‫טופס אישור השתתפות וצילום באירוע לילה לבן ‪MAG SAVE THE WORLD -‬‬

‫פרטי התלמיד‪/‬ה‪:‬‬
‫__________‬ ‫__________‬ ‫__________‬ ‫__________‬
‫טלפון‬ ‫מס' ת‪.‬ז‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬

‫___________________‬ ‫__________‬
‫כתובת דוא"ל‬ ‫כתובת‬
‫פרטי ההורה‪:‬‬

‫____________________‬ ‫__________‬ ‫__________‬

‫כתובת דוא"ל‬ ‫טלפון נייד‬ ‫שם האם‬

‫____________________‬ ‫__________‬ ‫__________‬

‫כתובת דוא"ל‬ ‫טלפון נייד‬ ‫שם האב‬

‫אני מצהיר‪/‬ה בזאת כי‪:‬‬

‫אני מאשר‪/‬ת את השתתפות בני‪/‬תי ________________ באירוע לילה לבן ‪ MAG SAVE THE WORLD -‬אשר יתקיים ב‪-‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ 19/20/14‬בין השעות ‪ 18:30‬ל‪ 06:00-‬בחברת צ'ק פוינט בתל‪-‬אביב ומצהיר‪/‬ה בזאת כי מצב בריאותו‪/‬ה תקין ולא ידוע לי על מגבלות‬
‫בריאותיות המונעות ממנו‪/‬ה להשתתף בפעילות‪ .‬ידוע לי כי ההגעה והחזרה מהאירוע הינה עצמאית‪ .‬במידה וקיימת בעיה‬
‫רפואית‪/‬אלרגיה‪/‬מגבלה בריאותית המונעת ממנו‪/‬ה להשתתף באופן מלא‪/‬חלקי בפעילות נא ציין כאן ולפרט הוראות טיפול‪:‬‬
‫_________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________‬
‫____________________‬
‫הנני מביע‪/‬ה את הסכמתי לצלם את בני‪/‬תי לצורכי תיעוד הפעילות‪ .‬התמונות ישמשו לפרסום האירוע והארגון בלבד‪ ,‬ולא יעשה בו‬ ‫‪.2‬‬
‫שימוש למטרות רווח או מסחר‪.‬‬

‫חתימת ההורים‪:‬‬
‫תאריך‪_____________ :‬‬

‫שם ההורה‪___________ :‬‬

‫מספר ת‪.‬ז‪____________ :‬‬

‫מספר טלפון‪_____________ :‬‬

‫חתימת ההורה‪_____________ :‬‬