Formulir Pertemuan Pasien Akses Kesehatan Sumbawa

Lokasi Klinik ☒Sili ☐Panubu

Penyedia Perawatan Click or tap here to enter text.Hari IniClick or tap to enter a date.

Nama pasien Click or tap here to enter text.Kartu identitasClick or tap here to enter text.
Usia Click or tap here to enter text.Jenis Kelamin ☐Laki -Laki ☐Perempuan Status
perkawinanChoose an item.
Sebelum melahirkan? Choose an item.Beranak? Choose an item.Usia AnakClick or tap
here to enter text.

Data Biometrik
Tinggi Click or tap here to enter text.Berat Click or tap here to enter text.Suhu Click or tap here to
enter text.Tekanan Darah Detak Click or tap here to enter text.Jantung Click or tap here to
enter text.Oksigen %Click or tap here to enter text.

Ada alergi obat?

Klik atau ketuk di sini untuk memasukkan teks.

Sifat Masalah Kesehatan

☐Cedera eksternal Pemeriksaan ☐rutin neuropsikiatri ☐Disfungsi Internal☐
☐Kondisi Akut Kondisi ☐Kronis
Masalah Kesehatan Utama Pasien
Click or tap here to enter text.

Periksa Gejala yang berlaku : ☐Kelelahan atau kelelahan ☐Nyeri ☒Sesak

napas ☐Demam/berkeringat/menggigil ☐Kesulitan buang air kecil ☐Diare
☐Mual/muntah ☐Sakit perut ☐Sakit kepala ☐Mati rasa/kesemutan
☐Pusing/pusing ☐Sulit berdiri atau berjalan ☐Kehilangan nafsu makan
☐Kelemahan ☐otot Nyeri otot ☐Hanya ingin tidur Batuk yang ☐tidak dapat
dijelaskan ☐Batuk naik darah ☐Kesulitan berpikir jernih ☐Masalah
penglihatan atau pendengaran ☐Kulit gatal. Kemerahan atau ruam
☐Pembengkakan ☐Luka terbuka ☐Patah tulang
Kapan ini dimulai?Click or tap here to enter text.

Di mana Anda merasakan sakit?Click or tap here to enter text.

Keparahan nyeri-1 minor / 10 parah ☐2 ☐4 ☐6 ☐7 ☐8 ☐9 ☐10
Apakah Anda baru saja mengalami : ☐Dehidrasi ☐Diet yang tidak
memadai ☐Masalah hubungan pernikahan atau stres yang tidak biasa
☐Penyalahgunaan obat atau alkohol ☐Paparan bahan kimia beracun seperti
pestisida atau racun
Kondisi & Penyebab Kesehatan yang Diduga oleh Penyedia
Perawatan.
Klik atau ketuk di sini untuk memasukkan teks.

Periksa apa yang Anda curigai: ☐Pilek biasa atau Flu ☐Patogen menular dari
kontak manusia ☐Patogen yang ditularkan melalui makanan atau air
☐Infeksi yang ditularkan melalui serangga ☐Keracunan ☐Penyalahgunaan
zat ☐Cedera yang tidak disengaja ☐Gigitan hewan ☐Membahayakan diri
sendiri ☐penyakit tidak menular seperti Kanker, artritis, diabetes, penyakit
jantung, atau penyakit paru-paru.
Perawatan/Terapi yang Disediakan
Klik atau ketuk di sini untuk memasukkan teks.

Mengikuti
Kunjungan dokter/rumah sakit/laboratorium yang direkomendasikan? Menu
☐Ya ☐Tidak
Langkah selanjutnya?Click or tap here to enter text.
Ditagih untuk layanan apa pun? ☐Ya ☐Tidak Berapa?Click or tap here to enter text.

Janji Temu Selanjutnya

Tanggal Click or tap to enter a date.WaktuClick or tap here to enter text.

Dimana & dengan siapa? Click or tap here to enter text.Dikonfirmasi?☐