TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN BALIK

DARI SARANA KESEHATAN YANG

MERUJUK BALIK

No.Dokumen
:440/UPT-DT/II/2018/_
DAFTAR __
TILIK No. Revisi :
Tanggal Terbit : 01 Februari 2018
Halaman : 1/1 halaman
UPT
PUSKESMAS drg. Novi Nurmayanty
BALAI NIP.19831104 201001 2 006
MAKAM

Unit :……………………………………………………….........…………
Nama Petugas : …………………………………………….........…………………….
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………….........……………………….
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah pasien mendaftar diloket pendaftaran?
2. Apakah pasien di periksa di ruang pemeriksaan?
3. Apakah petugas menerima surat rujuk balik dari faskes
rujukan?
4. Apakah petugas melakukan identifikasi permasalahan?

5. Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai dengan hasil

pemeriksaan dan umpan balik dari faskes lanjutan?
6. Apakah petugas melakukan pencatatan ke dalam status pasien?

7. Apakah petugas mendokumentasikan rujuk balik ke dalam

dokumen rujuk balik?
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%

………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor
NIP: …………………...................