Republika sa Pilipinas

Lalawigan sa __________
SYUDAD/MUNISIPYO SA ______________
Barangay ________________
OPISINA SA PUNONG BARANGAY
______, 20__
(Petsa)
PAG-WITHRAWAL SA APPOINTMENT

_______________

Human sa angay nga pagdungog ug uban sa pag-uyon sa kadaghanan sa tanang Lupong Tagapamayapa
nga mga membro niini nga Barangay, ang imong pagkatudlo isip membro niini bawion epektibo sa
pagkadawat niini, sa mosunod nga mga rason:
[] kawalay katakus sa pagtuman sa mga katungdanan sa imong opisina sama sa gipakita sa
________________________________
[] dili angay tungod sa
________________________________
(Susiha kung asa ang magamit ug detalye o ipiho ang mga buhat o pagtangtang nga naglangkob sa
sukaranan alang sa pag-atras.)

____________________________
Punong Barangay/Lupon Chairman
CONFORME (Signatures):

1. __________________ 7. _________________
2. __________________ 8. _________________
3. __________________ 9. _________________
4. __________________ 10. _________________
5. __________________ 11. _________________
6. __________________

Nadawat karong __________ adlaw sa _____________, 20____.

________________
Pirma

NOTA:
Ang mga membro sa Lupon nga miuyon sa withdrawal kinahanglang personal nga magbutang sa ilang
mga pirma o marka sa kumagko sa may kalabotan nga mga luna sa ibabaw. Ang pag-withdraw
kinahanglang ipahiuyon sa labaw sa katunga sa kinatibuk-ang ihap sa mga membro sa Lupon lakip na ang
Punong Barangay ug ang hingtungdan nga membro.