REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PROLANILANIS

NAMA FKTP : KLINIK FAIRY

BULAN PELAYANAN : FEBRUARI 2022

NO NAMA NO KARTU TGL PERIKSA HASIL PEMERIKSAAN BIAYA

TB BB GDS GDP GDPP
1 TN ANTHONIUS SUWARTONO 0001337530127 2/12/2022 175 68 128 Rp. 15.000,-
2 TN DIKKY PERMADI 0001904716899 2/12/2022 150 78 135 Rp. 15.000,-
3 TN FRANSISCO MONIAGA 0001455234164 2/12/2022 158 67 130 Rp. 15.000,-
4 NY NINIEK SETYOWATi. DS 0001323684821 2/12/2022 170 62 114 Rp. 15.000,-
5 NY YUNIARTI 0001804069631 2/12/2022 160 65 126 Rp. 15.000,-
6 NY YAYAH Y.SALAMAH,HJ,SH,MH 0000135991822 2/12/2022 158 50 114 Rp. 15.000,-
7 NY HJ.ULYATI 0001448542394 2/12/2022 170 65 135 Rp. 15.000,-
8 NY SUNARJO 0000155949006 2/12/2022 153 55 125 Rp. 15.000,-
9 NY SRI KUMALA DEWI 0001442785915 2/12/2022 160 75 124 Rp. 15.000,-
10 TN PAWIT KUSMAWATI 0001335204549 2/12/2022 160 66 126 Rp. 15.000,-
11 NY NENIE.T 0001281908979 2/12/2022 163 60 127 Rp. 15.000,-
12 NY NI WAYAN KARMI 000157918432 2/12/2022 166 67 127 Rp. 15.000,-
13 NY M RETNO RUNDYATI 0001291137557 2/12/2022 165 59 315 Rp. 15.000,-
14 NY HJ.INDIARTI 0001294145109 2/12/2022 154 55 109 Rp. 15.000,-
15 NY HERMINA PIETER T 0001283031718 2/12/2022 158 58 107 Rp. 15.000,-
16 TN H AGUS GUSTOMI HASYIM 0001264011974 2/12/2022 158 58 110 Rp. 15.000,-

JUMLAH Rp.240,000.-

PEMERIKSA
REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PROLANIS
NAMA FKTP : KLINIK FAIRY
BULAN PELAYANAN : MEI 2022

NO NAMA NO KARTU TGL PERIKSA HASIL PEMERIKSAAN BIAYA

TB BB GDS GDP GDPP
1 TN ANTHONIUS SUWARTONO 0001337530127 5/14/2022 175 68 110 Rp. 15.000,-
2 TN DIKKY PERMADI 0001904716899 5/14/2022 150 78 112 Rp. 15.000,-
3 Ny Cucu Sumarni 0001456690329 5/14/2022 158 50 248 Rp. 15.000,-
4 NY NINIEK SETYOWATi. DS 0001323684821 5/14/2022 160 65 128 Rp. 15.000,-
5 NY YUNIARTI 0001804069631 5/14/2022 160 65 118 Rp. 15.000,-
6 NY YAYAH Y.SALAMAH,HJ,SH,MH 0000135991822 5/14/2022 158 50 126 Rp. 15.000,-
7 NY HJ.ULYATI 0001448542394 5/14/2022 170 65 101 Rp. 15.000,-
8 NY SUNARJO 0000155949006 5/14/2022 153 55 258 Rp. 15.000,-
9 NY SRI KUMALA DEWI 0001442785915 5/14/2022 160 75 122 Rp. 15.000,-
10 TN PAWIT KUSMAWATI 0001335204549 5/14/2022 160 66 116 Rp. 15.000,-
11 NY NENIE.T 0001281908979 5/14/2022 163 60 121 Rp. 15.000,-
12 NY NI WAYAN KARMI 000157918432 5/14/2022 166 67 124 Rp. 15.000,-
13 NY M RETNO RUNDYATI 0001291137557 5/14/2022 165 59 129 Rp. 15.000,-
14 NY HJ.INDIARTI 0001294145109 5/14/2022 154 55 117 Rp. 15.000,-
15 NY HERMINA PIETER T 0001283031718 5/14/2022 158 58 106 Rp. 15.000,-
16 TN H AGUS GUSTOMI HASYIM 0001264011974 5/14/2022 158 58 128 Rp. 15.000,-
17 NY HOLILAH 0001214462766 5/14/2022 157 57 118 Rp. 15.000,-
18 TN M.ABDUL ROCHIM 0001639978165 5/14/2022 158 58 130 Rp. 15.000,-
19 NY SRI SULASTRI 0001282630882 5/14/2022 155 50 120 Rp. 15.000,-
20 NY TITIN MULYATIN 0001307098168 5/14/2022 156 55 124 Rp. 15.000,-
21 NY YUYU CHRISTIATI RAHAYU 0001787742573 5/14/2022 158 60 115 Rp. 15.000,-
22 NY SITI SETIANI 0001428215848 5/14/2022 157 54 120 Rp. 15.000,-
23 TN ASARI 0001745477346 5/14/2022 175 90 315 Rp. 15.000,-

JUMLAH Rp. 345,000,-

PEMERIKSA
REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PROLANIS
NAMA FKTP : KLINIK FAIRY
BULAN PELAYANAN : MARET 2022

NO NAMA NO KARTU TGL PERIKSA

1 TN ANTHONIUS SUWARTONO 0001337530127 3/14/2022

2 TN DIKKY PERMADI 0001904716899 3/14/2022
3 Ny Cucu Sumarni 0001456690329 3/14/2022
4 NY NINIEK SETYOWATi. DS 0001323684821 3/14/2022
5 NY YUNIARTI 0001804069631 3/14/2022
6 NY YAYAH Y.SALAMAH,HJ,SH,MH 0000135991822 3/14/2022
7 NY HJ.ULYATI 0001448542394 3/14/2022
8 NY SUNARJO 0000155949006 3/14/2022
9 NY SRI KUMALA DEWI 0001442785915 3/14/2022
10 TN PAWIT KUSMAWATI 0001335204549 3/14/2022
11 NY NENIE.T 0001281908979 3/14/2022
12 NY NI WAYAN KARMI 000157918432 3/14/2022
13 NY M RETNO RUNDYATI 0001291137557 3/14/2022
14 NY HJ.INDIARTI 0001294145109 3/14/2022
15 NY HERMINA PIETER T 0001283031718 3/14/2022
16 TN H AGUS GUSTOMI HASYIM 0001264011974 3/14/2022
17 NY HERNI SUSIATI 0001213022349 3/14/2022
18 NY HOLILAH 0001214462766 3/14/2022
19 TN M.ABDUL ROCHIM 0001639978165 3/14/2022
20 NY SRI SULASTRI 0001282630882 3/14/2022
21 NY TITIN MULYATIN 0001307098168 3/14/2022
22 NY YUYU CHRISTIATI RAHAYU 0001787742573 3/14/2022
23 NY SITI SETIANI 0001428215848 3/14/2022

JUMLAH
 HASIL PEMERIKSAAN BIAYA
TB BB GDS GDP GDPP
175 68 120 Rp. 15.000,-
150 78 123 Rp. 15.000,-
158 50 134 Rp. 15.000,-
160 65 116 Rp. 15.000,-
160 65 121 Rp. 15.000,-
158 50 120 Rp. 15.000,-
170 65 123 Rp. 15.000,-
153 55 135 Rp. 15.000,-
160 75 124 Rp. 15.000,-
160 66 110 Rp. 15.000,-
163 60 124 Rp. 15.000,-
166 67 130 Rp. 15.000,-
165 59 250 Rp. 15.000,-
154 55 110 Rp. 15.000,-
158 58 100 Rp. 15.000,-
158 58 121 Rp. 15.000,-
158 58 129 Rp. 15.000,-
157 57 110 Rp. 15.000,-
158 58 126 Rp. 15.000,-
155 50 115 Rp. 15.000,-
156 55 128 Rp. 15.000,-
158 60 126 Rp. 15.000,-
157 54 136 Rp. 15.000,-

Rp.345,000

PEMERIKSA
REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PROLANIS
NAMA FKTP : KLINIK FAIRY
BULAN PELAYANAN : JUNI 2022

NO NAMA NO KARTU TGL PERIKSA HASIL PEMERIKSAAN BIAYA

TB BB GDS GDP GDPP
1 TN ANTHONIUS SUWARTONO 0001337530127 6/11/2022 175 68 115 Rp. 15.000,-
2 TN DIKKY PERMADI 0001904716899 6/11/2022 150 76 100 Rp. 15.000,-
3 Ny Cucu Sumarni 0001456690329 6/11/2022 158 50 130 Rp. 15.000,-
4 NY NINIEK SETYOWATi. DS 0001323684821 6/11/2022 160 65 121 Rp. 15.000,-
5 NY YUNIARTI 0001804069631 6/11/2022 160 65 101 Rp. 15.000,-
6 NY YAYAH Y.SALAMAH,HJ,SH,MH 0000135991822 6/11/2022 158 50 130 Rp. 15.000,-
7 NY HJ.ULYATI 0001448542394 6/11/2022 170 65 118 Rp. 15.000,-
8 NY SUNARJO 0000155949006 6/11/2022 153 55 315 Rp. 15.000,-
9 NY SRI KUMALA DEWI 0001442785915 6/11/2022 160 75 108 Rp. 15.000,-
10 TN PAWIT KUSMAWATI 0001335204549 6/11/2022 160 66 119 Rp. 15.000,-
11 NY NENIE.T 0001281908979 6/11/2022 163 60 122 Rp. 15.000,-
12 NY NI WAYAN KARMI 000157918432 6/11/2022 166 67 147 Rp. 15.000,-
13 NY M RETNO RUNDYATI 0001291137557 6/11/2022 165 59 109 Rp. 15.000,-
14 NY HJ.INDIARTI 0001294145109 6/11/2022 154 55 114 Rp. 15.000,-
15 NY HERMINA PIETER T 0001283031718 6/11/2022 158 58 100 Rp. 15.000,-
16 TN H AGUS GUSTOMI HASYIM 0001264011974 6/11/2022 158 60 125 Rp. 15.000,-
17 NY HERNI SUSIATI 0001213022349 6/11/2022 158 58 110 Rp. 15.000,-
18 NY HOLILAH 0001214462766 6/11/2022 157 60 117 Rp. 15.000,-
19 TN M.ABDUL ROCHIM 0001639978165 6/11/2022 160 61 128 Rp. 15.000,-
20 NY TITIN MULYATIN 0001307098168 6/11/2022 156 55 129 Rp. 15.000,-
21 NY YUYU CHRISTIATI RAHAYU 0001787742573 6/11/2022 158 60 116 Rp. 15.000,-
22 NY SITI SETIANI 0001428215848 6/11/2022 157 54 128 Rp. 15.000,-
23 TN ASARI 0001745477346 6/11/2022 175 85 315 Rp. 15.000,-
24 FRANSISCO MONIAGA 0001455234164 6/11/2022 160 75 127 Rp. 15.000,-
25 mubin 0001258514965 6/11/2022 160 65 108 Rp. 15.000,-
JUMLAH Rp. 375.000,-

PEMERIKSA
REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PROLANIS
NAMA FKTP : KLINIK FAIRY
BULAN PELAYANAN : Juli 2022

NO NAMA NO KARTU TGL PERIKSA HASIL PEMERIKSAAN BIAYA

TB BB GDS GDP GDPP
1 TN ANTHONIUS SUWARTONO 0001337530127 7/11/2022 175 68 98 Rp. 15.000,-
2 TN DIKKY PERMADI 0001904716899 7/11/2022 150 76 90 Rp. 15.000,-
3 Ny Cucu Sumarni 0001456690329 7/11/2022 158 50 450 Rp. 15.000,-
4 NY NINIEK SETYOWATi. DS 0001323684821 7/11/2022 160 65 88 Rp. 15.000,-
5 NY YAYAH Y.SALAMAH,HJ,SH,MH 0000135991822 7/11/2022 158 50 120 Rp. 15.000,-
6 NY HJ.ULYATI 0001448542394 7/11/2022 170 65 76 Rp. 15.000,-
7 NY SUNARJO 0000155949006 7/11/2022 153 55 280 Rp. 15.000,-
8 NY PAWIT KUSMAWATI 0001335204549 7/11/2022 160 66 130 Rp. 15.000,-
9 NY NENIE.T 0001281908979 7/11/2022 163 60 119 Rp. 15.000,-
10 NY NI WAYAN KARMI 000157918432 7/11/2022 166 67 110 Rp. 15.000,-
11 NY M RETNO RUNDYATI 0001291137557 7/11/2022 165 59 102 Rp. 15.000,-
12 NY HJ.INDIARTI 0001294145109 7/11/2022 154 55 97 Rp. 15.000,-
13 TN H AGUS GUSTOMI HASYIM 0001264011974 7/11/2022 158 60 110 Rp. 15.000,-
14 NY HERNI SUSIATI 0001213022349 7/11/2022 158 58 121 Rp. 15.000,-
15 NY HOLILAH 0001214462766 7/11/2022 157 60 108 Rp. 15.000,-
16 TN M.ABDUL ROCHIM 0001639978165 7/11/2022 160 61 114 Rp. 15.000,-
17 NY TITIN MULYATIN 0001307098168 7/11/2022 156 55 140 Rp. 15.000,-
18 NY YUYU CHRISTIATI RAHAYU 0001787742573 7/11/2022 158 60 110 Rp. 15.000,-
19 NY SITI SETIANI 0001428215848 7/11/2022 157 54 92 Rp. 15.000,-
20 TN ASARI 0001745477346 7/11/2022 175 85 128 Rp. 15.000,-
21 TN FRANSISCO MONIAGA 0001455234164 7/11/2022 160 75 116 Rp. 15.000,-
22 TN mubin 0001258514965 7/11/2022 160 65 99 Rp. 15.000,-
23 NY SRI SULASTRI 0001282630882 7/11/2022 160 55 75 Rp. 15.000,-
JUMLAH Rp. 345.000,-
REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PROLANIS
NAMA FKTP : KLINIK FAIRY
BULAN PELAYANAN : agustus 2022
NO NAMA NO KARTU TGL PERIKSA HASIL PEMERIKSAAN BIAYA
TB BB GDS GDP GDPP
1 TN ANTHONIUS SUWARTONO 0001337530127 8/9/2022 175 69 101 Rp. 15.000,- 120/70 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis
2 TN DIKKY PERMADI 0001904716899 8/9/2022 150 70 106 Rp. 15.000,-
3 Ny Cucu Sumarni 0001456690329 8/9/2022 158 52 255 Rp. 15.000,-
4 NY NINIEK SETYOWATi. DS 0001323684821 8/9/2022 160 63 97 Rp. 15.000,-
5 NY YAYAH Y.SALAMAH,HJ,SH,MH 0000135991822 8/9/2022 158 54 111 Rp. 15.000,-
6 NY HJ.ULYATI 0001448542394 8/9/2022 170 65 85 Rp. 15.000,-
7 NY SUNARJO 0000155949006 8/9/2022 153 55 274 Rp. 15.000,-
8 NY PAWIT KUSMAWATI 0001335204549 8/9/2022 160 66 104 Rp. 15.000,-
9 NY NENIE.T 0001281908979 8/9/2022 163 60 128 Rp. 15.000,-
10 NY NI WAYAN KARMI 000157918432 8/9/2022 166 65 112 Rp. 15.000,-
11 NY M RETNO RUNDYATI 0001291137557 8/9/2022 165 58 116 Rp. 15.000,-
12 NY HJ.INDIARTI 0001294145109 8/9/2022 154 55 119 Rp. 15.000,-
13 NY HOLILAH 0001214462766 8/9/2022 157 60 88 Rp. 15.000,-
14 TN M.ABDUL ROCHIM 0001639978165 8/9/2022 160 61 96 Rp. 15.000,-
15 NY TITIN MULYATIN 0001307098168 8/9/2022 156 55 158 Rp. 15.000,-
16 NY YUYU CHRISTIATI RAHAYU 0001787742573 8/9/2022 158 60 112 Rp. 15.000,-
17 NY SITI SETIANI 0001428215848 8/9/2022 157 54 96 Rp. 15.000,-
18 TN ASARI 0001745477346 8/9/2022 175 85 125 Rp. 15.000,-
19 TN FRANSISCO MONIAGA 0001455234164 8/9/2022 160 75 116 Rp. 15.000,-
20 TN mubin 0001258514965 8/9/2022 160 65 100 Rp. 15.000,-
21 NY SRI SULASTRI 0001282630882 8/9/2022 160 55 125 Rp. 15.000,-
22 NY HERMINA PIETER T 0001283031718 8/9/2022 158 50 91 Rp. 15.000,-
23 NY YUNIARTI 0001804069631 8/9/2022 160 65 103 Rp. 15.000,-

JUMLAH Rp. 345.000,-

Pemeriksa
REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PROLANIS
NAMA FKTP : KLINIK FAIRY
BULAN PELAYANAN : Oktober 2022
NO NAMA NO KARTU TGL PERIKSA

1 TN ANTHONIUS SUWARTONO 0001337530127 8/9/2022

2 TN DIKKY PERMADI 0001904716899 8/9/2022
3 Ny Cucu Sumarni 0001456690329 8/9/2022
4 NY NINIEK SETYOWATi. DS 0001323684821 8/9/2022
5 NY YAYAH Y.SALAMAH,HJ,SH,MH 0000135991822 8/9/2022
6 NY HJ.ULYATI 0001448542394 8/9/2022
7 NY SUNARJO 0000155949006 8/9/2022
8 NY PAWIT KUSMAWATI 0001335204549 8/9/2022
9 NY NENIE.T 0001281908979 8/9/2022
10 NY NI WAYAN KARMI 000157918432 8/9/2022
11 NY M RETNO RUNDYATI 0001291137557 8/9/2022
12 NY HJ.INDIARTI 0001294145109 8/9/2022
13 NY HOLILAH 0001214462766 8/9/2022
14 TN M.ABDUL ROCHIM 0001639978165 8/9/2022
15 NY TITIN MULYATIN 0001307098168 8/9/2022
16 NY YUYU CHRISTIATI RAHAYU 0001787742573 8/9/2022
17 NY SITI SETIANI 0001428215848 8/9/2022
18 TN ASARI 0001745477346 8/9/2022
19 TN FRANSISCO MONIAGA 0001455234164 8/9/2022
20 TN mubin 0001258514965 8/9/2022
21 NY SRI SULASTRI 0001282630882 8/9/2022
22 NY HERMINA PIETER T 0001283031718 8/9/2022
23 NY YUNIARTI 0001804069631 8/9/2022

JUMLAH
 HASIL PEMERIKSAAN BIAYA
TB BB GDS GDP GDPP
175 69 97 Rp. 15.000,-
150 70 116 Rp. 15.000,-
158 52 278 Rp. 15.000,-
160 63 88 Rp. 15.000,-
158 54 92 Rp. 15.000,-
170 65 115 Rp. 15.000,-
153 55 381 Rp. 15.000,-
160 66 86 Rp. 15.000,-
163 60 107 Rp. 15.000,-
166 65 100 Rp. 15.000,-
165 58 124 Rp. 15.000,-
154 55 105 Rp. 15.000,-
157 60 91 Rp. 15.000,-
160 61 113 Rp. 15.000,-
156 55 216 Rp. 15.000,-
158 60 96 Rp. 15.000,-
157 54 81 Rp. 15.000,-
175 85 127 Rp. 15.000,-
160 75 101 Rp. 15.000,-
160 65 93 Rp. 15.000,-
160 55 117 Rp. 15.000,-
158 50 94 Rp. 15.000,-
160 65 99 Rp. 15.000,-

Rp. 345.000,-
REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PROLANIS
NAMA FKTP : KLINIK FAIRY Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis
BULAN PELAYANAN : November 2022

NO NAMA NO KARTU TGL PERIKSA HASIL PEMERIKSAAN BIAYA

TB BB GDS GDP GDPP
1 TN ANTHONIUS SUWARTONO 0001337530127 6/11/2022 175 68 103 Rp. 15.000,-
2 TN DIKKY PERMADI 0001904716899 6/11/2022 150 76 110 Rp. 15.000,-
3 Ny Cucu Sumarni 0001456690329 6/11/2022 158 50 224 Rp. 15.000,-
4 NY NINIEK SETYOWATi. DS 0001323684821 6/11/2022 160 65 90 Rp. 15.000,-
5 NY YUNIARTI 0001804069631 6/11/2022 160 65 86 Rp. 15.000,-
6 NY YAYAH Y.SALAMAH,HJ,SH,MH 0000135991822 6/11/2022 158 50 109 Rp. 15.000,-
7 NY HJ.ULYATI 0001448542394 6/11/2022 170 65 136 Rp. 15.000,-
8 NY SUNARJO 0000155949006 6/11/2022 153 55 269 Rp. 15.000,-
9 TN PAWIT KUSMAWATI 0001335204549 6/11/2022 160 66 97 Rp. 15.000,-
10 NY NENIE.T 0001281908979 6/11/2022 163 60 100 Rp. 15.000,-
11 NY NI WAYAN KARMI 000157918432 6/11/2022 166 67 117 Rp. 15.000,-
12 NY M RETNO RUNDYATI 0001291137557 6/11/2022 165 59 122 Rp. 15.000,-
13 NY HJ.INDIARTI 0001294145109 6/11/2022 154 55 180 Rp. 15.000,-
14 NY HERMINA PIETER T 0001283031718 6/11/2022 158 58 89 Rp. 15.000,-
15 TN H AGUS GUSTOMI HASYIM 0001264011974 6/11/2022 158 60 123 Rp. 15.000,-
16 NY HERNI SUSIATI 0001213022349 6/11/2022 158 58 174 Rp. 15.000,-
17 NY HOLILAH 0001214462766 6/11/2022 157 60 116 Rp. 15.000,-
18 TN M.ABDUL ROCHIM 0001639978165 6/11/2022 160 61 94 Rp. 15.000,-
19 NY TITIN MULYATIN 0001307098168 6/11/2022 156 55 119 Rp. 15.000,-
20 NY YUYU CHRISTIATI RAHAYU 0001787742573 6/11/2022 158 60 104 Rp. 15.000,-
21 NY SITI SETIANI 0001428215848 6/11/2022 157 54 88 Rp. 15.000,-
22 TN ASARI 0001745477346 6/11/2022 175 85 125 Rp. 15.000,-
23 FRANSISCO MONIAGA 0001455234164 6/11/2022 160 75 111
24 mubin 0001258514965 6/11/2022 160 65 99 Rp. 360.000,-
JUMLAH

Pemeriksa
REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PROLANIS
NAMA FKTP : KLINIK FAIRY Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis
BULAN PELAYANAN : Desember 2022
Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis

NO NAMA NO KARTU TGL PERIKSA HASIL PEMERIKSAAN BIAYA

TB BB GDS GDP GDPP
01 TN ANTHONIUS SUWARTONO 0001337530127 12/3/2022 175 68 116 Rp. 15.000,-
02 TN DIKKY PERMADI 0001904716899 12/3/2022 150 76 121 Rp. 15.000,-
03 Ny Cucu Sumarni 0001456690329 12/3/2022 158 50 127 Rp. 15.000,-
04 NY NINIEK SETYOWATi. DS 0001323684821 12/3/2022 160 65 113 Rp. 15.000,-
05 NY YUNIARTI 0001804069631 12/3/2022 160 65 129 Rp. 15.000,-
06 NY YAYAH Y.SALAMAH,HJ,SH,MH 0000135991822 12/3/2022 158 50 137 Rp. 15.000,-
07 NY HJ.ULYATI 0001448542394 12/3/2022 170 65 124 Rp. 15.000,-
08 NY SUNARJO 0000155949006 12/3/2022 153 55 287 Rp. 15.000,-
09 TN PAWIT KUSMAWATI 0001335204549 12/3/2022 160 66 108 Rp. 15.000,-
10 NY NENIE.T 0001281908979 12/3/2022 163 60 126 Rp. 15.000,-
11 NY NI WAYAN KARMI 000157918432 12/3/2022 166 67 153 Rp. 15.000,-
12 NY M RETNO RUNDYATI 0001291137557 12/3/2022 165 59 109 Rp. 15.000,-
13 NY HJ.INDIARTI 0001294145109 12/3/2022 154 50 103 Rp. 15.000,-
14 NY HERMINA PIETER T 0001283031718 12/3/2022 158 58 100 Rp. 15.000,-
15 TN H AGUS GUSTOMI HASYIM 0001264011974 12/3/2022 158 60 129 Rp. 15.000,-
16 NY HOLILAH 0001214462766 12/3/2022 157 60 105 Rp. 15.000,-
17 TN M.ABDUL ROCHIM 0001639978165 12/3/2022 160 61 116 Rp. 15.000,-
18 NY TITIN MULYATIN 0001307098168 12/3/2022 156 55 129 Rp. 15.000,-
19 NY YUYU CHRISTIATI RAHAYU 0001787742573 12/3/2022 158 60 116 Rp. 15.000,-
20 NY SITI SETIANI 0001428215848 12/3/2022 157 54 127 Rp. 15.000,-
21 TN ASARI 0001745477346 12/3/2022 175 85 279 Rp. 15.000,-
22 mubin 0001258514965 12/3/2022 160 65 96 Rp. 15.000,-
JUMLAH Rp. 330.000,-

Pemeriksa