫כיום בארץ כדי לאשפז אדם בכפייה יש צורך בשני תנאים‪ :‬סיכון מידי לעצמו או לסביבה‪,‬‬
‫וקיומה של מחלת נפש (לרוב מדובר בפסיכוזה)‪ .‬האשפוז הוא לשבוע בלבד‪ ,‬ואח"כ צריך‬
‫לחדש‪ .‬מנגנון זה מונע פגיעה בחופש האדם‪.‬‬
‫מנגד‪ ,‬לתפיסה ההומנית יש חסרונות שכן ישנם אנשים חולי נפש שזקוקים לטיפול ואינם‬
‫מוכנים לטפל בעצמם‪ ,‬אך גם אינם עומדים בקריטריון של אשפוז בכפייה‪ ,‬והם גורמים‬
‫נזק (לא סכנה) לסביבה ולעצמם (לדוג'‪ :‬הפרעה בי פולרית)‪.‬‬

‫מהפכה נוספת שקרתה היא בתחום הטיפול התרופתי‪ .‬בשנות ה‪ 50-‬פותחו טיפולים‬
‫תרופתיים אנטי פסיכותיים‪ .‬תרופות אלו נקראו תרופות אנטי‪-‬לפטיות והן נועדו לטפל‬
‫בהזיות ודלוזיות‪ .‬זה אפשר שחרור המוני של חולי נפש ככה שהמון בתי חולים נסגרו‬
‫מאחר וכבר לא היה צורך באשפוז‪ .‬היה אפשר לתת טיפול בקהילה במרפאות‪.‬‬
‫אך לתרופות אלו היו תופעות לוואי מוטוריות חמורות‪ :‬אקתיזיה‪ -‬חוסר נחת תמידי; ו‬
‫‪ -tardive dyskinesia‬רעד ותנועות לא נשלטות‪.‬‬
‫מהלך זה של שחרור מאשפוז גם הוביל לביקורת בעקבות סינדרום הדלת המסתובבת‪:‬‬
‫אנשים שיוצאים מאשפוז ללא כלים להתמודד בחברה בחוץ‪ ,‬לא מצליחים להסתדר‬
‫בחברה וחוזרים לאשפוז שוב כדי לחפש מסגרת יציבה‪.‬‬
‫זה הוביל להבנה שמעבר לכך‪ ,‬יש גם לתת טיפול התנהגותי‪.‬‬

‫כיום‪ ,‬יש ניסיון לתת "רצף טיפולי" (או‪ ,‬סל שיקום בישראל) במסגרתו יש ליווי גם אחרי‬
‫האשפוז בניסיון לאפשר לחולה לייצר חיים עצמאיים ככל הניתן ולהשתלב בחברה‪.‬‬

‫ריסון ‪ :‬כיום‪ ,‬כאשר אדם שנמצא באשפוז משתולל ומהווה סכנה‪ ,‬יש מספר דרכים להתמודד‬ ‫‪.6‬‬
‫איתו בהתאם לחומרת ההשתוללות‪:‬‬

‫במקרים קלים יותר‪:‬‬ ‫א‪.‬‬

‫הרגעה מילולית על ידי שיחה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חדרי בידוד מרופדים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫במקרים קשים יותר‪:‬‬ ‫ב‪.‬‬

‫ריסון באמצעות רצועות עור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תרופות הרגעה בכפייה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש כל מיני תאוריות בנוגע למה מגביל יותר‪ -‬ריסון או תרופות‪ .‬ריסון פיזי דווקא יכול להרגיע לפי‬
‫תאוריות מסוימות‪.‬‬
‫! בבית חולים הפסיכיאטרי בב"ש החליטו שלא קושרים יותר‪.‬‬

‫ראייה בין‪-‬תרבותית ‪ :‬המודל שיש היום בישראל ובמדינות מערביות לא קיים בכל העולם‪ .‬יש‬ ‫‪.7‬‬
‫מקומות בהם ההתייחסות למחלות נפשיות היא כמו פעם‪ ,‬ואין הסתכלות על מצבי ביניים‪ :‬או‬
‫בריא או משוגע‪ :‬אין אפשרות לקבל טיפול לדיכאון נניח‪.‬‬