Republika ng Pilipinas

Lalawigan ________

Syudad/Munisipalidad________

Barangay ________

OPISINA NG PUNONG BARANGAY

__________, 20___

LISTAHAN SA MGA NATUDLO NGA MGA MIYEMBRO SA LUPON

Nalista niini ang mga miyembro sa Lupong Tagapamayapa niining Barangay nga mao ang magaserbisyo
sukad sa ilang pagpanumpa sa katungdanan hangtud matukod ang bag-o nga Lupon sa ikatulo nga tuig
pagkatapos sa ila nga appointment.

1. _____________________________ 11. ____________________________

2. _____________________________ 12. ____________________________

3. _____________________________ 13. ____________________________

4. _____________________________ 14. ____________________________

5. _____________________________ 15. ____________________________

6. _____________________________ 16. ____________________________

7. _____________________________ 17. ____________________________

8. _____________________________ 18. ____________________________

9. _____________________________ 19. ____________________________

10. ____________________________ 20. ____________________________

______________________

Kapitan

ATTESTED:

______________________

Barangay/Lupon Secretary

IMPORTANTE: Kini nga pahibalo gikinahanglan nga mabutang sa tulo (3) ka dayag nga mga dapit sa
barangay sulod sa labing menos tulo (3) ka semana.

WARNING: Ang paggisi o pagdaot niini nga pahibalo ipailalom sa silot sumala sa balaod.