Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pembuatan Surat, Pra-proposal, Proposal, dan

Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) :

1. Semua tanda tangan menggunakan tinta ballpoint warna biru tanpa terkecuali (minimal satu
tanda tangan).
2. Kertas yang digunakan berukuran F4 (21,5 x 33 cm).
3. Untuk keseluruhan surat, pra-proposal, proposal, dan LPJ, tanpa before dan after paragraph,
margin top 4 cm, left 2 cm, right 2 cm, bottom 2 cm, pada header > design > header from top
dan footer from bottom 1 cm.
4. Line spacing SURAT 1 atau 1,15 disesuaikan.
5. Line spacing PRA-PROPOSAL, PROPOSAL, dan LPJ 1,15 atau 1,5 disesuaikan.
6. Line spacing KOP SURAT 1,15 atau 1,5 disesuaikan dan tanpa before and after paragraph.
7. Line spacing TABEL (baik anggaran maupun jadwal kegiatan dan yang lainnya) 1 atau 1,15
disesuaikan dan tanpa before and after paragraph.
8. Gunakan jenis font Times New Roman dengan font size isi 12. Untuk judul sub-bab dan
lainnya sesuai ketentuan dalam contoh.
9. Semua isi harus dibuat dalam rata kiri dan kanan (justify).
10. Penulisan usahakan menggunakan bahasa Indonesia, bila menggunakan bahasa asing harus
dalam format italic. Untuk singkatan dalam bahasa asing tidak perlu format italic.
11. Penulisan pra-proposal, proposal, dan LPJ dari bagian awal hingga akhir harus sesuai contoh,
tidak ada keganjilan, dan dapat dipertanggungjawabkan.
12. Penulisan sie-sie dalam susunan kepanitiaan, job description, dan anggaran harus urut.
13. Job description dalam format hanyalah tugas-tugas panitia secara umum, setiap Ormawa
berhak untuk menambahkan job description lain yang lebih spesifik.
14. Untuk job description panitia, setelah kalimat pakai titik. Seragam menggunakan numbering
alphabet kecil dengan titik, bukan tanda kurung (contoh a.; b.).
15. Penulisan gelar dituliskan menurut biografi narasumber yang sudah diperoleh.
Contoh: Drs. Kuncoro Foe, G.Dip.Sc., Ph.D., Apt.
16. Penulisan nama fasilitator/pembicara/juri/moderator harus langsung diberi gelar dan skala.
Contoh: Drs. Anisa Yuli, Ph.D. (Dosen UKWMS/regional/nasional/internasional).
17. Cara penulisan latar belakang adalah dari luas kemudian menyempit (segitiga terbalik).
18. Penulisan waktu menggunakan awalan Pk. (kecuali pada Susunan Acara Kegiatan) dan selalu
memberikan keterangan waktu (WIB/WITA/WIT) pada akhir penulisan (contoh: Pk. 12.00-
14.00 WIB).
19. Indikator Keberhasilan Kegiatan
a. Target kualitatif menunjukkan seberapa kualitas yang diharapkan dari kegiatan yang
diadakan. Dapat ditunjukkan dengan melampirkan polling/pre-test/post-test/kuesioner,
dsb.
b. Target kuantitatif berisi jumlah peserta yang diharapkan menghadiri kegiatan. Ditulis
secara mendetail, misal:
1) Mahasiswa UKWMS : 75 orang
2) Mahasiswa non-UKWMS : 50 orang

Pedoman Dokumen Organisasi Kemahasiswaan UKWMS 7.0 1 | Halaman

 atau
Mahasiswa Fakultas Kedokteran
1) Angkatan 2015 : 50 orang
2) Angkatan 2016 : 70 orang
20. Realisasi Indikator Keberhasilan
Target yang Tercapai
1) Target kualitatif menunjukkan realisasi kualitas dari peserta kegiatan yang memenuhi
target kualitatif kegiatan dan telah mengikuti kegiatan tersebut. Realisasi target kualitatif
ini ditunjukkan dengan polling/pre-test/post-test/kuesioner, dsb.
2) Target kuantitatif menunjukkan jumlah peserta yang mengikuti kegiatan. Ditulis secara
mendetail seperti target awal yang direncanakan.
21. Pemberian numbering ditulis secara urut apabila bertingkat, didahului dengan angka,
kemudian alfabet, angka dalam kurung, alfabet dalam kurung, misalnya: (seperti nomor 19).
Dilarang menggunakan simbol atau bullets.
22. Pada keseluruhan format penulisan untuk simbol “&” diganti dengan “dan”.
Contoh: Sie Publikasi & Dokumentasi ditulis menjadi Sie Publikasi dan Dokumentasi.
23. Jika mengundang fasilitator/pembicara/juri/moderator, maka pemberian honorarium
mengikuti rumus honorarium sebagai berikut:
Rumus honorarium
HR Kotor =

Contoh :
Honorarium Bersih = 200.000,-
Honorarium Kotor = =

Dalam pra-proposal dan proposal, honorarium yang ditulis adalah HONORARIUM KOTOR.

No. Keterangan Kuantitas Satuan Harga per unit Subtotal

Honorarium kotor
1. juri (S2-R3) 1 Orang Rp 210.526 Rp 210.526
(termasuk Pph 5%)

Dalam LPJ, honorarium yang ditulis adalah HONORARIUM BERSIH.

No. Tanggal Harga per
Keterangan Kuantitas Satuan Subtotal
Nota Transaksi unit
Honorarium juri
27 Oktober
B1 (telah dipotong 1 Orang Rp 200.000 Rp 200.000
2020
Pph 5%)
24. Harga per unit pada pra-proposal HARUS sesuai dengan standarisasi harga BPMU terbaru.
Pengecualian diberikan jika harga tidak tercantum dalam standarisasi harga BPMU terbaru.
25. Harga per unit pada proposal dapat menyesuaikan dengan standarisasi harga BPMU terbaru.
Apabila harga tidak tercantum dalam standarisasi harga BPMU terbaru maka dapat
disesuaikan dengan harga eceran secara umum.

Pedoman Dokumen Organisasi Kemahasiswaan UKWMS 7.0 2 | Halaman

26. Pada pra-proposal dan proposal sisa dana harus sama dengan “0” (nol), sedangkan pada LPJ
sisa dana menyesuaikan realisasi anggaran.
27. Denda LPJ dihitung dan dilihat dari tanggal dana cair (apabila dana cair setelah kegiatan). Jika
dana cair sebelum kegiatan berlangsung maka denda akan terhitung setelah rangkaian
kegiatan berakhir.
28. LPJ yang dikumpulkan ke BAAK harus dilengkapi dengan lampiran:
a. bukti pemasukan dana,
b. bukti nota pengeluaran,
c. bukti pengembalian dana dalam bentuk kuitansi/tanda terima/bukti transfer (bila ada),
d. rangkuman pengolahan alat ukur indikator keberhasilan kegiatan,
e. contoh hasil pengisian alat ukur indikator keberhasilan kegiatan (minimal 2),
f. foto kegiatan (minimal 3 foto dan diberi keterangan),
g. notula rapat yang terdiri dari rapat perencanaan, persiapan kegiatan dan evaluasi kegiatan,
h. daftar hadir peserta, panitia, undangan, juri, pembicara (bila ada),
i. entry poin kegiatan kemahasiswaan (PK2), tidak perlu menggunakan kop ormawa masing-
masing.
j. CV pembicara (bila ada),
k. link URL publikasi kegiatan di media sosial.
29. Kriteria skala kegiatan kemahasiswaan:
1. Internal : kegiatan kemahasiswaan yang diikuti oleh pengurus dari organisasi yang
bersangkutan.
2. Fakultas : kegiatan kemahasiswaan yang diikuti oleh mahasiswa/i dari fakultas yang
bersangkutan.
3. Universitas : kegiatan kemahasiswaan yang diikuti oleh mahasiswa/i dari universitas.
4. Kelurahan : kegiatan kemahasiswaan yang diikuti oleh masyarakat dari kelurahan yang
bersangkutan.
5. Kota : kegiatan kemahasiswaan yang diikuti oleh mahasiswa/i yang minimal 3
universitas dari kota yang sama (termasuk pihak yang menyelenggarakan)
atau diikuti oleh masyarakat minimal dari 3 kelurahan.
6. Regional : kegiatan kemahasiswaan yang diikuti oleh mahasiswa/i atau masyarakat
minimal dari 3 daerah atau wilayah yang berbeda.
7. Provinsi : kegiatan kemahasiswaan yang diikuti oleh mahasiswa/i minimal dari 3 kota
yang berbeda.
8. Nasional : kegiatan kemahasiswaan yang diikuti oleh mahasiswa/i minimal dari 5
provinsi yang berbeda.
9. Internasional : kegiatan kemahasiswaan yang diikuti oleh mahasiswa/i minimal dari 2
negara yang berbeda

Pedoman Dokumen Organisasi Kemahasiswaan UKWMS 7.0 3 | Halaman

 BAB I

FORMAT KOP SURAT,

NOMOR SURAT, DAN

TANDA TANGAN

Pedoman Dokumen Organisasi Kemahasiswaan UKWMS 7.0 4 | Halaman

 FORMAT KOP SURAT KAMPUS UTAMA

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA UNIVERSITAS
KEMENTERIAN OLAHRAGA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA BASKET
Jalan Dinoyo 42-44 Telp. (031) 5678478 – Pswt 116, Fax. 5610818 Surabaya 60265

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

LEMBAGA PERS MAHASISWA UNIVERSITAS
Jalan Dinoyo 42-44 Telp. (031) 5678478 – Pswt 116, Fax. 5610818 Surabaya 60265

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

FAKULTAS FARMASI
BADAN PERWAKILAN MAHASISWA
Jalan Raya Kalisari Selatan 1, Pakuwon City Telp. (031) 99005299 – Pswt 10604 Surabaya 60112

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK INDUSTRI
Jalan Kalijudan 37 Telp. (031) 3891264 – Pswt 103, Fax. 3891267 Surabaya 60114

KETERANGAN:
Font : Times New Roman
Font Size : UNIVERSITAS > BOLD > 14pt > KAPITAL
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA UNIVERSITAS*> BOLD > 14pt > KAPITAL
FAKULTAS/KEMENTERIAN > BOLD > 14pt > KAPITAL
NAMA ORMAWA/UKM > NON-BOLD > 14pt > KAPITAL
Jalan ……… > NON-BOLD > 11pt > EYD
Spasi : 1,15 / 1,5 (untuk BPMU, BEMU, LPMU) tanpa before dan after paragraph
Design : Header from top 1 cm
Footer from bottom 1 cm
Fax : Dapat dicantumkan bila ada
Pswt : Menyesuaikan pesawat telepon masing-masing ruang Ormawa (bagi yang memiliki), apabila
tidak memiliki telepon dapat dicantumkan pesawat telepon fakultas/universitas.
Logo : Menyesuaikan tinggi kop. Batas atas (Universitas) dan batas bawah (alamat)
*Khusus Kementerian BEMU

Pedoman Dokumen Organisasi Kemahasiswaan UKWMS 7.0 5 | Halaman

 FORMAT KOP SURAT DI LUAR KAMPUS UTAMA

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

BADAN PERWAKILAN MAHASISWA UNIVERSITAS
ORGANISASI KEMAHASISWAAN DI LUAR KAMPUS UTAMA
Jalan Manggis 15-17 Telp. (0351) 453328, 463311, Fax. (0351) 453167 Madiun 63131

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA UNIVERSITAS
ORGANISASI KEMAHASISWAAN DI LUAR KAMPUS UTAMA
Jalan Manggis 15-17 Telp. (0351) 453328, 463311, Fax. (0351) 453167 Madiun 63131

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA UNIVERSITAS
KEMENTERIAN OLAHRAGA
ORGANISASI KEMAHASISWAAN DI LUAR KAMPUS UTAMA
Jalan Manggis 15-17 Telp. (0351) 453328, 463311, Fax. (0351) 453167 Madiun 63131

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

FAKULTAS BISNIS
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI AKUNTANSI
ORGANISASI KEMAHASISWAAN DI LUAR KAMPUS UTAMA
Jalan Manggis 15-17 Telp. (0351) 453328, 463311, Fax. (0351) 453167 Madiun 63131

KETERANGAN:
Font : Times New Roman
Font Size : UNIVERSITAS > BOLD > 14pt > KAPITAL
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA UNIVERSITAS*> BOLD > 14pt > KAPITAL
FAKULTAS/KEMENTERIAN > BOLD > 14pt > KAPITAL
ORGANISASI KEMAHASISWAAN DI LUAR KAMPUS UTAMA > BOLD > 14pt >
KAPITAL
NAMA ORMAWA/UKM > NON-BOLD > 14pt > KAPITAL
Jalan ……… > NON-BOLD > 11pt > EYD
Spasi : 1,15 / 1,5 (untuk BPMU, BEMU, LPMU) tanpa before dan after paragraph
Design : Header from top 1 cm
Footer from bottom 1 cm
Fax : Dapat dicantumkan bila ada
Pswt : Menyesuaikan pesawat telepon masing-masing ruang Ormawa (bagi yang memiliki), apabila
tidak memiliki telepon dapat dicantumkan pesawat telepon fakultas/universitas.
Logo : Menyesuaikan tinggi kop. Batas atas (Universitas) dan batas bawah (alamat)

Pedoman Dokumen Organisasi Kemahasiswaan UKWMS 7.0 6 | Halaman

 FORMAT NOMOR SURAT

No_Surat/Kode_Ormawa/Kode_Perihal/Bulan/Tahun_Pembuatan_Surat

Contoh:
 010/A01-A/A/VII/2020
 103/A04/D/IX/2020
 234/L01/C/VIII/2021

KODE PERIHAL SURAT

Kode Keterangan
A Proposal program kerja
B Laporan pertanggungjawaban, laporan permohonan pergantian dana
C Pra-proposal program kerja
D Pembatalan program kerja
E Undangan
Peminjaman peralatan, perlengkapan, sarana dan prasana, serta
F
Pemasangan peralatan dan perlengkapan penunjang kegiatan
G Dispensasi kuliah, permohonan surat tugas
H Sponsorship
L Lain-lain

Pedoman Dokumen Organisasi Kemahasiswaan UKWMS 7.0 7 | Halaman

 DAFTAR KODE ORMAWA

Kode Ormawa
A01 BPMU
A01-A KPU-M
A01-B Banwaslu
A01-OKDKU BPMU OKDKU
A02 BEMU
A02-OKDKU BEMU OKDKU
A03 LPMU
B01 Kementerian Sumber Daya Manusia
B01-OKDKU Kementerian Sumber Daya Manusia OKDKU
B02 Kementerian Olahraga
B02-OKDKU Kementerian Olahraga OKDKU
B03 Kementerian Kesenian dan Kebudayaan
B03-OKDKU Kementerian Kesenian dan Kebudayaan OKDKU
B04 Kementerian Sosial
B04-OKDKU Kementerian Sosial OKDKU
B05 Kementerian Kerohanian
B05-OKDKU Kementerian Kerohanian OKDKU
B06 Kementerian Bela Negara
B06-OKDKU Kementerian Bela Negara OKDKU
C01 BPMF Keguruan dan Ilmu Pendidikan
C02 BEMF Keguruan dan Ilmu Pendidikan
C03 LPMF Keguruan dan Ilmu Pendidikan
C04 HMPS Fisika
C05 HMPS Inggris
C06 HMPS PAUD
C07 HMPS OKDKU Bimbingan Konseling
C08 HMPS OKDKU Pendidikan Bahasa Indonesia
C09 HMPS OKDKU Pendidikan Matematika
D01 BPMF Farmasi
D02 BEMF Farmasi
D03 LPMF Farmasi
E01 BPMF Bisnis
E02 BEMF Bisnis
E03 LPMF Bisnis
E04 HMPS Manajemen
E05 HMPS Akuntansi
E06 HMPS OKDKU Manajemen
E07 HMPS OKDKU Akuntansi
F01 BPMF Teknik
F02 BEMF Teknik
F03 LPMF Teknik
F04 HMPS Elektro
F05 HMPS Kimia
F06 HMPS Industri
F07 HMPS OKDKU Rekayasa Industri

Pedoman Dokumen Organisasi Kemahasiswaan UKWMS 7.0 8 | Halaman

Kode Ormawa
G01 BPMF Teknologi Pertanian
G02 BEMF Teknologi Pertanian
G03 LPMF Teknologi Pertanian
G04 HMPS OKDKU Biologi
H01 BPMF Psikologi
H02 BEMF Psikologi
H03 LPMF Psikologi
H04 HMPS OKDKU Psikologi
I01 BPMF Keperawatan
I02 BEMF Keperawatan
I03 LPMF Keperawatan
J01 BPMF Filsafat
J02 BEMF Filsafat
J03 LPMF Filsafat
K01 BPMF Ilmu Komunikasi
K02 BEMF Ilmu Komunikasi
K03 LPMF Ilmu Komunikasi
K04 HMPS OKDKU Bahasa Inggris
L01 BPMF Kedokteran
L02 BEMF Kedokteran
L03 LPMF Kedokteran
M01 BPMF Kewirausahaan
M02 BEMF Kewirausahaan
M03 LPMF Kewirausahaan
N01 BPMF Vokasi
N02 BEMF Vokasi
N03 LPMF Vokasi
N04 HMPS Administrasi Perkantoran
N05 HMPS Akuntansi D-III
N06 HMPS OKDKU D-III Farmasi

Pedoman Dokumen Organisasi Kemahasiswaan UKWMS 7.0 9 | Halaman

F. BEMF, LPMF dan HMPS
Tujuan ke Pihak Eksternal
Hormat kami,
Ketua BEMF-….../LPMF-….../ HMPS…... Ketua Pelaksana

Nama Terang Nama Terang

NRP. 1234567890 NRP. 1234567890

Mengetahui/menyetujui,
Dosen Pendamping Ketua BPMF-….

Nama Terang Nama Terang

NIK. 123.45.6789 NRP. 123.45.6789

Dekan Fakultas/Ketua Jurusan**

Nama Terang
NIK. 123.45.6789

Tujuan ke Pihak Internal (Dekan, Kepala Jurusan, Unit Kerja Universitas dan Ormawa
UKWMS)*
Hormat kami,
Ketua BEMF-….../LPMF-….../ HMPS…... Ketua Pelaksana

Nama Terang Nama Terang

NRP. 1234567890 NRP. 1234567890

Mengetahui/menyetujui,
Dosen Pendamping Ketua BPMF-….

Nama Terang Nama Terang

NIK. 123.45.6789 NRP. 123.45.6789

Keterangan:
*Format ini merupakan format tanda tangan minimal untuk fakultas, apabila fakultas menghendaki
ada tanda tangan Wakil Dekan/Kepala Jurusan/Dekan maka diperbolehkan menambahkan tanda
tangan Wakil Dekan/Kepala Jurusan/Dekan
** Tanda tangan ketua Jurusan hanya untuk HMPS

Pedoman Dokumen Organisasi Kemahasiswaan UKWMS 7.0 21 | Halaman

 UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA UNIVERSITAS
KEMENTERIAN ……………………….
UNIT KEGIATAN MAHASISWA ………………
Jalan Dinoyo 42-44 Telp. (031) 5678478 – Pswt 116, Fax. 5610818 Surabaya 60265

Nomor : No/KODE_Ormawa/KODE_Perihal/Bulan/Tahun XX Februari 2017

Perihal : Pra-proposal
Tanggal
Kegiatan “Save KBS”
penulisan surat
Lampiran : 1 (satu) berkas
Spasi surat 1
atau 1,15
Yth. Wakil Rektor III disesuaikan
Tanpa before
Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya and after
Surabaya paragraph

Dengan hormat,
Sehubungan akan diadakannya kegiatan “Save KBS” oleh Kementerian ………………. Unit
Kegiatan Mahasiswa………. (Menyesuaikan) pada:
hari, tanggal : Senin-Sabtu, 13-18 April 2017 (tanggal kegiatan)
waktu : Pk. 14.00-18.00 WIB Tanggal, waktu, dan tempat
tempat : Plaza St. Agustinus, Gedung St. Agustinus Lt. 1 kegiatan (apabila tempat
LEBIH dari 1 tempat, maka
Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya dituliskan “tercantum dalam
Jalan Dinoyo 42-44 pra-proposal kegitan”)
Surabaya (alamat lengkap)
maka kami selaku panitia mengajukan pra-proposal kegiatan “Save KBS” sesuai pada rencana anggaran.
Demikian Pra-proposal Kegiatan “Save KBS” ini kami ajukan. Atas perhatian Ibu, kami
sampaikan terima kasih.

Hormat kami,
Menteri …………… Ketua Pelaksana

Nama Terang Nama Terang

NRP. 123456789 NRP. 123456789
Mengetahui/menyetujui,
Ketua Umum BPMU Presiden BEMU

Nama Terang Nama Terang

NRP. 123456789 NRP. 123456789

Dosen Pendamping

Nama Terang
NIK. 123.45.6789
Tembusan:
Keterangan
1. BAAK Tanda tangan: menyesuaikan Ormawa, ikuti format di buku pedoman Bab 1
2. BPMU Namun cukup sampai Dosen Pendamping (jika ada), apabila Dekan Fakultas
3. BEMU menghendaki menandatangani pra-proposal maka diperbolehkan
Kop surat: menyesuaikan Ormawa, ikuti format di buku pedoman Bab 1
4. Menyesuaikan

Pedoman Dokumen Organisasi Kemahasiswaan UKWMS 7.0 47 | Halaman

 UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA UNIVERSITAS
KEMENTERIAN ……………………….
UNIT KEGIATAN MAHASISWA ………………
Jalan Dinoyo 42-44 Telp. (031) 5678478 – Pswt 116, Fax. 5610818 Surabaya 60265

PRA-PROPOSAL TNR 14, Bold,

Center, Kapital
KEGIATAN “SAVE KBS”
Spasi 3.0

I. PENDAHULUAN (TNR 12, Bold, Kapital)

1.1 Latar Belakang (TNR 12, bold)
(Times New Roman, ukuran font 12, spasi boleh 1,15 atau 1,5, tetapi harus sama semua
dalam 1 berkas pra-proposal/proposal/LPJ. MINIMAL 2 PARAGRAF, 3-7 KALIMAT tiap
paragraf). Kebun Binatang Surabaya atau yang akrab disebut KBS merupakan salah satu icon
kota Surabaya. Kebun binatang tersebut adalah kebun binatang terbesar di Asia Tenggara. Pernah
juga terdengar, KBS merupakan kebun binatang dengan koleksi terlengkap se-Asia Tenggara.
Namun, amat disayangkan akhir-akhir ini sering muncul pemberitaan mengenai semakin buruknya
kondisi KBS dengan ditemukannya banyak satwa dalam kondisi sakit dan tidak sedikit satwa yang
meninggal dunia. Saat ini, kondisi tersebut telah menjadi permasalahan global dan mahasiswa
sebagai aset bangsa diharapkan turut menyumbangkan aspirasinya terkait dengan fenomena diatas.
Bekerja sama dengan Kebun Binatang Surabaya, maka Kementerian …………. Unit Kegiatan
Mahasiswa ………….. menyelenggarakan kegiatan Save KBS. Save KBS merupakan program
dimana mahasiswa/i dapat menganalisis sekaligus memberikan alternatif solusi terkait dengan
fenomena yang ditemukan dalam Kebun Binatang Surabaya. Program ini tidak hanya bermanfaat
bagi pihak KBS, namun juga bermanfaat bagi mahasiswa/i yang menjadi peserta dalam
mengembangkan kemampuan analisis. Mahasiswa/i yang bergabung dalam kegiatan Save KBS
ini, berarti turut memajukan Kebun Binatang Surabaya dengan tindakan yang lebih real. Selain
itu, kegiatan ini juga dapat meningkatkan kepedulian mahasiswa non –WM akan Kebun Binatang
Surabaya.

1.2 Tujuan Kegiatan

1.2.1 Tujuan Umum
Mengembangkan kemampuan analisis mahasiswa/i se-Surabaya dengan
mengutamakan nilai-nilai kepedulian.
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Meningkatkan rasa kepedulian mahasiswa/i terhadap kelestarian Kebun Binatang
Surabaya dengan tindakan real (membuat alternatif solusi berupa program
aplikatif).
2. Membantu memberikan alernatif solusi bagi pihak Kebun Binatang Surabaya.

Pedoman Dokumen Organisasi Kemahasiswaan UKWMS 7.0 48 | Halaman

 UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA UNIVERSITAS
KEMENTERIAN ……………………….
UNIT KEGIATAN MAHASISWA ………………
Jalan Dinoyo 42-44 Telp. (031) 5678478 – Pswt 116, Fax. 5610818 Surabaya 60265

3. Mengaplikasikan nilai Universitas terkait nilai Peduli yakni mahasiswa peduli akan
Kebun Binatang Surabaya; nilai Komit yakni mahasiswa……; nilai Antusias yakni
mahasiswa antusias terhadap ……
(tidak harus memiliki ketiganya, minimal ada 1 tujuan pengaplikasian nilai
PeKA).
Landasan Kerja dapat
disesuaikan dengan
1.3 Landasan Kerja landasan program kerja
1. Program Kerja (Nama Ormawa) …………….. Periode …………. Ormawa masing-masing

2. Nilai Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya yaitu Peduli Komit Antusias (PeKA).

II. RENCANA KEGIATAN

2.1 Wujud Kegiatan
2.1.1 Bentuk Kegiatan
Lomba Intervensi
2.1.2 Nama Kegiatan
Save KBS

2.2 Sasaran Kegiatan

Mahasiswa/i UKWMS dan mahasiswa/i non-UKWMS se-Surabaya.

2.3 Indikator Keberhasilan Kegiatan

2.3.1 Target Kualitatif
Enam puluh persen dari total peserta mampu membuat program yang realistis dan
aplikatif, hal tersebut akan diukur melalui form penilaian yang telah diisi oleh dewan juri.
Apabila skor mencapai tujuh puluh maka program dikategorikan sebagai program yang
realistis dan aplikatif.
(bisa diukur dengan poling, post-test, pre-test, dan kuesioner)
2.3.2 Target Kuantitatif
1. Mahasiswa/i UKWMS : 10 tim (@tim: 3 orang)
2. Mahasiswa/i non-UKWMS : 10 tim (@tim: 3 orang)

Pedoman Dokumen Organisasi Kemahasiswaan UKWMS 7.0 49 | Halaman

 UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA UNIVERSITAS
KEMENTERIAN ……………………….
UNIT KEGIATAN MAHASISWA ………………
Jalan Dinoyo 42-44 Telp. (031) 5678478 – Pswt 116, Fax. 5610818 Surabaya 60265

2.4 Rencana Pelaksanaan Kegiatan

1. Technical Meeting dan Seminar
Hari, tanggal : Senin, 13 April 2017
Waktu : Pk. 14.00-19.00 WIB
Tempat : Auditorium A301, Gedung St. Agustinus Lt.3
Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya
Jalan Dinoyo 42-44
Surabaya
2. Pengambilan Data Apabila lokasi kegiatan
lebih dari 1 tempat pada
Hari, tanggal : Selasa, 14 April 2017 kegiatan yang sama maka
Waktu : Pk. 09.00-18.30 WIB dibuat tabel seperti contoh

Tempat : Kumpul Parkiran mobil

keberangkatan Universitas Katolik Widya Mandala
Surabaya
Jalan Dinoyo 42-44
Surabaya
Pengambilan Data 1. Kebun Binantang Surabaya
Jalan Raya Diponogoro 100
Surabaya
2. Monumen Kapal Selam
Jalan Raya Wonorejo 1
Kec. Rungkut
Surabaya

3. Pembuatan Program dan Maket

Hari, tanggal : Kamis-Jumat, 16-17 April 2017
Waktu : Pk. 08.00-20.00 WIB
Tempat : Lobby Kaca, Gedung St. Fransiskus Lt. 4
Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya
Jalan Dinoyo 42-44
Surabaya
4. Presentasi dan Market Place
Hari, tanggal : Sabtu, 18 April 2017
Waktu : Pk. 08.00-18.00 WIB
Tempat : Plaza St. Agustinus, Gedung St. Agustinus Lt.1
Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya
Jalan Dinoyo 42-44
Surabaya

Pedoman Dokumen Organisasi Kemahasiswaan UKWMS 7.0 50 | Halaman

 UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA UNIVERSITAS
KEMENTERIAN ……………………….
UNIT KEGIATAN MAHASISWA ………………
Jalan Dinoyo 42-44 Telp. (031) 5678478 – Pswt 116, Fax. 5610818 Surabaya 60265

2.5 Susunan Acara Kegiatan Tuliskan saja

1. Technical Meeting dan Seminar (Senin, 13 April 2017) “Heregistrasi” untuk
pengisian daftar hadir
14.00-14.30 : Heregistrasi awal maupun akhir.
14.30-14.45 : Doa pembukaan dan sambutan pembuka dari MC
14.45-15.00 : Sambutan ketua panitia dan pihak rektorat
15.00-15.15 : Sambutan dari pihak KBS Penulisan keterangan
waktu tidak boleh
15.15-15.30 : Perkenalan pembicara dan dewan juri diloncat. Contoh:
14.30-15.30
15.30-16.15 : Pembacaan mekanisme kegiatan 15.30-16.00
16.15-17.00 : Tanya jawab
17.00-18.30 : Seminar singkat “Sistematika Pembuatan Program”
18.30-19.00 : Penutup dan doa penutup (makan malam bersama)
2. Pengambilan Data (Selasa, 14 April 2017)
08.00-09.00 : Kumpul di WM dan heregistrasi
09.00-10.00 : Berangkat menuju KBS
10.00-12.00 : Pertemuan dengan pihak KBS
12.00-13.00 : Makan siang
13.00-15.45 : Pengambilan data secara bebas
15.45-16.00 : Berangkat menuju monumen kapal selam
16.00-17.45 : Pengambilan data secara bebas
17.45-18.30 : Heregistrasi dan perjalanan pulang ke WM
3. Pembuatan Program dan Maket (Kamis, 16 April 2017)
07.30-08.00 : Kumpul di WM dan heregistrasi
08.00-20.00 : Pembuatan program dan maket
4. Pembuatan Program dan Maket (Jumat, 17 April 2017)
07.30-08.00 : Kumpul di WM dan heregistrasi
08.00-20.00 : Pembuatan program dan maket
20.00-21.00 : Display maket
5. Presentasi dan Market Place (Sabtu, 18 April 2017)
07.00-08.00 : Heregistrasi
08.00-08.15 : Doa pembukaan dan pembukaan oleh MC
08.15-08.30 : Sambutan ketua panitia dan pihak rektorat
08.30-08.45 : Sambutan pihak KBS
08.45-09.00 : Sambutan ketua dewan juri
09.00-12.00 : Presentasi (11tim)
12.00-14.00 : Istirahat makan siang, games, dan market place
14.00-16.30 : Presentasi (9 tim)

Pedoman Dokumen Organisasi Kemahasiswaan UKWMS 7.0 51 | Halaman

 UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA UNIVERSITAS
KEMENTERIAN ……………………….
UNIT KEGIATAN MAHASISWA ………………
Jalan Dinoyo 42-44 Telp. (031) 5678478 – Pswt 116, Fax. 5610818 Surabaya 60265

16.30-17.10 : Break, game, dan market place

17.10-17.30 : Pengumuman pemenang dari MC dan dewan juri
17.30-18.00 : Doa penutup dan penutup (foto bersama)

2.6 Pelaksana Kegiatan (Titik dua harus rata dan sejajar)

2.6.1 Susunan Panitia NIK/NRP
Pelindung : Rektor
Drs. Kuncoro Foe, G.Dip.Sc., Ph.D, Apt. 241.90.0176
Penanggung Jawab : Wakil Rektor III
Dr. F.V. Lanny Hartanti, S.Si., M.Si. 241.00.0437
Dosen Pendamping : Nama Terang 123.45.6789
Ketua Umum BPMU : Stevanus Marcellino Suryadi 6103015084
Presiden BEMU : Juan Filbert 3203015212
Ketua Pelaksana : Tabytha Prima Gabriella 6103018049
Sekretaris : Ellen Gracia Hindrawan 3203017164
Bendahara : Febri Ersa 1423016064
Sie Kesekretariatan : Angeline Kas Putri* 1523018076
Panitia lepas sie kesekretariatan 1403117234
Sia Acara : Tio Panta Uli S.* 5303017007
Imam 1503018001
Panitia lepas sie acara 1234567890
Panitia lepas sie acara 1234567890
Sie Perlengkapan : Mardianto Saremurat* 3103018018
Panitia lepas sie perlengkapan 1423017058
Panitia lepas sie perlengkapan 3203016321
Sie Konsumsi : Theresia Evelyn* 3103017302
Panitia lepas sie konsumsi 3103016020
Sie Publikasi dan
Dokumentasi : Komang Dita Irma S.* 1423016109
Panitia lepas sie publikasi dan dokumentasi 1234567890
Sie Dana : Olive Sifra Gunawan* 2443018026
Panitia lepas sie dana 1234567890
Panitia lepas sie dana 1234567890
Sie Pendamping : Emanuela Adika Cahyasari* 1423018016
Jeremy Marcelino Wattimena 2403017025
Nikita Jaqueline 3103017023

Pedoman Dokumen Organisasi Kemahasiswaan UKWMS 7.0 52 | Halaman

 UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA UNIVERSITAS
KEMENTERIAN ……………………….
UNIT KEGIATAN MAHASISWA ………………
Jalan Dinoyo 42-44 Telp. (031) 5678478 – Pswt 116, Fax. 5610818 Surabaya 60265

Panitia lepas sie pendamping 1234567890

Panitia lepas sie pendamping 1234567890
Panitia lepas sie pendamping 1234567890
Panitia lepas sie pendamping 1234567890
Panitia lepas sie pendamping 1234567890
Panitia lepas sie pendamping 1234567890
Panitia lepas sie pendamping 1234567890
Panitia lepas sie pendamping 1234567890
Panitia lepas sie pendamping 1234567890
Panitia lepas sie pendamping 1234567890
Panitia lepas sie pendamping 1234567890
Panitia lepas sie pendamping 1234567890
Panitia lepas sie pendamping 1234567890
Panitia lepas sie pendamping 1234567890
Panitia lepas sie pendamping 1234567890
Panitia lepas sie pendamping 1234567890
Sie Kesehatan dan
Humas : Nathanael Ezra* 3203013090
Panitia lepas sie kesehatan dan humas 1234567890
Panitia lepas sie kesehatan dan humas 1234567890
Sie Evaluasi : Agnes Devita Putri P. 6103016038
Keterangan: (*) Bertindak sebagai Koordinator
Catatan:
Dalam susunan kepanitiaan DIURUTKAN dari NRP terkecil ke terbesar KECUALI
bertindak sebagai koordinator sie.
Apabila didalam 1 sie hanya ada 1 orang, maka TIDAK PERLU diberi (*)
Pada pra-proposal nama panitia diperbolehkan jika BELUM FIX dan dapat dituliskan
seperti pada contoh

2.6.2 Fasilitator
(Dituliskan secara rinci per hari dan kegiatan)
1. Pembicara Seminar Singkat (Senin, 13 April 2017)
a. Novita Dewi, S.E., M.M (Internal UKWMS)
b. Regita Eunike S., S.Kep., MM.,* (Pengamat dan Praktisi Lingkungan
Sosial Surabaya/Internasional)
2. Juri (Sabtu, 18 April 2017)
a. Prof. Bob Setiono, M.Si.* (Nasional)
b. Michael Sugiarto, S.Tp., M.M.* (Nasional)

Pedoman Dokumen Organisasi Kemahasiswaan UKWMS 7.0 53 | Halaman

 UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA UNIVERSITAS
KEMENTERIAN ……………………….
UNIT KEGIATAN MAHASISWA ………………
Jalan Dinoyo 42-44 Telp. (031) 5678478 – Pswt 116, Fax. 5610818 Surabaya 60265

Keterangan : (*) Tentative

(penulisan nama fasilitator/juri/pembicara menggunakan GELAR sesuai
biografi fasilitator/juri/pembicara dan diberikan keterangan tingkatan/jabatan
pada tiap fasilitator/juri/pembicara)
2.6.3 Undangan
(Dituliskan secara rinci per hari dan kegiatan)
1. Presentasi dan Market Place (Sabtu, 18 April 2017)
a. Rektor : Drs. Kuncoro Foe, G.Dip.Sc., Ph.D., Apt.
b. Wakil Rektor III : Dr. F.V. Lanny Hartanti, S.Si., M.Si.
c. Pihak KBS : Hartati T. (Kepala KBS)
Mulyadi M. (Pengelola KBS bagian XYZ)
d. Ketua Umum BPMU : Marselina Ika
e. Presiden BEMU : Audrey Marcelline
f. Semua Dosen dan Karyawan Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya
1) Dosen : 50 orang
2) Karyawan : 30 orang
3) Laboran : 25 orang

2.7 Job Description Panitia

1. Ketua Pelaksana
a. Berkoodinasi dengan pihak rektorat terkait dengan persiapan, pelaksanaan hingga
evaluasi kegiatan (mengkomunikasikan progress-report).
b. Memimpin rapat yang berkaitan dengan acara.
c. Berkoordinasi dengan seluruh panitia mulai dari persiapan, pelaksanaan hingga
evaluasi acara (membuat peraturan panitia).
d. Melakukan monitoring terhadap kinerja seluruh panitia.
e. Bertanggung jawab atas keseluruhan pelaksanaan acara kepada Menteri (Nama
Kementerian).
2. Sekretaris
a. Bersama dengan ketua pelaksana dan bendahara menyusun proposal kegiatan dan
membuat laporan pertanggungjawaban.
b. Membuat dan mengarsipkan surat-surat yang diperlukan untuk mendukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Membuat notula pada setiap rapat yang telah diselenggarakan.
d. Berkoordinasi dengan seluruh panitia terkait dengan agenda rapat dan surat-surat
perijinan yang dibutuhkan setiap sie.

Pedoman Dokumen Organisasi Kemahasiswaan UKWMS 7.0 54 | Halaman

 UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA UNIVERSITAS
KEMENTERIAN ……………………….
UNIT KEGIATAN MAHASISWA ………………
Jalan Dinoyo 42-44 Telp. (031) 5678478 – Pswt 116, Fax. 5610818 Surabaya 60265

e. Mempertanggungjawabkan kinerjanya kepada ketua pelaksana.

3. Bendahara
a. Bersama dengan ketua pelaksana dan sekretaris menyusun rencana anggaran pada
proposal kegiatan dan membuat laporan pertanggungjawaban terkait dengan realisasi
anggaran kegiatan.
b. Bertanggung jawab atas seluruh transaksi yang berkaitan dengan acara serta
mengarsipkan seluruh bukti transaksi.
c. Berkoordinasi dengan seluruh panitia terkait dengan kebutuhan dana yang
dibutuhkan masing-masing sie.
d. Mengarsipkan pendaftaran peserta berupa kuitansi.
e. Mempertanggungjawabkan kinerjanya kepada ketua pelaksana.
4. Sie Kesekretariatan
a. Berkoordinasi dengan sie publikasi dan dokumentasi dalam pembuatan tanda
pengenal (keplek) dan sertifikat untuk peserta maupun panitia.
b. Bertanggung jawab mengontrol seluruh proses administrasi peserta mulai dari proses
pendaftaran awal hingga proses absensi/registrasi peserta pada pelaksanaan kegiatan.
c. Membuat daftar hadir panitia, peserta kegiatan hingga penonton.
d. Membuat surat pengajuan poin bagi peserta ataupun penonton UKWMS.
e. Mempertanggungjawabkan kinerjanya kepada ketua pelaksana.
5. Sie Acara
a. Bertanggung jawab membuat rincian acara mulai dari membuat mekanisme kegiatan
(peraturan peserta), rundown, serta menentukan pembicara dan juri.
b. Membuat desain ruangan pada saat technical meeting, seminar singkat, hingga pada
saat presentasi dan Market Place mangket.
c. Berkoordinasi dengan sie dana terkait dengan stand sponsorship.
d. Berkoordinasi dengan seluruh panitia terkait dengan jobdesc saat hari H dan konsep
acara.
e. Berkoordinasi dengan sie perlengkapan mengenai perlengkapan yang dibutuhkan
hari H.
f. Berkoordinasi dengan sekretaris terkait dengan surat-surat yang dibutuhkan untuk
mendukung acara.
g. Mempertanggungjawabkan kinerjanya kepada ketua pelaksana.
6. Sie Perlengkapan
a. Bertanggung jawab menyediakan dan mengembalikan segala perlengkapan yang
digunakan.

Pedoman Dokumen Organisasi Kemahasiswaan UKWMS 7.0 55 | Halaman

 UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA UNIVERSITAS
KEMENTERIAN ……………………….
UNIT KEGIATAN MAHASISWA ………………
Jalan Dinoyo 42-44 Telp. (031) 5678478 – Pswt 116, Fax. 5610818 Surabaya 60265

b. Berkoordinasi dengan seluruh panitia terkait dengan kebutuhan

peralatan/perlengkapan selama pelaksanaan kegiatan.
c. Berkoordinasi dengan bendahara terkait dengan kebutuhan dana yang dibutuhkan
untuk menyediakan peralatan/perlengkapan.
d. Berkoordinasi dengan sekretaris terkait dengan perijinan (surat) untuk meminjam
peralatan/perlengkapan yang dibutuhkan.
e. Bertanggung jawab meminjam ruangan/tempat yang digunakan untuk persiapan
(rapat), pelaksanaan hingga evaluasi kegiatan.
f. Mempertanggungjawabkan kinerjanya kepada ketua pelaksana.
7. Sie Konsumsi
a. Bertanggung jawab menyediakan konsumsi yang diperlukan selama pelaksanaan
kegiatan (untuk pembicara/juri, undangan, peserta, dan panitia).
b. Berkoordinasi dengan bendahara mengenai kebutuhan dana yang diperlukan.
c. Berkoordinasi dengan sie pendamping terkait dengan lokasi masing-masing tim
peserta untuk mengantarkan konsumsi yang telah disediakan.
d. Berkoordinasi dengan sie pendamping terkait dengan alergi makanan peserta
kegiatan.
e. Mempertanggungjawabkan kinerjanya kepada ketua pelaksana.
8. Sie Publikasi dan Dokumentasi
a. Berkoordinasi dengan sie acara dan ketua pelaksana dalam pembuatan desain poster,
spanduk, dan backdrop untuk mempublikasikan acara.
b. Mendesain dan mencetak poster, spanduk, dan backdrop yang telah disetujui oleh
ketua pelaksana untuk mempublikasikan acara.
c. Mendokumentasikan proses persiapan, pelaksanaan hingga evaluasi kegiatan.
d. Berkoordinasi dengan seluruh panitia untuk mempublikasikan acara (contoh: via
media sosial).
e. Membuat video penutup kegiatan.
f. Berkoordinasi dengan sie perlengkapan terkait dengan perlengkapan yang
dibutuhkan.
g. Berkoordinasi dengan sie kesekretariatan untuk pembuatan sertifikat peserta, panitia,
dan pembicara (pubdok yang mendesain dan mencetak sertifikat sesuai daftar
hadir/daftar peserta yang ada di sie kesekretariatan).
h. Berkoordinasi dengan sie dana dalam pembuatan desain proposal sponsorship.
i. Mempertanggungjawabkan kinerjanya kepada ketua pelaksana.

Pedoman Dokumen Organisasi Kemahasiswaan UKWMS 7.0 56 | Halaman

 UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA UNIVERSITAS
KEMENTERIAN ……………………….
UNIT KEGIATAN MAHASISWA ………………
Jalan Dinoyo 42-44 Telp. (031) 5678478 – Pswt 116, Fax. 5610818 Surabaya 60265

9. Sie Dana
a. Berkoordinasi dengan sekretaris, bendahara, dan ketua pelaksana dalam pembuatan
proposal sponsorship.
b. Berkoordinasi dengan sie publikasi dan dokumentasi dalam pembuatan desain
proposal sponsorship dan peletakan logo sponsor dalam poster, spanduk, dan
backdrop.
c. Berkoordinasi dengan seluruh panitia terkait dengan pengantaran proposal
sponsorship (membuat list perusahaan dan membagi tugas siapa yang mengantar).
d. Melakukan follow up dan lobbying terhadap pihak sponsor yang telah mendapatkan
proposal.
e. Mendata nama-nama perusahaan yang terlah bersedia menjadi sponsor dan menjalin
komunikasi terkait dengan kebutuhan-kebutuhan perusahaan untuk pemasangan
stand, dll.
f. Melakukan evaluasi dengan pihak sponsor terkait dengan keterlibatan selama acara.
g. Mempertanggungjawabkan kinerjanya kepada ketua pelaksana.
10. Sie Pendamping
a. Bertanggung jawab terhadap kebutuhan informasi peserta.
b. Berkoordinasi dengan sie kesekretariatan terkait dengan regristrasi,name tag,tanda
pengenal, dan sertifikat peserta.
c. Mendampingi peserta selama proses pelaksanaan kegiatan berlangsung, sesuai
dengan susunan acara yang telah ditentukan.
d. Berkoordinasi dengan sie konsumsi terkait dengan kebutuhan konsumsi peserta
selama pelaksanaan kegiatan (termasuk alergi makanan peserta).
e. Mempertanggungjawabkan kinerjanya kepada ketua pelaksana.
11. Sie Kesehatan dan Humas
a. Berkoordinasi dengan seluruh panitia terkait dengan kebutuhan obat-obatan yang
diperlukan selama proses persiapan hingga pelaksanaan kegiatan.
b. Berkoordinasi dengan sie pendamping terkait dengan kebutuhan obat-obatan yang
diperlukan peserta selama pelaksanaan kegiatan.
c. Berkoordinasi dengan sie pendamping terkait dengan hubungan dengan pihak
eksternal.
d. Mempertanggungjawabkan kinerjanya kepada ketua pelaksana.

Job description ditulis urut sesuai dengan susunan kepanitiaan.

Penulisan yang benar KUITANSI bukan KWITANSI.

Pedoman Dokumen Organisasi Kemahasiswaan UKWMS 7.0 57 | Halaman

 UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA UNIVERSITAS
KEMENTERIAN ……………………….
UNIT KEGIATAN MAHASISWA ………………
Jalan Dinoyo 42-44 Telp. (031) 5678478 – Pswt 116, Fax. 5610818 Surabaya 60265

2.8 Rencana Anggaran Kegiatan Spasi 1 atau 1,15, tanpa before and after pharagraph, gunakan cell
alignment yang disesuaikan
PEMASUKAN (KAPITAL, BOLD)
No. Keterangan Kuantitas Satuan Harga per unit Subtotal BOLD
1. Dana Kemahasiswaan Rp 12.913.795
2. Dana Mandiri:
Kontribusi peserta WM 10 tim Rp 100.000 Rp 1.000.000
Kontribusi peserta non-WM 10 tim Rp 150.000 Rp 1.500.000
Sponsorship 8 Rp 800.000 Rp 6.400.000
TOTAL PEMASUKAN (KAPITAL, BOLD) Rp 21.813.795

PENGELUARAN
A. SIE KESEKRETARIATAN (KAPITAL, BOLD)
No. Keterangan Kuantitas Satuan Harga per unit Subtotal
1. Print proposal 13 lembar Rp 1.000 Rp 13.000
2. Print LPJ 60 lembar Rp 1.000 Rp 60.000
Fotokopi proposal (3 rangkap x 13
3. 39 lembar Rp 125 Rp 4.875
lembar)
Fotokopi LPJ (3 rangkap x 60
4. 180 lembar Rp 125 Rp 22.500
lembar)
Fotokopi form evaluasi panitia +
5. 45 lembar Rp 125 Rp 5.625
menteri + doping
Fotokopi susunan acara untuk panitia
6. 135 lembar Rp 125 Rp 16.875
(45 rangkap x 3 lembar)
Fotokopi modul seminar singkat
7. 720 lembar Rp 125 Rp 90.000
untuk peserta (12 lembar x 60 orang)
Fotokopi modul untuk panitia (12
8. 528 lembar Rp 125 Rp 66.000
lembar x 44 rangkap)
Fotokopi modul untuk fasilitator dan
9. 84 lembar Rp 125 Rp 10.500
undangan (7 rangkap x 12 lembar)
10. Fotokopi kuesioner 60 lembar Rp 125 Rp 7.500
Total Pengeluaran Sie Kesekretariatan (NON-KAPITAL, BOLD) Rp 296.875

B. SIE ACARA
No. Keterangan Kuantitas Satuan Harga per unit Subtotal
Honorarium kotor fasilitator seminar
1. singkat 1 (S-2, R-1) (termasuk Pph 1 orang Rp 842.105 Rp 842.105
5%)
Honorarium kotor fasilitator seminar
2. singkat 2 (S-2, R-1) (termasuk Pph 1 orang Rp 842.105 Rp 842.105
5%)
Honorarium kotor juri 1 (S-3, R-2)
3. 1 orang Rp 368.421 Rp 368.421
(termasuk Pph 5%)
Honorarium kotor juri 2 (S-2, R-2)
4. 1 orang Rp 315.789 Rp 315.789
(termasuk Pph 5%)
7. Map binder (untuk juri) 2 buah Rp 5.000 Rp 10.000
8. Bolpoin 6 lusin Rp 10.000 Rp 60.000
9. Notes 60 buku Rp 5.000 Rp 300.000
10. Tas (merchandise) 60 buah Rp 6.000 Rp 360.000

Pedoman Dokumen Organisasi Kemahasiswaan UKWMS 7.0 58 | Halaman

 UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA UNIVERSITAS
KEMENTERIAN ……………………….
UNIT KEGIATAN MAHASISWA ………………
Jalan Dinoyo 42-44 Telp. (031) 5678478 – Pswt 116, Fax. 5610818 Surabaya 60265

11. Kaos panitia 44 buah Rp 55.000 Rp 2.420.000

12. Kaos peserta 60 buah Rp 55.000 Rp 3.300.000
13. Juara I 1 tim Rp 1.000.000 Rp 1.000.000
14. Juara II 1 tim Rp 800.000 Rp 800.000
15. Juara III 1 tim Rp 600.000 Rp 600.000
16. Biaya retribusi masuk KBS hari ke-1 109 tiket Rp 15.000 Rp 1.635.000
17. Biaya retribusi masuk KBS hari ke-2 109 tiket Rp 15.000 Rp 1.635.000
Total Pengeluaran Sie Acara Rp 14.488.420

C. SIE KONSUMSI
No. Keterangan Kuantitas Satuan Harga per unit Subtotal
Senin,13 April 2017
1. Snack peserta 60 kotak Rp 5.000 Rp 300.000
2. Snack fasilitator 2 kotak Rp 5.000 Rp 10.000
3. Makan peserta 60 kotak Rp 10.000 Rp 600.000
4. Makan fasilitator 2 kotak Rp 15.000 Rp 30.000
5. Makan panitia 44 kotak Rp 10.000 Rp 440.000
6. Makan undangan 5 dos Rp 15.000 Rp 75.000
7. Air mineral botol 5 dos Rp 25.000 Rp 125.000
Selasa,14 April 2017
8. Makan peserta 60 kotak Rp 10.000 Rp 600.000
9 Makan panitia 44 kotak Rp 10.000 Rp 440.000
10. Air mineral botol 5 dos Rp 25.000 Rp 125.000
Rabu,15 April 2017
11. Makan peserta 60 kotak Rp 10.000 Rp 600.000
12. Makan panitia 44 kotak Rp 10.000 Rp 440.000
13. Air mineral botol 5 dos Rp 25.000 Rp 125.000
Sabtu,18 April 2017
14. Snack peserta 60 kotak Rp 5.000 Rp 300.000
15. Snack juri 2 kotak Rp 5.000 Rp 10.000
16. Snack panitia 44 kotak Rp 5.000 Rp 220.000
17. Snack undangan 5 kotak Rp 5.000 Rp 25.000
18. Makan peserta 60 kotak Rp 10.000 Rp 600.000
19. Makan juri 2 kotak Rp 15.000 Rp 30.000
20. Makan panitia 44 kotak Rp 10.000 Rp 440.000
21. Makan undangan 5 kotak Rp 15.000 Rp 75.000
22. Air mineral botol 9 dos Rp 25.000 Rp 225.000
Total Pengeluaran Sie Konsumsi Rp 5.835.000

D. SIE PUBLIKASI DAN DOKUMENTASI

No. Keterangan Kuantitas Satuan Harga per unit Subtotal
1. Backdrop (5m x 7m) 35 m2 Rp 16.000 Rp 560.000
2. Poster A3 30 buah Rp 5.000 Rp 150.000
3. Print sertifikat peserta 60 lembar Rp 2.000 Rp 120.000
4. Print sertifikat juri dan fasilitator 4 lembar Rp 2.000 Rp 8.000
5. Print sertifikat panitia 44 lembar Rp 2.000 Rp 88.000

Pedoman Dokumen Organisasi Kemahasiswaan UKWMS 7.0 59 | Halaman

 UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA UNIVERSITAS
KEMENTERIAN ……………………….
UNIT KEGIATAN MAHASISWA ………………
Jalan Dinoyo 42-44 Telp. (031) 5678478 – Pswt 116, Fax. 5610818 Surabaya 60265

6. Kertas concorde 10 pak Rp 11.000 Rp 110.000

Total Pengeluaran Sie Publikasi dan Dokumentasi Rp 1.036.000

E. SIE DANA
No. Keterangan Kuantitas Satuan Harga per unit Subtotal
Fotokopi proposal dana (10 lembar x
1. 300 lembar Rp 125 Rp 37.500
30 rangkap)
2. Jilid spiral 30 jilid Rp 4.000 Rp 120.000
Total Pengeluaran Sie Dana Rp 157.500
TOTAL PENGELUARAN Rp 21.813.795

Pedoman Dokumen Organisasi Kemahasiswaan UKWMS 7.0 60 | Halaman

 UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA UNIVERSITAS
KEMENTERIAN ……………………….
UNIT KEGIATAN MAHASISWA ………………
Jalan Dinoyo 42-44 Telp. (031) 5678478 – Pswt 116, Fax. 5610818 Surabaya 60265

REKAPITULASI ANGGARAN Subtotal

TOTAL PEMASUKAN Rp 21.813.795
TOTAL PENGELUARAN Rp 21.813.795
SISA DANA Rp 0

Hormat kami,
Menteri ………………….. Ketua Pelaksana

Nama Terang Nama Terang

NRP. 123456789 NRP. 123456789

Mengetahui/menyetujui,
Ketua Umum BPMU Presiden BEMU

Nama Terang Nama Terang

NRP. 123456789 NRP. 123456789

Dosen Pendamping

Nama Terang
NIK. 123.45.6789

Pengeluaran Sie menyesuaikan dengan kebutuhan masing-masing

Dalam pra-proposal tidak perlu dilakukan pemisahan penggunaan dana pada pengeluaran
Dalam pra-proposal harga mengikuti standarisasi harga yang telah diberikan oleh BPMU
Bagian rekapitulasi anggaran HARUS menjadi bagian dengan tanda tangan, TIDAK BOLEH
terpisah

Pedoman Dokumen Organisasi Kemahasiswaan UKWMS 7.0 61 | Halaman

 UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA UNIVERSITAS
KEMENTERIAN ……………………….
UNIT KEGIATAN MAHASISWA ………………
Jalan Dinoyo 42-44 Telp. (031) 5678478 – Pswt 116, Fax. 5610818 Surabaya 60265

III. PENUTUP
Demikian Pra-proposal Kegiatan “Save KBS” ini kami ajukan. Atas perhatian Ibu, kami sampaikan
terima kasih.

Hormat kami,
Menteri (Nama Kementerian) Ketua Pelaksana

Nama Terang Nama Terang

NRP. 123456789 NRP. 123456789

Mengetahui/menyetujui,
Ketua Umum BPMU Presiden BEMU

Nama Terang Nama Terang

NRP. 123456789 NRP. 123456789

Dosen Pendamping

Nama Terang
NIK. 123.45.6789

Pedoman Dokumen Organisasi Kemahasiswaan UKWMS 7.0 62 | Halaman