Nieplodnosc2 Internet

ginekologia i położnictwo
ginekologia
i położnictwo
Niepłodność 2
N I E P Ł O D N O Ś Ć
NA JNOWSZE REKOMENDACJE
2 0 1 9/2 (5 )
Redakcja naukowa:
prof. dr hab. n. med. Piotr Laudański
2
Najnowsze rekomendacje dotyczące diagnostyki

i leczenia niepłodności (2018) a codzienna praktyka
położnika-ginekologa
Robert Z. Spaczyński
Zalecenia dotyczące postępowania w zespole policystycznych

jajników w świetle zaleceń ESHRE/ASRM 2018
Piotr Pierzyński
Nowe sposoby indukcji monoowulacji w gabinecie ginekologicznym

Piotr Laudański
Metody obrazowe w diagnostyce i leczeniu niepłodności

Grzegorz Mańka
Pierwotna niewydolność jajników

Piotr Laudański, Gabriela Rogalska
Wybrane aspekty prawne leczenia niepłodności

Radosław Tymiński
2(5)
NIEPŁODNOŚĆ 2
3
Z A L EC E N I A D OT YC Z ĄC E P O S T Ę P OWA N I A W Z E S P O L E P O L I C Y S T YC Z N YC H JA J N I KÓW …
4
Redakcja naukowa
5
prof. dr hab. n. med. PIOTR LAUDAŃSKI
NIEPŁODNOŚĆ 2
© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019
Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części tej publikacji
bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.
Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków

w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to,
ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych
wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik
musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania,
aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także
specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przy-
padku nowych lub rzadko stosowanych substancji.
Wydawca: Sylwia Węgrzyn

Redaktor merytoryczny i korekta: Dorota Kassjanowicz

Producent: Anna Bączkowska
Projekt okładki, stron tytułowych i wnętrza: Lidia Michalak-Mirońska
Wydanie 1
Warszawa 2019
ISBN 978-83-200-5853-6
PZWL Wydawnictwo Lekarskie Sp. z o.o.

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2
tel. 22 695 43 21
www.pzwl.pl
Księgarnia wysyłkowa:
tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88
e-mail: wysylkowa@pzwl.pl
Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl
Skład i łamanie: Jacek Piotrowski

Druk i oprawa:
Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.
6
Autorzy
Prof. dr hab. n. med. Piotr Laudański

1
Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego, Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety
i Noworodka w Warszawie
2
Oviklinika – grupa Angelius
Dr hab. n. med. Piotr Pierzyński

1
Oviklinika – grupa Angelius
2
Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku
Prof. dr hab. n. med. Robert Z. Spaczyński
Klinika Niepłodności i Endokrynologii Rozrodu,

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej
Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr n. med. Grzegorz Mańka
Angelius Szpital Provita – grupa Angelius
Dr n. pr. Radosław Tymiński
Kancelaria Radcy Prawnego Radosław Tymiński
Lek. Gabriela Rogalska

A U TO R Z Y
Oddział Ginekologiczno-Położniczy z Pododdziałem Noworodkowym,

Szpital Mrągowski im. Michała Kajki Sp. z o.o.
8
Spis treści
Słowo wstępne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Najnowsze rekomendacje dotyczące diagnostyki

i leczenia niepłodności (2018) a codzienna praktyka
ginekologa-położnika
Robert Z. Spaczyński . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Zalecenia dotyczące postępowania w zespole policystycznych

jajników w świetle zaleceń ESHRE/ASRM 2018
Piotr Pierzyński . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Nowe sposoby indukcji monoowulacji

w gabinecie ginekologicznym
Piotr Laudański . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Metody obrazowe w diagnostyce i leczeniu niepłodności

Grzegorz Mańka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Piotr Laudański, Gabriela Rogalska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Radosław Tymiński . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
SPIS TREŚCI
Słowo wstępne
Szanowni Państwo,
mam przyjemność przedstawić drugie wydanie publikacji z serii W gabi-
necie lekarza specjalisty pt. Niepłodność: najnowsze rekomendacje. Część
pierwsza – Niepłodność: najczęstsze problemy – została wydana zaled-
wie rok temu. Ponieważ cieszyła się dużą popularnością, zdecydowałem
o jej kontynuacji. W publikacji przedstawiono najnowsze wytyczne doty-
czące najczęstszych problemów, z jakimi możecie się Państwo spotkać
w swojej codziennej praktyce u par niepłodnych – czy to na oddziale
ginekologicznym, czy też w swoim gabinecie.
Książkę otwiera rozdział autorstwa prof. Roberta Spaczyńskiego, konsul-
tanta krajowego do spraw endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości,
który podsumowuje najnowsze rekomendacje Polskiego Towarzystwa
Medycyny Rozrodu i Embriologii oraz Polskiego Towarzystwa Ginekolo-
gów i Położników dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności. Same
rekomendacje są przedstawione w bardzo przejrzysty sposób, jednak za
głównych adresatów tego tekstu należy uznać osoby zajmujące się pro-
blemami medycyny rozrodu na co dzień. Większość ginekologów-położ-
ników ma rzadziej kontakt z parami niepłodnymi. Nie zmienia to faktu, że
wszyscy powinniśmy odpowiednio wcześnie diagnozować podstawo-
wy problem leżący u podstaw niepłodności w danym przypadku. Po-
zwoli to przede wszystkim na znaczne przyspieszenie czasu, jaki upływa
do momentu postawienia ostatecznej diagnozy, tak aby jak najwcześniej
wdrożyć możliwie najskuteczniejsze postępowanie terapeutyczne.
W następnym rozdziale dr hab. Piotr Pierzyński, od lat regularnie i szcze-
gółowo analizujący aktualne wytyczne międzynarodowe, podsumowuje
najnowsze rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowie-
ka i Embriologii (European Society of Human Reproduction and Embry-
ology – ESHRE) dotyczące diagnostyki i leczenia zespołu policystycznych
jajników (PCOS), które zostały opublikowane w 2018 r. Zmianie uległy
podstawowe kryteria rozpoznania tej jednej z najczęstszych kobiecych
słowo wst ę pne
chorób prowadzących do niepłodności. Ponieważ dysponujemy w co-

dziennej praktyce coraz nowocześniejszymi aparatami USG, wymaga się
od nas stosowania bardziej restrykcyjnych kryteriów rozpoznania. Szcze-
gólnie zwraca się uwagę na większą niż dotychczas liczbę pęcherzyków
w jajniku niezbędną do włączenia tego parametru w zakres powszechnie
stosowanych tzw. kryteriów Rotterdamskich.
11
Oczywiście PCOS (gdy jest on jedyną przyczyną niepłodności), oprócz
starannie przeprowadzonej diagnostyki, wymaga odpowiedniego postę-
powania w zakresie wywołania u pacjentek owulacji. W poprzedniej edy-
cji starałem się szczegółowo przedstawić podstawowe zasady indukcji
monoowulacji za pomocą cytrynianiu klomifenu, letrozolu i gonadotropin.
W ostatnim czasie pojawiły się bardzo ciekawe doniesienia wskazujące na
potencjalnie nowe, bardzo proste w użyciu protokoły, które sam zacząłem
stosować. Starałem się je opisać w prosty i przejrzysty sposób, tak abyście
mogli je Państwo bez problemu zastosować we własnej praktyce.
Odpowiednio przeprowadzona diagnostyka niepłodności jest niemoż-
liwa bez właściwej interpretacji metod obrazowych, takich jak ultraso-
nografia czy histeroskopia. W swoim rozdziale dr Grzegorz Mańka usys-
tematyzował podstawowe zagadnienia rozpoznania najważniejszych
jednostek chorobowych prowadzących do niepłodności lub z nią współ-
istniejących, w kontekście obrazów, które uzyskał podczas własnej boga-
tej i wieloletniej praktyki. Szczególnie zwraca uwagę na problem odpo-
wiedniej diagnostyki isthmocele czy wodniaków jajowodów, które wciąż
stanowią problem diagnostyczny dla wielu z nas, a mogą mieć istotne
konsekwencje dla dalszego postępowania.
Ponieważ postępowanie w pierwotnej niewydolności jajników (POI) cią-
gle stwarza istotne problemy w codziennej praktyce, w kolejnym rozdzia-
le opisałem podstawy diagnostyki i leczenia. Zwróciłem szczególną uwa-
gę na odróżnienie tzw. zmniejszonej rezerwy jajnikowej (DOR) od POI,
do której rozpoznania zaleca się stosowanie najnowszych rekomendacji
ESHRE z 2016 r. Opisałem także m.in. rolę konkretnych nieprawidłowo-
ści genetycznych, tzw. permutacji genu FMR1, w dalszym postępowaniu
z niepłodną pacjentką, a także zaproponowałem listę niezbędnych ba-
dań, jakie powinny być wykonane u każdej kobiety z podejrzeniem POI.
W ostatnim rozdziale dr Radosław Tymiński przedstawia najważniejsze
prawne problemy interpretacyjne w diagnostyce i leczeniu niepłodności.
Mecenas Tymiński, od lat znany w naszym środowisku jako osoba specjali-
zująca się w obronie ginekologów i położników, zwraca m.in. uwagę na od-
powiednie prowadzenie dokumentacji czy uzyskiwanie zgód pacjentów
na poszczególne procedury. Chciałbym jednak zwrócić uwagę przede
wszystkim na kwestie związane z możliwością wykonywania inseminacji,
która choć łatwa do przeprowadzenia, ma istotne obwarowania prawne
ograniczające jej powszechne stosowanie w gabinetach lekarskich.
S łowo wst ę pne
Jeszcze raz serdecznie zachęcam do lektury z nadzieją, że niniejsza publi-

kacja spełni Państwa oczekiwania i choć częściowo uzupełni wiedzę w tej
fascynującej dziedzinie, jaką jest medycyna rozrodu.
12
Najnowsze rekomendacje dotyczące
diagnostyki i leczenia niepłodności (2018)
a codzienna praktyka ginekologa-położnika
Prof. dr hab. n. med. Robert Z. Spaczyński
Najnowsze rekomendacje Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu

i Embriologii (PTMRiE) oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położni-
ków (PTGiP) dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności zostały opubli-
kowane w 2018 r., jednak dokument ten powstawał przez ponad 18 mie-
sięcy, wywołując dużo sporów i dyskusji oraz konieczność wypracowania
N ajnowsze rekomendacje dotycz ące diagnostyki i leczenia niepłodności ( 2 018 ) …

wspólnego, konsensualnego stanowiska przez wszystkich ekspertów obu
towarzystw naukowych [1]. Uaktualnił on pierwsze, długo oczekiwane
i bardzo dobrze przyjęte, zalecenia z 2011 r. wypracowane przez Sekcję
Płodności i Niepłodności Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego oraz
Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu [2]. Uważny czytelnik zauważy,
że na przestrzeni ostatnich 7 lat oba towarzystwa poszerzyły swoje na-
zwy, lepiej oddając zakres problematyki, jaką się zajmują, czyli całą gine-
kologią i położnictwem oraz całą medycyną rozrodu i embriologią.
Wytyczne powstały na podstawie najnowszych, kontrolowanych i miaro-

dajnych badań naukowych, na bazie zaleceń europejskich, amerykańskich
i światowych towarzystw naukowych z dziedziny medycyny rozrodu
oraz autorskich badań i opinii członków zespołu ekspertów. Należy jed-
nak zauważyć, że na wstępie rekomendacji autorzy zaznaczają, iż: „(…)
dokument nie definiuje w sposób jednoznaczny i ostateczny obowiązu-
jących algorytmów, pozostawiając każdorazowo wybór ścieżki terapeu-
tycznej lekarzowi…” zależnie od indywidualnej sytuacji niepłodnej pary
i ośrodka świadczącego opiekę medyczną [1]. Wypracowane zalecenia
mają natomiast zapewnić wszystkim ginekologom-położnikom najlepszą
i najnowocześniejszą wiedzę oraz wskazówki do postępowania diagno-
stycznego i terapeutycznego w przypadku niepłodności.
Część rekomendacji dotycząca technik wspomaganego rozrodu, ban-

kowania nasienia i diagnostyki preimplantacyjnej adresowana jest do
węższej grupy specjalistów w dziedzinie endokrynologii ginekologicznej
i rozrodczości i nie będzie przedmiotem tego omówienia. Przedstawio-
ny komentarz zasadniczo dotyczy pierwszych kroków w rozpoznawaniu
i leczeniu niepłodności, czyli częstych sytuacji klinicznych, z którymi zmie-
rzyć się muszą wszyscy ginekolodzy-położnicy.
13
Definicja i epidemiologia niepłodności.
Rozpoczęcie diagnostyki
Kliniczna, międzynarodowa definicja niepłodności nie uległa zmianie.

To choroba układu rozrodczego manifestująca się niemożnością zajścia
w ciążę po roku regularnych stosunków płciowych (2–4 w tygodniu) bez
zastosowania antykoncepcji lub w przypadku stanów chorobowych –
upośledzająca zdolności rozrodcze partnerów. Definicja epidemiologicz-
na jest natomiast odmienna i wydłuża okres starań o ciążę do 2 lat [3]. Nie-
płodność dotyczy 10–16% populacji w wieku rozrodczym (15–49 lat), co
w skali kraju wielkości Polski daje ponad milion niepłodnych par. W miarę
starzenia się partnerów, a zwłaszcza kobiet, odsetek ten wzrasta i po 35.
roku życia sięga nawet 25%. Nie jest niczym zaskakującym, że w krajach eu-
ropejskich od ponad 30 lat obserwujemy spadek całkowitego wskaźnika
N a j n o w s z e r e ko m e n dac j e d ot y c z ąc e d i ag n o s t y k i i l e c z e n i a n i e p ło d n o ś c i ( 2 018 ) …
płodności (total fertility rate – TFR); w 2017 r. wynosił on 1,59 żywego uro-
dzenia na kobietę (zakres europejski TFR to 1,26–1,90 [Eurostat – https://
ec.europa.eu/eurostat]). W Polsce w 2017 r. TFR kształtował się na pozio-
mie poniżej średniej europejskiej (1,48) i praktycznie pozostaje on bez
zmian od 2006 r. (zakres TFR dla Polski w okresie 2006–2017 to 1,27–1,48).
Rośnie również wiek kobiet rodzących pierwsze dziecko: w 2017 r. wy-
niósł on średnio w Europie 29,1 roku (zakres 26,1–31,1). W przypadku
Polski wiek kobiety w momencie narodzin pierwszego dziecka rośnie od
2006 r. i w 2017 wynosił średnio 27,3 roku, przy czym w dużych polskich
miastach wskaźnik ten przekroczył już 30 lat.
W świetle tych danych demograficznych należy zwrócić uwagę, że zgod-

nie zarówno z rekomendacjami polskimi, jak i międzynarodowymi, w przy-
padku kobiet po 35. roku życia (bez obciążonego wywiadu) jesteśmy
zobowiązani wdrożyć postępowanie diagnostyczne już po 6 miesiącach
bezskutecznych starań koncepcyjnych. Nowością jest natomiast wyraźne
zalecenie, by w przypadku niepłodnej kobiety po 40. roku życia postępo-
wanie diagnostyczno-terapeutyczne wdrażać niezwłocznie po zadekla-
rowaniu planów prokreacyjnych. Podobnie, wcześniejsza interwencja me-
dyczna jest uzasadniona, gdy stwierdzamy potencjalne nieprawidłowości
czynnościowe i/lub anatomiczne partnerki i/lub partnera na podstawie:
• wywiadu lekarskiego (nieregularne miesiączki o typie oligomenorrhea

i/lub amenorrhea, przebyte operacje i/lub stany zapalne w obrębie
miednicy mniejszej, podejrzenie endometriozy III/IV stopnia wg Ame-
rykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu [American Society of
Reproductive Medicine – ASRM], przebyta chemioterapia i/lub radio-
terapia, zaburzenia współżycia),
14
• badania przedmiotowego (podejrzenie istotnych nieprawidłowości
anatomicznych narządu rodnego),
• badań diagnostycznych (obniżona rezerwa jajnikowa, nieprawidłowe
parametry seminologiczne).
Ocena płodności kobiety
W dużym uproszczeniu – ocena płodności kobiety sprowadza się do

odpowiedzi na dwa fundamentalne pytania oceniające funkcję i budowę
żeńskiego układu rozrodczego:
• Czy występują cykle owulacyjne?
• Czy drożne są jajowody i prawidłowa jest jama macicy?
W rekomendacjach PTMRiE/PTGiP zalecenia dotyczące badania podmioto-

wego i przedmiotowego kobiety są stosunkowo krótkie i hasłowe. Dlatego
też chciałbym omówić szerzej kilka kluczowych elementów dotyczących
wywiadu lekarskiego i badań dodatkowych. W wywiadzie internistycz-
nym należy wyjaśnić, czy występują lub występowały choroby współist-
niejące (i jakie leki zastosowano), ze szczególnym uwzględnieniem chorób
nowotworowych, zakaźnych i autoimmunologicznych (w tym chorób tar-
czycy, nadnerczy, cukrzycy). Należy również zapytać o rodzinne wystę-
powanie chorób genetycznych, wad wrodzonych, przedwczesnej niewy-
dolności gonad i chorób immunologicznych. W przypadku niepłodności
istotna może być również środowiskowa lub zawodowa ekspozycja na
czynniki o udokumentowanym wpływie obniżającym płodność (promie-
niowanie jonizujące, pestycydy fosforanoorganiczne i polichlorowe, her-
bicydy, bisfenol A, bifenyle, dioksyny, jak również metale ciężkie) [4].
Bardzo dobrze udokumentowany jest także negatywny wpływ palenia

papierosów na: populację pęcherzyków jajnikowych (od 1 roku do 4 lat
wcześniejsza menopauza), parametry nasienia, mutacje gamet, czas do
uzyskania ciąży, poronienia i skuteczność leczenia niepłodności (palaczki
potrzebują ponad dwukrotnie większej liczby cykli in vitro do uzyskania
ciąży) [5].
Co ciekawe, dowody na niekorzystny wpływ na płodność umiarkowanego

picia alkoholu i umiarkowanej konsumpcji kofeiny są zdecydowanie słab-
sze niż myślano jeszcze kilka lat temu [6, 7]. Natomiast palenie marihuany
zwiększa odsetek wczesnych utrat ciąży, aczkolwiek jego wpływ na wy-
dłużenie czasu potrzebnego do zajścia w ciążę jest niejednoznaczny [8, 9].
15
Chciałbym zwrócić uwagę, że w uproszczonym internistycznym badaniu
przedmiotowym należy zawsze uwzględnić pomiary wzrostu, masy ciała
i wyliczenie indeksu masy ciała (Body Mass Index – BMI = kg/wzrost2 [m]),
jak również pomiar ciśnienia tętniczego krwi. Dysponujemy dowoda-
mi z dużych badań prospektywnych na to, że wraz ze wzrostem BMI
(> 25 kg/m2) następuje obniżenie płodności i w przypadku otyłej nieródki
(BMI > 30 kg/m2) prawdopodobieństwo zajścia w ciążę ulega obniżeniu
aż o 34% [10]. Obniżenie płodności u kobiet z nadwagą i otyłością było
obserwowane również w przypadku występowania regularnych cykli
miesiączkowych [10]. Pomimo braku jednoznacznych dowodów z dużych
badań randomizowanych, w sytuacji nadwagi i otyłości należy zalecić
pacjentce modyfikację stylu życia polegającą na regularnej aktywności fi-
zycznej (150 minut umiarkowanego wysiłku tygodniowo oraz dwa razy na
tydzień ćwiczenia wzmacniające mięśnie) i zdrowej, zbilansowanej, nisko-

kalorycznej diecie. Optymalnie, program terapeutyczny powinien prowa-
dzić do obniżenia masy ciała o 5–10% w okresie 6 miesięcy.
Zaburzenia płodności są także charakterystyczne dla nieródek z niedo-

wagą (BMI < 19 kg/m2) i nieregularnymi miesiączkami [11]. W większości
przypadków zwiększenie masy ciała (powrót BMI do 20–22 kg/m2) może
poprawić płodność.
W wywiadzie ginekologicznym należy zwrócić uwagę na regularność

krwawień miesiączkowych (w 95% zakres normy to 22–35 dni), gdyż
w wielu wcześniejszych badaniach wykazywano, że regularne cykle
świadczą o odbytej owulacji w 92–97% [12]. Istnieją jednak duże prace
badawcze m.in. na 3700 zdrowych, regularnie miesiączkujących kobietach
(średni wiek 41 lat), u których przy regularnych cyklach nie stwierdzano
owulacji (biochemicznie) w 26–37% przypadków [13].
Dlatego też, zgodnie z rekomendacjami PTMRiE i PTGiP, należy zawsze po-

twierdzać owulację, oznaczając stężenie progesteronu w surowicy krwi
w środku fazy lutealnej (> 5 ng/ml, 7 dni przed spodziewaną miesiącz-
ką). Według innych ekspertów i rekomendacji (np. ASRM), ze względu
na pulsacyjne wydzielanie progesteronu, już nawet stężenie > 3 ng/ml
w surowicy krwi świadczy o odbytym jajeczkowaniu. W najnowszych
rekomendacjach do potwierdzenia odbytej owulacji nie zaliczono przez
pochwowego badania ultrasonograficznego (USG) (zalecane w rekomen-
dacjach z 2011 r.), seryjnych pomiarów podstawowej temperatury ciała
(zbyt niska czułość i swoistość) oraz oznaczenia piku LH w moczu (ze-
stawy różnej jakości, wysoki odsetek wyników zarówno fałszywie dodat-
nich, jak i ujemnych) [1, 14].
16
Niektóre towarzystwa naukowe dopuszczają/zalecają zastosowanie USG
do potwierdzenia odbytej owulacji, zauważając stosunkowo wysoki koszt
badania, trudności logistyczne i niepotrzebną medykalizację starań o cią-
żę [15]. Niemniej jednak indywidualizacja postępowania diagnostycznego,
uwzględniająca preferencje pacjentów, może skłonić, i często skłania, lekarza
ginekologa do sonograficznej weryfikacji odbytej owulacji. Takie postępo-
wanie nie jest błędem, jednak nie zaleca się prowadzenia rutynowego, cią-
głego ultrasonograficznego monitorowania kolejnych cykli miesiączkowych
w przypadku wcześniejszego potwierdzenia występowania jajeczkowania.
Do odpowiedzi na drugie podstawowe pytanie dotyczące drożności jajo-

wodów wykorzystujemy, zależnie od umiejętności, dostępność pracow-
ni radiologicznej i wyników analizy ekonomicznej, klasyczne badanie hi-
sterosalpingograficzne (HSG) lub histerosalpingosonografię kontrastową
(HyCoSy)/żelową (HyFoSy) (Co – contrast; Fo – foam). Badanie HyCoSy zo-
stało wprowadzone jako badanie obrazowe ponad 25 lat temu i wraz
z rozwojem aparatów USG wysokiej rozdzielczości oraz środków kon-
trastowych (sól fizjologiczna/powietrze, galaktoza, sześciofluorek siarki)
zaczęło zdobywać popularność i wypierać badanie HSG [16]. Zastoso-
wanie nowych środków kontrastowych do histerosalpingosonografii,
w tym żelu (hydroksyetyloceluloza + glicerol) w przypadku HyFoSy może
dodatkowo zwiększyć czułość i swoistość diagnostyczną w stosunku do
HyCoSy z solą fizjologiczną i HSG [17–19]
Najnowszy przegląd systemowy z metaanalizą wykazał porównywalne

czułość i swoistość dla HSG oraz HyCoSy (przedział 92–95%), sugerując,
że sono-HSG może całkowicie wyprzeć klasyczną technikę HSG [20].
Natomiast za pozostawieniem klasycznego HSG w naszym arsenale dia-
gnostycznym przemawiają nowe doniesienia (w tym największe badanie
randomizowane na grupie ponad 1100 kobiet) sugerujące korzystne od-
działywanie przepłukania jajowodów (tubal flushing) olejowym środkiem
kontrastowym (jodowany olej makowy – lipiodol) [21, 22]. W porówna-
niu ze środkami kontrastowymi rozpuszczalnymi w wodzie stosowany-
mi w HSG i HyCoSy, olejowy środek kontrastowy przynosi dodatkową
korzyść terapeutyczną i zwiększa odsetek ciąż klinicznych oraz żywych
urodzeń o ponad 30% w ciągu kolejnych 6 miesięcy [21, 22]. U podłoża
tego korzystnego efektu leży najprawdopodobniej mechaniczne prze-
czyszczenie jajowodów (flushing); nie można jednak wykluczyć efektu
immunomodulującego. Czynnikami ograniczającymi powszechne zasto-
sowanie tej metody mogą okazać się wysokie koszty, brak dostępności
(np. w Polsce), potencjalne objawy uboczne i trend zmniejszania ekspozy-
cji na promieniowanie jonizujące.
17
Do oceny obrazowej jamy macicy można zastosować USG, najlepiej
w projekcji trójwymiarowej, HyCoSy/HyFoSy i/lub HSG. W przypadku
podejrzenia nieprawidłowości anatomicznych w obrębie jamy maci-
cy (polipy, mięśniaki podśluzówkowe, zrosty) zaleca się niezwłoczne
przeprowadzenie histeroskopii. W przypadku podejrzenia niedrożności
jajowodów w badaniu obrazowym, obciążonego wywiadu lekarskiego
i/lub nieprawidłowego ginekologicznego badania podmiotowego reko-
mendowana jest laparoskopia. W niektórych krajach europejskich (jak
np. Holandia i Niemcy) z algorytmu diagnostycznego usunięto HSG, nie
wprowadzając powszechnych badań HyCoSy, lecz zalecając wykonanie
oznaczeń przeciwciał przeciwko Chlamydia trachomatis. W przypadku
wykładników immunologicznych przebytego zakażenia Chlamydia tra-
chomatis rekomendowano niezwłoczne przeprowadzanie laparoskopii
operacyjnej [23].
W posumowaniu należy stwierdzić, że w warunkach polskich, w zależno-

ści od preferencji i dostępności metody, ocenę jamy macicy i drożności
jajowodów można przeprowadzać zarówno z zastosowaniem HSG, jak
i HyCoSy/HyFoSy.
Ocena płodności mężczyzny. Leczenie niepłodności męskiej
Czynnik męski odpowiada za izolowane problemy z płodnością w ok.

20% i jest jedną z kilku przyczyn niepłodności u kolejnych 20–30% par.
W najnowszych rekomendacjach PTMRiE/PTGiP zdecydowanie szerzej
omówiono zagadnienia dotyczące oceny płodności mężczyzny niż
płodności kobiety, w pełni wyczerpując podstawowe zagadnienia dia-
gnostyczne [1]. W celu wzmocnienia najważniejszych zaleceń chciałbym
zwrócić uwagę, że niezbędnym minimum w ocenie czynnika męskiego
jest przeprowadzenie:
• wywiadu lekarskiego (nie zapominajmy o chorobach układowych

– m.in. cukrzycy i zaburzeniach funkcji tarczycy, alergiach, lekach, ana-
bolikach, zaburzeniach seksualnych, gonadotoksycznych czynnikach
środowiskowych i zawodowych oraz używkach),
• badania seminologicznego.
Badanie nasienia nadal przeprowadzane jest zgodnie z rekomendacja-

mi Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO)
z 2010 r., które zakładają 2–7-dniową abstynencję przed analizą [24].
Badanie seminologiczne ma niską swoistość (w 10% wyniki są fałszywie
18
pozytywne, czyli otrzymujemy nieprawidłowy wynik spermiogramu przy
faktycznie prawidłowych parametrach). Dlatego w przypadku niepra-
widłowego wyniku należy badania powtórzyć. Zgodnie z zaleceniami
WHO biologicznie optymalnym okresem, jaki powinien upłynąć do po-
nownej analizy, byłyby 3 miesiące (ze względu na długość trwania cyklu
spermatogenezy – 74 dni) [24]. Jednak z uwagi na stres towarzyszący tak
długiemu oczekiwaniu WHO zaleca powtórzenie badania w ciągu 2 do
4 tygodni. Podobne stanowisko znajdziemy w polskich rekomendacjach,
w których zaleca się przeprowadzenie ponownego badania nasienia mi-
nimum po miesiącu.
Kwestią, która powoduje liczne kontrowersje, są próby zastąpienia manu-

alnego badania nasienia, przeprowadzanego przez wykwalifikowanych
diagnostów laboratoryjnych, przez badanie komputerowe (computer as-
sisted sperm analysis – CASA). Na dzień dzisiejszy, zgodnie z rekomen-
dacjami, obie metody analizy funkcjonują równolegle, charakteryzując się
porównywalnymi parametrami diagnostycznymi [25]. Co istotne, w przy-
padku laboratoriów diagnostycznych oferujących manualne spermiogra-
my kluczowe jest odpowiednie szkolenie diagnostów (kursy Polskiego
Towarzystwa Andrologicznego), certyfikacja oraz zewnętrzna kontrola
jakości (np. Program Międzylaboratoryjnej Kontroli Jakości Badania Ogól-
nego Nasienia – www.spermcontrol.pl).
W przypadku stwierdzenia obniżonych parametrów nasienia (< 5 mln/ml), en-

dokrynopatii i/lub zaburzeń seksualnych wskazane są: wykonanie USG jąder
i moszny oraz podstawowa ocena endokrynologiczna pacjenta (hormony:
lutropina – LH i folikulostymulina – FSH, prolaktyna, testosteron i estradiol).
Należy podkreślić, że nie rekomenduje się rutynowego oznaczania prze-

ciwciał przeciwplemnikowych, wykonywania testu postkoitalnego (pene-
tracyjnego), badań biochemicznych nasienia, posiewu bakteriologiczne-
go ani testu fragmentacji DNA plemników [26].
Natomiast badanie kariotypu oraz analizę mikrodelecji chromosomu Y

(region AZF) zaleca się tylko w przypadku azoospermii (w 10–15% przypad-
ków stwierdza się aberracje chromosomalne) i ciężkiej oligozoospermii [27].
Kontrowersyjnym tematem jest farmakologiczne i chirurgiczne leczenie nie-

płodności męskiej. Zgodnie z rekomendacjami PTMRiE/PTGiP oraz innych
towarzystw naukowych trzeba wyraźnie stwierdzić, że farmakologiczne
leczenie ma udokumentowaną skuteczność tylko w przypadku hipogo-
nadyzmu hipogonadotropowego (gonadotropiny i ludzka gonadotropina
kosmówkowa [hCG]) oraz hiperprolaktynemii (agoniści dopaminy).
19
Nie zaleca się leczenia androgenami, antyestrogenami, gonadotropina-
mi i inhibitorami aromatazy. Chociaż w kilku małych badaniach (siedem
badań kontrolowanych z randomizacją niskiej jakości; Cochrane Databa-
se 2019) wykazano poprawę parametrów nasienia po leczeniu antyok-
sydantami, a nawet wzrost odsetka ciąż klinicznych i żywych urodzeń,
ze względu na problemy metodologiczne i niejednoznaczne wnioski
tych prac badawczych nadal nie rekomenduje się rutynowego leczenia
niepłodnych mężczyzn przeciwutleniaczami [28].
Leczenie operacyjne jest natomiast naukowo uzasadnione w przypadku

azoospermii obstrukcyjnej (biopsja najądrza/jądra) i azoospermii sekre-
cyjnej (biopsja jąder), w których to przypadkach bioptat może być zamro-
żony i wykorzystany do procedury in vitro fertilization -intracytoplasmic
sperm injection (IVF-ICSI).
Równie dyskusyjnym tematem w leczeniu niepłodności męskiej jest ce-

lowość operacji żylaków powrózka nasiennego [29]. Klinicznie widocz-
ne żylaki (stopień II i III wg WHO) prowadzą do przegrzewania jądra,
podwyższonego stresu oksydacyjnego i zwiększonej fragmentacji DNA
plemników [30]. Większość dostępnych prac, szczególnie z ostatnich lat,
dowodzi, że operacje widocznych żylaków (przy nieobstrukcyjnej azo-
ospermii i oligospermii) poprawiają parametry nasienia i prowadzą do
samoistnych ciąż oraz lepszych wyników w programach in vitro fertiliza-
tion-embryo transfer (IVF-ET) [30, 31]. Zgodnie z rekomendacjami PTMRiE/
/PTGiP nie operujemy natomiast rutynowo subklinicznych i łagodnych ży-
laków (stopień I), gdyż nie przekłada się to jednoznacznie na poprawę
płodności mężczyzn.
Zaburzenia owulacji – przyczyny i leczenie
W rekomendacjach omówiono dokładnie przyczyny zaburzeń jajeczko-

wania i podstawowe badania hormonalne, jakie należy oznaczyć w su-
rowicy krwi przy nieregularnych cyklach miesiączkowych, a mianowicie
LH, FSH, TSH, prolaktynę, hormon antymüllerowski (AMH) oraz androge-
ny. Trzeba również podkreślić, że PTMRiE i PTGiP nie zalecają rutynowe-
go oznaczenia AMH w surowicy krwi u wszystkich niepłodnych kobiet,
lecz tylko w wybranych sytuacjach (m.in. zaawansowany wiek, przebyta
i planowana operacja w obrębie miednicy mniejszej, wywiad onkologicz-
ny i rodzinny, niepłodność idiopatyczna, planowane leczenie technikami
wspomaganego rozrodu) [1].
20
W przypadku niewydolności podwzgórzowo-przysadkowej wskazane
może być wykonanie dodatkowo badań obrazowych (rezonans magne-
tyczny), genetycznych i testów czynnościowych [1].
Ustalenie przyczyny niewydolności nie ma kluczowego znaczenia dla

strategii leczenia, która zasadniczo opiera się na egzogennym podawaniu
preparatów gonadotropin lub, co jest trudniejsze i droższe, pulsacyjnej
aplikacji gonadoliberyny (GnRH) [32].
Najczęstszą przyczyną dysfunkcji podwzgórzowo-przysadkowej jest

zespół policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome – PCOS),
który występuje u ponad 10% kobiet w wieku rozrodczym i do którego
rozpoznania nadal zaleca się stosowanie kryteriów diagnostycznych
Europejskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii (Europe-
an Society of Human Reproduction and Embryology – ESHRE) i ASRM
z 2003 r. [33]. Dodam, że w 2017 r. ukazały się zalecenia Międzynaro-
dowego Konsorcjum Endokrynologów Pediatrycznych (International
Consortium of Paediatric Endocrinology – ICPE) dotyczące rozpozna-
wania PCOS u nastolatek (wykluczono z kryteriów diagnostycznych
trądzik; obraz morfologiczny jajników policystycznych i rozpoznanie
można postawić dopiero dwa lata po menarche) [34]. A w 2018 r. opu-
blikowano nowe, bardzo obszerne opracowanie międzynarodowych
zaleceń rozpoznawania i leczenia PCOS (przy współpracy kilkudzie-
sięciu towarzystw naukowych) [35]. W rekomendacjach tych pojawi-
ły się m.in. nowe zalecenia dotyczące definicji nieregularnych cykli
i hiperandrogenizacji oraz kryteriów diagnostycznych dla obrazu so-
nograficznego jajników policystycznych (uwaga: minimum 20 pęche-
rzyków o średnicy 2–9 mm w jajniku i/lub objętość gonady > 10 ml)
[35]. Równolegle w 2018 r. zostało opublikowane stanowisko PTGiP
i Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego (PTE) dotyczące PCOS
i jego charakterystycznych fenotypów [36]. Warto nadmienić, że reko-
mendacje PTMRiE/PTGiP i zalecenia międzynarodowe usankcjonowały
zastosowanie letrozolu (inhibitor aromatazy stosowany przez 5 dni
w dawce 2,5–5 mg/dzień) w leczeniu oligoowulacji w PCOS.
Zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia przedwczesnej niewydolności

jajników (premature ovarian insufficiency – POI; nie stosujemy już terminu
„przedwczesne wygasanie” – premature failure) w rekomendacjach zosta-
ły omówione syntetycznie, a szczegółowe i rozbudowane zalecenia do-
tyczące POI czytelnik może znaleźć w dokumencie ESHRE z 2016 r. [37].
21
Endometrioza – diagnostyka i leczenie
Paragraf dotyczący postępowania w przypadku endometriozy, ze szcze-

gólnym uwzględnieniem strategii operacyjnych, jest niezwykle wyczerpu-
jący i dobrze precyzuje obowiązujące zalecenia. Chciałbym jednak po-
nowie podkreślić, że po leczeniu operacyjnym endometriozy średniego
i zaawansowanego stopnia (III/IV wg ASRM) i braku ciąży jedynym postę-
powaniem zwiększającym szansę na koncepcję jest zapłodnienie poza-
ustrojowe. W tej grupie pacjentek postępowanie wyczekujące, stymulacja
jajeczkowania i/lub inseminacje domaciczne nie przynoszą korzyści tera-
peutycznych. Podobnie, leczenie farmakologiczne endometriozy nie po-
prawia płodności, a tylko „kradnie czas reprodukcyjny” niepłodnej pary.
Bardzo kontrowersyjnym zagadnieniem jest operowanie jajnikowych tor-

bieli endometrialnych. Towarzystwa PTMRiE i PTGiP nie zalecają operowa-

nia zmian mniejszych niż 4 cm, natomiast w przypadku większych guzów
endometrialnych wskazaniem do operacji mogą być dolegliwości bólo-
we oraz potencjalne trudności techniczne podczas punkcji jajników [38].
W trakcie leczenia operacyjnego pacjentka i lekarz muszą być świadomi
ryzyka zmniejszenia rezerwy jajnikowej, a w konsekwencji – obniżenia
płodności. W przeciwieństwie do danych naukowych sprzed 15 lat naj-
nowsze metaanalizy dowodzą, że w przypadku strategii z odroczonym
transferem zarodków (zamrażanie zarodków) endometrioza nie ma nega-
tywnego wpływu na skuteczność leczenia zapłodnienia pozaustrojowe-
go [39–41]. Jeśli decydujemy się na leczenie operacyjne endometriozy,
to trzeba pamiętać, że pacjentki należy operować raz, a dobrze. Każda
kolejna interwencja chirurgiczna może zmniejszać szansę na ciążę [38].
Niepłodność idiopatyczna – postępowanie wyczekujące

i inseminacje domaciczne
W przypadku niepłodności nieokreślonej i dobrego rokowania niepłodnej

pary, u kobiet przed 35. rokiem życia można zalecić postępowanie wycze-
kujące, przy właściwej modyfikacji stylu życia. W grupie tej warto również
zaproponować przeprowadzenie inseminacji domacicznych w cyklach
stymulowanych [42]. W tym miejscu należy jednak z całą stanowczością
podkreślić, że zgodnie z obowiązującymi regulacjami prawnymi (Ustawa
z dnia 25 czerwca 2015 r. o leczeniu niepłodności) inseminacje doma-
ciczne jako świadczenia lecznicze nie mogą być realizowane przez inne
placówki niż całodobowe ośrodki stacjonarne oraz ośrodki medycznie
wspomaganej prokreacji, posiadające pozwolenie ministra zdrowia.
22
W rekomendacjach przedstawiono również w bardzo szczegółowy i wy-
czerpujący sposób specjalistyczne zagadnienia dotyczące postępowania
operacyjnego w przypadku czynnika jajowodowego, mięśniaków macicy
i zmian w obrębie jamy macicy. Podobnie jak przy rekomendacjach doty-
czących banku nasienia, inseminacji domacicznych oraz zapłodnienia po-
zaustrojowego, nie zamierzam komentować tych szczegółowych i specja-
listycznych zaleceń. Niemniej jednak należy zauważyć, że rekomendacje
PTMRiE/PTGiP ustosunkowują się do zagadnienia naprotechnologii, która
w opinii towarzystw naukowych nie jest zalecanym standardem postępo-
wania leczniczego.
Piśmiennictwo
1. Łukaszuk K, Kozioł K, Jakiel G i wsp.: Diagnostyka i leczenie niepłodności — re-
komendacje Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii (PTMRiE)
oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGP). Ginekol Perina-
tol Prakt, 2018; 3: 112–140.
2. Kuczynski W, Kurzawa R, Oszukowski P i wsp.: Polish Gynecological Society and
Polish Society for Reproductive Medicine recommendations for the diagnosis
and treatment of infertility. Ginekol Pol, 2012; 83: 149–154.
3. Zegers-Hochschild F, Adamson GD, Dyer S i wsp.: The International Glossary on
Infertility and Fertility Care 2017. Fertil Steril, 2017; 108: 393–406.
4. Pizzorno J: Environmental toxins and infertility. Integrat Med, 2018; 17: 8–11.
5. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine: Smok-
ing and infertility: A committee opinion. Fertil Steril, 2018; 110: 611–618.
6. Mikkelsen EM, Riis AH, Wise LA i wsp.: Alcohol consumption and fecundability:
Prospective Danish cohort study. BMJ, 2016; 354: i4262.
7. Gaskins AJ, Chavarro JE: Diet and fertility: A review. Am J Obst Gynecol, 2018;
218: 379–389.
8. Kasman AM, Thoma ME, McLain AC, Eisenberg ML: Association between use of
marijuana and time to pregnancy in men and women: Findings from the National
Survey of Family Growth. Fertil Steril, 2018; 109: 866–871.
9. Nassan FL, Arvizu M, Minguez-Alarcon L i wsp.: Marijuana smoking and out-
comes of infertility treatment with assisted reproductive technologies. Hum
Reprod, 2019; 34: 1818–1829.
10. Gesink Law DC, Maclehose RF, Longnecker MP: Obesity and time to pregnancy.
Hum Reprod, 2007; 22: 414–420.
11. Wise LA, Rothman KJ, Mikkelsen EM i wsp.: An internet-based prospective stu-
dy of body size and time-to-pregnancy. Hum Reprod, 2010; 25: 253–264.
12. Malcolm CE, Cumming DC: Does anovulation exist in eumenorrheic women?
Obstet Gynecol, 2003; 102: 317–318.
13. Prior JC, Naess M, Langhammer A, Forsmo S: Ovulation prevalence in women
with spontaneous normal-length menstrual cycles – A population-based cohort
from HUNT3, Norway. PLoS One, 2015; 10: e0134473.
14. Guermandi E, Vegetti W, Bianchi MM i wsp.: Reliability of ovulation tests in infer-
tile women. Obstet Gynecol, 2001; 97: 92–96.
23
15. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.
Diagnostic evaluation of the infertile female: A committee opinion. Fertil Steril,
2015; 103: e44–50.
16. Dijkman AB, Mol BW, van der Veen F i wsp.: Can hysterosalpingocontrast-sono-
graphy replace hysterosalpingography in the assessment of tubal subfertility?
Eur J Radiol, 2000; 35: 44–48.
17. Dreyer K, Out R, Hompes PG, Mijatovic V: Hysterosalpingo-foam sonography,
a less painful procedure for tubal patency testing during fertility workup compa-
red with (serial) hysterosalpingography: A randomized controlled trial. Fertil
Steril, 2014; 102: 821–825.
18. Lim SL, Jung JJ, Yu SL, Rajesh H: A comparison of hysterosalpingo-foam sono-
graphy (HyFoSy) and hysterosalpingo-contrast sonography with saline medium
(HyCoSy) in the assessment of tubal patency. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,
2015; 195: 168–172.
19. Van Rijswijk J, van Welie N, Dreyer K i wsp.: The FOAM study: Is hysterosalpingo
foam sonography (HyFoSy) a cost-effective alternative for hysterosalpingogra-

phy (HSG) in assessing tubal patency in subfertile women? Study protocol for
a randomized controlled trial. BMC Women’s Health, 2018; 18: 64.
20. Maheux-Lacroix S, Boutin A, Moore L i wsp.: Hysterosalpingosonography for
diagnosing tubal occlusion in subfertile women: A systematic review with meta-
-analysis. Hum Reprod, 2014; 29: 953–963.
21. Dreyer K, van Rijswijk J, Mijatovic V i wsp.: Oil-based or water-based contrast
for hysterosalpingography in infertile women. New Eng J Med, 2017; 376:
2043–2052.
22. Wang R, van Welie N, van Rijswijk J i wsp.: Effectiveness on fertility outcome
of tubal flushing with different contrast media: Systematic review and network
meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol, 2019; 54: 172–181.
23. Broeze KA, Opmeer BC, Coppus SF i wsp.: Integration of patient characteristics
and the results of Chlamydia antibody testing and hysterosalpingography in the
diagnosis of tubal pathology: An individual patient data meta-analysis. Hum
Reprod, 2012; 27: 2979–2890.
24. World Health Organization: WHO laboratory manual for the examination of hu-
man semen and sperm-cervical mucus interaction. Cambridge University Press,
Cambridge 2010.
25. Kose M, Sokmensuer LK, Demir A i wsp.: Manual versus computer-automated
semen analysis. Clin Exp Obstet Gynecol, 2014; 41: 662–664.
26. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine: Diagno-
stic evaluation of the infertile male: a committee opinion. Fertil Steril, 2015; 103:
e18–e25.
27. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine in Colla-
boration with the Society for Male Reproduction and Urology: Evaluation of the
azoospermic male: A committee opinion. Fertil Steril, 2018; 109: 777–782.
28. Smits RM, Mackenzie-Proctor R, Yazdani A i wsp.: Antioxidants for male subferti-
lity. Cochrane Database SystRev, 2019; 3: Cd007411.
29. Report on varicocele and infertility: A committee opinion. Fertil Steril, 2014; 102:
1556–1560.
30. Kohn TP, Kohn JR, Pastuszak AW: Varicocelectomy before assisted reproductive
technology: Are outcomes improved? Fertil Steril, 2017; 108: 385–391.
24
31. Johnson D, Sandlow J: Treatment of varicoceles: Techniques and outcomes.
Fertil Steril, 2017; 108: 378–384.
32. Young J, Xu C, Papadakis GE i wsp.: Clinical management of congenital hypogo-
nadotropic hypogonadism. Endocrine Rev, 2019; 40: 669–710.
33. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related
to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril, 2004; 81: 19–25.
34. Ibanez L, Oberfield SE, Witchel S i wsp.: An International Consortium Update:
Pathophysiology, diagnosis, and treatment of polycystic ovarian syndrome in
adolescence. Hormone Res Paediatr, 2017; 88: 371–395.
35. Teede HJ, Misso ML, Costello MF i wsp.: Recommendations from the internatio-
nal evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic
ovary syndrome. Hum Reprod, 2018; 33: 1602–1618.
36. Milewicz A, Kudla M, Spaczynski RZ i wsp.: The polycystic ovary syndrome:
A position statement from the Polish Society of Endocrinology, the Polish
Society of Gynaecologists and Obstetricians, and the Polish Society of
Gynaecological Endocrinology. Endokrynol Pol, 2018; 69.
37. Webber L, Davies M, Anderson R i wsp.: ESHRE Guideline: Management of wo-
men with premature ovarian insufficiency. Hum Reprod, 2016; 31: 926–937.
38. Kho RM, Andres MP, Borrelli GM i wsp.: Surgical treatment of different types of
endometriosis: Comparison of major society guidelines and preferred clinical
algorithms. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2018; 51: 102–110.
39. Hamdan M, Dunselman G, Li TC, Cheong Y: The impact of endometrioma on
IVF/ICSI outcomes: A systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update.
2015; 21: 809–825.
40. Bourdon M, Santulli P, Maignien C i wsp.: The deferred embryo transfer strategy
improves cumulative pregnancy rates in endometriosis-related infertility: A retro-
spective matched cohort study. PLoS One, 2018; 13: e0194800.
41. Prefumo F, Rossi AC: Endometriosis, endometrioma, and ART results: Current
understanding and recommended practices. Best Pract Res Clin Obst Gynaecol,
2018; 51: 34–40.
42. Gunn DD, Bates GW: Evidence-based approach to unexplained infertility:
A systematic review. Fertil Steril, 2016; 105: 1566–1574.e1.
Zalecenia dotyczące postępowania
w zespole policystycznych jajników
w świetle zaleceń ESHRE/ASRM 2018
Dr hab. n. med. Piotr Pierzyński
Zespół policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome – PCOS)

jest heterogennym kompleksem objawów dotyczącym kobiet w wieku
rozrodczym. Częstość występowania PCOS w zależności od badanych
populacji waha się w zakresie od 5 do 12%, co sprawia, że jest on jed-
ną z najczęściej występujących endokrynopatii [1, 2]. Powiązana z PCOS
otyłość, zwiększone ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego czy
problemy psychosocjalne pacjentek czynią go chorobą społeczną, wy-
magającą uwagi środowiska medycznego oraz ogółu społeczeństwa [3].
Klasycznie obowiązujące kryteria rozpoznawcze ustalone w drodze kon-
sensusu w Rotterdamie w 2003 r. obejmują obecność 2 z 3 części skła-
dowych: nieregularność cykli lub brak owulacji, kliniczny bądź laborato-
ryjny hiperandrogenizm oraz obraz sonograficzny wielotorbielowatych
jajników [4]. Kryteria diagnostyczne innych towarzystw naukowych (Na-
tional Institutes of Health czy Androgen Excess Society) bardziej akcentu-
ją obecność hiperandrogenizmu klinicznego albo podkreślają znaczenie
wykluczenia innych schorzeń endokrynologicznych [5].
Rozpoznanie PCOS napotyka trudności merytoryczne, a sformułowanie

„policystyczne jajniki” wydaje się nadużywane w opisach badań ultraso-
nograficznych (USG). Może to być spowodowane stosowaniem granicy
12 pęcherzyków antralnych jako kryterium rozpoznawczego morfolo-
gii policystycznych jajników (zgodnie z tzw. kryteriami Rotterdamskimi
z 2003 r.), podczas gdy – jak się okazuje – przy obecnym zaawansowaniu
technicznym sprzętu USG spełnia je ok. 50% regularnie miesiączkujących
kobiet [6]. Dodatkowe dylematy związane z wymaganym zakresem dzia-
łań diagnostycznych, np. co do wykluczenia innych schorzeń endokryno-
logicznych, już od jakiegoś czasu wskazywały na to, że zawarty w 2003 r.
wspomniany wyżej konsensus diagnostyczny powinien być uaktualniony.
Zarówno Europejskie Towarzystwo Rozrodu Człowieka i Embriologii (Eu-
ropean Society of Human Reproduction and Embryology – ESHRE), jak
i Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu (American Society for
Reproductive Medicine – ASRM) zdecydowały się wyjść naprzeciw tym
potrzebom, publikując w 2018 r. nowe zalecenia postępowania [7].
27
Zalecenia ESHRE/ASRM, dalej jako: Zalecenia z 2018 r., to zbiorcze opraco-
wanie, w którego formułowaniu wzięło udział ponad 30 innych towarzystw
naukowych o zasięgu międzynarodowym, w tym: Międzynarodowa Federa-
cja Ginekologii i Położnictwa (International Federation of Gynaecology and
Obstetrics – FIGO), Towarzystwo ds. Nadmiaru Androgenów i Zespołu Po-
licystycznych Jajników (Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome
Society – AEPCOS), Brytyjskie Towarzystwo ds. Płodności (British Fertility
Society – BFS), Towarzystwo Endokrynologiczne (Endocrine Society – US)
oraz Europejskie Towarzystwo Endokrynologiczne (European Society of
Endocrinology – ESE). Zalecenia te, wypracowane przez komitet doradczy
złożony z ponad 60 ekspertów z 6 kontynentów, zgrupowano wokół 60 py-
tań klinicznych, składają się ze 166 rekomendacji i są bezpłatnie dostępne do
pobrania na stronie www.monach.edu/medicine/sphpm/mchri/pcos.
Zagadnienia zbiorcze Zaleceń obejmują: ocenę diagnostyczną PCOS,

wpływ trybu życia na chorobę, leczenie farmakologiczne ze wskazań nie-
związanych z niepłodnością oraz leczenie w niepłodności.
Niniejsza publikacja służy podsumowaniu informacji zawartych w Zalece-

niach mających największe znaczenie dla praktykujących ginekologów.
Ocena diagnostyczna w zespole policystyczności jajników

Regularność cykli
Terminem „nieregularne miesiączki”, zgodnie z Zaleceniami, określa się wy-
stępowanie cykli o długości < 21 lub > 35 dni bądź mniej niż 8 cykli w roku
u kobiet miesiączkujących od ponad 3 lat. W przypadku nastolatek, które
miesiączkują krócej niż 3 lata, ale dłużej niż rok, za nieregularne uznaje się
cykle trwające > 45 dni, natomiast u dziewcząt miesiączkujących krócej
niż rok jest to 90 dni. Do kategorii „nieregularności cykli” zaliczono również
niewystąpienie miesiączki po 15. roku życia u osób będących przynaj-
mniej 3 lata po thelarche. Zalecenia wyróżniają dodatkowo „grupę ryzyka
PCOS” obejmującą nastolatki, u których zaobserwowano pewne cechy
tego zespołu, niepozwalające jednak na postawienie diagnozy przed roz-
poczęciem przyjmowania leków antykoncepcyjnych.
Hiperandrogenizm kliniczny
Hirsutyzm, najczęściej występujący rodzaj hiperandrogenizmu kliniczne-
go, definiuje się jako nadmiarowe występowanie włosów końcowych, ro-
snących samoistnie do długości > 5 mm, w okolicach typowo zależnych od
28
androgenów, tzn. takich jak podbrzusze, pośladki czy klatka piersiowa [8].
Zalecenia ESHRE precyzują, że w ocenie klinicznej hirsutyzmu obowią-
zuje stosowanie modyfikowanej skali Ferrimana-Gallweya [9] – systemu
punktowej oceny owłosienia w 9 regionach ciała. Mając na celu zacho-
wanie komfortu pacjentki najczęściej przeprowadza się to na podstawie
przedstawionego jej formularza w formie schematów graficznych. W razie
wątpliwości można posłużyć się jedną z kluczowych publikacji na ten te-
mat, będącą de facto atlasem ułatwiającym ocenę, a dostępną bezpłatnie
online [10]. Za klinicznie znaczący hirsutyzm uznaje się uzyskanie wyniku
> 4–6 punktów.
Do oceny innego objawu hiperandrogenizmu – stopnia utraty włosów

– zaleca się używanie wizualnej skali Ludwiga [11].
Obecność trądziku trudna jest do standaryzacji i objaw ten pozostał nie-

dookreślony również w bieżących Zaleceniach [7].
Hiperandrogenizm laboratoryjny
Ocenę laboratoryjną prowadzi się zwykle u kobiet z hirsutyzmem, jednak
jej podjęcie może być również uzasadnione u pacjentek z podejrzeniem
PCOS, niespełniających kryteriów klinicznych.
W diagnostyce hormonalnej zaleca się wykonywanie oznaczeń łącznie

testosteronu całkowitego i wolnego. Z uwagi na problemy techniczne
i znaczne wahania wyników między laboratoriami w ocenie wolnego
testosteronu rzadko korzysta się z metod bezpośrednich, opartych na
chromatografii – spektrometrii masowej. Zwykle są to metody pośred-
nie, gdzie stężenie wolnego testosteronu wyliczane jest ze stężeń te-
stosteronu całkowitego oraz stężenia globuliny wiążącej hormony płcio-
we (sex hormone binding globulin – SHBG). Sposób ten jest co prawda
mniej dokładny, a wartości wyliczonego wolnego testosteronu zależą
od podlegającego wahaniom SHBG (np. pod wpływem doustnych środ-
ków antykoncepcyjnych), jednak z uwagi na łatwość zastosowania ta
metoda pozostaje najbardziej popularna. W wypadku przyjmowania
dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych (DTA) zalecana długość
przerwy w przyjmowaniu pigułek przed oceną hormonalną wynosi mi-
nimum 3 miesiące.
Oznaczenia DHEA i DHEA-S (dehydroepiandrosteronu i jego siarczanu)

mają w ocenie hiperandrogenizmu ograniczone znaczenie i wykonywane
są zwykle u kobiet z hirsutyzmem, u których nie stwierdzono zwiększo-
29
nych stężeń testosteronu. Hormon antymüllerianowski (anti-Müllerian hor-
mone – AMH) występuje w zwiększonych stężeniach u kobiet z PCOS,
jednak nie powinien być traktowany jako alternatywa diagnostyczna
wobec badań USG czy oceny hiperandrogenizmu. Zalecenia podkreśla-
ją, że w nieodległej przyszłości zwiększająca się liczba danych z badań
populacyjnych prawdopodobnie umożliwi jednak wykazanie powiązań
AMH z fenotypem PCOS i stworzy możliwość używania go jako kryterium
diagnostycznego przy zastrzeżeniu odniesienia do specyficznej sytuacji
pacjentki (wieku, indeksu masy ciała [Body Mass Index – BMI] czy masy
ciała). Należy również pamiętać, że znaczne przekroczenie norm testoste-
ronu całkowitego (> 100 ng/ml) wymaga wykluczenia obecności hormo-
nalnie aktywnych guzów jajników i nadnerczy [7].
Ocena ultrasonograficzna
Ocena ultrasonograficzna PCOS jest przedmiotem kontrowersji. Jej nie-
właściwe przeprowadzenie to najczęstsza przyczyna nadrozpoznawal-

ności tego zespołu [1, 12–15]. Zgodnie z Zaleceniami obecność wielopę-
cherzykowych jajników może być uznawana za kryterium PCOS u kobiet
będących > 8 lat po pierwszej miesiączce. Do oceny liczby pęcherzyków
antralnych należy używać sondy przezpochwowej mającej w swoim za-
kresie częstotliwości 8 MHz.
Na podstawie dokonanej przez autorów Zaleceń analizy wyników 11 du-

żych badań klinicznych, obejmujących łącznie 2961 kobiet, wywniosko-
wano, że optymalną czułość i swoistość w diagnozowaniu PCOS zapewni
zmiana kryteriów sonograficznych morfologii PCO (policystycznego jajnika).
Obecnie zaleca się, by kryterium rozpoznania policystycznego charakteru
jajnika wynosiło 20 i więcej pęcherzyków w przynajmniej jednym jajniku.
Właściwą postawą w ocenie sonograficznej jest policzenie liczby pęche-
rzyków antralnych i podanie tych wartości w raporcie z badania USG.
Jeżeli dostęp przezpochwowy jest niemożliwy, kryterium zastępczym

klasyfikacji sonograficznej PCO jest objętość jajnika > 10 ml.
Zalecenia precyzują, jakie informacje powinny się znaleźć w opisie bada-

nia USG wydawanym pacjentce – zostały one ujęte w tabeli.
Inne aspekty diagnostyczne PCOS

Kryteria i podejście diagnostyczne w PCOS różnią się w zależności od
etapu życia kobiety. W okresie pokwitania, jak wspomniano, nie reko-
menduje się zastosowania kryterium wielopęcherzykowatości jajników.
30
W okresie okołomenopauzalnym natomiast, z uwagi na naturalne, związa-
ne z wiekiem zmniejszenie się liczby pęcherzyków antralnych, rozpozna-
nie PCOS można ustalić na podstawie wywiadu hiperandrogenizmu i in-
nych cech PCOS czy insulinooporności [16–18]. Przyjmuje się, że kobiety
z wywiadem PCOS osiągają menopauzę średnio 2 lata później od kobiet
zdrowych [19]. Jakkolwiek u kobiet po menopauzie z PCOS obserwuje
się zwiększone stężenie 17 OH progesteronu, androstendionu, DHEA-S
czy całkowitego testosteronu, to jednak – ogólnie rzecz biorąc – obni-
żone stężenia estrogenów i innych steroidowych hormonów płciowych
uniemożliwia u nich sformułowanie kryteriów diagnostycznych [20, 21].
Kobiety po menopauzie z pierwotnym, znacznie nasilonym lub szybko
zwiększającym się natężeniem hiperandrogenizmu klinicznego powinny
być poddane dodatkowej ocenie ukierunkowanej na wykluczenie andro-
gennych guzów jajnika lub nadnerczy.
Długoterminowe ryzyka PCOS
Wśród długoterminowych ryzyk PCOS wymienia się: zwiększoną częstość

chorób układu sercowo-naczyniowego, insulinooporność i cukrzycę,
cukrzycę ciążową, raka błony śluzowej macicy, otyłość i bezdech senny
[7, 22–24]. Upośledzona tolerancja glukozy i cukrzyca występują kilku-
krotnie częściej u kobiet z PCOS w porównaniu z populacją ogólną. Test
tolerancji glukozy i ocena hemoglobiny glikowanej powinny być wykona-
ne u kobiet z rozpoznaniem PCOS, u których dodatkowo stwierdzono
otyłość, jak również u planujących ciążę czy z rodzinnym wywiadem cu-
krzycy typu 2 lub nadciśnienia tętniczego [7]. Ocena ryzyka nietolerancji
glukozy powinna być prowadzona co 1–3 lata. U ciężarnych z tej grupy
zaleca się wykonanie tego testu do 20. tygodnia ciąży.
Ryzyko raka endometrium u kobiet z PCOS, mimo że zasadniczo dość ni-

skie, jest w porównaniu z populacją ogólną zwiększone 2–6-krotnie [25].
Jak dotąd nie udowodniono, aby poza utrzymywaniem regularności
krwawień istniało jakieś inne skuteczne postępowanie prewencyjne.
Wykonanie biopsji endometrium jest szczególnie zalecane u kobiet z prze-

wlekle utrzymującym się pogrubiałym endometrium, zwłaszcza u pacjen-
tek z otyłością [26].
W przypadku współwystępowania czynników ryzyka chorób układu ser-

cowo-naczyniowego, takich jak: otyłość, palenie papierosów, nadciśnienie,
dyslipidemia, nieprawidłowa tolerancja glukozy czy brak aktywności fizycz-
nej, kobiety z PCOS powinny być klasyfikowane jako osoby o zwiększonym
31
ryzyku. Wśród zaleceń wymienia się: okresowe pomiary ciśnienia tętniczego
oraz ocenę lipidogramu [7]. Nie powinna być ona cedowana tylko na lekarzy
rodzinnych. Podkreślenia wymaga znaczenie prewencji chorób układu serco-
wo-naczyniowego już na etapie diagnostyki w gabinecie ginekologicznym.
Leczenie w PCOS
Leczenie ze wskazań niezwiązanych z płodnością

Dwuskładnikowe leki antykoncepcyjne (DTA) są lekami z wyboru służą-
cymi utrzymywaniu regularności miesiączek oraz kontroli objawów hi-
perandrogenizmu. Mogą być stosowane już u tych nastolatek, u których
przeprowadzono pełną diagnostykę i rozpoznano PCOS, jak również za-
klasyfikowanych do grupy podwyższonego ryzyka/prawdopodobnego
PCOS [27]. Zalecenia nie precyzują konkretnych kompozycji preparatów
DTA z jednym zastrzeżeniem – preparaty zawierające 35 ug etynyloestra-
diolu wraz z cyproteronem, zgodnie ze stanowiskiem Światowej Organi-
zacji Zdrowia (World Health Organization – WHO), nie powinny być roz-
ważane jako leczenie pierwszego rzutu z uwagi na zwiększone ryzyko
zakrzepicy żylnej [28]. Przeciwwskazania względne do stosowania DTA
u kobiet z rozpoznanym PCOS są takie, jak w populacji ogólnej, jednak
szczególnej uwagi wymaga bilans korzyści i ryzyka u kobiet z otyłością,
hiperlipidemią i nadciśnieniem [7].
Łączenie leków antykoncepcyjnych z metforminą może być rozważone u ko-

biet oraz nastolatek (szczególnie tych z BMI > 25 kg/m2), u których interwen-
cja dietetyczna/zmiana trybu życia nie przyniosły spodziewanych efektów
[29, 30]. Łączne stosowanie antyandrogenów (np. spironolaktonu) z lekami
DTA powinno być rozważane u kobiet z łysieniem androgenozależnym oraz
tych, u których postępowanie kosmetyczne w hirsutyzmie nie przynosi po-
żądanego efektu w ciągu 6 miesięcy [31, 32]. Leki antyandrogenne cechują się
ryzykiem niepełnej wirylizacji płodu, stąd konieczność łączenia ich z DTA,
a monoterapia uznawana jest za nieprawidłową [7]. Zalecenia nie wskazują
rekomendowanych dawek ani preparatów leków antyandrogennych.
Stosowanie metforminy w monoterapii wskazane jest u pacjentek z czyn-

nikami ryzyka zaburzeń metabolicznych, takich jak nieprawidłowa toleran-
cja glukozy [27]. Należy przy tym pamiętać, że używanie metforminy w tej
grupie nadal jest wskazaniem pozarejestracyjnym, co może wymagać do-
datkowego wyjaśnienia w czasie konsultacji.
Objawy niepożądane stosowania metforminy ze strony układu pokarmo-

wego (bóle brzucha i biegunka) zazwyczaj mają tendencję do samoogra-
niczania. Możliwe w związku z tym jest stopniowe zwiększanie dawki
32
(o 500 mg dziennie co 1–2 tygodnie) aż do uzyskania pożądanego efek-
tu, jak również używanie metforminy w postaci preparatów o przedłu-
żonym uwalnianiu. Zgodnie z Zaleceniami, z uwagi na sprzeczności we
wstępnych wynikach badań na temat efektu inozytoli u kobiet z PCOS,
skuteczność suplementów je zawierających nadal uznawana jest za nie-
udowodnioną, a pełna ocena efektu preparatów tego typu wymaga dal-
szych badań [33, 34].
Leczenie niepłodności u kobiet z PCOS

Zaburzenia owulacji w przebiegu PCOS są główną składową czynnika
żeńskiego niepłodności [35]. Proces diagnostyczny u par z niepłodnością
powinien być prowadzony według ogólnie obowiązujących zasad, zgod-
nie z którymi indukcję i stymulację owulacji u kobiet z PCOS można podjąć
jedynie po zamknięciu diagnostyki, w tym – potwierdzeniu prawidłowo-
ści badania nasienia [36]. Badanie drożności jajowodów należy wykonać
u kobiet z grupy ryzyka niedrożności (przebyte operacje brzuszne, zapa-
lenia miednicy mniejszej), natomiast u tych poza grupą ryzyka czas wyko-
nania tego badania powinien być dostosowany do indywidualnej sytuacji
danej pary [7]. Podjęcie leczenia niepłodności w PCOS powinno zostać
ponadto poprzedzone normalizacją masy ciała, zaprzestaniem palenia
i zmniejszeniem spożycia alkoholu. Równolegle rekomenduje się podjęcie
interwencji dietetycznych, zastosowanie się do zaleceń dotyczących wy-
siłku fizycznego oraz ocenę stanu emocjonalnego pacjentki.
Podjęcie indukcji jajeczkowania każdorazowo (przed każdym cyklem

leczenia) wymaga wykluczenia ciąży – wystarczające jest zalecenie po-
twierdzenia ujemnego testu ciążowego na początku miesiączki. Zalecenia
wskazują, że letrozol powinien być lekiem pierwszego rzutu w indukcji
jajeczkowania u kobiet z PCOS. Zastosowanie innych leków rozważa się
w przypadku przeciwwskazań do użycia letrozolu lub braku jego dostęp-
ności. Zalecenia nie precyzują konieczności (bądź jej braku) używania
wsparcia lutealnego w cyklach z letrozolem, natomiast w wielu opracowa-
niach dominującym poglądem jest jednak rekomendowanie użycia mikro-
nizowanego progesteronu lub dydrogesteronu po owulacji [37].
Cytrynian klomifenu, lek klasycznie używany w indukcji jajeczkowania,

w porównaniu z letrozolem cechuje się większym ryzykiem ciąż wielo-
płodowych, w związku z czym używanie go powinno się wiązać z ruty-
nowym monitorowaniem cyklu [38]. W przypadkach oporności na cytry-
nian klomifenu zaleca się łączenie go z metforminą, co może zwiększać
skuteczność indukcji owulacji. Łączenie obu leków jest wskazane zawsze
w przypadku kobiet z otyłością (BMI > 30 kg/m2) [7].
33
Zgodnie z Zaleceniami stosowanie gonadotropin w indukcji owulacji ma
przewagę nad kombinacją: cytrynian klomifenu + metformina. Gonadotro-
piny, typowo uznawane za leki II rzutu, mogą być stosowane w leczeniu
z wyboru pod warunkiem zapewnienia odpowiedniego monitorowania
cyklu, pozwalającego na uniknięcie ciąż wielopłodowych [7]. Zalecanie
gonadotropin jest uzależnione od ich kosztu i dostępności oraz doświad-
czenia lekarza prowadzącego leczenie. Podkreślenia wymaga brak prze-
wagi konkretnych preparatów gonadotropin nad innymi.
Dawkowanie ich w indukcji jajeczkowania powinno się opierać na pro-

tokołach niskodawkowych, zwykle prowadzonych na zasadzie step-up.
Pacjentkę przed rozpoczęciem leczenia należy poinformować o ryzyku
nadmiernej odpowiedzi oraz związanej z tym konieczności kancelacji cy-
klu. Indukcja jajeczkowania gonadotropinami powinna być zakończona
podaniem hCG (gonadotropiny kosmówkowej) w celu zakończenia doj-
rzewania pęcherzyka/-ów i wywołania owulacji [7]. W przypadku rozwi-
nięcia się więcej niż dwóch dojrzałych pęcherzyków (> 15 mm średniego
wymiaru w dniu podania hCG) wskazane jest używanie antykoncepcji.
Leczenie operacyjne ukierunkowane na zwiększenie szans na jajeczkowa-

nie – laparoskopowa kauteryzacja jajników – może być rozpatrywane jako
postępowanie II rzutu, które wdrażane jest przy niepowodzeniu leczenia
farmakologicznego [39]. Jakkolwiek sama kauteryzacja jajników nie powin-
na być traktowana jako jedyne wskazanie do laparoskopii, to przy wy-
stępowaniu innych wskazań do interwencji zabiegowej (niejasny wynik
badania drożności jajowodów, podejrzenie endometriozy itp.) podjęcie
się jej bywa uzasadnione [7].
Zapłodnienie pozaustrojowe rozważa się przy niepowodzeniu leczenia far-

makologicznego I i II rzutu. W związku ze zwiększonym ryzykiem zespołu
hiperstymulacyjnego (ovarian hyperstimulation syndrome – OHSS), w sty-
mulacji mnogiego jajeczkowania preferowane są protokoły z antagonistą
GnRH [40], a do zakończenia dojrzewania oocytów nie należy używać wy-
sokich dawek hCG (preferowana dawka typu trigger to 5000 hCG lub 6500
rhCG) [41]. Nie wykazano jak dotąd różnic w skuteczności poszczególnych
rodzajów gonadotropin w stymulacji mnogiego jajeczkowania.
Nieodłącznym elementem używania leków tego typu u kobiet z PCOS

będzie zwiększone ryzyko OHSS [41]. Można je zmniejszyć poprzez
łączne zastosowanie metforminy, której podawanie należy rozpocząć
przed stymulacją mnogiego jajeczkowania, a zalecane dawki dobowe
wahają się w zakresie od 1000 do 2550 mg [42]. U kobiet, u których nie
ma dodatkowych wskazań do używania metforminy, lek ten powinien
34
być odstawiony w dniu testu ciążowego lub wystąpienia miesiączki.
Dodatkowo, preferowanym podejściem przy unikaniu ryzyka OHSS jest
stosowanie agonisty GnRH do czasu zakończenia dojrzewania oocytów
z następową segmentacją cyklu (zamrożeniem zarodków) [7]. Pozaustro-
jowe dojrzewanie oocytów (in vitro maturation – IVM) może być trakto-
wane jako alternatywa dla typowego leczenia IVF-ET (in vitro fertilization
and embryo transfer) pozwalająca na dodatkowe zmniejszenie ryzyka
hiperstymulacji [43].
Podsumowanie
Zespół policystycznych jajników jest schorzeniem wielonarządowym, któ-

re poza znaczeniem dla rozrodu wpływa na występowanie innych cho-
rób, jakość życia, ale również na samoocenę czy funkcjonowanie społecz-
ne. W związku ze znaczną częstością występowania PCOS rozpoznawanie
i leczenie tego zespołu jest częścią każdej praktyki ginekologicznej. Zale-
cenia w tej kwestii wydane ostatnio przez ESHRE oraz ASRM stanowią wy-
sokiej jakości zbiór informacji przydatnych do codziennego zastosowania.
O ile większość z przedstawianych rekomendacji jest powieleniem tych
obowiązujących dotychczas, o tyle część nowych zaleceń dotyczących
kryteriów ultrasonograficznych PCOS czy rozpoznawania tego zespołu
u nastolatek wprowadza znaczące zmiany w dotychczasowej praktyce.
Niniejszy przegląd ma na celu syntetyczne zaprezentowanie najbardziej

istotnych elementów zawartych w Zaleceniach. W razie potrzeby posze-
rzenia wiedzy zapraszam do zapoznawania się bezpośrednio z tekstem
źródłowym.
TABELA
Zakres informacji wymaganych przy opisie badania USG zgodnie z zaleceniami
ESHRE/ASRM 2018
Data ostatniej miesiączki

Rodzaj dostępu – przezpochwowy/przezbrzuszny
Częstotliwość sondy ultrasonograficznej
Ocena trzech wymiarów jajników oraz podanie objętości jajników
Ocena liczby pęcherzyków antralnych (2–9 mm) w obu jajnikach
Ocena innych zmian w jajnikach, takich jak: obecność ciałka żółtego, pęche-
rzyka dominującego czy torbieli
Ocena prawidłowości macicy, w tym ewentualna ocena mięśniaków macicy
Pomiar grubości endometrium i opis charakteru endometrium (trójlinijne,
homogenne, heterogenne, polipy)
35
Piśmiennictwo
1. Bozdag G, Mumusoglu S, Zengin D, Karabulut E, Yildiz BO: The prevalence and
phenotypic features of polycystic ovary syndrome: A systematic review and
meta-analysis. Hum Rep, 2016; 31(12): 2841–2855.
2. March WA, Moore VM, Willson KJ i wsp.: The prevalence of polycystic ovary
syndrome in a community sample assessed under contrasting diagnostic crite-
ria. Hum Rep, 2010; 25(2): 544–551.
3. Teede H, Deeks A, Moran L: Polycystic ovary syndrome: A complex condition
with psychological, reproductive and metabolic manifestations that impacts on
health across the lifespan. BMC Med, 2010; 8: 41.
4. Rotterdam EA-SPcwg: Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-
term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Rep, 2004;
19(1): 41–47.
5. Azziz R, Carmina E, Dewailly D i wsp.: The Androgen Excess and PCOS Society
criteria for the polycystic ovary syndrome: The complete task force report. Fertil
Steril, 2009; 91(2): 456–488.
6. Johnstone EB, Rosen MP, Neril R i wsp: The polycystic ovary post-rotterdam: A
common, age-dependent finding in ovulatory women without metabolic signifi-
cance. J Clin Endocrinol Met, 2010; 95(11): 4965–4972.
7. Teede HJ, Misso ML, Costello MF i wsp.: Recommendations from the international
evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic
ovary syndrome. Hum Rep, 2018; 33(9): 1602–1618.
8. Hatch R, Rosenfield RL, Kim MH, Tredway D.: Hirsutism: implications, etiology,
and management. Am J Obstet Gynecol, 1981; 140(7): 815–630.
9. Ferriman D, Gallwey JD: Clinical assessment of body hair growth in women.
J Clin Endocrinol Met, 1961; 21: 1440–1447.
10. Yildiz BO, Bolour S, Woods K, Moore A, Azziz R: Visually scoring hirsutism. Hum
Rep Update, 2010; 16(1): 51–64.
11. Ludwig E: Classification of the types of androgenetic alopecia (common bald-
ness) occurring in the female sex. Brit J Dermatol, 1977; 97(3): 247–254.
12. Jonard S, Robert Y, Cortet-Rudelli C i wsp.: Ultrasound examination of polycystic
ovaries: Is it worth counting the follicles? Hum Rep, 2003; 18(3): 598–603.
13. Jonard S, Robert Y, Dewailly D: Revisiting the ovarian volume as a diagnostic
criterion for polycystic ovaries. Hum Rep, 2005; 20(10): 2893–2898.
14. Kristensen SL, Ramlau-Hansen CH, Ernst E i wsp.: A very large proportion of
young Danish women have polycystic ovaries: Is a revision of the Rotterdam
criteria needed? Hum Rep, 2010; 25(12): 3117–3122.
15. Lujan ME, Jarrett BY, Brooks ED i wsp.: Updated ultrasound criteria for polycys-
tic ovary syndrome: Reliable thresholds for elevated follicle population and
ovarian volume. Hum Rep, 2013; 28(5): 1361–1368.
16. Gabrielli L, de Almeida Mda C, Aquino EM: Proposed criteria for the identifica-
tion of polycystic ovary syndrome following menopause: An ancillary study of
the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). Maturitas, 2015;
81(3): 398–405.
17. Krentz AJ, von Muhlen D, Barrett-Connor E: Searching for polycystic ovary syn-
drome in postmenopausal women: Evidence of a dose-effect association with
prevalent cardiovascular disease. Menopause, 2007; 14(2): 284–292.
36
18. Merz CN, Shaw LJ, Azziz R i wsp.: Cardiovascular disease and 10-year mor-
tality in postmenopausal women with clinical features of polycystic ovary
syndrome. J Womens Health, 2016; 25(9): 875–881.
19. Li J, Eriksson M, Czene K, Hall P, Rodriguez-Wallberg KA: Common diseases as
determinants of menopausal age. Hum Rep, 2016; 31(12): 2956–2864.
20. Markopoulos MC, Rizos D, Valsamakis G i wsp.: Hyperandrogenism in women
with polycystic ovary syndrome persists after menopause. J Clin Endocrinol
Metab, 2011; 96(3): 623–631.
21. Puurunen J, Piltonen T, Morin-Papunen L i wsp.: Unfavorable hormonal,
metabolic, and inflammatory alterations persist after menopause in women
with PCOS. J Clin Endocrinol Met, 2011; 96(6): 1827–1834.
22. Cibula D, Cifkova R, Fanta M i wsp.: Increased risk of non-insulin dependent
diabetes mellitus, arterial hypertension and coronary artery disease in peri-
menopausal women with a history of the polycystic ovary syndrome. Hum
Rep, 2000; 15(4): 785–789.
23. Lunde O, Tanbo T: Polycystic ovary syndrome: A follow-up study on diabetes
mellitus, cardiovascular disease and malignancy 15-25 years after ovarian
wedge resection. Gynecol Endocrinol Off J Int Soc Gynecol Endocrinol,
2007; 23(12): 704–709.
24. Wild RA, Carmina E, Diamanti-Kandarakis E i wsp.: Assessment of cardiovascu-
lar risk and prevention of cardiovascular disease in women with the polycystic
ovary syndrome: A consensus statement by the Androgen Excess and Poly-
cystic Ovary Syndrome (AE-PCOS) Society. J Clin Endocrinol Met, 2010; 95(5):
2038–2049.
25. Barry JA, Azizia MM, Hardiman PJ: Risk of endometrial, ovarian and breast
cancer in women with polycystic ovary syndrome: A systematic review and
meta-analysis. Hum Rep Update, 2014; 20(5): 748–758.
26. Park JC, Lim SY, Jang TK i wsp.: Endometrial histology and predictable clinical
factors for endometrial disease in women with polycystic ovary syndrome.
Clin Exp Reprod Med, 2011; 38(1): 42–46.
27. Hoeger K, Davidson K, Kochman L i wsp.: The impact of metformin, oral
contraceptives, and lifestyle modification on polycystic ovary syndrome in
obese adolescent women in two randomized, placebo-controlled clinical
trials. J Clin Endocrinol Met, 2008; 93(11): 4299–4306.
28. World Health Organization: Combined hormonal oral contraception and risk
of venous thromboembolism (VTE). Sex Rep Health, 2018.
29. Hoeger K, Davidson K, Kochman L i wsp.: The impact of metformin, oral
contraceptives, and lifestyle modification on polycystic ovary syndrome in
obese adolescent women in two randomized, placebo-controlled clinical
trials. J Clin Endocrinol Met, 2008; 93(11): 4299–4306.
30. World Health Organization: Combined hormonal oral contraception and risk
of venous thromboembolism (VTE). Sex Rep Health, 2018.
31. Cibula D, Fanta M, Vrbikova J i wsp.: The effect of combination therapy with
metformin and combined oral contraceptives (COC) versus COC alone on
insulin sensitivity, hyperandrogenaemia, SHBG and lipids in PCOS patients.
Hum Rep, 2005; 20(1): 180–184.
32. Wu J, Zhu Y, Jiang Y, Cao Y: Effects of metformin and ethinyl estradiol-
cyproterone acetate on clinical, endocrine and metabolic factors in women
37
with polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol Off J Intern Soc Gynecol
Endocrinol, 2008; 24(7): 392–398.
33. Hagag P, Steinschneider M, Weiss M: Role of the combination spironolactone-
norgestimate-estrogen in hirsute women with polycystic ovary syndrome. J Rep
Med, 2014; 59(9-10): 455–463.
34. Leelaphiwat S, Jongwutiwes T, Lertvikool S i wsp.: Comparison of desogestrel/
ethinyl estradiol plus spironolactone versus cyproterone acetate/ethinyl estra-
diol in the treatment of polycystic ovary syndrome: A randomized controlled
trial. J Obstet Gynaecol Res, 2015; 41(3): 402–410.
35. Pundir J, Psaroudakis D, Savnur P i wsp.: Inositol treatment of anovulation in
women with polycystic ovary syndrome: A meta-analysis of randomised trials.
BJOG. Int J Obstet Gynaecol, 2018; 125(3): 299–308.
36. Tang T, Lord JM, Norman RJ i wsp.: Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglita-
zone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic ovary syn-
drome, oligo amenorrhoea and subfertility. Cochrane Database Sys Rev, 2012;
16(5): CD003053.
37. Neven ACH, Laven J, Teede HJ, Boyle JA: A summary on polycystic ovary syndro-
me: diagnostic criteria, prevalence, clinical manifestations, and management accor-
ding to the latest international guidelines. Semin Reprod Med, 2018; 36(1): 5–12.
38. Kuczyński W, Kurzawa R, Oszukowski P i wsp.: Rekomendacje dotyczące dia-

gnostyki i leczenia niepłodności. Ginekol Pol, 2012; 83: 149–154.
39. Brown J, Farquhar C: Clomiphene and other antioestrogens for ovulation
induction in polycystic ovarian syndrome. Cochrane Database Sys Rev, 2016;
12: CD002249.
40. Liu J, Li TC, Wang J i wsp.: The impact of ovarian stimulation on the outcome of
intrauterine insemination treatment: An analysis of 8893 cycles. BJOG.Int
J Obstet Gynaecol, 2016; 123(Suppl 3): 70–75.
41. Abu Hashim H, Foda O, Ghayaty E, Elawa A: Laparoscopic ovarian diathermy
after clomiphene failure in polycystic ovary syndrome: Is it worthwhile? A ran-
domized controlled trial. Arch Gynecol Obstet, 2011; 284(5): 1303–1309.
42. Mancini F, Tur R, Martinez F i wsp.: Gonadotrophin-releasing hormone-antago-
nists vs long agonist in in-vitro fertilization patients with polycystic ovary syn-
drome: A meta-analysis. Gynecol Endocrinol Offi J Int Soc Gynecol Endocrinol,
2011; 27(3): 150–155.
43. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine: Preven-
tion and treatment of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome:
A guideline. Fertil Steril, 2016; 106(7): 1634–1647.
44. Huang X, Wang P, Tal R i wsp.: A systematic review and meta-analysis of metfor-
min among patients with polycystic ovary syndrome undergoing assisted repro-
ductive technology procedures. Int J Gynaecol Obstet: The official organ of the
International Federation of Gynaecology and Obstetrics, 2015; 131(2): 111–116.
45. Sauerbrun-Cutler MT, Vega M, Keltz M, McGovern PG: In vitro maturation and
its role in clinical assisted reproductive technology. Obstet Gynecol Surv, 2015;
70(1): 45–57.
Nowe sposoby indukcji monoowulacji
w gabinecie ginekologicznym
W codziennej praktyce ginekologa-położnika regularnie spotykamy się

z pacjentkami, które borykają się z problemami dotyczącymi zajścia w cią-
żę. W każdym przypadku diagnostyka bazuje na wykonywaniu standar-
dowych badań fizykalnych, ultrasonograficznych i laboratoryjnych, co
zostało szczegółowo omówione w pierwszym rozdziale nowego cyklu:
Niepłodność: najczęstsze problemy [1].
Jednym z głównych zagadnień, z którymi większość lekarzy ginekologów
N OW E S P O S O BY I N D U KC J I M O N O OW U L AC J I W G A B I N EC I E G I N E KO LO G I C Z N Y M
będzie miała do czynienia, są cykle bezowulacyjne w przebiegu zespołu
policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome – PCOS). Po wyklu-
czeniu czynnika męskiego (badanie nasienia jest absolutnie obligatoryjne
przed rozpoczęciem leczenia) w pierwszej kolejności próbujemy wywo-
łać owulację za pomocą tanich i łatwo dostępnych leków, czyli cytrynianu
klomifenu (clomiphene citrate – CC) i letrozolu. W przypadku gdy jedyną
przyczyną niepłodności są cykle bezowulacyjne, leki te charakteryzują
się stosunkowo dużą skutecznością i niewielkimi objawami niepożądany-
mi. Szczegóły dotyczące mechanizmów działania oraz zasad stosowania
tych preparatów zostały omówione w drugim rozdziale pierwszej części
nowego cyklu: Niepłodność: najczęstsze problemy [2].
Na potrzebę tego rozdziału warto przypomnieć, że cytrynian klomifenu

jest lekiem z grupy selektywnych modulatorów receptora estrogenowe-
go, którego mechanizm działania polega na zablokowaniu sprzężenia
zwrotnego ujemnego, czyli w tym przypadku – na ośrodkowym hamowa-
niu wpływu wzrastających w przebiegu fazy proliferacyjnej poziomów
estradiolu na wydzielanie hormonu folikulotropowego (follicle-stimulating
hormone – FSH). W warunkach fizjologicznych coraz wyższe stężenia es-
tradiolu wytwarzane przez pęcherzyk wzrastający prowadzą do bloko-
wania wydzielania FSH. W przypadku blokowania receptora estrogeno-
wego w przysadce pod wpływem CC dochodzi do zwiększenia stężeń
FSH (bo nie jest on hamowany przez estradiol) i indukcji wzrostu pęche-
rzyka. W praktyce chodzi o wzrost pojedynczego pęcherzyka, aby uzy-
39
skać tzw. monoowulację. W rzeczywistości możemy pozwolić sobie na
osiągnięcie wzrostu do maksymalnie 3 pęcherzyków, by nieco zwiększyć
szanse na ciążę, bez znaczącej różnicy w uzyskaniu ciąż mnogich.
Mechanizm działania letrozolu jest inny i polega na obwodowym hamo-

waniu aromatazy przekształcającej androgeny do estrogenów, co w na-
stępstwie prowadzi do zmniejszenia stężeń estrogenów i zwiększenia
wydzielania FSH przez przysadkę, a to także skutkuje indukcją wzrostu
pęcherzyka. Podstawowa przewaga letrozolu nad cytrynianiem klomife-
nu jest związana z mniejszą częstością występowania ciąż wielopłodo-
wych. Fakt ten wydaje się łączyć głównie z krótszym czasem półtrwania
letrozolu, co w następstwie powoduje hamowanie wydzielania estradiolu
w krótszym okresie, i przez to – z krótszym czasem działania FSH; powin-
no to prowadzić do wzrostu nie więcej niż jednego pęcherzyka. Letrozol
jest także skuteczniejszy u pacjentek z nadwagą i otyłością, co może być
związane z hamowaniem aromatazy w tkance tłuszczowej. Przeprowa-
dzono wiele badań, które miały również na celu wykazanie możliwego
wpływu letrozolu na występowanie wad u płodów pacjentek stosują-
N o w e s p o s o b y i n d u kc j i m o n o o w u l ac j i w g a b i n e c i e g i n e ko lo g i c z n y m
cych ten lek. Żadne nie wykazało zwiększenia tego typu ryzyka [3].
W przypadku kobiet, u których jedyną przyczyną niepłodności pozostaje

brak owulacji, skuteczność CC w jej uzyskiwaniu jest wysoka (60–80%),
jednak nie przekłada się ona na równie wysokie wskaźniki ciążowe. Wyni-
ka to m.in. z potencjalnie niekorzystnego antyestrogenowego wpływu na
endometrium, śluz szyjkowy czy transport jajowodowy [3].
W tym momencie pojawia się pytanie, czy możemy jednocześnie stoso-

wać CC i letrozol, aby zwiększyć skuteczność leczenia.
Jednoczasowe stosowanie letrozolu i cytrynianiu klomifenu
Ponieważ mechanizmy działania CC i letrozolu są różne, wydaje się, że jed-

noczesne stosowanie obydwu tych leków mogłoby przynieść dodatko-
we korzyści, szczególnie pod postacią uzyskania większych wskaźników
owulacji. Zaledwie kilka miesięcy temu pojawiła się pierwsza publikacja
przedstawiająca wstępne wyniki badania prospektywnego, w którym
jednej grupie niepłodnych pacjentek z zespołem PCO (policystycznego
jajnika) podawano letrozol w dawce 2,5 mg, a drugiej grupie – CC w daw-
ce 50 mg oraz letrozol 2,5 mg [4]. W obydwu grupach leczenie odbywa-
ło się między 3. i 7. dniem cyklu. W badaniu stwierdzono, że wskaźnik
owulacji dla grupy pacjentek stosujących kombinację leków wynosił 77%
40
w porównaniu z 43% dla samego letrozolu i różnica była statystycznie
znamienna. Nie stwierdzono znaczących efektów niepożądanych, wad
wrodzonych oraz ciąż wielopłodowych w żadnej z grup [4].
Te zachęcające wyniki stworzyły podstawę do zaplanowania badań pro-

spektywnych z uwzględnieniem najważniejszego parametru w leczeniu
niepłodności, czyli wskaźnika żywych urodzeń. Niemniej już te wstęp-
ne wyniki są obiecujące i pozwalają na rozważanie stosowania tej taniej
i obarczonej małym ryzykiem kombinacji obydwu leków u pacjentek bez-
owulacyjnych z zespołem PCO (schemat 1).
Czy musimy zawsze wywoływać miesiączkę u pacjentek

przed indukcją monoowulacji?
Większość przeprowadzonych dotychczas badań wykazuje, że nie jest

konieczne wywołanie miesiączki za każdym razem, gdy rozpoczynamy
indukcję monowulacji; w przypadku długotrwałego braku miesiączki
możemy rozpocząć leczenie w dowolnym dniu. Jednak wywołanie jej
za pomocą gestagenów może ułatwić nam zaplanowanie leczenia oraz
potencjalnie przynieść dodatkowe korzyści w specyficznych sytuacjach
klinicznych.
Jedną z takich sytuacji jest oporność na leczenie cytrynianem klomifenu.

Definiuje się ją jako brak uzyskania owulacji po 6 cyklach. Uzyskanie owu-
lacji i brak ciąży oznacza nieskuteczność leczenia, które należy przepro-
wadzić w inny sposób.
W badaniu Roya Homburga, jednego z pionierów leczenia niepłodności,

stwierdzono, że u pacjentek z zespołem PCO, u których występował zde-
cydowanie podwyższony wskaźnik LH (luteinizing hormone)/FSH wyka-
zano większą częstość poronień w porównaniu z kobietami, u których
różnice pomiędzy badanymi hormonami były mniejsze. Należy nadmie-
nić, że obecnie wskaźnik ten nie stanowi kryterium diagnostycznego ze-
społu PCO, niemniej u pacjentek z PCOS zawsze oznaczamy m.in. te dwa
hormony i dość często w praktyce spotykamy się ze wskaźnikiem przekra-
czającym 2:1. Wyniki Homburga i wsp. wskazują, że podwyższone stęże-
nia LH w fazie proliferacyjnej mogą mieć niekorzystny wpływ na przebieg
ciąży, szczególne w odniesieniu do wczesnego poronienia [5].
W następstwie przeprowadzono pilotażowe badanie prospektywne,

w którym pacjentkom opornym na CC podawano 50 mg progesteronu
mikronizowanego domięśniowo przez 5 dni. Miało to na celu obniżenie
41
42
Schemat 1
35-letnia pacjentka z diagnozą PCO objawiających się głównie rzadkimi miesiączkami (co 90 dni lub rzadziej) i typowym obrazem jajników
policystycznych w badaniu USG, bez ewidentnych cech cech hiperandrogenizacji. BMI: 24. Badanie nasienia u męża: w granicach normy. Para stara się
nieskutecznie o dziecko od 2 lat. Zdecydowano o stymulacji owulacji za pomocą cytrynianu klomifenu (CC) i letrozolu.
Wstępna diagnostyka przed leczeniem: USG wykonano w 60. dniu cyklu i stwierdzono endometrium homogenne grubości 6 mm. Jajniki policystyczne
obustronne bez torbieli. Wywołano miesiączkę dydrogesteronem w dawce 2  10 mg przez 10 dni. Zalecono wykonanie testu ciążowego – uzyskano
wynik ujemny i zalecono przyjmowanie preparatu CC w dawce 50 mg i letrozolu 2,5 mg od dnia wizyty przez 5 dni.
Wynik leczenia: potwierdzono wystąpienie owulacji, ale brak ciąży.
Uwagi:
Zawsze przed rozpoczęciem indukcji monoowulacji zaleca się wykonanie testu ciążowego i odnotowanie tego zalecenia w dokumentacji.
Zawsze przy ustawianiu dawki leku zaleca się wizytę w 11.-12. dniu stymulacji w celu oceny liczby pęcherzyków.
Wizyta w celu oceny liczby pęcherzyków i grubości Dodatni wynik testu (dwa Progesteron w surowicy
endometrium (11.–12. dzień). paski) oznacza owulację. w 23. dniu. Wynik
Wynik badania: pęcherzyk dominujący wielkości 13 mm, Tego dnia wieczorem oraz 12 ng/ml świadczy
endometrium: 7 mm. w dniu następnym należy o przebytej owulacji.
Zalecenie: wykonywanie testu owulacyjnego codziennie rano. zaplanować współżycie.
Dzień cyklu 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Dzień stymulacji 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Data
Leki
CC (mg) 50 50 50 50 50
Letrozol (mg) 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

niekorzystnego stosunku LH do FSH. U wszystkich kobiet obniżyły się po-
ziomy FSH, natomiast u 7 z 10 – także poziomy LH. U 7 z obniżonymi po-
ziomami LH nastąpiła odpowiedź na CC pod postacią owulacji, a 3 zaszły
w ciążę [6]. Dlatego wydaje się, że w wybranej grupie pacjentek z PCOS
korzystne może być podawanie preparatów gestagenów przed rozpo-
częciem indukcji monoowulacji.
Obecnie na rynku dostępnych jest wiele preparatów progesteronu. Naj-

chętniej stosowane są leki dopochwowe w formie mikronizowanej lub
doustne preparaty dydrogesteronu. Coraz częściej stosuje się także formy
podskórne oraz, rzadziej, domięśniowe, które z kolei są ciągle bardzo po-
pularne w Stanach Zjednoczonych.
Zarówno preparaty dopochwowe, jak i dydrogesteron stosowany do-

ustnie mają dobrze udokumentowaną skuteczność. Uwzględniając dużą
liczbę publikacji oraz własne doświadczenie mogę stwierdzić, że wybór
powinien być przede wszystkim uzależniony od preferencji pacjentki.
Należy jedynie pamiętać, że zwłaszcza w pierwszym cyklu, w którym
chcemy potwierdzić występowanie owulacji przy określonej dawce
leku za pomocą pomiaru stężeń progesteronu w drugiej fazie cyklu (co
jest zawsze absolutnie konieczne), nie powinniśmy stosować żadne-
go z preparatów progesteronu (domięśniowego, dopochwowego ani
podskórnego), ponieważ następcze pomiary jego stężeń będą sztucz-
nie podwyższone przez stosowany lek. Preparat dydrogesteronu jest
właściwszą opcją w tym przypadku, nie wpływa bowiem na naturalne
stężenia progesteronu. Należy w tym momencie przypomnieć również
o tym, że jeśli już decydujemy się na suplementację drugiej fazy po in-
dukcji monoowulacji, nie jest to konieczne przy stosowaniu CC, a może
być rozważane po zastosowaniu letrozolu. Suplementację powinniśmy
rozpocząć 2–3 dni po dodatnim teście owulacyjnym, czyli po najbardziej
prawdopodobnym momencie wytworzenia ciałka żółtego. (szczegóło-
wo te kwestie omówione zostały w pierwszej części: Niepłodność: naj-
częstsze problemy [1].
Ciekawą alternatywą dla leków stosowanych domięśniowo są preparaty
podskórne. Efekt ich działania jest krótszy, jednak samo stosowanie oka-
zuje się mniej bolesne dla pacjentki i obarczone mniejszym ryzykiem dzia-
łań niepożądanych związanych z zastosowaniem domięśniowym.
Należy przypomnieć, że w aptekach jest dostępny preparat podskórny,

natomiast nie ma domięśniowych, które mogą być sprowadzone jedynie
w ramach importu docelowego.
43
Czy możemy skrócić czas do podania większej dawki leku
w przebiegu indukcji monoowulacji?
Jak opisano powyżej, podawanie preparatów progesteronu, gdy jedy-

ną przyczyną niepłodności są cykle bezowulacyjne (najczęściej chodzi
o PCOS), nie jest konieczne u pacjentek, u których nie wystąpiła miesiącz-
ka, a jedynie być może u tych z niekorzystnym stosunkiem LH/FSH. W in-
nym przypadku w sytuacji niewystępowania miesiączki nawet od kilku
miesięcy można rozpocząć leczenie w dowolnym dniu cyklu bez nieko-
rzystnego wpływu na efektywność wywołania owulacji.
W razie niewywołania owulacji w większości przypadków miesiączkę

uzyskujemy za pomocą preparatów progesteronu (jak opisano powyżej).
Możliwe jest jednak znaczne skrócenie czasu do podania zwiększonej

dawki (np. z 50 do 100 mg CC) bez wywołania krwawienia miesiączkowe-
go. Od jakiegoś czasu pojawiają się publikacje, w których opisuje się tzw.
protokoły typu „schodkowego” (stair-step) [7, 8]. Jeszcze raz warto przy-
pomnieć w tym miejscu, że przy ustalaniu dawki CC lub letrozolu badanie
ultrasonograficzne (USG) służące ocenie wielkości i liczby pęcherzyków

zawsze należy wykonać nie wcześniej niż 5 dni po ostatniej tabletce da-
nego leku. Zbyt duża liczba pęcherzyków (z reguły > 3) powinna pro-
wadzić do odwołaniu (kancelacji) cyklu i stosowania barierowych metod
antykoncepcyjnych.
Zasada stair-step w tym przypadku polega na rozpoczęciu podawania

zwiększonej dawki po niestwierdzeniu w badaniu USG pęcherzyka domi-
nującego (takiego, który ma przynajmniej 10 mm).
W jednym z większych, ostatnio przeprowadzonych badań retrospek-

tywnych 43 pacjentki otrzymywały CC w protokole „schodkowym”
i 109 w protokole tradycyjnym. Średni czas do uzyskania owulacji wynosił
w pierwszym przypadku 23 dni i 47 dni w drugim. W protokole tradycyj-
nym, gdy nie stwierdzono możliwości wywołania owulacji (brak pęche-
rzyka dominującego), wywołano miesiączkę i rozpoczęto indukcję mono-
owulacji ze zwiększoną dawką w następnym cyklu. Występowały obawy,
że tak szybkie zwiększanie dawek w protokole typu stair-step może
przynieść istotnie efekty niepożądane. W przeprowadzonych badaniach
częściej potwierdzono jedynie występowanie objawów wazomotorycz-
nych, z których główną rolę odgrywały uderzenia gorąca [8].
Istnieją też pewne obawy, niepotwierdzone jednak w żadnych badaniach

na ludziach, związane z faktem, że nieaktywne izomery (tzw. E trans) po-
wstające jako następstwo metabolizmu CC mogą pozostawać w krążeniu
44
przez kilka tygodni, nawet po pojedynczej dawce. Z drugiej strony wiemy,
że 85% CC jest metabolizowane w ciągu 7 dni. Nigdy dotychczas nie po-
twierdzono niekorzystnego wpływu cytrynianu klomifenu na rozwój pło-
du [9]. Do rozważenia może być także zastosowanie tego samego typu
protokołu przy użyciu letrozolu.
Podsumowując zauważmy, że protokoły typu stair-step przy podawa-

niu CC mogą przyspieszyć uzyskanie ciąży, jednak w celu ostatecznego
potwierdzenia niezbędne jest przeprowadzenie prospektywnych badań
klinicznych z podwójnie ślepą próbą, których „punktem końcowym” bę-
dzie wskaźnik żywych urodzeń (schemat 2).
Ciekawą alternatywą dla pacjentek z opornością na klomifen stwierdzoną

po zastosowaniu protokołu typu stair-step, u których zastosowano mak-
symalną dawkę 150 mg CC/dobę, może być zastosowanie gonadotropin
do indukcji monoowulacji w protokole wzrastającym (step up) bez ko-
nieczności wywołania miesiączki. Szczegóły użycia gonadotropin z za-
miarem indukcji monoowulacji zostały już omówione w drugim rozdziale
pierwszej części nowego cyklu Niepłodność: najczęstsze problemy [1],
ale warto zwrócić uwagę na tzw. przewlekły niskodawkowy protokół
(chronic low dose protocol). W tym badaniu zaproponowano stosowa-
nie gonadotropin w dawce od 50 jednostek (IU) na dobę codziennie
przez 6 dni i za pomocą USG monitoring cyklu w 7. dobie oraz ozna-
czenie poziomu estradiolu i progesteronu. W sytuacji braku pęcherzyka
dominującego dawka została zwiększona o 25 IU, a kolejną wizytę zapla-
nowano za 7 dni (w razie nieskuteczności powtarzając procedurę maksy-
malnie do 28. dnia). W każdym przypadku, gdy pęcherzyk osiągnął 18 mm
(nigdy > 3 pęcherzyków) wywołano owulację preparatem HCG (human cho-
rionic gonadotropin – gonadotropina kosmówkowa) i w przypadku tego
badania wykonano inseminację. Skuteczność w uzyskiwaniu ciąż klinicz-
nych w tej wyselekcjonowanej grupie młodych pacjentek z opornością na
klomifen (średni wiek 28 lat, Body Mass Index [BMI] ok. 25 kg/m2) wynosiła
prawie 44% [10].
Wprawdzie w tej publikacji nie jest to opisane, ale zawsze po stosowaniu

gonadotropin zaleca się prowadzenie suplementacji fazy lutealnej prepa-
ratami gestagennymi. Uważam też, że można równie dobrze prowadzić
tego typu leczenie bez inseminacji, co sam przeprowadziłem kilkukrotnie,
uzyskując zadowalające wyniki ciążowe (schemat 3).
Podsumowując tę część rozdziału, chciałbym zaznaczyć, że stosowa-

nie niskich dawek gonadotropin w stosunkowo długim okresie (nawet
do 28 dni) w celu uzyskania wzrostu pojedynczego pęcherzyka jest
45
46
Schemat 2
35-letnia pacjentka z masą ciała w granicach normy (BMI: 24) oraz diagnozą zespołu policystycznych jajników objawiających się głównie rzadkimi
miesiączkami co 35–40 dni lub rzadziej oraz obrazem jajników policystycznych w badaniu USG. Badanie nasienia u męża: w granicach normy. Para stara
się nieskutecznie o dziecko od 5 lat. Ze względu na długi czas starania się o ciążę zdecydowano o stymulacji owulacji za pomocą cytrynianu klomifenu
(CC) protokołem typu „stair-step” w celu przyspieszenia czasu do uzyskania owulacji (szczegóły w głównym tekście).
Wstępna diagnostyka przed leczeniem: USG wykonano w 40. dniu cyklu i stwierdzono endometrium homogenne o grubości 3 mm. Jajniki bez torbieli.
Po uzyskaniu ujemnego wyniku testu ciążowego zalecono rozpoczęcie stymulacji.
Wizyta w celu oceny liczby pęcherzyków. Wizyta w celu oceny Wizyta w celu oceny liczby
Przy braku pęcherzyka dominującego zwiększamy dawkę. liczby pęcherzyków. pęcherzyków. Brak pęcherzyka
Przy braku pęcherzyka dominującego – oporność na
dominującego zwiększa- klomifen.
my dawkę.
Dzień cyklu 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Dzień stymulacji 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Data
Leki
CC (mg) 50 50 50 50 50 100 100 100 100 100 150 150 150 150 150
Schemat 3
Ciąg dalszy z poprzedniej wizyty. Z powodu stwierdzenia oporności na klomifen zdecydowano o stymulacji monoowulacji za pomocą preparatu
gonadotropiny rekombinowanej.
Wynik leczenia: betaHCG 150 IU/ml.
Uwagi:
1. Zaleca się monitorowanie stężeń hormonów podczas stymulacji gonadotropinami (estradiol, progesteron).
2. Zaleca się suplementację gestagenem drugiej fazy cyklu – w przypadku oznaczania stężeń progesteronu
zaleca się stosowanie dydrogesteronu, który nie wpłynie na wynik oznaczeń.
USG: 1 pęcherzyk 15 mm.

Endometrium 9 mm Pęcherzyk 18 mm. Suplementacja preparatem Progesteron
– trójfaza. Endometrium 10 mm. dydrogesteronu w surowicy
Decyzja: wizyta za 2 dni Decyzja: rekombinowany HCG 2  10 mg/24 w 25. dniu.
Wizyta w celu oceny liczby w celu oceny pęcherzyka. i zaplanowanie współżycia do wyniku testu ciążowego Wynik
pęcherzyków. Przy braku pę- Ocena hormonalna: jutro i pojutrze. w 12. dniu – gdy dodatni 25 ng/ml.
cherzyka dominującego estradiol 150 pg/ml, Ocena hormonalna: estradiol kontynuacja.
(>10 mm) zwiększamy dawkę. progesteron 03.ng.ml. 190 pg/ml, progesteron 038.ng.ml.
Dzień cyklu
Dzień stymulacji
33 34 35 36 37 38 39 40
1 2 3 4 5 6 7 8
41
9
42
10
43
11
44
12
45
13
46
14
47
15
48
16
49
17
50
18
51
19
{
52
20
53
21
54
22
55
23
56
24
57
25
58
26
59
27
60
28
61
29
62
30
Data
Leki
Gonadotropina 50 50 50 50 50 50 50 75 75 75 75 75 75 75 75 75
rekombinowana
(50 IU/24)
47
przede wszystkim proste (dostępne peny są łatwe w obsłudze i po-
zwalają na precyzyjne ustalenie dawki). Stosowanie gonadotropin jest
także obarczone niewielką liczbą powikłań przy stosunkowo dużej
skuteczności, niemniej należy pamiętać, że najczęstszym powikłaniem
jest nieco zwiększony wskaźnik ciąż wielopłodowych oraz, bardzo
rzadko, zespół hiperstymulacji jajników (ovarian hyperstimulation syn-
drome – OHSS).
Torbiele jajników
Stosowanie stymulacji jajników w przypadku stwierdzenia torbieli jajników
jest kontrowersyjne. Często zaleca się w tych przypadkach wstrzymanie
leczenia, dopóki torbiel bądź torbiele nie znikną samoistnie lub po supresji
przy zastosowaniu gestagenów, doustnych tabletek antykoncepcyjnych
albo agonistów GhRH (gonadotropin-releasing hormone). W praktyce
jednak, szczególnie gdy istnieje możliwość oznaczenia poziomów estra-
diolu w surowicy, można rozpocząć indukcję monoowulacji, opisując stro-
nę występowania i dokładną lokalizację torbieli. Poziomy przekraczające

70–80 pg/ml powinny zniechęcać lekarza do rozpoczęcia leczenia za po-
mocą CC lub letrozolu – to samo odnosi się do stosowania gonadotropin.
Jeżeli mamy możliwość oznaczania poziomów estradiolu, uzyskane wyniki
należy odnosić do czasu wykonania badania USG. Pamiętajmy, że wzra-
stający pęcherzyk w ciągu jednego dnia może prowadzić do znacznego
wzrostu stężeń estradiolu. W przypadku gdy nie mamy możliwości uzyska-
nia wyniku w ciągu maksymalnie kilku godzin, np. z powodu niewykonywa-
nia tych badań w laboratorium na bieżąco (dotyczy to znacznej większości
laboratoriów poza ośrodkami leczenia niepłodności), powinno się raczej
odstąpić od stymulacji monoowulacji i rozpocząć leczenie w następnym
cyklu po uprzednim zastosowaniu odpowiedniej terapii.
Potencjalna rola witaminy D

W ostatnich latach coraz więcej uwagi poświęca się roli witaminy D w róż-
nych aspektach medycyny rozrodu. Jej receptory oraz 1-alfa-hydroksylaza
(enzym odpowiadający za syntezę witaminy D3) są obecne w każdym
narządzie układu rozrodczego, a sama witamina D odpowiada za regula-
cję różnych funkcji w obrębie jajników, endometrium czy łożyska. Coraz
więcej danych z literatury świadczy o tym, że jej niedobór związany jest
ze zmniejszoną szansą na zajście w ciążę jako następstwo stosowanego
leczenia, jednak większość publikacji dotyczy pacjentek poddanych pro-
cedurze zapłodnienia pozaustrojowego [11]. W przypadku zespołu PCO
48
potwierdzono występowanie bardzo podobnych cech zaburzeń meta-
bolizmu jak w przypadku niedoboru witaminy D i dotyczących głównie
otyłości oraz insulinooporności [12].
W 2019 r. Butts i wsp. dokonali analizy retrospektywnej ponad 900 próbek

osocza uzyskanych podczas przeprowadzonych wcześniej dwóch najwięk-
szych prospektywnych badań porównujących letrozol, cytrynian klomifenu
i gonadotropiny. Pierwsze badanie dotyczyło PCOS (tzw. badanie PPCOS II
[The Pregnancy in Polycystic Ovary Syndrome II ]) natomiast drugie – niepłod-
ności idiopatycznej (badanie AMIGOS [Assessment of Multiple Intrauterine
Gestations from Ovarian Stimulation]). W badaniu Buttsa i wsp. potwierdzo-
no, że najbardziej optymalne stężenia witaminy D wynoszą  20 ng/ml, a niż-
sze wartości świadczą o niedoborze. W przypadku PPCOS II potwierdzono,
że niedobór witaminy D związany był z mniejszym prawdopodobieństwem
wystąpienia owulacji, uzyskania ciąży i wskaźnika żywych urodzeń u kobiet
z PCOS stosujących zarówno letrozol, jak i klomifen. W przypadku niepłod-
ności idiopatycznej z kolei nie stwierdzono różnic we wskaźnikach ciążo-
wych w zależności od stężeń witaminy D. Co ciekawe, jej niedobór miał
związek ze zwiększonym wskaźnikiem wczesnych poronień [13]. Dlatego
zasadny wydaje się pomiar stężeń witaminy D u pacjentek z zespołem PCO
i uzupełnienie jej braku (za pomocą powszechnie dostępnych preparatów),
gdy stężenia sięgają < 20 ng/ml. Jednak konieczne są dalsze badania pro-
spektywne zaprojektowane dokładnie w tym celu.
Podsumowanie
Pomimo znacznego wzrostu zainteresowania technikami wspomaganego

rozrodu, które wiążą się ze stosowaniem stymulacji mnogiego jajeczkowa-
nia za pomocą gonadotropin, ciągle konieczne jest podejmowanie prób
leczenia niepłodności w sytuacjach, gdy podstawową jej przyczyną są
cykle bezowulacyjne. Stosowany już od wielu lat cytrynian klomifenu,
a w ostatnim czasie coraz częściej podawany letrozol bardzo dobrze od-
najdują się we współczesnej medycynie rozrodu. Związane jest to także
z propozycją nowych protokołów stymulacji monoowulacji, które mają
skrócić czas leczenia i zwiększyć jego skuteczność. Jedną z nowych pro-
pozycji jest jednoczesne stosowanie obydwu leków; inna opcja polega
na zwiększaniu dawek CC bez wywoływania miesiączki. Wydaje się także,
że szczególnie u pacjentek z zespołem policystycznych jajników warto
mierzyć poziomy witaminy D w surowicy krwi, co pozwoli na uzupełnie-
nie niedoborów i przez to – zwiększenie skuteczności leczenia.
49
Piśmiennictwo
1. Pierzyński P: Diagnostyka niepłodności. W: Niepłodność: najczęstsze problemy.
Laudański P (red.). PZWL, Warszawa 2018: 11–24.
2. Laudański P: Indukcja monoowulacji. W: Niepłodność: najczęstsze problemy.
Laudański P (red.). PZWL, Warszawa 2018: 25–35.
3. Quaas AM, Legro RS: Pharmacology of medications used for ovarian stimula-
tion. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2019; 33(1): 21–33.
4. Mejia RB, Summers KM, Kresowik JD, Van Voorhis BJ: A randomized controlled
trial of combination letrozole and clomiphene citrate or letrozole alone for ovu-
lation induction in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril, 2019;
111(3): 571–578.e1,
5. Homburg R, Armar NA, Eshel A i wsp.: Influence of serum luteinizing hormone
concentrations on ovulation, conception, and early pregnancy loss in polycystic
ovary syndrome. BMJ, 1988; 297: 1024–1026.
6. Homburg R, Weissglas L, Goldman J: Improved treatment for anovulation in
polycystic ovarian disease utilizing the effect of progesterone on the inappro-
priate gonadotrophin release and clomiphene response. Hum Reprod, 1988;
3(3): 285–288.
7. Hurst BS, Hickman JM, Matthews ML i wsp.: Novel clomiphene „stair-step” pro-
tocol reduces time to ovulation in women with polycystic ovarian syndrome.
Am J Obstet Gynecol, 2009; 200(5): 510.e1–510.e4.

8. Jones T, Ho JR, Gualtieri M i wsp.: Clomiphene stair-step protocol for women
with polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol, 2018; 131(1): 91–95.
9. Bates GW, Shomento S, McKnight K, McLean HM: Discussion: ‘Novel clomi-
phene protocol in polycystic ovarian syndrome’. Am J Obstet Gynecol, 2009;
200(5): e1–3.
10. Horowitz E, Levran D, Weissman A: Extension of the clomiphene citrate stair-
-step protocol to gonadotropin treatment in women with clomiphene resistant
polycystic ovarian syndrome. Gynecol Endocrinol, 2017; 33(10): 807–810.
11. Irani M, Merhi Z: Role of vitamin D in ovarian physiology and its implication in
reproduction: A systematic review. Fertil Steril, 2014; 102(2): 460–468.
12. Holick MF: Vitamin D deficiency. N Engl J Med, 2007; 357(3): 266–281.
13. Butts SF, Seifer DB, Koelper N i wsp.: Vitamin D deficiency is associated with
poor ovarian stimulation outcome in PCOS but not unexplained infertility. J Clin
Endocrinol Metab, 2019; 104(2): 369–378.
Metody obrazowe w diagnostyce
i leczeniu niepłodności
Dr n. med. Grzegorz Mańka
Endometrium
Podstawą oceny endometrium jest wiedza o tym, w jakiej fazie cyklu się
ono znajduje, dlatego przy każdym badaniu musimy uzyskać informację
o dniu cyklu, stosowanych lekach (leki stymulujące jajniki, estradiol i jego
pochodne oraz progesteron i jego pochodne), a także, czy w jajnikach
znajduje się ciałko żółte lub pęcherzyk i jakiej jest on wielkości. Tylko
w kontekście tych informacji można prawidłowo zinterpretować grubość
i echogeniczność endometrium.
Kluczowymi elementami są jego regularny obrys oraz trójlinijna echo-

geniczność w fazie follikularnej (ryc. 1). W fazie lutealnej endometrium
M etody obrazowe w diagnostyce i leczeniu niepłodności

zwykle jest silnie echododatnie, najczęściej jednorodne (ryc. 2). Jednak
mają prawo pojawiać się znaczne niejednorodności w echogeniczności,
zwłaszcza blisko terminu miesiączki, które nieraz powodują podejrzenia
dotyczące polipów (ryc. 3). Takie wątpliwości wymagają ponownej oceny
po miesiączce. Należy również dokonać pomiaru grubości endometrium
w najgrubszym miejscu w wymiarze poprzecznym (przy czym nie istnie-
ją sztywne kryteria prawidłowej grubości i interpretacja tego parametru
jest trudna) [1, 2]. Jedynie w przypadku bardzo cienkiego endometrium
(ryc. 4), wykazującego w kolejnych cyklach i w trakcie ich przebiegu nie-
wielkie zmiany, można mieć pewność co do jego nieprawidłowości, choć
nie sposób jednoznacznie ocenić jej charakteru, a ostateczne rozpozna-
nie wymaga wykonania histeroskopii. Ten wymóg odnosi się praktycznie
do każdej nieprawidłowości endometrium stwierdzonej lub podejrzewa-
nej na podstawie badania ultrasonograficznego (USG) (ryc. 5, 6 i 7). Po-
dobnie jak w przypadku wątpliwości dotyczących jamy macicy, zabieg
powinien być wykonany w fazie folikularnej lub w cyklu bezowulacyjnym.
Zdarzają się sytuacje, kiedy celowo lub przypadkowo histeroskopia jest
wykonywana w fazie lutealnej, jednak nie można jej wtedy traktować jako
w pełni wiarygodnej w ocenie endometrium.
51
Rycina 1.
Prawidłowe endometrium późnej fazy follikularnej, trójlinijny obraz, równy obrys,
grubość 9 mm
M e to d y o b r a zo w e w d i ag n o s t y c e i l e c z e n i u n i e p ło d n o ś c i
Rycina 2.
Prawidłowe endometrium fazy lutealnej – silnie echododatnie, utrata trójlinijno-
ści, równy obrys
Rycina 3.
Polip endometrium o średnicy 12 mm
52
Rycina 4.
Obraz endometrium podczas leczenia analogami
Rycina 5.
Obraz w histeroskopii – prawidłowa błona śluzowa kanału szyjki
53
Rycina 6.
Obraz w histeroskopii – ujście wewnętrzne – charakterystyczny owalny, poziomy
przekrój – konieczny obrót histeroskopu o 90 stopni w celu bezbolesnego wpro-
wadzenia optyki do jamy macicy
Rycina 7.
Obraz w histeroskopii – poszerzone naczynia w endometrium i jego obrzęk
– podejrzenie przewlekłego zapalenia endometrium
54
Jama macicy
U każdej pacjentki z problemem niepłodności należy dokładnie ocenić

kształt jamy macicy, rozpoczynając badanie od płaszczyzny strzałkowej
w linii pośrodkowej, następnie prześledzić obrys jamy macicy na prawo
i lewo, zwracając szczególną uwagę na symetryczność rogów i ich loka-
lizację względem środkowej części dna macicy. W kolejnym etapie nale-
ży obrócić głowicę o 90 stopni i obejrzeć jamę macicy w przekroju po-
przecznym. Jej kształt łatwiej jest oceniać przy grubym endometrium, co
oznacza, że najlepiej wykonywać badania w okolicach owulacji. Oprócz
ewentualnych wad rozwojowych należy poszukiwać nieprawidłowości,
które zniekształcają jamę macicy, czyli mięśniaków, polipów i zrostów.
Wypełnienie jej płynem – zarówno solą fizjologiczną, jak i innymi środ-
kami kontrastującymi – zwiększa wiarygodność oceny, dlatego podczas
wykonywania badania drożności należy je rozpocząć właśnie od oceny
jamy macicy. Tradycyjne badanie rentgenowskie jajowodów (histerosal-
pingografia – HSG) umożliwia ocenę jamy macicy jedynie, gdy macica
zostanie sprowadzona do pozycji horyzontalnej poprzez odpowiednie
ściągnięcie jej w dół. Jeżeli na zdjęciu nie znajduje się w takiej pozycji, to
ocena jest niemożliwa.
Najbardziej wiarygodną ocenę jamy macicy otrzymujemy za pomocą hi-
steroskopii, która umożliwia rozstrzygniecie każdej wątpliwości pojawiają-
cej się w badaniu USG [3]. Powinno być ono wykonane w pierwszej fazie
cyklu (ryc. 8 i 9) lub w cyklu bezowulacyjnym, ponieważ endometrium
fazy lutealnej utrudnia uwidocznienie wielu nieprawidłowości.
W histeroskopii, jak również ogólnie w endoskopii, w najbliższych latach

nastąpi odejście od instrumentów opartych na optykach wyposażonych
w soczewki na rzecz systemów bazujących na czujnikach obrazu niewy-
magających układów soczewek. Takie histeroskopy będą mały większą
rozdzielczość, co poszerzy możliwości diagnostyczne, będą bardziej od-
porne na uszkodzenia mechaniczne i termiczne, mniej podatne na utratę
jakości obrazu w wyniku zużycia. Ponadto szeroko będą stosowane histe-
roskopy giętkie [4].
55
Rycina 8.
Obraz w histeroskopii – prawidłowy kształt jamy macicy, prawidłowe endome-
trium wczesnej fazy folikularnej
Rycina 9.
Obraz w histeroskopii – przegroda macicy istotna klinicznie
56
Mięśniaki macicy
Mięśniaki macicy zwykle są doskonale widoczne w badaniu USG przez

pochwowym. W zależności od klasy aparatu USG możliwe jest uwidocz-
nienie mięśniaków nawet kilkumilimetrowych (tym bardziej te > 10 mm
rzadko sprawiają pod tym względem kłopoty) (ryc. 10, 11 i 12). Zdarza się
jednak przeoczenie nawet dużych, kilkucentymetrowych mięśniaków na
długiej szypule, które wydają się nie mieć łączności z macicą i lokalizują się
w zupełnie nieprzewidywalnej okolicy. Nietypowe dolegliwości bólowe
nakazują intensywne poszukiwanie nietypowych zmian, jednak z punk-
tu widzenia leczenia niepłodności takie mięśniaki nie mają praktycznego
znaczenia.
Znaczenie ma każdy mięśniak, niezależnie od wielkości, modelujący jamę

macicy, dlatego też w niepłodności należy je oceniać głównie pod tym
kątem i takich w każdym badaniu poszukiwać. Przy obecności mięśniaka
modelującego jamę macicy prawidłowa ciąża jest rzadkością, a jego usu-
nięcie znacząco poprawia szanse jej uzyskania [5, 6].
Modelowanie jamy macicy najczęściej bardzo dobrze jest widoczne w ru-

tynowym badaniu USG, które w razie wątpliwości można wykonać po wy-
pełnieniu jej solą fizjologiczną lub (najlepiej) przeprowadzić histeroskopię
– ona powinna rozstrzygnąć wątpliwości. W takich okolicznościach nale-
ży ją wykonać przy stosunkowo cienkim endometrium, czyli jak najkrócej
po miesiączce, lub podczas stosowania odpowiednich leków, ponieważ
grube, okołoowulacyjne bądź lutealne endometrium może uniemożliwiać
uwidocznienie mięśniaków, które wrastają w niewielkim stopniu do jamy
macicy, niezależnie od ich wielkości.
Wątpliwości odnośnie do lokalizacji mięśniaka względem jamy macicy i ewen-

tualnego modelowania endometrium jest w stanie rozwiać również rezonans
magnetyczny (MRI). Ułatwia on także różnicowanie mięśniaka z adenomiozą.
57
Rycina 10.
Mięśniak śródścienny – bez znaczenia klinicznego
Rycina 11.
Typowy układ naczyń wokół mięśniaka
Rycina 12.
Drobny mięśniak śródścienny – bez znaczenia klinicznego
58
Adenomioza
Związek adenomiozy z niepłodnością pozostaje niejednoznaczny, na co

najlepszym dowodem jest stosunkowo częste występowanie jej u wielo-
ródek. Z drugiej strony, adenomioza może znacznie zaburzać anatomię
macicy oraz wpływać niekorzystnie na receptywność endometrium, co
znajduje odzwierciedlenie w gorszych statystykach IVF (in vitro fertiliza-
tion) dla pacjentek z tym schorzeniem [7]. Wykonując USG przezpochwo-
we, możemy z dużym prawdopodobieństwem podejrzewać adenomiozę,
gdy obserwujemy w mięśniu macicy ogniska rozlanej hiperechogeniczno-
ści i obszary zwiększonej lub zmniejszonej echogeniczności, a zwłaszcza
torbielowate echoujemne struktury, często położone blisko jamy macicy
(ryc. 13, 14), oraz dysproporcje w grubości ściany przedniej i tylnej (ryc.
15, 16). Badaniem, które może uprawdopodobnić rozpoznanie, jest MRI [8].
U pacjentki z problemem niepłodności, jak również z poronieniami nawra-

cającymi, u której na podstawie USG podejrzewamy adenomiozę, wska-
zane jest wykonanie histeroskopii. Badanie to umożliwi sprawdzenie, czy
adenomioza zmienia anatomię jamy macicy.
Objawy, które w histeroskopii mogą sugerować adenomiozę, to: hiperwaskula-

ryzacja endometrium, nieregularność endometrium, torbielowate zmiany prze-
świtujące przez endometrium i obraz endometrium opisywany jako strawberry
pattern. Może jej również towarzyszyć cienkie, atroficzne endometrium, co
samo w sobie jest w stanie zmniejszać prawdopodobieństwo uzyskania ciąży.
W przypadku uwidocznienia w USG struktury torbielowatej na granicy en-

dometrium należy ją podczas histeroskopii naciąć przy użyciu nożyczek
lub elektrody igłowej bipolarnej, a następnie ocenić, czy jej zawartość przy-
pomina zawartość torbieli endometrialnej, co potwierdza rozpoznanie. Na-
stępnie należy poszerzyć nacięcie, wprowadzić optykę do torbieli i wypłu-
kać jej zawartość, po czym dokładnie skoagulować jej ściany przy użyciu
elektrody bipolarnej punktowej. W ten sposób „zoperowana” adenomioza
zwykle goi się bez pozostawienia śladu w badaniu USG.
Pojawiła się metoda wykonywania biopsji – przy użyciu specjalnie do

tego celu skonstruowanej igły – od strony jamy macicy podczas histero-
skopii zmian podejrzewanych o adenomiozę, a położonych głębiej w mię-
śniu macicy. Z jednej strony, metoda ta wydaje się zachęcająca, ponieważ
badanie histopatologiczne nadal pozostaje jedynym pewnym sposobem
rozpoznania adenomiozy. Z drugiej strony, pojawia się uzasadniona wąt-
pliwość: jeżeli wykonamy biopsję zmiany, która nie jest adenomiozą, mo-
żemy ją jatrogennie wygenerować poprzez przemieszczenie w punkto-
wane miejsce endometrium z jamy macicy na igle. Dlatego metody tej nie
należy stosować w grupie pacjentek z niepłodnością. 59
Rycina 13.
Adenomioza tylnej ściany w pobliżu jamy macicy – możliwe znaczenie kliniczne,
wskazane wykonanie histeroskopii
Rycina 14.
Duże ognisko adenomiozy modelujące jamę macicy – pewne znaczenie kliniczne,
konieczna histeroskopia operacyjna
Rycina 15.
Typowa dysproporcja grubości ścian jamy macicy – macica w tyłozgięciu, ściana
tylna wyraźnie grubsza od przedniej
60
Rycina 16.
Typowa dysproporcja grubości ścian macicy, bogate unaczynienie i ognisko roz-
lanej hiperechogeniczności
Isthmocele
Wykonując badanie USG u pacjentki po przebytym cięciu cesarskim,
zawsze należy ocenić okolicę blizny macicy. Często można uwidocznić
w tym miejscu trójkątny echoujemny obszar pozostający w łączności
z kanałem szyjki lub jamą macicy, czyli isthmocele (inne nazwy to: defekt
blizny po cięciu cesarskim lub uchyłek, nisza macicy). Według różnych da-
nych obserwuje się ją w 24 do 70% badań USG przezpochwowych u pa-
cjentek po wykonanym cięciu cesarskim [9]. Isthmocele najlepiej widać
dzięki zalegającej w nim krwi miesiączkowej, gdy badanie wykonuje się
od 3 do 7 dni po miesiączce. Wielkość zachyłka zwykle bardzo się różni
pomiędzy badaniami wykonywanymi w różnych dniach cyklu i w różnych
cyklach, dlatego nie mają znaczenia jego dokładne wymiary (tym bardziej,
że nie udało się znaleźć związku pomiędzy wymiarami i kształtem zachył-
ka a objawami klinicznymi i brakiem ciąży). Należy natomiast dokonać do-
kładnego pomiaru grubości mięśnia nad zachyłkiem, czyli wymiaru RMT
(residual myometrium thickness) (ryc. 17, 18) i odnotować w dokumentacji,
ponieważ wymiar ten ma kluczowe znaczenie w wyborze metody postę-
powania w przypadku konieczności leczenia. Drugim istotnym objawem,
który należy zawrzeć w opisie badania, jest obecność lub nieobecność
płynu w jamie macicy poza czasem miesiączki.
Gdy podejrzewamy, że isthmocele wywołuje objawy kliniczne, czyli nie-

prawidłowe krwawienia lub może wpływać na brak ciąży, niezbędne jest
wykonanie histeroskopii. Podczas niej należy dokładnie ocenić i opisać
zaleganie krwi miesiączkowej w zachyłku, a po jej wypłukaniu opisać jego
rozmiar i kształt, mimo że są to opisy bardzo subiektywne. Następnie na-
61
leży opisać umiejscowienie zachyłka względem przebiegu kanału szyjki
i lokalizacji ujścia wewnętrznego. Taki opis, jeżeli jest dokładny, niezwykle
ułatwia ewentualny embriotransfer.
Wnętrze zachyłka bardzo często pokryte jest endometrium w stanie za-

palnym, co również powinno znaleźć się w opisie. Oczywiście histero-
skopia musi obejmować także ocenę jamy macicy. Bardzo przydatne jest
wykonanie tuż po histeroskopii, bezpośrednio na sali zabiegowej, USG
przezpochwowego i pomiaru RMT. Zalegająca po zabiegu w jamie macicy
i zachyłku sól fizjologiczna umożliwia dokładny pomiar tego parametru. On
również powinien znaleźć się w opisie histeroskopii.
Rycina 17.
Isthmocele, obraz bardzo często spotykany u pacjentek po przebytym cięciu
cesarskim. W przypadku objawów klinicznych w postaci krwawień po miesiącz-
ce lub braku kolejnej ciąży należy zalecić histeroskopię; RMT 7 mm, możliwe
znaczenie kliniczne
Rycina 18.
Pacjentka po przebytych dwóch cięciach cesarskich, widoczne dwie blizny
w jednym zachyłku, dla jednej RMT 7 mm, dla drugiej RMT 3 mm – możliwe zna-
czenie kliniczne, konieczna ocena płynu w jamie macicy i wykonanie histeroskopii
62
Monitorowanie owulacji
Ultrasonograficzne monitorowanie owulacji polega na sprawdzeniu obec-

ności pęcherzyka dominującego i prawidłowego dla fazy folikularnej ob-
razu trójlinijnego endometrium – należy odnotować wielkość pęcherzyka
lub pęcherzyków, lokalizację (w którym jajniku) oraz grubość i wygląd
endometrium. W przypadku typowego regularnego cyklu co 28 dni
pierwsze badanie najlepiej wykonać pomiędzy 10. a 12. dniem cyklu
(ryc. 19). W przypadku krótszych lub dłuższych cykli badanie powinno
być przeprowadzone odpowiednio wcześniej lub później, a kolejne po-
winniśmy wykonać w dniu, kiedy pęcherzyk osiągnie ok. 20 mm (ryc. 20).
Czyli przy założeniu, że po przekroczeniu średnicy 14 mm najczęściej ro-
śnie on 2 mm na dobę, należy odpowiednio wyznaczyć termin badania,
podczas którego ponownie odnotowuje się wielkość i lokalizację pęche-
rzyka oraz wygląd i grubość endometrium (mimo braku norm, korzystna
jest sytuacja, gdy w tym momencie grubość endometrium osiągnie 8 mm
lub więcej).
Jeżeli w pierwszym badaniu nie stwierdzimy pęcherzyka dominującego,

kolejne należy wykonać mniej więcej po tygodniu. W pełni monitorowa-
ny cykl powinien również obejmować badanie przeprowadzone 2–3 dni
później, kiedy to należy potwierdzić obecność ciałka żółtego oraz zmia-
ny w obrębie endometrium – utratę trójlinijności i silniejsze echododatnie
wysycenie. Sytuacje, w których istnieje konieczność dokładnego codzien-
nego monitowania, są niezwykle rzadkie. Lepszym rozwiązaniem sprzyja-
jącym precyzyjniejszemu monitowaniu cyklu jest dodatkowe wykonanie
co parę dni, podczas opisanych powyżej kontroli, oznaczeń poziomu
estradiolu, progesteronu i LH. Jest to dużo mniej uciążliwe dla pacjentki,
zajmuje mniej czasu lekarzowi, a zapewnia dużo więcej informacji o cyklu.
Tak samo jak w cyklu naturalnym powinna wyglądać kontrola stymulacji

monoowulacji, ze szczególnym uwzględnieniem liczby pęcherzyków do-
minujących. W niektórych sytuacjach można zalecić pacjentce wykony-
wanie testów owulacyjnych z moczu. Należy dokładnie ją poinstruować,
że testu nie przeprowadza się z moczu z nocy, lecz wieczorem lub z ko-
lejnego oddania moczu rano, oraz trzeba podkreślić, że interesuje nas
moment, kiedy test po raz pierwszy wychodzi wyraźnie dodatni. Takie
testy mogą być bardzo przydatne w warunkach domowych, jednak gdy
chcemy dokładnie potwierdzić prawidłowość cyklu i precyzyjnie wyzna-
czyć moment owulacji, są one jedynie metodą wspomagającą.
63
Rycina 19.
Pęcherzyk dojrzewający
Rycina 20.
Obraz pęcherzyka tuż przed owulacją
Ocena rezerwy jajnikowej
Oceniając jajniki u pacjentki diagnozowanej lub leczonej z powodu nie-

płodności, szczególną uwagę należy zwrócić na liczbę pęcherzyków an-
tralnych (antral follicle count – AFC). Najczęściej przyjmuje się, że jest to
łączna liczba pęcherzyków o wymiarze pomiędzy 2 a 10 mm (ryc. 21, 22
i 23). Bywają stosowane węższe zakresy wymiarów, dlatego wymieniając
informację pomiędzy lekarzami czy ośrodkami, należy uściślić, jaki zakres
został przyjęty [10]. Pomiaru AFC można dokonać w każdym momencie
cyklu, a jego wartość dobrze odzwierciedla szacowaną rezerwę jajnikową.
Dlatego wskaźnik ten jest szczególnie użyteczny, gdy badamy pacjentkę
64
pierwszy raz – nawet bez wyników badań hormonalnych pozwala wstęp-
nie ocenić, czy możemy mieć do czynienia z obniżoną rezerwą jajnikową.
W dokumentacji należy odnotować wartość AFC dla każdego jajnika

osobno: łączny wynik 6 lub mniej wstępnie sugeruje obniżoną rezerwę
jajnikową. Oczywiście ostatecznie należy go interpretować z uwzględnie-
niem wieku i wyników badań hormonalnych. Drugim ważnym aspektem
oceny AFC jest moment rozpoczynania stymulacji, czyli najczęściej pierw-
sze trzy dni cyklu, ponieważ pozwala oszacować, jakiej odpowiedzi na
nią możemy się spodziewać w tym konkretnym cyklu.
Rycina 21. M e to d y o b r a zo w e w d i ag n o s t y c e i l e c z e n i u n i e p ło d n o ś c i
AFC 4, pacjentka lat 36, AMH 1,5 ng/ml
Rycina 22.
65
Rycina 23.
Jajnik w zespole policystycznych jajników – rola USG

w rozpoznaniu
Zespół policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome – PCOS)

nie może być rozpoznany ani wykluczony na postawie badania USG,
jednak obraz jajnika należy do jednego z trzech kryteriów branych
pod uwagę (tzw. kryteria Rotterdamskie). Warto zaznaczyć, że w ostat-
nim czasie (2018) kryteria pozwalające na rozpoznanie morfologii jaj-

nika charakterystycznej dla PCOS uległy zmianie. Obecnie oznacza to
> 20 pęcherzyków o rozmiarze pomiędzy 2 a 9 mm w jednym jajniku
i/lub objętość jajnika  10 ml (przy wykluczeniu obecności ciałka żółte-
go lub torbieli w momencie pomiaru); wystarczy, że kryteria spełnia je-
den jajnik. Jednak dotyczą one pacjentek, u których minęło ponad 8 lat
od pierwszej miesiączki [11].
Torbiele endometrialne
Szacuje się, że u jednej trzeciej lub nawet u połowy kobiet diagnozowa-

nych z powodu niepłodności występuje endometrioza. Dlatego pod-
czas badania USG należy poszukiwać obrazów mogących ją sugerować,
zwłaszcza w ocenie jajnika, ponieważ postać jajnikowa jest najłatwiejsza
do uwidocznienia. Charakterystyczny obraz torbieli o słabo hiperecho-
gnicznej, najczęściej jednorodnej zawartości i wyraźnej torebce to pra-
wie pewne rozpoznanie torbieli czekoladowej (ryc. 24) [12]. Średnio jed-
na piąta torbieli ma zwapnienia w środku, nieunaczynione wyrośla lub
przegrody (konieczna jest ocena braku unaczynienia zawartości torbieli
66
w badaniu color Doppler). Drugim łatwym do zaobserwowania objawem
w badaniu USG jest obraz „całujących się jajników”, czyli stykające się po-
wierzchniami nieruchome jajniki zlokalizowane w zatoce Douglasa, najczę-
ściej z torbielami czekoladowymi w środku.
W każdym opisie badania należy odnotować wielkość torbieli (również

gdy wykonujemy kolejne badania mające na celu jedynie monitorowanie
owulacji lub stymulacji, ponieważ w większości przypadków w miarę po-
wtarzania stymulacji następuje wzrost torbieli). Potwierdzenie rozpozna-
nia endometriozy wymaga wykonania laparoskopii, najlepiej z pobraniem
wycinków do badania histopatologicznego. Celem operacji jest również
ocena stopnia endometriozy (według klasyfikacji Amerykańskiego Towa-
rzystwa Płodności [American Fertility Society – AFS, obecnie Amerykań-
skie Towarzystwo Medycyny Rozrodu: American Society for Reproductive
Medicine – ASRM]) i zaawansowania zmian anatomicznych. Przed zabie-
giem należy omówić z pacjentką możliwy zakres działań operacyjnych
w kontekście jej wieku i rezerwy jajnikowej.
Rycina 24.
Torbiel endometrialna
Ciałko żółte
Stwierdzenie obecności w badaniu USG charakterystycznego obrazu

ciałka żółtego jest jedną z dwóch podstawowych metod potwierdzenia
owulacji. Druga to oznaczenie poziomu progesteronu. Typowy ultraso-
nograficzny obraz ciałka żółtego wynika z mechanizmu jego powstania,
czyli pęknięcia pęcherzyka Graffa – rozmiar odpowiada pęcherzykowi,
to ok. 2 cm; opróżnione z płynu pęcherzykowego wnętrze zostaje wy-
67
pełnione przez zapadnięte ściany pęcherzyka, które przybierają postać
silnie echododatnich. W środku pozostaje niewielka ilość płynu – charak-
terystyczny kształt nieregularnej, silnie echododatniej gwiazdy ze śladem
płynu wewnątrz (ryc. 25, 26 i 27).
Możliwe jest też powstanie odmiany ciałka żółtego w postaci torbieli

krwotocznej – pojawia się owulacja, zawartość pęcherzyka wylewa się
do jamy otrzewnej, ale pęknięcie następuje w takim miejscu, że dochodzi
do wypełnienia wnętrza pęcherzyka krwią, która następnie tworzy skrzep
podlegający typowym przemianom [12]. Takie ciałko żółte w praktyce, na
podstawie pojedynczego badania, jest nie do odróżnienia od typowej
torbieli krwotocznej (ryc. 28): okrągły kształt wypełniony zawartością
Rycina 25.
Ciałko żółte
Rycina 26.
Ciałko żółte
68
Rycina 27.
Ciałko żółte – unaczynienie
Rycina 28. M e to d y o b r a zo w e w d i ag n o s t y c e i l e c z e n i u n i e p ło d n o ś c i
Torbiel krwotoczna
o mieszanej echogeniczności – w zależności od etapu powstawania

skrzepu, a następnie jego hemolizy; na początku silniej echoujemna, a po-
tem bardziej echododatnia, wymiar > 2 cm, może nawet osiągać 4–5 cm,
w zależności od ilości wynaczynionej krwi. W takiej sytuacji, jeżeli nie pro-
wadziliśmy pełnego monitoringu cyklu i nie mamy pewności, że kilka dni
temu takiej torbieli w jajniku nie było oraz czy powstała ona w miejscu
monitorowanego wcześniej pęcherzyka, owulację musimy potwierdzić
poprzez oznaczenie poziomu progesteronu.
Obraz bardzo zbliżony w badaniu USG do ciałka żółtego mogą mieć inne
guzy, najczęściej rzadko występujące. Dlatego widząc w jajniku obraz ciałka
żółtego, należy się upewnić, że jest to etap cyklu, w którym ma ono prawo
się pojawić, czyli faza lutealna, oraz że faza ta w danej sytuacji klinicznej
69
w ogóle może wystąpić (np. pacjentka nie otrzymuje hormonalnej antykon-
cepcji). O taką pomyłkę najłatwiej, gdy kobieta zjawia się w gabinecie tylko
w drugiej fazie cyklu i do tego u różnych lekarzy – wpisy w kartotece stwier-
dzające w każdym kolejnym cyklu ciałko żółte w tym samym jajniku i tej samej
wielkości powinny wzbudzić czujność diagnostyczną. Najprościej w takiej
sytuacji polecić pacjentce zgłoszenie się do kontroli w pierwszych dniach
cyklu – powtórne zaobserwowanie takiego samego obrazu w badaniu USG
jest wskazaniem do poszerzenia diagnostyki i wykonania laparoskopii.
Torbiel skórzasta
Łagodne torbiele skórzaste w grupie pacjentek w okresie rozrodczym wy-

stępują z częstością 8–23 przypadków na rok na 100 tys. kobiet. Częstość
w tym przedziale wiekowym wzrasta z wiekiem. Dzięki komponencie łojo-
wej, która charakteryzuje się bardzo wyraźną dodatnią echogenicznością,
doskonale widoczną na tle pozostałego utkania jajnika, są stosunkowo
łatwe do zdiagnozowania, zwykle już od wymiaru 1 cm [12]. Z tego po-
wodu stanowią jedną z częściej rozpoznawanych dodatkowych patologii
jajnika u kobiet leczących się z powodu niepłodności. W celu zwiększe-
nia prawdopodobieństwa rozpoznania należy sprawdzić unaczynienie
zmiany przy użyciu bramki kolorowego Dopplera – torbiel skórzasta jest
zmianą nieunaczynioną, oraz wykonać ponowne badanie w innym cyklu,

najlepiej tuż po miesiączce. Problem, który może się pojawić, to stosun-
kowo duże torbiele skórzaste zajmujące cały jajnik, co może powodować
trudności z uwidocznieniem w badaniu USG fragmentu jajnika o prawidło-
wym utkaniu lub całkowity brak tej części jajnika. W takiej sytuacji echo-
geniczność torbieli skórzastych może być bardzo trudna do odróżnienia
od echogeniczności jelit, zwłaszcza jeżeli jajnik ma nietypowe położenie,
a pacjentka jest otyła. Dlatego gdy nie możemy uwidocznić któregoś z jaj-
ników w USG u kobiety w okresie rozrodczym, a nie ma dla tego jajnika
wywiadu operacyjnego, należy koniecznie ponowić badanie, najlepiej
w kolejnym cyklu. Przy takim samym wyniku trzeba zlecić badanie MRI,
a jeżeli nie da ono jednoznacznej odpowiedzi, ryzyko operacyjne nie jest
zaś istotnie podwyższone – wykonać laparoskopię.
Jeżeli w ramach diagnostyki niepłodności pacjentka ma w planie laparo-

skopię, oczywiście można pominąć etap diagnostyki MRI; należy jednak
omówić z nią możliwość ingerencji operacyjnej w zakresie jajnika i jej konse-
kwencje dla planów prokreacyjnych, zwłaszcza w kontekście wieku kobiety
i jej szacowanej rezerwy jajnikowej, a następnie – uzyskać (lub nie) zgodę
na takie postępowanie w trakcie mającego nastąpić zabiegu.
70
Badanie drożności jajowodów
W codziennej praktyce znalazło zastosowanie kilka metod sprawdzania

drożności jajowodów. Jednak każda z nich ma swoje zalety i wady, czego
należy mieć świadomość, decydując się na którąś z nich [13].
Szeroko stosowane, zwłaszcza w gabinetach lekarskich, sprawdzanie

drożności metodą podawania do jamy macicy soli fizjologicznej i próby
obserwacji jej przepływu przez jajowody w badaniu USG (saline infusion
sonography – SIS) i przy wspomaganiu się bramką kolorowego Dopplera,
powinno być już zapomniane ze względu na niską wiarygodność. Bada-
nie to można łatwo zastąpić metodą opisaną poniżej, a każda pacjentka,
u której rzeczywiście wskazane jest sprawdzenie drożności jajowodów
i która w przeszłości miała je wykonane, powinna zostać poddana po-
wtórnemu badaniu metodą o większej wiarygodności.
Badanie drożności przy użyciu środków kontrastowych dobrze widocz-

nych w przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym przeprowadza
się z zastosowaniem kilku dostępnych na rynku zestawów. Badania takie naj-
częściej określa się nazwami HyFoSy (hysterosalpingo-foam-sonography)
lub HyCoSy (hysterosalpingo-contrast-sonography). Pacjentka nie wymaga
żadnego przygotowania, badanie wykonuje się w pierwszej połowie cyklu
przed owulacją lub w cyklu bezowulacyjnym w dowolnym momencie po
zakończeniu krwawienia. Cykl bezowulacyjny może być również uzyskany
poprzez zastosowanie doustnej tabletki antykoncepcyjnej.
Zabieg należy rozpocząć od zebrania wywiadu, badania ginekologicznego

oraz przezpochwowego badania USG. Głównym celem tych czynności jest
wykluczenie ciąży, zapalenia przydatków lub macicy, infekcji bakteryjnej
w pochwie oraz potwierdzenie stanu przed owulacją bądź cyklu bezowu-
lacyjnego. Środek kontrastujący podaje się do jamy macicy przy użyciu od-
powiedniego cewnika zakładanego po założeniu wziernika (w badaniach
drożności wygodniejsze są wzierniki typu Collin, ponieważ łatwiej je wyjąć
z pozostawionym w szyjce cewnikiem) i przygotowaniu pola zabiegowego,
do szyjki macicy lub jamy macicy. Na rynku występuje spory wybór cewni-
ków różnej konstrukcji z balonikami uszczelniającymi lub bez, przeznaczo-
nych do różnych sytuacji klinicznych. Należy przekonać się samodzielnie,
jaki cewnik w jakich warunkach najlepiej się przydaje – nie zawsze odpo-
wiada to przeznaczeniu sugerowanemu przez producenta.
Po założeniu cewnika, przed wyjęciem wziernika, dobrze jest spraw-

dzić szczelność umocowania, podając niewielką ilość soli fizjologicznej
i obserwować, czy nie wycieka ona z szyjki obok cewnika. Dzięki temu
71
w przypadku nieszczelności nie dojdzie do zużycia dużo droższego od
soli fizjologicznej środka kontrastowego.
Następnie usuwa się wziernik, wprowadza głowicę ultrasonograficzną

dopochwową i powoli rozpoczyna podawanie środka kontrastującego,
który korzystnie jest umieścić przed badaniem w cieplarce w tempera-
turze 37°C, ponieważ różnica temperatur wpływa na doznania bólowe.
W początkowej fazie obserwuje się wypełnianie kontrastem jamy macicy

i ocenia obrys jej ścian. W przypadku cewnika wprowadzonego aż do
jamy macicy nie jest to możliwe w odniesieniu do jej całości. Stąd kontrast
przemieszcza się do jajowodów, a następnie powinien przedostać się
obustronnie do jamy otrzewnej.
Delikatnie i powoli wykonane badanie jest praktycznie bezbolesne, nie

wymaga stosowania analgezji, nie podaje się przy nim rutynowo antybio-
tyków. Osłona antybiotykowa jest wskazana jedynie w przypadku czyn-
ników ryzyka zapalenia przydatków, np. częstego występowania takich
zapaleń w przeszłości.
Histerosalpingografia (HSG) – klasyczne badanie drożności z kontrastem

widocznym w badaniu RTG – w dalszym ciągu ma zastosowanie w prakty-
ce klinicznej, jest wiarygodna (czułość 92%, specyficzność 86%) i stosun-
kowo łatwo dostępna. Ze względu na powszechne spore doświadczenie

lekarzy w jej wykonywaniu nie wymagana szczegółowego opisywania
w tym miejscu. Nowe metody badania drożności przedstawione powy-
żej cechuje porównywalna czułość i specyficzność.
Badanie drożności w laparoskopii ciągle jest metodą odniesienia dla

oceny innych metod. Jej wada to większa inwazyjność względem wcze-
śniejszych metod, a to w niektórych przypadkach ją wyklucza. Zaletą jest
nieco większa wiarygodność, co w sytuacjach tego wymagających umoż-
liwia weryfikację wyników poprzednich badań oraz stwarza niekiedy
szansę przejścia od diagnostyki do leczenia. Podczas badania drożności
w laparoskopii powinno się używać odpowiednich barwników (barwnik
niebieski – ryc. 29), ponieważ wypływ samej soli fizjologicznej może być
w pewnych warunkach trudny do uwidocznienia.
72
Rycina 29.
Drożny jajowód w laparoskopii – barwnik niebieski
Wodniak jajowodu
Częstość występowania wodniaka jajowodu, jednej z bardziej istotnych

patologii w niepłodności, sięga wśród kobiet diagnozowanych z jej po-
wodu nawet 6%. Obecność wodniaka mającego łączność z jamą maci-
cy, pomimo kazuistycznych opisów przypadków, w praktyce wyklucza
uzyskanie (również metodą IVF) ciąży prawidłowo się rozwijającej [14].
Z tego powodu w każdym rutynowym badaniu USG pacjentki diagnozo-
wanej lub leczonej z powodu niepłodności należy o tej patologii pamię-
tać i aktywnie poszukiwać obrazów mogących odpowiadać wodniako-
wi jajowodu. Podejrzenie budzi także każdy echoujemny obszar w polu
przydatków, leżący wyraźnie poza strukturą jajnika.
Najczęściej wodniak w badaniu USG ma kształt wydłużonej echoujemnej

struktury z niepełnymi cienkimi przegrodami, jednak może być to jakakol-
wiek echoujemna struktura obok jajnika. Wodniak jajowodu bywa jednak
w badaniu USG również w ogóle niewidoczny lub jest zauważalny tylko
w niektórych momentach cyklu, najczęściej w okolicach owulacji, często
w cyklach stymulowanych. W takim właśnie czasie objawem może być
także pojawianie się płynu w jamie macicy. Widząc obszar budzący po-
dejrzenie, należy uruchomić bramkę kolorowego Dopplera i sprawdzić,
czy nie ma w jego obrębie wyraźnego przepływu, ponieważ w stan-
dardowym badaniu obraz wodniaka mogą imitować poszerzone sploty
żylne miednicy.
73
Oczywiście opisywane obrazy są niewystarczające do pewnego rozpo-
znania i wymagają dalszej diagnostyki w celu potwierdzenia, jak również
wyjaśnienia, czy wodniak ma łączność z jamą macicy. Rycina 30 przedsta-
wia wodniaka jajowodu w badaniu HSG.
Należy także pamiętać, że powstawanie wodniaka jawnego klinicznie

może jakiś czas trwać, nieraz latami. Najprawdopodobniej już sam począ-
tek tego procesu ma wpływ na szansę uzyskania ciąży. Dlatego w razie
niepowodzenia terapii i jakichkolwiek nietypowych lub niejednoznacz-
nych opisów badań drożności dotyczących wcześniejszego okresu,
niezależnie od zastosowanej metody, bardzo cenne są dokładne opisy
laparoskopii nietypowego przebiegu jajowodu, zrostów, nietypowego
wyglądu aparatu strzępkowego i nietypowego zachowania się jajowo-
dów podczas podania kontrastu. Zwłaszcza w przypadku stwierdzenia
w opisie, że „wykonano udrożnienie jajowodu”, należy rozważyć pono-
wienie diagnostyki w kierunku wodniaka jajowodu, co w praktyce wyma-
ga kolejnej laparoskopii lub przynajmniej badania drożności.
Rycina 30.
Wodniak jajowodu prawego w badaniu HSG
Laparoskopia przezpochwowa
Przydatną metodą diagnostyczną jest laparoskopia przezpochwowa

(inne stosowane nazwy to fertiloskopia, hydrolaparoskopia). Ma ona jed-
nak pewne ograniczenia wynikające z przeciwwskazań do jej wykonania
74
oraz z niewielkich możliwości operacyjnych. Dlatego kwalifikacja do tego
zabiegu musi być bardzo staranna i przeprowadzona przez osoby do-
świadczone w jego stosowaniu.
Podczas laparoskopii przezpochwowej możliwe jest pobranie niewiel-

kich wycinków, skoagulowanie małych ognisk endometriozy, przecięcie
drobnych zrostów okołojajnikowych i okołojajowodowych oraz wykona-
nie elektrokauteryzacji jajników.
Z punktu widzenia diagnostycznego do zalet tej metody zaliczamy moż-

liwość wprowadzenia optyki do światła jajowodu i ocenę jego błony ślu-
zowej, a także większą czułość w wykrywaniu endometriozy – jej drob-
ne ogniska na powierzchni jajnika czy otrzewnej w środowisku płynnym
soli fizjologicznej są lepiej widoczne niż po wypełnieniu jamy brzusznej
dwutlenkiem węgla. Dla pacjentki zaletą będzie brak blizn na skórze oraz
powrót do pełnej aktywności już na drugi dzień po zabiegu.
Przeciwwskazaniami do laparoskopii przezpochwowej są: zabiegi opera-

cyjne w obrębie jamy brzusznej w wywiadzie, tyłozgięcie macicy, rozpo-
znane lub podejrzewane patologie zatoki Douglasa (w tym podejrzenie
endometriozy głębokiej), a także znaczna otyłość.
Podsumowanie
Badanie ultrasonograficzne z użyciem głowicy dopochwowej stanowi

podstawowe narzędzie w codziennej diagnostyce i postępowaniu tera-
peutycznym w poradni leczenia niepłodności. W praktyce prawie każda
wizyta pacjentki wiąże się z koniecznością wykonania takiego badania.
Pozostałe metody diagnostyczne powinny być umiejętnie zastosowane
w odpowiednich momentach procesu diagnostycznego, a czasami rów-
nież leczniczego. Dlatego każdy lekarz zajmujący się niepłodnością powi-
nien biegle posługiwać się ultrasonografią, natomiast nie musi być biegły
w wykonywaniu pozostałych procedur diagnostyki obrazowej. Powi-
nien jednak doskonale znać ich możliwości, ograniczenia oraz wskazania
i przeciwwskazania.
Piśmiennictwo
1. Liu Y, Ye XY, Chan C: The association between endometrial thickness and pre-
gnancy outcome in gonadotropin-stimulated intrauterine insemination cycles.
Reprod Biol Endocrinol, 2019; 17(1): 14.
75
2. Yang W, Zhang T, Li Z i wsp.: Combined analysis of endometrial thickness and
pattern in predicting clinical outcomes of frozen embryo transfer cycles with
morphological good-quality blastocyst: A retrospective cohort study. Medicine
(Baltimore), 2018; 97(2): e9577.
3. Shiva M, Ahmadi F, Arabipoor A i wsp.: Accuracy of two-dimensional transvagi-
nal sonography and office hysteroscopy for detection of uterine abnormalities
in patients with repeated implantation failures or recurrent pregnancy loss. Int
J Fertil Steril, 2018; 11(4): 287–292.
4. Parry JP, Isaacson KB: Hysteroscopy and why macroscopic uterine factors mat-
ter for fertility. Fertil Steril, 2019; 112(2): 203–210.
5. Bosteels J, van Wessel S, Weyers S i wsp.: Hysteroscopy for treating subfertility
associated with suspected major uterine cavity abnormalities. Cochrane Data-
base Syst Rev, 2018; 12: CD009461.
6. Shokeir T, El-Shafei M, Yousef H i wsp.: Submucous myomas and their implica-
tions in the pregnancy rates of patients with otherwise unexplained primary
infertility undergoing hysteroscopic myomectomy: A randomized matched
control study. Fertil Steril, 2010; 94(2): 724–729.
7. Stanekova V, Woodman RJ, Tremellen K: The rate of euploid miscarriage is incre-
ased in the setting of adenomyosis. Hum Reprod Open, 2018; 2018(3): hoy011.
8. Karamanidis D, Nicolaou P, Chrysafis I i wsp.: OC01: Transvaginal ultrasonogra-
phy compared with magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomy-
osis. Ultrasound Obstet Gynecol, 2018; 52(4): 555.
9. Bij de Vaate AJ, van der Voet LF, Naji O i wsp. Prevalence potential risk factor
for development and symptoms related to the presence of uterine niches fol-
lowing cesarean section: systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol, 2014;
43(4): 372–382.
10. Coelho Neto MA, Ludwin A i wsp.: Counting ovarian antral follicles by ultraso-
und: A practical guide. Ultrasound Obstet Gynecol, 2018; 51(1): 10–20.
11. Teede HJ, Misso ML, Costello MF i wsp.: Recommendations from the internatio
nal evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic
ovary syndrome. Fertil Steril, 2018; 110(3): 364–379.
12. Sayasneh A, Ekechi C, Ferrara L i wsp.: The characteristic ultrasound features of
specific types of ovarian pathology (review). Int J Oncol, 2015; 46(2): 445–458.
13. Van Rijswijk J, van Welie N, Dreyer K i wsp.: The FOAM study: Is hysterosalpingo
foam sonography (HyFoSy) a cost-effective alternative for hysterosalpingogra-
phy (HSG) in assessing tubal patency in subfertile women? Study protocol for
a randomized controlled trial. BMC Womens Health, 2018; 18(1): 64.
14. Noventa M, Gizzo S, Saccardi C i wsp.: Salpingectomy before assisted reproduc-
tive technologies: A systematic literature review. J Ovarian Res, 2016; 9(1): 74.
Prof. dr hab. n. med. Piotr Laudański, lek. Gabriela Rogalska
Pierwotną niewydolnością jajników (primary ovarian insufficiency – POI)

nazywamy hipogonadyzm hipergonadotropowy (III grupa anowulacji we-
dług Światowej Organizacji Zdrowia [World Health Organization – WHO])
występujący przed ukończeniem 40. roku życia. Stan ten charakteryzuje
się zaburzeniami folikulogenezy, utratą oocytów oraz nieprawidłową pro-
dukcją estrogenów, progesteronu i testosteronu, co w konsekwencji skut-
kuje niepłodnością. Poprzednio POI nazywany był „przedwczesną meno-
pauzą” lub „przedwczesnym wygasaniem czynności jajników”. Jednakże
określenia te nie są satysfakcjonujące, ponieważ u niektórych pacjentek
z POI występują przypadki produkcji estrogenów, przerywanego powro-
tu regularnych miesiączek, a nawet naturalnego zajścia w ciążę.
W populacji ogólnej częstość występowania POI wynosi ok. 1%. W po-

szczególnych przedziałach wiekowych rozkład przedstawia się następu-
jąco: do 35. roku życia wynosi 1:250, a przed 40. rokiem życia – 1:100 [1].
W codziennej praktyce niejednokrotnie mylone są pojęcia dotyczące wy-

gasania funkcji jajnika. W większości przypadków mamy w rzeczywistości
kontakt z pacjentką ze zmniejszoną rezerwą jajnikową, a nie – z w pełni
rozwiniętą POI spełniającą najnowsze kryteria Europejskiego Towarzystwa
P ierwotna niewydolność jajników
Rozrodu Człowieka i Embriologii (European Society of Human Reproduc-

tion and Embryology – ESHRE), omówione w następnej części rozdzia-
łu. W celu dokładniejszego wyjaśnienia warto przypomnieć fundamenty
folikulogenezy; na ich podstawie łatwiej będzie nam zrozumieć różnice
pomiędzy obiema nieprawidłowościami.
Rozwój oocytów rozpoczyna się i osiąga maksymalny poziom już w życiu

płodowym. W 20. tygodniu ciąży w gonadzie płodu płci żeńskiej znajduje
się 6–7 mln komórek rozrodczych. Liczba oocytów z upływem czasu spa-
da i w chwili urodzenia pozostaje ich tylko 1–2 mln, natomiast w okresie
dojrzewania ich ostateczna liczba wynosi w przybliżeniu 300 tys. Jaka jest
zatem prawidłowa rezerwa jajnikowa w perspektywie starzenia się fizjolo-
77
gicznego, a co można zdefiniować jako starzenie się przedwczesne? Nie
istnieje jednolita definicja granicy normy liczby oocytów, dlatego często
badania są sprzeczne.
Zmniejszenie rezerwy jajnikowej
Zmniejszenie zarówno liczby, jak i jakości oocytów powiązane z wiekiem

(zwykle ok. 40. roku życia) jest zjawiskiem fizjologicznym nazywanym
zmniejszeniem rezerwy jajnikowej (diminished ovarian reserve – DOR)
[2]. U ok. 10% pacjentek leczonych w klinikach niepłodności diagnozuje
się przedwczesne zmniejszenie rezerwy jajnikowej [3]. Według Towarzy-
stwa Technologii Rozrodu Wspomaganego (Society for Assisted Repro-
ductive Technology – SART) wśród pacjentek, u których zastosowano za-
płodnienie in vitro, aż u ok. 32% zdiagnozowano przedwczesne DOR [4].
Jak wspomniano wcześniej, występują trudności ze sformułowaniem ja-

snej definicji DOR. W praktyce istnieje wiele testów, w których zmienio-
ne parametry informują o obniżonej rezerwie jajnikowej. Należą do nich:
podwyższony poziom hormonu folikulotropowego (follicle-stimulating
hormone – FSH), niski poziom hormonu antymüllerowskiego (anti-Mülle-
rian hormone – AMH) czy niska liczba pęcherzyków antralnych (antral
folilular count – AFC) [5].
Według jednej z akceptowanych definicji – DOR to stan obniżonej płod-
ności związany ze zmniejszoną funkcją jajników, co klinicznie wyrażane
jest przez poziom FSH > 10 mIU/ml lub poziom AMH < 1,0 ng/ml [6]. La-
boratoryjnie obniżony poziom AMH często będzie poprzedzał podwyż-
szenie poziomu FSH [7]. Zważywszy na tę korelację, badanie rezerwy jaj-
nikowej za pomocą poziomu FSH i estradiolu z pominięciem AMH może
P i e r w ot n a n i e w y d o l n o ś ć j a j n i kó w
prowadzić do fałszywie ujemnych wyników. Dotychczas niewiele badań

oceniało jednocześnie poziomy FSH oraz AMH. Jednak dane kliniczne
wskazują, że dopiero jednoczesna ocena obu tych hormonów jest bar-
dziej wiarygodna przy rozpoznaniu DOR.
Różnicowanie zmniejszenia rezerwy jajnikowej

i pierwotnej niewydolności jajników
Według najnowszych rekomendacji ESHRE przy postawieniu diagnozy

przedwczesnej niewydolności jajników należy uwzględnić trzy warunki:
poziom FSH > 25 IU/l powtórzony po 4–6 tygodniach, okres 4 miesięcy
78
lub więcej trwania rzadkich miesiączek bądź ich całkowitego braku
(oligomenorrhea lub amenorrhea) oraz wiek < 40 lat [8]. Natomiast DOR
jest diagnozowane u kobiet miesiączkujących regularnie z nieprawidło-
wymi wynikami testów rezerwy jajnikowej. Jest stanem nieprawidłowym,
jeśli występuje u pacjentek < 40. roku życia. Obecnie nie istnieją żadne
dowody na to, że DOR jest prekursorem POI, natomiast Amerykańskie
Towarzystwo Medycyny Rozrodu (American Society for Reproductive
Medicine – ASRM) dość jednoznaczne określa, że POI i DOR to dwie
różne jednostki [9].
Według bazy danych UpToDate, opartej na artykule dr Welt, POI repre-

zentuje spektrum stanów dotyczących niewydolności jajników pod
jedną z trzech postaci: utajoną (obniżona płodność przy prawidłowym
poziomie FSH oraz regularnych miesiączkach), biochemiczną (obniżona
płodność, podwyższony poziom FSH oraz regularne miesiączki) i jaw-
ną (najbardziej zbliżona do POI z nieregularnymi miesiączkami) [10].
Bazując na powyższym podziale, należy zauważyć, że stadium bioche-
miczne najlepiej określa DOR. Ważne jest to, aby zrozumieć, że testy
rezerwy jajnikowej, takie jak poziom AMH czy ocena liczby pęcherzy-
ków antralnych, są dobrymi markerami odpowiedzi jajników na stymu-
lację, jednak niewystarczającymi predyktorami ciąży [11]. W związku
z tym powinny odgrywać istotną rolę w diagnostyce i właściwym do-
borze dawek w leczeniu technikami wspomaganego rozrodu. Nato-
miast ich wartość w przewidywaniu szans na poczęcie jest znikoma
i w związku z powyższym nie powinny być stosowane w tym zakresie,
szczególnie w odniesieniu do młodszych pacjentek [12].
Jedno z badań wykazało, że jakość oocytów oraz zarodków u pacjentek

w wieku < 35. roku życia z idiopatycznym DOR (gdy dane z wywiadu
i dodatkowe badania nie wskazują na określoną przyczynę) pozostaje
niezmieniona, mimo że ich liczba jest zmniejszona [13]. Oznacza to, że

młodsze pacjentki z DOR mają znacznie większą szansę na uzyskanie cią-
ży przy użyciu własnych oocytów, jeśli rozpoczną próbę poczęcia raczej
wcześniej niż później, a najlepiej przed 35. rokiem życia.
Przyczyny pierwotnej niewydolności jajników
Prawidłowy rozwój jajników to skomplikowany proces zależny od precy-

zyjnej kolejności następujących po sobie zdarzeń. Złożoność tej sekwen-
cji sprawia, że jest ona wrażliwa na negatywne ingerencje w późniejszą
czynność gonad.
79
Zaburzenia te można podzielić na dwa główne patomechanizmy:
• przedwczesne wyczerpanie puli pęcherzyków jajnikowych na skutek

nie do końca poznanych pierwotnych zaburzeń oogenezy i pojawie-
nia się ich małej liczby na etapie embrionalnym,
• zmniejszone wytwarzanie hormonów steroidowych przy zachowa-
nej prawidłowej liczbie oocytów.
Ważne jest jednak to, aby pamiętać, że przyczyny idiopatyczne dotyczą

od 75 do 90% przypadków [14]. Zidentyfikowano jednak całą gamę czyn-
ników, które mogą doprowadzić do przedwczesnego wyczerpania puli
pęcherzyków jajnikowych. Wyróżniamy przyczyny: genetyczne, autoim-
munologiczne, środowiskowe oraz substancje toksyczne.
Przyczyny genetyczne
Do tej grupy można zaliczyć defekty w obrębie całych chromosomów lub
pojedynczych genów. Nieprawidłowości chromosomalne mające zwią-
zek z rozwojem pierwotnej niewydolności jajników to:
• Zespół Turnera, który jest najbardziej powszechnym defektem chro-

mosomalnym u ludzi; występuje z częstością 1:2500 żywych uro-
dzeń. Pacjentki nim dotknięte cierpią na zaburzenia jajnikowe, które
stanowią główną dysfunkcję układu rozrodczego w tym zespole.
Zgodnie z wynikami różnych badań mówi się raczej o przyspieszonej
przedwczesnej utracie oocytów już w dzieciństwie niż o ich pierwot-
nym braku [15].
• Zespół łamliwego chromosomu X, zespół Martina-Bell – charaktery-
zuje się mutacją dynamiczną w genie FMR1 polegającą na powieleniu
segmentu genu o sekwencji trzech nukleotydów: CGG. Allele z po-
wtórzeniami < 40 kopii CGG należą do normy, 40–55 powtórzeń to

tzw. szara strefa, 55–200 zaliczamy do premutacji, a wynik > 200
świadczy o mutacji. Pełna mutacja manifestuje się widocznym obniże-
niem sprawności intelektualnej i jest jedną z najczęstszych przyczyn
obniżenia poziomu rozwoju intelektualnego na świecie [16].
W odniesieniu do pierwotnej niewydolności jajników należy jednak sku-
pić się na omówieniu premutacji (55–200 powtórzeń kopii CGG), której
udowodniono silny związek z POI. Odsetek nosicieli premutacji wśród
kobiet z rodzinnym POI wynosi 14%, a z samoistnym POI – 2% [17].
Istnieją doniesienia, że zwiększona liczba powtórzeń CGG ma wpływ
na czas pojawienia się menopauzy. Jedno z badań wykazało związek
między średnim wiekiem jej wystąpienia a liczbą powtórzeń nukleoty-
80
dów CGG, tj. przy 55–60 powtórzeń CGG wiek ten to średnio 50 lat,
natomiast przy liczbie 60–110 – 45 lat [18].
Literatura wskazuje zwiększoną ekspresję mRNA genu FMR1 jako naj-

bardziej prawdopodobną przyczynę uszkodzenia jajników w premu-
tacji, jednak dokładny patomechanizm nie został poznany [19].
Premutacje są z zasady niestabilne genetycznie i w przypadku genu

FMR1 mają tendencję do addytywnego gromadzenia kopii CGG od
rodziców-nosicieli do dzieci. Oznacza to, że im więcej występuje po-
wtórzeń CGG u pacjentki, tym większa szansa, że w następnym poko-
leniu ich liczba przekroczy 200, co będzie skutkować pojawieniem się
pełnej mutacji, która objawi się jako upośledzenie umysłowe.
Niestabilność genetyczna premutacji genu FMR1 ma bardzo istotną

implikację kliniczną. W przypadku gdy u kobiety z premutacją FMR1
dojdzie do spontanicznego poczęcia lub zastosowania metody IVF
(in vitro fertilization) z wykorzystaniem własnych oocytów pacjent-
ki, istnieje ryzyko urodzenia niepełnosprawnego intelektualnie dziec-
ka. Na pewno szansa taka wzrasta przy większej liczbie powtórzeń.
Pełna mutacja genu FMR1 (liczba powtórzeń CGG > 200) nie niesie ze
sobą zwiększonego ryzyka przedwczesnej niewydolności jajników
w przeciwieństwie do powodującej POI premutacji.
Dotychczas mylnie uważano, że nosicielstwo premutacji FMR1 jest kli-

nicznie całkowicie nieme, gdyż pacjenci z premutacją (niezależnie od
płci) mogą cierpieć na zespół łagodnych zmian poznawczych i de-
ficytów behawioralnych określanych w piśmiennictwie anglojęzycz-
nym jako FXTAS (fragile X-associated tremor/ataxia syndrome) [20].
Średnio jedna trzecia pacjentek z premutacją cierpi na POI. U po-

zostałej części nosicielek, mimo że zmiany hormonalne wskazują na

zmniejszoną rezerwę jajnikową, cykle menstruacyjne pozostają regu-
larne. Wykazano, że u kobiet z premutacją FMR1 długość całego cyklu
i fazy folikularnej była krótsza (12,9 vs. 14,5), poziomy FSH były wyż-
sze (średnio 21 IU/l vs. 11 IU/l), a podwyższonemu FSH towarzyszyło
obniżenie stężeń inhibiny B w fazie folikularnej oraz inhibiny A i proge-
steronu w fazie lutealnej w porównaniu z grupą kontrolną [21].
• Do defektów genowych związanych z POI należą także mutacje w ge-
nach dotyczących receptorów hormonu folikulotropowego (FSHr),
enzymów steroidowych, FOXL2, eIF4ENIF1, STAG3, NR5A1 czy BMP15.
Z uwagi na bardzo rzadkie występowanie tych zmian genetycznych
niemożliwe jest obecnie zaproponowanie szerokiego zestawu badań
81
genetycznych do rutynowego zastosowania w praktyce klinicznej, co
wiąże się z koniecznością walidacji wyników na niezależnych odpo-
wiednio dużych grupach badawczych.
Galaktozemia jako jedna z przyczyn związanych

z chorobami metabolicznymi
Istnieje zauważalna korelacja między występowaniem galaktozemii i POI.
Klasyczna postać choroby to rezultat mutacji genu GALT na chromosomie
9p13. Mutacja ta prowadzi do braku aktywności urydylotransferazy galak-
tozo-1-fosforanu (GALT). Klasyczna postać galaktozemii występuje z czę-
stością wahającą się między 1:16 000 a 1:60 000. Galaktoza jest potrzebna
do metabolizmu energetycznego i glikozylacji złożonych cząsteczek.
Niedobór enzymu GALT niezbędnego do metabolizmu galaktozy pro-

wadzi do akumulacji cukru oraz jego metabolitów i powoduje wtórne
nieprawidłowości glikozylacji [22]. Mające toksyczny wpływ metabolity
galaktozy (galaktozo-1-fosforanu) uszkadzają gonady i przyczyniają się do
późniejszego hipogonadyzmu, ponieważ części galaktozy nie można wy-
eliminować poprzez kontrolę diety [23].
Przyczyny związane z działaniem substancji toksycznych

Najczęstszą przyczyną pierwotnej niewydolności jajników spowodowa-
nej substancjami toksycznymi jest radioterapia i chemioterapeutyki.
Leki alkilujące (chlorambucyl, cyklofosfamid, melfalan, busulfan, dakar-

bazyna) należą do najlepiej udokumentowanych leków uszkadzających
jajniki. Do substancji najprawdopodobniej powodujących uszkodzenia
należą winblastyna, cisplatyna i imatynib. Niskie prawdopodobieństwo
spowodowania POI dotyczy metotreksatu, fluorouracylu, winkrystyny
oraz mitomycyny [24]. Na stopień uszkodzenia mają wpływ wiek pacjentki

(im kobieta starsza, tym większa szkodliwość), dawka oraz osobnicza
wrażliwość. I tak np. uszkodzenie jajników w następstwie radioterapii wy-
stępuje u niektórych pacjentek już po zastosowaniu dawki > 0,06 Gy (grej),
a trwałe i nieodwracalne uszkodzenie występuje przy dawce > 8 Gy [24].
Przyczyny autoimmunologiczne
Pierwotna niewydolność jajników może współistnieć z różnymi choroba-
mi o podłożu autoimmunologicznym, takimi jak: autoimmunizacyjne zapa-
lenie tarczycy (choroba Hashimoto), autoimmunizacyjna niedoczynność
kory nadnerczy (choroba Addisona), cukrzyca typu 1, celiakia, bielactwo,
82
niedokrwistość złośliwa, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumie-
niowaty układowy czy miastenia oraz rzadko występujący, ale bardzo
charakterystyczny autoimmunologiczny zespół wielogruczołowy.
Istnienie związku chorób autoimmunologicznych i niewydolności jajni-

ków jest najlepiej potwierdzone w przypadku niewydolności kory nad-
nerczy. W obrazie histopatologicznym kobiet z pierwotną niewydolno-
ścią jajników oraz chorobą autoimmunologiczną nadnerczy występuje
intensywny naciek limfocytarny komórek osłonki pęcherzyka w jajni-
kach. Według badań 4% kobiet o kariotypie 46,XX chorujących na POI
ma limfocytarne autoimmunologiczne zapalenie jajników i pozytywny
wynik w kierunku przeciwciał przeciw korze nadnerczy. U 3% pacjentek
ze spontaniczną postacią POI rozwija się natomiast niewydolność kory
nadnerczy (kobiety te są obarczone 300-krotnie większym ryzykiem
w porównaniu z ogólną populacją) [25]. Występowanie zaburzeń mie-
siączkowania na tle POI często wyprzedza o kilka lat objawy i rozwój
niewydolności kory nadnerczy, co jest klinicznie użytecznym prognosty-
kiem diagnostycznym [26].
Objawy pierwotnej niewydolności jajników
Jak już wspomniano powyżej, POI objawia się nieprawidłowymi cyklami mie-
sięcznymi (oligomenorrhea i/lub amenorrhea) oraz podwyższonymi stężeniami
FSH. W postawieniu diagnozy pomagają objawy z niedoboru estrogenów (ude-
rzenia gorąca, suchość pochwy oraz zmniejszenie gęstości mineralnej kości).
Brak powyższych objawów hipoestrogenizmu nie zwalnia klinicysty z po-

dejrzewania POI w diagnostyce różnicowej nieregularnych miesiączek,
gdyż u ponad połowy (50–75%) pacjentek niewydolność jajników wystę-
puje okresowo [27–29]. Pacjentki z nieregularnymi miesiączkami utrzymu-

jącymi się przez co najmniej 3 kolejne miesiące powinny być przebadane
pod kątem POI już podczas pierwszej wizyty, ponieważ utrata regular-
ności cykli menstruacyjnych może być pierwszą oznaką niewydolności
jajników i związanego z nią niedoboru estrogenów.
Większość kobiet z rozpoznaniem POI ma regularne miesiączki przed roz-

winięciem niewydolności jajników i podobnie jak rówieśniczki przechodzi
bezobjawowo przez proces dojrzewania [30].
Po odstawieniu tabletek antykoncepcyjnych lub po ciąży część kobiet za-

uważa brak fizjologicznych miesiączek lub ich nieregularność – zmiany te
mogą maskować nieprawidłowości charakterystyczne dla POI.
83
Obniżona płodność kobiet dotyczy również utajonej postaci choroby.
Polega ona na upośledzeniu odpowiedzi jajników na egzogenną lub
endogenną stymulację gonadotropiną, pomimo obecności regularnych
i przewidywalnych owulacyjnych cyklów menstruacyjnych. Kolejnym
klinicznym aspektem diagnostyki różnicowej w kierunku POI jest fakt, że
uderzenia gorąca (objawy naczynioruchowe) mogą pojawić się jeszcze
przed wystąpieniem nieprawidłowych cykli menstruacyjnych i mają one
tendencję do występowania tuż przed miesiączkami, gdy stężenie estro-
genów jest najniższe. Powyższego symptomu u kobiet przyjmujących ta-
bletki antykoncepcyjne należy spodziewać się w tej części cyklu, w której
nie przyjmują żadnej tabletki lub stosują placebo [31].
Jednym z najlepiej przebadanych i udowodnionych problemów zdrowot-

nych pacjentek z POI jest ciągła utrata masy kostnej, a w konsekwencji –
osteoporoza ze wszystkimi jej następstwami przed 40. rokiem życia [32–34].
Jak pokazują niektóre badania, poważnymi konsekwencjami nieleczonej

pierwotnej niewydolności jajników mogą być problemy sercowo-naczy-
niowe (udar niedokrwienny, zawał serca) oraz niewielki wzrost, w porów-
naniu z populacją ogólną, całkowitej śmiertelności takich kobiet [35–37].
Jednak obecne dane są niewystarczające, aby jednoznacznie zalecić hor-
monalną terapię zastępczą (HTZ) tylko z tego powodu.
Ważnym i często pomijanym aspektem w opiece nad pacjentką z POI jest

zdrowie psychiczne. Depresja, zaburzenia lękowe, zaburzenia poznaw-
cze i demencja zdarzają się zdecydowanie częściej u kobiet z niewydol-
nością jajników niż w populacji ogólnej [38–40].
Diagnostyka
Istotą zapobiegania i wczesnego wdrożenia właściwego leczenia POI

jest wczesne postawienie diagnozy. W tym miejscu należy uwrażliwić
klinicystów na problem zbyt późnego rozpoznawania choroby. Ponad
50% kobiet z pierwotną niewydolnością jajników konsultowana była
przez średnio trzech lekarzy przed postawieniem właściwej diagnozy.
Pięcioletnie opóźnienie w diagnostyce dotyczyło aż jednej czwartej
pacjentek [41].
W celu zdiagnozowania rezerwy jajnikowej sugeruje się oznaczanie FSH

i estradiolu między 2. i 4. dniem cyklu u kobiet z zachowanymi cyklami
menstruacyjnymi, podczas gdy u pacjentek z brakiem miesiączki próbkę
84
można pobrać dowolnego dnia. Obniżenie płodności i zmniejszoną re-
zerwę jajnikową sugeruje wynik FSH (mierzony w 3. dniu cyklu), który wy-
nosi od 10 do 25 IU/l, oraz stężenie estradiolu w surowicy  80 pg/ml.
Badaniem pomocniczym w diagnostyce różnicowej przyczyn pierwot-

nej niewydolności jajników jest przezpochwowa ultrasonografia (USG).
Torbielowate, powiększone jajniki oraz rozwój dużych luteinizowanych
torbieli pęcherzykowych to obraz charakterystyczny dla autoimmunolo-
gicznego zapalenia [42]. Jednak należy pamiętać, że podczas badania
można uwidocznić aktywne hormonalnie pęcherzyki antralne u 75% ko-
biet z kariotypem 46,XX z POI, co nie przekłada się bezpośrednio na za-
chowanie płodności tych kobiet. Liczba pęcherzyków antralnych (mierzo-
na w USG przezpochwowym) u tych pacjentek znajduje się w granicach
normy. Jeśli jednocześnie zbadany poziom estradiolu wynosi > 100 pg/
ml, poziom FSH może być obniżony i mieścić się w granicach normy mimo
występowania POI i nieregularnych cykli. Jest to typowy przykład często
spotykanej „pułapki diagnostycznej”, gdy diagnozę opiera się wyłącznie
na pomiarze FSH.
Kobietom starającym się o dziecko często zaleca się dodatkowe wyko-

nanie badania stężenia AMH. Jego obniżone stężenia są często charakte-
rystyczne dla POI i mogą pomóc w diagnostyce. AMH nie jest jednak na
dzień dzisiejszy niezbędnym kryterium diagnostycznym POI.
Ustalenie etiologii to kluczowy aspekt w diagnostyce POI, gdyż każda cho-

roba pierwotna niesie ze sobą określone powikłania i stany towarzyszące.
Do panelu badań mogących ustalić patogenezę choroby zalicza się: kario-
typ, badania w kierunku premutacji genu FMR1, przeciwciała przeciwko
korze nadnerczy i 21-hydroksylazie (ACA/21OH ), TSH, fT4 i przeciwcia-
ła przeciwtarczycowe (TPO-Ab) oraz badanie densytometryczne kości.
Mimo że nie jest to ujęte w oficjalnych rekomendacjach ESHRE dotyczą-
cych POI, to u każdej pacjentki z wtórnym brakiem miesiączki oczywiście

zaleca się oznaczenie poziomów prolaktyny.
Do podstawowych badań w zakresie identyfikacji etiologii pierwotnej

niewydolności jajników należy badanie kariotypu. Trzeba je przeprowa-
dzić niezależnie od obecności fenotypu zespołu Turnera, wieku kobiety
czy porodu w wywiadzie, istnieją bowiem przypadki wykrycia nieprawi-
dłowości chromosomalnych u pacjentek, które wcześniej rodziły.
W badaniu kariotypu możemy spodziewać się anomalii w obrębie chro-

mosomu X, a nawet wykryć chromosom Y. W przypadku obecności
chromosomu Y należy wykonać owariektomię, gdyż u tych osób istnieje
85
większe ryzyko rozwoju nowotworów gonadalnych. Trzeba zaznaczyć,
że współwystępowanie takiego stanu z POI jest rzadkie [43]. Badania ko-
biet z zespołem Turnera należy poszerzyć o diagnostykę kardiologiczną
w celu wykluczenia wrodzonych wad serca.
Pacjentki z POI, które planują zajście w ciążę, powinny być badane pod
kątem premutacji FMR1. Nosicielstwo zmutowanego allelu niesie ryzyko
urodzenia niepełnosprawnego potomstwa, wpływając na plany rozrod-
cze pacjentki. W przypadku podjęcia próby poczęcia przy użyciu oocy-
tów od dawcy pochodzącego z rodziny, krewne pacjentki z premutacją
FMR1 powinny być zbadane pod kątem premutacji. Odkrycie statusu nosi-
cielki zespołu łamliwego chromosomu X może wykluczyć siostrę jako po-
tencjalną dawczynię oocytów. Należy jednocześnie wyraźnie zaznaczyć,
że w Polsce dawstwo komórki jajowej jest w pełni anonimowe i tego typu
postępowanie jest niezgodne z prawem.
Po zdiagnozowaniu POI należy zwrócić uwagę na potencjalne współ-

występowanie autoimmunologicznych chorób endokrynologicznych.
W wywiadzie istotne są objawy charakterystyczne dla niewydolności
kory nadnerczy, takie jak: utrata masy ciała, osłabienie, bóle brzucha
bez uchwytnej przyczyny, zmniejszenie apetytu, wzmożone pragnienie,
zmęczenie lub hiperpigmentacja skóry. Wywiad takich objawów u ko-
biety z zaburzeniami cyklu uznaje się za charakterystyczny dla chorób
autoimmunologicznych. Przy podejrzeniu tła autoimmunologicznego
pierwotnej niewydolności jajników, nawet pomimo braku objawów, na-
leży sprawdzić obecność w surowicy przeciwciał przeciw korze nad-
nerczy i 21-hydroksylazie [8]. W przypadku ujemnego wyniku testu na
przeciwciała 21-OH-Ab/ACA i TPO-Ab nie ma potrzeby powtarzania
tego badania do momentu, w którym nie wystąpią objawy wskazujące
na choroby endokrynologiczne [8]. Jeśli takie przeciwciała będą obec-
ne, to ryzyko wystąpienia niewydolności kory nadnerczy wynosi 50%

– należy wtedy pacjentkę skonsultować pod kątem endokrynologicznym,
co najczęściej związane jest z wykonaniem wielu niezbędnych badań
(stężenie kortyzolu w surowicy w godzinach porannych, stężenie hor-
monu adrenokortykotropowego [adrenocorticotropic hormone – ACTH]
w osoczu oraz test stymulacji kortykotropiną). Te badania, a w szczegól-
ności test stymulacji, powinny być zawsze wykonywane po konsultacji
z endokrynologiem [26].
Dodatkowo pacjentki z POI i podejrzeniem choroby autoimmunologicznej

należy monitorować pod kątem chorób tarczycy: oznaczyć TSH, fT4 oraz
anty-TPO (przeciwciała skierowane przeciwko peroksydazie tarczycowej).
86
W przypadku stwierdzenia tylko dodatnich przeciwciał poziom TSH
sprawdzać co roku, a taka pacjentka powinna być konsultowana także
przez endokrynologa [8].
Autoimmunologiczny zespół niedoczynności wielogruczołowej (autoim-

mune polyglandular syndrome – APS), który jest związany z obecnością
przeciwciał przeciwko różnym narządom i gruczołom dokrewnym, czę-
sto współwystępuje z pierwotną niewydolnością jajników. Udokumento-
wano także związek POI z występowaniem miastenii [44].
W związku z wyraźnie istniejącą korelacją między POI a utratą masy kost-

nej konieczne jest poszerzenie diagnostyki u każdej pacjentki o badanie
gęstości kości (metodą absorpcjometrii promieniowania rentgenowskiego
o podwójnej energii [DXA]). Potwierdzenie osteoporozy oraz włączone
leczenie HTZ wymagają wykonania kontrolnego pomiaru gęstości kości
w ciągu 5 lat [8].
Postępowanie
Diagnozę POI należy potraktować holistycznie, wychodząc poza aspekt

płodności kobiety i mając na uwadze jej zdrowie psychiczne oraz fizycz-
ne. Po weryfikacji diagnozy należy odbyć z pacjentką rozmowę, delikat-
nie i z empatią przekazując wiadomości, udzielając dodatkowych infor-
macji o stanie zdrowia oraz oferując pomoc podmiotów zapewniających
wsparcie emocjonalne. Niejednokrotnie należy dać pacjentce dodatkowy
czas na oswojenie się z diagnozą i umówić się na następną wizytę w celu
zaplanowania dalszego postępowania. Leczenie POI powinno składać się
z dwóch głównych ścieżek – leczenia niepłodności oraz zastosowania
HTZ. Postawienie diagnozy POI często skłania kobiety do starań o zajście
w ciążę. Jest to istotny etap w całościowej opiece nad pacjentką z tym
zespołem, jednak zanim to nastąpi, należy zwrócić uwagę na zdrowie

emocjonalne, problem osteoporozy czy następstwa endokrynopatii au-
toimmunologicznych.
Leczenie
Leczenie niepłodności
Histologiczne i endokrynologiczne dowody wskazują na niewłaściwą
luteinizację pęcherzyka jako najczęstszy mechanizm patofizjologiczny
zapobiegający owulacji i poczęciu u pacjentek. Powodem niepłodności
87
wydaje się wysokie stężenie FSH stymulujące rekrutację pęcherzyków
w poprzednim cyklu [27]. Następstwem tej sytuacji jest „zbyt szybki”
wzrost pęcherzyka w następnym cyklu (aktywny hormonalnie pęcherzyk
jest w rzeczywistości zbyt duży w stosunku do dnia cyklu) z następczym
przedwczesnym wyrzutem LH (luteinizing hormone), który następuje po
uzyskaniu odpowiednio wysokich stężeń estradiolu wytwarzanego przez
wzrastający pęcherzyk. Sytuacja ta prowadzi w większości przypadków
do przedwczesnej luteinizacji pęcherzyka i braku owulacji. Mimo to aż
75% kobiet z przedwczesną niewydolnością jajników ma potencjalnie
funkcjonalne pęcherzyki Graafa, a szansa na spontaniczną owulację u ko-
biet z POI wynosi od 4 do nawet 10%. W konsekwencji ok. 5% pacjentek
ma szansę na samoistne poczęcie i utrzymanie ciąży [45]. Dlatego wy-
dawało się, że należy wdrożyć metody poprawiające czynność jajników
i zwiększające szansę na rozród.
Istniało bardzo wiele różnych koncepcji leczenia hormonalnego mające-

go na celu poprawę funkcji jajnika w przebiegu zespołu POI. Najczęściej
badano rolę agonistów GnRH i glikokortykosteroidów (GKS). Ostatecznie
stwierdzono, że wykorzystanie agonistów GnRH do obniżenia endogen-
nej gonadotropiny przed terapią gonadotropową wydaje się nie popra-
wiać wskaźników owulacji, natomiast terapia GKS nie wykazała skutecz-
ności w leczeniu autoimmunologicznego tła pierwotnej niewydolności
jajników [46]. Jednocześnie istnieje ryzyko wywołania jatrogennego ze-
społu Cushinga oraz martwicy kości biodrowej, co może skutkować ko-
niecznością wstawienia protezy [47].
Najbardziej obiecujące z klinicznego punktu widzenia badania dotyczą

możliwości zastosowania estrogenów. Podejmowano różne próby uzy-
skania owulacji, np. poprzez zastosowanie terapii estrogenowej mającej
zmniejszyć stężenia FSH. Stosowanie fizjologicznych dawek estrogenów
było nieskuteczne i dopiero znaczne zwiększanie dawek w krótkim czasie

przed stymulacją owulacji przynosiło potencjalne korzyści [48].
W jednym z takich badań randomizowanych z podwójnie ślepą próbą

badano efekty wstępnej terapii estrogenami przed stymulacją gonado-
tropiną. Podawano 150 mcg etynyloestradiolu na dobę (3 x 50 mcg; war-
to wspomnieć, że tego typu lek nie jest dostępny w Polsce, ale można
go uzyskać drogą importu docelowego) przez 2 tygodnie przed stymu-
lacją zrekombinowanym FSH i podczas jej trwania. Wskaźniki owulacji
były statystycznie istotnie wyższe w grupie przyjmującej estrogen (32%,
8 na 25 badanych kobiet) w porównaniu z grupą placebo (0 na 25).
Stwierdzono więc, że supresja endogennej gonadotropiny przy użyciu
88
farmakologicznych dawek estrogenów przed terapią gonadotropinami
poprawia u niektórych pacjentek wskaźniki owulacji [49]. Wystąpiła ona
tylko u kobiet z obniżonym przez estrogeny FSH  15 IU/l. Istnieje możli-
wość, że lepsze wskaźniki owulacji w tym badaniu wynikały z „odbloko-
wania” receptorów FSH w komórkach ziarnistych, które pod wpływem
wysokich stężeń folikulotropiny w przebiegu POI ulegają tzw. proceso-
wi down-regulation. Wymaga to jednak dalszych analiz, tym bardziej że
punktem końcowym badania nie były wskaźniki ciążowe. Niemniej ta
sama grupa badaczy opisała przypadek pacjentki z POI, u której tego
typu postępowanie zakończyło się zajściem w ciążę i urodzeniem zdro-
wego dziecka [50]. Z drugiej strony, warto pamiętać, że czekanie z roz-
poczęciem cyklu IVF na cykl z samoistnie niższym FSH nie zwiększa
szansy na ciążę. Jednocześnie warto poczekać, szczególnie u pacjentek
z DOR, na cykl, w którym uzyskamy lepszy wynik AFC, tzn. uwidocznimy
w badaniu USG większą liczbę pęcherzyków, co umożliwi stymulację
ich większej liczby.
Dawstwo oocytów
Najskuteczniejszym i jedynym rekomendowanym sposobem leczenia nie-
płodności w przypadku zespołu POI zdecydowanie jest metoda in vitro
przy użyciu komórki jajowej pochodzącej od dawczyni (in vitro fertilisa-
tion-oocyte donation – IVF-OD). Według ASRM istnieje wiele wskazań do
tego typu leczenia i w ostatnich latach lista ta uległa znacznemu powięk-
szeniu. Obecnie coraz częściej rozważa się dawstwo oocytów w nastę-
pujących wskazaniach:
• pierwotna niewydolność jajników lub dysgenezja gonad,

• prewencja przekazywania chorób genetycznych z matki na po-
tomstwo,
• obniżona funkcja jajników najczęściej związana z zaawansowanym

wiekiem pacjentek,
• utrzymująca się słaba jakość oocytów podczas stosowania techniki
wspomaganego rozrodu (assisted reproductive technology – ART).
Skuteczność metody potwierdzona jest badaniem przeprowadzonym

na grupie 61 kobiet, które poddano 90 cyklom leczenia. Skumulowana
szansa na poczęcie w 4 cyklach wyniosła prawie 88% [51]. Alternatywną
terapią jest tzw. donacja (adopcja) zarodków.
Podsumowując, należy zauważyć, że metody takie, jak terapie gonadotro-

pinami, analogami GnRH lub GKS nie cechują się potwierdzoną skuteczno-
89
ścią w przypadku pacjentek z POI, natomiast do rozważenia jest zastoso-
wanie przez krótki okres wysokich dawek estrogenów przed stymulacją
owulacji za pomocą gonadotropin. Najskuteczniejsza metod to dawstwo
komórki jajowej.
Hormonalna terapia zastępcza

Suplementacja estrogenów to podstawowa metoda zapobiegania nie-
pożądanym skutkom deficytu hormonów, z których najistotniejszym jest
osteoporoza. Hormonalna terapia zastępcza działa korzystnie również
w zakresie prewencji atrofii układu moczowo-płciowego, chorób sercowo-
-naczyniowych oraz łagodzi objawy zmniejszające jakość życia – takie jak
uderzenia gorąca, nocne poty, zaburzenia snu czy suchość pochwy [52].
Suplementację estrogenów należy połączyć z progestagenem, aby zapo-
biec przerostowi endometrium oraz rozwojowi raka endometrium.
W przebiegu POI terapię rozpoczyna się od pełnych zastępczych dawek

estrogenów w postaci przezskórnego estradiolu (codziennie 50 mcg).
Dawka ta odpowiada w przybliżeniu ok. 2 mg doustnego mikronizowane-
go estradiolu, 1,25 mg doustnego skoniugowanego estrogenu końskiego
lub ok. 10 mcg doustnego etynyloestradiolu.
Transdermalny system podawania estrogenów cechuje się korzystniej-

szym profilem bezpieczeństwa [8, 53]. Jest on zalecany jako droga po-
dania pierwszego rzutu w przypadku pacjentek z czynnikami ryzyka
wystąpienia żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej lub po incydencie
zakrzepowo-zatorowym, z nadciśnieniem tętniczym, otyłością bądź na-
wracającymi migrenami. U kobiet, które nie tolerują przezskórnego lub
dopochwowego estradiolu, należy przejść na estradiol podawany do-
ustnie. Progestagenem pierwszego rzutu jest progesteron mikronizowany
w dawce 200 mg/dobę przez 12 dni w miesiącu. W krajach anglosaskich

ciągle chętnie stosuje się doustny octan medroksyprogesteronu (10 mg/
dobę przez 12 dni w miesiącu kalendarzowym).
Jeśli nie ma dodatkowych przeciwwskazań do HTZ, to w przypadku POI

zaleca się jej kontynuowanie do 50.–51. roku życia. Dalsze jej stosowanie
powinno być uzależnione od istniejących objawów oraz najnowszych
zaleceń.
Rekomenduje się wspomaganie farmakoterapii ćwiczeniami fizycznymi,

optymalnie zbilansowaną dietą, przyjmowaniem wapnia w dawce
1000 mg/dobę oraz witaminy D w dawce 800–2000 IU/dobę [8].
90
Antykoncepcja a hormonalna terapia zastępcza
Przy stosowaniu standardowej terapii zastępczej szansa na spontaniczne
i nieoczekiwane poczęcie wynosi ok. 5% [54]. Aby zapobiec niechcianej
ciąży, pacjentki mogą wybrać metody barierowe lub doustną antykoncep-
cję hormonalną. Badania wykazały brak istotnie korzystniejszego wpływu
na gęstość kości w przypadku doustnych tabletek antykoncepcyjnych,
zawierających wyższe dawki hormonów, w porównaniu z HTZ [55].
W przypadku zatrzymania krwawień miesięcznych należy wykonać test
ciążowy, którego pozytywny wynik obliguje do przerwania terapii estro-
genem i progestagenem. Spontaniczne ciąże w większości przypadków
przebiegają u kobiet z POI prawidłowo i nie jest wymagane uzupełnianie
poziomów hormonów w okresie ciąży.
Opisy przypadków
Przypadek 1
Dwudziestosześcioletnia pacjentka zgłosiła się do lekarza z powodu trwa-
jącej od 2 lat przerwy w miesiączkowaniu oraz napadów „uderzeń gorąca”.
Między 19. a 24. rokiem życia stosowała doustną antykoncepcję, którą
odstawiła w celu zajścia w ciążę. Po odstawieniu antykoncepcji cykle mie-
siączkowe nie powróciły.
W wywiadzie zgłosiła niedoczynność tarczycy, która jest leczona le-

wotyroksyną (50 mcg/dobę). W badaniu przedmiotowym nie wykaza-
no nieprawidłowości ze strony układu krążenia, układu oddechowego
oraz jamy brzusznej. Ciśnienie tętnicze krwi wynosiło 110/65 mmHg,
BMI 22,5 kg/m2. Badania laboratoryjne wykazały następujące wartości
hormonów: FSH 85 i 90 IU/ml (powtórzone w odstępie miesiąca), es-
tradiol 16 pg/ml, AMH 0,3. Przeciwciał przeciwko korze nadnerczy nie
wykazano. Parametry dotyczące funkcji tarczycy (TSH, fT4 i ATA) w nor-

mie. Kariotyp u pacjentki to 46,XX. Premutacji dotyczącej genu FMR
nie stwierdzono. W badaniu nasienia męża nie zaobserwowano istot-
nych odchyleń od normy. W badaniu USG wykazano objętość macicy
40 cm3 (średnia dla nieródki to 30–40 cm3), grubość endometrium 3 mm
w 3. dniu cyklu, objętość prawego jajnika 2,6 cm3, lewego 3,5 cm3 (śred-
nia objętość u 20-latki to 7 cm3, po menopauzie – 2,8 cm3). Jednocze-
śnie nie uwidoczniono pęcherzyków.
Postawiono diagnozę pierwotnej niewydolności jajników.
91
W związku z tym poinformowano pacjentkę, że szansa na samoistne zaj-
ście w ciążę jest mała i wynosi 5%. Zalecono więc zabieg in vitro z oocy-
tami dawczyni.
W wyniku leczenia pacjentka zaszła w ciążę po 1. cyklu i transferze poje-

dynczej blastocysty (2 blastocysty zostały zamrożone).
Przypadek 2
Trzydziestodziewięcioletnia pacjentka regularnie miesiączkująca i współ-
żyjąca zgłosiła się do lekarza z powodu niemożności zajścia w ciążę od
3 lat. W wywiadzie przebyła operację wyrostka robaczkowego w 13. roku
życia. Badanie przedmiotowe nie wykazało nieprawidłowości. Ciśnienie
tętnicze wynosiło 115/70 mmHg, BMI 22 kg/m2. W badaniu USG uwidocz-
niono macicę o objętości 61 cm3 , grubość endometrium 3 mm, objętość
prawego jajnika 2,17 cm3, lewego 3,28 cm3. Całkowita liczba pęcherzyków
antralnych (AFC) wynosiła 7 (3 w lewym jajniku i 4 w prawym).
W związku z podejrzeniem POI zlecono typowe badania w tym kierun-

ku i powtórzenie USG narządu rodnego z badaniami hormonalnymi za
miesiąc. W badaniach laboratoryjnych uzyskano następujące wyniki:
FSH 11 IU/ml oraz estradiol 41 pg/ml, AMH 1,0. Przeciwciał przeciwko ko-
rze nadnerczy nie wykazano. Parametry dotyczące funkcji tarczycy (TSH,
fT4 i ATA) w normie. Kariotyp pacjentki to 46,XX. Premutacji dotyczącej
genu FMR nie stwierdzono. W badaniu nasienia męża nie zaobserwowano
istotnych odchyleń od normy.
W ponownym badaniu FSH w 3. dniu cyklu stwierdzono poziom równy

12 IU/ml. Badaniem USG w 3. dniu cyklu uwidoczniono 6 pęcherzyków
(AFC) – 4 w prawym jajniku oraz 2 w lewym. Zdiagnozowano zmniejszoną
rezerwę jajnikową (DOR).
Zaproponowano leczenie metodą zapłodnienia in vitro, na które pacjent-

ka nie wyraziła zgody. Z powodu podanej w wywiadzie operacji wy-
rostka robaczkowego wykonano ocenę drożności jajowodów metodą
HyCoSy (histerosalpingosonografia wysokokontrastowa) oraz indukcję
monoowulacji gonadotropinami przy użyciu protokołu wzrastającego
(step-up) rozpoczynającego się od 75 IU/dobę z inseminacją wewnątrz-
maciczną. Po 2 cyklach leczenia nie uzyskano ciąży. Na kolejnym etapie
leczenia pacjentka nie wyraziła zgody na zapłodnienie in vitro przy uży-
ciu oocytów dawczyni, jednak zgodziła się na IVF-ET (in vitro fertiliza-
tion-embryo transfer). W związku z tym rozpoczęto stymulację w cyklu
z największą liczbą pęcherzyków.
92
Uwaga! U tego typu pacjentek z DOR, u których na pierwszej wizycie
występuje mała liczba pęcherzyków (np. 4–5), warto poczekać kilka cykli,
wykonując co miesiąc badanie, tak aby rozpocząć leczenie przy lepszym
wyniku AFC.
Po 3 miesiącach stwierdzono AFC = 8, w związku z czym wdrożono pro-

cedurę. Ostatecznie w wyniku leczenia uzyskano 1 blastocystę. Po trans-
ferze osiągnięto ciążę biochemiczną (beta-HCG = 180 IU/l w 12. dniu),
jednak nie uzyskano ciąży klinicznej.
Na ostatnim etapie pacjentce zalecono ponownie zabieg zapłodnienia

in vitro komórką jajową dawczyni. W efekcie uzyskano ciążę kliniczną po
1. cyklu i transferze pojedynczej blastocysty (2 blastocysty zamrożono).
Podsumowanie
U każdej pacjentki z POI sugeruje się wykonanie następujących badań:
1. FSH oraz estradiol dwa razy w odstępie 4–6 tygodni (między 2. i 4.
dniem cyklu).
Po otrzymaniu „podejrzanych” wyników należy:
2. Oznaczyć AMH (w przypadku leczenia niepłodności).
3. Oznaczyć TSH, fT4 i ATA (przeciwciała przeciwtarczycowe).
4. Oznaczyć przeciwciała przeciwnadnerczowe: przeciwko korze
nadnerczy i 21-hydroksylazie – gdy dodatnie, ocenić kortyzol z rana
w surowicy, ACTH w osoczu i poprosić o konsultację endokrynologa
(najlepiej specjalizującego się w chorobach nadnerczy).
5. Wykonać badanie kariotypu.
6. Wykonać badanie na premutację genu FMR1. Może być przydatne
u kobiet, które planują zabieg in vitro z własnymi oocytami – obec-
ność premutacji może bowiem skłonić pacjentkę do odstąpienia od

zabiegu IVF z własnymi oocytami i zastosowania komórek jajowych
z dawstwa.
7. Wykonać badanie densytometryczne kości
Piśmiennictwo
1. Coulam CB, Adamson SC, Annegers JF: Incidence of premature ovarian failure.
Obstet Gynecol, 1986; 67: 604.
2. Sharara FI, Scott JRT, Seifer DB: The detection of diminished ovarian reserve in
infertile women. Am J Obstet Gynecol, 1998; 179(3): 804–812.
3. Levi AJ, Raynault MF, Bergh PA i wsp.: Reproductive outcome in patients with
diminished ovarian reserve. Fertil Steril, 2001; 76(4): 666–669.
93
4. Centers for Disease Control and Prevention: Assisted reproductive technology
national summary report. American Society for Reproductive Medicine, Society
for Assisted Reproductive Technology. Atlanta 2016.
https://www.cdc.gov/art/reports/ 2014/national-summary.html (2014).
5. Sills ES, Alper MM, Walsh AP: Ovarian reserve screening in infertility: Practical
applications and theoretical directions for research. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol, 2009; 146(1): 30–36.
6. Centers for Disease Control and Prevention: Reporting of pregnancy success
rates from assisted reproductive technology (ART) programs. Department of
Health and Human Services; 2015. Contract No. 2015–21108.
7. Leader B, Hegde A, Baca Q i wsp.: High frequency of discordance between
antimullerian hormone and follicle-stimulating hormone levels in serum from
estradiol-confirmed days 2 to 4 of the menstrual cycle from 5,354 women in
U.S. fertility centers. Fertil Steril, 2012; 98(4): 1037–1042.
8. The ESHRE Guideline Group on POI, Webber L, Davies M, Anderson R i wsp.:
ESHRE Guideline: Management of women with premature ovarianinsufficiency.
Hum Rep, 2016; 31(5): 926–937.
9. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine: Testing
and interpreting measures of ovarian reserve: A committee opinion. Fertil Steril,
2012; 98(6): 1407–1415.
10. Welt CK: Primary ovarian insufficiency: A more accurate term for premature
ovarian failure. Clin Endocrinol, 2008; 68(4): 499–509.
11. Broekmans FJ, Kwee J, Hendriks DJ i wsp.: A systematic review of tests predicting
ovarian reserve and IVF outcome. Hum Reprod Update, 2006; 12(6): 685–718.
12. Broekmans FJ, Soules MR, Fauser BC: Ovarian aging: mechanisms and clinical
consequences. Endocr Rev, 2009; 30(5): 465–493.
13. Abdalla H, Thum MY: An elevated basal FSH reflects a quantitative rather than
qualitative decline of the ovarian reserve. Hum Reprod, 2004; 19(4): 893–898.
14. Nelson LM: Clinical practice. Primary ovarian insufficiency. N Engl J Med, 2009;
360(6): 606.
15. Singh RP, Carr DH: The anatomy and histology of XO human embryos and
fetuses. Anat Rec, 1966; 155(3): 369.
16. De Vries BB, Halley DJ, Oostra BA, Niermeijer MF: The fragile X syndrome. J Med
Genet, 1998; 35(7): 579.
17. Allingham-Hawkins DJ, Babul-Hirji R, Chitayat D i wsp.: Fragile X premutation is

a significant risk factor for premature ovarian failure: The International Collabora-
tive POF in Fragile X study-preliminary data. Am J Med Genet, 1999; 83(4): 322.
18. Seltzer MM, Baker MW, Hong J i wsp.: Prevalence of CGG expansions of the
FMR1 gene in a US population-based sample. Am J Med Genet B Neuropsychiatr
Genet, 2012; 159B(5): 589–597.
19. Tassone F, Hagerman RJ, Taylor AK i wsp.: Elevated levels of FMR1 mRNA in
carrier males: A new mechanism of involvement in the fragile-X syndrome. Am J
Hum Genet, 2000; 66: 6.
20. Jacquemont S, Hagerman RJ, Leehey M i wsp.: Fragile X premutation tremor/
ataxia syndrome: Molecular, clinical, and neuroimaging correlates. Am J Hum
Genet, 2003; 72: 869.
21. Welt CK, Smith PC, Taylor AE: Evidence of early ovarian aging in fragile X premu-
tation carriers. J Clin Endocrinol Metab, 2004; 89: 4569.
94
22. Kaufman FR, Kogut MD, Donnell GN i wsp.: Hypergonadotropic hypogonadism
in female patients with galactosemia. N Engl J Med, 1981; 304(17): 994.
23. Chen YT, Mattison DR, Feigenbaum L i wsp.: Reduction in oocyte number follow-
ing prenatal exposure to a diet high in galactose. Science, 1981; 214: 1145.
24. Welt CH: Pathogenesis and causes of spontaneous primary ovarian insufficiency
(premature ovarian failure). UpToDate; Sep 2019.
25. Bakalov VK, Vanderhoof VH, Bondy CA, Nelson LM: Adrenal antibodies detect
asymptomatic auto-immune adrenal insufficiency in young women with sponta-
neous premature ovarian failure. Hum Reprod, 2002; 17: 2096.
26. Betterle C, Volpato M, Rees Smith B i wsp.: Adrenal cortex and steroid 21-hy-
droxylase autoantibodies in adult patients with organ-specific autoimmune
diseases: Markers of low progression to clinical Addison’s disease. J Clin Endo-
crinol Metab, 1997; 82: 932.
27. Nelson LM, Anasti JN, Kimzey LM i wsp.: Development of luteinized graafian
follicles in patients with karyotypically normal spontaneous premature ovarian
failure. J Clin Endocrinol Metab, 1994; 79: 1470.
28. Taylor AE, Adams JM, Mulder JE i wsp.: A randomized, controlled trial of estra-
diol replacement therapy in women with hypergonadotropic amenorrhea. J Clin
Endocrinol Metab, 1996; 81: 3615.
29. Hubayter ZR, Popat V, Vanderhoof VH i wsp.: A prospective evaluation of antral
follicle function in women with 46,XX spontaneous primary ovarian insufficien-
cy. Fertil Steril, 2010; 94: 1769.
30. Rebar RW, Connolly HV: Clinical features of young women with hypergonado-
tropic amenorrhea. Fertil Steril, 1990; 53: 804.
31. Alzubaidi NH, Chapin HL, Vanderhoof VH i wsp.: Meeting the needs of young
women with secondary amenorrhea and spontaneous premature ovarian failure.
Obstet Gynecol, 2002; 99: 720.
32. Pouillès JM, Trémollières F, Bonneu M, Ribot C: Influence of early age at meno-
pause on vertebral bone mass. J Bone Miner Res, 1994; 9: 311.
33. Leite-Silva P, Bedone A, Pinto-Neto AM i wsp.: Factors associated with bone
density in young women with karyotypically normal spontaneous premature
ovarian failure. Arch Gynecol Obstet, 2009; 280: 177.
34. De Vos M, Devroey P, Fauser BC: Primary ovarian insufficiency. Lancet, 2010;
376: 911.
35. Mondul AM, Rodriguez C, Jacobs EJ, Calle EE: Age at natural menopause and
cause-specific mortality. Am J Epidemiol, 2005; 162: 1089.
36. Jacobsen BK, Knutsen SF, Fraser GE: Age at natural menopause and total mortality
and mortality from ischemic heart disease: The Adventist Health Study. J Clin
Epidemiol, 1999; 52: 303.
37. De Kleijn MJ, van der Schouw YT, Verbeek AL i wsp.: Endogenous estrogen
exposure and cardiovascular mortality risk in postmenopausal women. Am J
Epidemiol, 2002; 155: 339.
38. Rocca WA, Bower JH, Maraganore DM i wsp.: Increased risk of cognitive impair-
ment or dementia in women who underwent oophorectomy before menopause.
Neurology, 2007; 69: 1074.
39. Groff AA, Covington SN, Halverson LR i wsp.: Assessing the emotional needs of
women with spontaneous premature ovarian failure. Fertil Steril, 2005; 83: 1734.
95
40. Orshan SA, Furniss KK, Forst C, Santoro N: The lived experience of premature
ovarian failure. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 2001; 30: 202.
41. Alzubaidi NH, Chapin HL, Vanderhoof VH i wsp.: Meeting the needs of young
women with secondary amenorrhea and spontaneous premature ovarian failu-
re. Obstet Gynecol, 2002; 99(5 Pt 1): 720.
42. Hubayter ZR i wsp.: A prospective evaluation of antral follicle function in wo-
men with 46,XX spontaneous primary ovarian insufficiency. Fertil Steril, 2010;
94: 1769.
43. Krauss CM, Turksoy RN, Atkins L i wsp.: Familial premature ovarian failure due
to an interstitial deletion of the long arm of the X chromosome. N Engl J Med,
1987; 317: 125.
44. Li Y, Xiao B, Xiao L i wsp.: Myasthenia gravis accompanied by premature ovarian
failure and aggravation by estrogen. Intern Med, 2010; 49(6): 611.
45. van Kasteren YM, Schoemaker J: Premature ovarian failure: A systematic review
on therapeutic interventions to restore ovarian function and achieve pregnancy.
Hum Reprod Update, 1999; 5(5): 483.
46. Van Kasteren YM, Hoek A, Schoemaker J: Ovulation induction in premature ova-
rian failure: A placebo-controlled randomized trial combining pituitary suppres-
sion with gonadotropin stimulation. Fertil Steril, 1995; 64: 273.
47. Kalantaridou SN, Braddock DT, Patronas NJ, Nelson LM: Treatment of autoim-
mune premature ovarian failure. Hum Reprod, 1999; 14: 1777.
48. Taylor AE, Adams JM, Mulder JE i wsp.: A randomized, controlled trial of estra-
diol replacement therapy in women with hypergonadotropic amenorrhea. J Clin
Endocrinol Metab, 1996; 81: 3615.
49. Tartagni M, Cicinelli E, De Pergola G i wsp.: Effects of pretreatment with estro-
gens on ovarian stimulation with gonadotropins in women with premature ova-
rian failure: A randomized, placebo-controlled trial. Fertil Steril, 2007; 87: 858.
50. Tartagni M, Damiani GR, Di Naro E i wsp.: Pregnancy in a woman with prema-
ture ovarian insufficiency undergoing intracytoplasmic sperm injection after pre-
treatment with estrogens followed by therapy with estrogens associated with
ovarian stimulation with gonadotropins: Remarks about oocyte and embryo
quality. Menopause, 2011; 18(8): 932–934.
51. Paulson RJ, Hatch IE, Lobo RA, Sauer MV: Cumulative conception and live birth
rates after oocyte donation: Implications regarding endometrial receptivity.
Hum Reprod, 1997; 12: 835.

52. Committee on Gynecologic Practice. Committee Opinion No. 698: Hormone the-
rapy in primary ovarian insufficiency. Obstet Gynecol, 2017; 129: e134.
53. Canonico M, Oger E, Plu-Bureau G i wsp.: Hormone therapy and venous throm-
boembolism among postmenopausal women: Impact of the route of estrogen
administration and progestogens: the ESTHER study. Circulation, 2007; 115: 840.
54. Kaunitz AM: Clinical practice. Hormonal contraception in women of older repro-
ductive age. N Engl J Med, 2008; 358: 1262.
55. Crofton PM, Evans N, Bath LE i wsp.: Physiological versus standard sex steroid
replacement in young women with premature ovarian failure: Effects on bone
mass acquisition and turnover. Clin Endocrinol (Oxf), 2010; 73: 707.
Dr n. pr. Radosław Tymiński
W literaturze medycznej dość powszechnie przyjmuje się za Światową

Organizacją Zdrowia (World Health Organization – WHO), że niepłod-
ność to brak potwierdzonej klinicznie ciąży pomimo prowadzenia regu-
larnego współżycia płciowego, trwającego co najmniej 12 miesięcy, bez
stosowania jakichkolwiek środków antykoncepcyjnych1. Przystępując do
próby naszkicowania wybranych prawnych aspektów leczenia niepłod-
ności, należy zwrócić uwagę, że temat jest złożony.
W pierwszej kolejności zwraca uwagę fakt, że już samo ustalenie tego,

czym jest niepłodność, sprawia pewne trudności. Z jednej strony Między-
narodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych
(ICD-10) wyraźnie wskazuje, że niepłodność kobieca (N97) oraz męska
(N46) to choroby, z drugiej – w literaturze medycznej podnoszono, że:
„Współczesne piśmiennictwo nie definiuje jednoznacznie niepłodności
małżeńskiej jako choroby, chociaż nie brakuje w nim argumentów za tym,
aby tak było”2. W Y B R A N E A S P E K T Y P R AW N E L EC Z E N I A N I E P ŁO D N O Ś C I
W następnej kolejności można zauważyć, że niepłodność to ogromny

problem społeczny. Nawet pobieżna analiza danych epidemiologicznych
wskazuje na to, że jest on powszechny i – można nawet rzec – codzienny
dla wielu milionów par. W piśmiennictwie podkreśla się, że: „problemem
niepłodności dotkniętych może być stale lub okresowo 60–80 milionów
par na świecie. W krajach wysoko rozwiniętych ponad 10% par w okresie
prokreacyjnym ma problem z niepłodnością. W Polsce szacuje się, że zja-
wisko niepłodności może dotyczyć około 3 milionów osób”3.
Trzeba podkreślić, że niepłodność i jej leczenie to temat wymagający ob-

szernej wiedzy medycznej, ponieważ przyczyny mogą mieć najróżniejszy
1
Podaję za: https://www.who.int/reproductivehealth/topics/infertility/multiple-definitions/en
(data dostępu: 20.08.2019).
2
Łepecka-Klusek C, Pilewska-Kozak A, Jakiel G: Niepłodność w świetle definicji choroby podanej przez
WHO. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2012; 88(2): 163–166.
3
Koperwas M, Głowacka M: Problem niepłodności wśród kobiet i mężczyzn – epidemiologia, czynniki
ryzyka i świadomość społeczna. Aspekty Zdrowia i Choroby, 2017; 2(3): 31–49.
97
charakter. Skutkować nią mogą zarówno choroby poszczególnych na-
rządów (np. jajników – polycystic ovary syndrome [PCOS], jajowodów
– endometrioza, jąder – żylaki powrózka nasiennego), jak i ogólnoustro-
jowe (np. schorzenia tarczycy, otyłość, choroby weneryczne). Leczenie
niepłodności może wymagać: zmiany stylu życia, operacji, farmakoterapii
bądź procedur medycznie wspomaganej prokreacji.
Leczenie niepłodności wiąże się także z licznymi złożonymi zagad-

nieniami z pogranicza prawa i etyki. Obecnie obowiązująca Ustawa
z dnia czerwca 2015 r. o leczeniu niepłodności4 (dalej: u.l.n.) nie odnio-
sła się do wszystkich problemów, które istniały przed jej uchwaleniem,
choć niewątpliwie wiele zagadnień uporządkowała. Na przykład, jednym
z istotniejszych aspektów prawnych, które rozwiązała, jest ustalenie tego,
czy dziecko poczęte z dawstwa niepartnerskiego ma prawo do poznania
swojego genetycznego pochodzenia, czyli danych osobowych dawcy.
Obecnie obowiązująca ustawa przyjęła, że dane pozwalające ustalić jego
tożsamość pozostają anonimowe dla osoby urodzonej z dawstwa nie-
partnerskiego5.
Biorąc pod uwagę charakter i ramy niniejszego opracowania, niemożliwe

jest przedstawienie wszystkich zagadnień i wątków związanych z tą tema-
tyką. Z tego powodu konieczne będzie ograniczenie rozważań do kilku
kwestii, które w mojej opinii mogą w praktyce powodować pewne wątpli-
wości. W dalszych rozważaniach zajmę się więc następującymi kwestiami:
• podmioty uprawnione do leczenia niepłodności,

• możliwość prowadzenia inseminacji w dawstwie partnerskim w gabi-
W Y B R A N E A S P E K T Y P R AW N E L EC Z E N I A N I E P ŁO D N O Ś C I
necie ginekologicznym,
• kwalifikacja pacjentki do procedury zapłodnienia pozaustrojowego,
• informacje poprzedzające zgodę biorczyni na przeniesienie zarod-
ków powstałych z komórek rozrodczych.
Podmioty uprawnione do leczenia niepłodności
Pierwszym problemem, nad którym wypada się pochylić, jest to, kto
może leczyć niepłodność. Odpowiedź na to pytanie umożliwia analiza
charakteru czynności, które składają się na leczenie niepłodności.
4
Dz. U. z 2017 r., poz. 865 ze zm.
5
Art. 38 ust. 2 u.l.n. Zgodnie z tym przepisem, osoba urodzona w wyniku procedury medycznie wspoma-
ganej prokreacji, w wyniku dawstwa innego niż partnerskie komórek rozrodczych lub dawstwa zarodka,
ma prawo zapoznać się z informacjami dotyczącymi jedynie roku i miejsca urodzenia, stanu zdrowia dawcy
komórek rozrodczych lub dawców zarodka.
98
Ustawa o leczeniu niepłodności określa, że obejmuje ono: poradnic-
two medyczne; diagnozowanie przyczyn niepłodności; zachowawcze
leczenie farmakologiczne; leczenie chirurgiczne; procedury medycznie
wspomaganej prokreacji, w tym zapłodnienie pozaustrojowe prowadzo-
ne w ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji, oraz zabezpieczenie
płodności na przyszłość6. Jak z tego wynika, na leczenie niepłodności
składają się różne czynności o ewidentnie niejednorodnym charakterze
(np. poradnictwo medyczne i leczenie chirurgiczne), choć wszystkie mają
charakter wyraźnie medyczny. Wniosek ten wynika nie tylko z faktu, że
ustawodawca posługuje się terminami z zakresu medycyny (diagnozowa-
nie, leczenie chirurgiczne) czy podkreśla charakter medyczny czynności
(poradnictwo medyczne), lecz przede wszystkim z tego, iż nakazuje pro-
wadzić leczenie niepłodności zgodnie z aktualną wiedzą medyczną7. Na
tym tle nie ulega wątpliwości, że obowiązek trzymania się wiedzy me-
dycznej dotyczy wyłącznie osób wykonujących zawody medyczne8.
Wniosek ten potwierdza także spostrzeżenie, że leczenie niepłodności
jest świadczeniem zdrowotnym, co wynika z całokształtu ustawy o lecze-
niu niepłodności i jej poszczególnych przepisów9.
W związku z powyższym uważam, że leczeniem niepłodności mogą

zajmować się przedstawiciele wszystkich zawodów uprawnionych do
udzielania świadczeń zdrowotnych, oczywiście każdy w zakresie wła-
snych kompetencji10. A zatem, chociaż u.l.n. nie zastrzega, że leczyć
niepłodność mogą wyłącznie przedstawiciele określonego zawodu
(np. lekarze), to należy zwrócić uwagę na to, iż kompetencje poszcze-
gólnych zawodów medycznych wynikają z innych przepisów prawa W Y B R A N E A S P E K T Y P R AW N E L EC Z E N I A N I E P ŁO D N O Ś C I
powszechnie obowiązującego i również mają zastosowanie do leczenia
niepłodności. Na przykład, nie ulega wątpliwości, że jeżeli polega ono na
poradnictwie medycznym, mogą je prowadzić psycholog, dietetyk, po-
łożna czy lekarz, natomiast gdy ma postać leczenia chirurgicznego, może
podejmować się go wyłącznie lekarz.
6
Art. 5 ust. 1 u.l.n.
7
Art. 3 ust. 1 u.l.n.
8
Art. 2 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2019 r.,
poz. 1127 ze zm.).
9
Np. art. 14 ust. 2 pkt 2 u.l.n., który mówi, że status centrum leczenia niepłodności uzyskuje podmiot
leczniczy, który wskazuje miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych; por. także Gałązka M, Haberko J:
Świadczenia zdrowotne wspomagające prokreację W: Szczególne świadczenia zdrowotne. System Prawa
Medycznego. Tom 2, Bosek L, Wnukiewicz-Kozłowska A (red.). Warszawa 2018; 150.
10
Warto wspomnieć, że art. 50 ust. 1 u.l.n. przewiduje, że czynności związane z gromadzeniem, przetwa-
rzaniem, testowaniem, przechowywaniem i dystrybucją komórek rozrodczych oraz zarodków przeznaczo-
nych do zastosowania w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji może wykonywać jedynie osoba
mająca wykształcenie medyczne, biologiczne lub biotechnologiczne, a w przypadku udzielania świadczeń
zdrowotnych w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji – osoba wykonująca zawód medycz-
ny. Taka konstrukcja przepisu wynika z faktu, że ustawodawca – jak się wydaje w sposób domniemany
– rozróżnia czynności techniczne związane z leczeniem niepłodności i czynności medyczne. Tym samym
niekiedy niektóre czynności niezbędne do leczenia niepłodności mogą wykonywać przedstawiciele
innych zawodów.
99
Możliwości prowadzenia inseminacji w dawstwie
partnerskim w gabinecie ginekologicznym
Drugą często poruszaną kwestią w środowisku osób leczących niepłod-

ność (zwłaszcza lekarzy) jest to, czy można dokonywać inseminacji
w dawstwie partnerskim w każdym gabinecie ginekologicznym. Wątpli-
wość ta wynika z faktu, że jej przeprowadzenie nie jest trudne i – z tech-
nicznego punktu widzenia – może być wykonane wszędzie tam, gdzie
lekarz dysponuje odpowiednim sprzętem i ultrasonografem.
Przede wszystkim należy zacząć od tego, że inseminacja to procedura

polegająca na bezpośrednim umieszczeniu w macicy (niekiedy w szyjce
macicy lub w jajowodzie) męskiego nasienia. W świetle u.l.n. tak zdefinio-
wana inseminacja jest jedną z procedur medycznie wspomaganej prokre-
acji, ponieważ pojęcie to obejmuje m.in. przeniesienie męskich komórek
rozrodczych do organizmu biorczyni11.
Zgodnie z przepisami ustawy, wszelkie procedury medycznie wspomaga-

nej prokreacji, a więc także inseminacje, mogą być prowadzone wyłącz-
nie w dwóch podmiotach: ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji
lub w centrum leczenia niepłodności. Od tej zasady wprowadzono je-
den wyjątek w art. 44 ust. 2 u.l.n. Przywołany przepis brzmi następująco:
„Postępowanie z komórkami rozrodczymi i zarodkami w celu przepro-
wadzenia procedury medycznie wspomaganej prokreacji polegające na
pobieraniu komórek rozrodczych od dawców w dawstwie partnerskim
w celu bezpośredniego użycia może być prowadzone w innym niż ośro-
dek medycznie wspomaganej prokreacji podmiocie leczniczym wyko-
nującym działalność leczniczą w rodzaju stacjonarnych i całodobowych

świadczeń zdrowotnych”. Z cytowanego powyżej przepisu wynika więc,
że w sytuacji dawstwa partnerskiego (a zatem pomiędzy małżonkami lub
konkubentami) pobranie komórek rozrodczych w celu bezpośredniego
użycia może być przeprowadzone w podmiocie leczniczym, który wy-
konuje działalność leczniczą w rodzaju stacjonarnych i całodobowych
świadczeń zdrowotnych. W świetle zaś art. 8 i 9 Ustawy z dnia 15 kwiet-
nia 2011 r. o działalności leczniczej12 nie ulega wątpliwości, że stacjonarne
i całodobowe świadczenia zdrowotne są udzielane w szpitalach i pod-
miotach innych niż szpitale (np. hospicjach), w których przebywają pacjen-
ci wymagający udzielania całodobowych lub całodziennych świadczeń
zdrowotnych w odpowiednio urządzonych, stałych pomieszczeniach.
11
Art. 17 pkt 1 u.l.n., zob. także art. 2 ust. 1 pkt 21 u.l.n., art. 9 ust. 1 u.l.n.
12
Dz. U. z 2018 r., poz. 2190 ze zm.
100
Konkludując, trzeba podkreślić, że inseminacja w dawstwie partnerskim
w gabinecie ginekologicznym nie jest dopuszczalna, z wyjątkiem sytuacji,
gdy gabinet ten znajduje się w ośrodku medycznie wspomaganej prokre-
acji lub centrum leczenia niepłodności albo na terenie szpitala bądź pod-
miotu leczniczego udzielającego całodobowych i stacjonarnych świad-
czeń zdrowotnych innych niż szpitalne.
Kwalifikacja pacjentki do procedury zapłodnienia

pozaustrojowego
Zagadnieniem będącym powodem pewnych wątpliwości wśród osób

zajmujących się leczeniem niepłodności jest kwestia prawidłowej kwalifi-
kacji pacjentki do procedury zapłodnienia pozaustrojowego.
Zgodnie z art. 5 ust. 2 u.l.n.: „Leczenie niepłodności w drodze procedury

zapłodnienia pozaustrojowego może być podejmowane po wyczerpaniu
innych metod leczenia prowadzonych przez okres nie krótszy niż 12 mie-
sięcy. Procedurę zapłodnienia pozaustrojowego można podejmować bez
wyczerpania innych metod leczenia i w terminie krótszym niż 12 miesięcy
od rozpoczęcia leczenia niepłodności, jeżeli zgodnie z aktualną wiedzą
medyczną nie jest możliwe uzyskanie ciąży w wyniku zastosowania tych
metod”. Już na pierwszy rzut oka widać, że cytowany przepis ustala zasa-
dę (zdanie pierwsze) i wyjątek od tej zasady (zdanie drugie).
Jeżeli chodzi o zasadę, to jej treścią jest to, że leczenie niepłodności

w drodze procedury zapłodnienia pozaustrojowego może być przepro-
wadzone wyłącznie po wyczerpaniu innych metod, stosowanych przez
co najmniej 12 miesięcy. Analiza tego przepisu prowadzi wprost do wnio-
sku, że mamy de iure dwa warunki kwalifikacji pacjentki do zapłodnienia
pozaustrojowego – pierwszym z nich jest wyczerpanie innych metod
leczenia niepłodności, drugim zaś czas, tj. 12 miesięcy od rozpoznania
niepłodności, którą stwierdzamy wtedy, gdy para prowadzi regularne
współżycie bez zabezpieczeń przez 12 miesięcy. Warto zwrócić uwagę,
że zwrot „wyczerpanie innych metod leczenia” wskazuje na to, iż zastoso-
wano inne, możliwe w danym przypadku metody leczenia niepłodności
i nie przyniosły one rezultatu13. Należy zatem stwierdzić, że co do zasady
nie wolno zakwalifikować do procedury zapłodnienia pozaustrojowego
pary, u której stwierdzono niepłodność, bez prowadzenia przez 12 mie-
sięcy leczenia innymi metodami.
13
Nota bene uważam, że użycie słowa „wyczerpanie” jest w tym kontekście nieprawidłowe, w moim przeko-
naniu powinno być „po bezskutecznym zastosowaniu”.
101
Jeżeli chodzi o wyjątek, to procedurę zapłodnienia pozaustrojowego
można podejmować bez wyczerpania innych metod leczenia i w termi-
nie krótszym niż 12 miesięcy od rozpoczęcia leczenia niepłodności, jeżeli
zgodnie z aktualną wiedzą medyczną nie jest możliwe uzyskanie ciąży
w wyniku zastosowania tych metod. W tym kontekście warto zwrócić
uwagę na dwa sformułowania: „zgodnie z aktualną wiedzą medyczną”
oraz „nie jest możliwe uzyskanie ciąży”. To pierwsze prowadzi do wnio-
sku, że uzyskanie ciąży nie jest możliwe w sposób zobiektywizowany,
ponieważ wynika z aktualnej wiedzy medycznej. Innymi słowy, brak moż-
liwości uzyskania ciąży nie wynika z osobistego doświadczenia lekarza,
lecz stanowi element współczesnej wiedzy medycznej, która mówi: w sy-
tuacji X jedyną możliwą metodą uzyskania ciąży jest zapłodnienie poza-
ustrojowe. To drugie sformułowanie z kolei oznacza, że nie ma absolutnie
żadnej medycznej możliwości uzyskania ciąży w drodze innej niż zapłod-
nienie pozaustrojowe. Warto podkreślić, że powyższy zwrot wyklucza
zakwalifikowanie pacjentki do procedury zapłodnienia pozaustrojowego,
gdy uzyskanie ciąży inną metodą jest mało prawdopodobne (ponieważ
niskie prawdopodobieństwo wskazuje jednak na pewną możliwość uzy-
skania ciąży), gdy nie ma możliwości zastosowania danej metody leczenia
niepłodności, w określonym ośrodku, a w innym taka możliwość istnie-
je (gdyż brak możliwości nie wynika wtedy z wiedzy medycznej, lecz
z ograniczeń danego ośrodka).
Na koniec należy podkreślić, że wszystkie omawiane powyżej okoliczno-

ści zarówno odnoszące się do zasady, jak i do wyjątku wymagają dowodu.
Tym samym lekarz musi mieć możliwość udowodnienia: jakimi metodami
leczył niepłodność, przez jaki okres prowadził to leczenie, jak przebiegało

i jakie były jego efekty, ewentualnie wskazania do badań i stanu zdrowia
pacjentów, że uzyskanie ciąży – nie jest możliwe innymi metodami niż
zapłodnienie pozaustrojowe. W literaturze prawniczej wskazuje się, że
podstawowym dowodem potwierdzającym ww. okoliczności może być
dokumentacja medyczna pacjentów14.
Podsumowując, należy zauważyć, że do procedury zapłodnienia poza-

ustrojowego można zakwalifikować pacjentkę z rozpoznaną niepłodno-
ścią, u której bezskutecznie stosowano przez co najmniej 12 miesięcy inne
metody leczenia. Wyjątkiem od tej reguły będzie sytuacja, w której z wie-
dzy medycznej wynika, że u danej pacjentki ciążę może spowodować
wyłącznie zastosowanie procedury zapłodnienia pozaustrojowego.
14
Haberko J: Komentarz do art. 5, W: Ustawa o leczeniu niepłodności. Komentarz. Warszawa 2016,
Lex 2019, teza 14.
102
Informacje poprzedzająca zgodę na przeniesienie
zarodków powstałych z komórek rozrodczych
Analiza treści zgód na procedurę zapłodnienia pozaustrojowego (prze-

niesienia zarodków) pozwala stwierdzić, że nie zawsze zawierają one
wszystkie wymagane prawem treści. Z tego powodu warto przyjrzeć się
temu zagadnieniu trochę dokładniej.
Punktem wyjścia do dalszych rozważań musi być przypomnienie, że

zgoda pacjenta to oświadczenie woli pacjenta (lub jak przyjmują niektó-
rzy – jednostronny akt woli pacjenta), który legalizuje ingerencję lekarza
w sferę prawnie chronionych dóbr danej osoby15. Konieczność wyraże-
nia przez pacjenta zgody na świadczenia zdrowotne czy jakiekolwiek in-
terwencje medyczne wobec niego wynika z zasady autonomii i prawa
do samodecydowania16, będącego pochodną konstytucyjnego prawa
do wolności osobistej17. Niezwykle istotne jest również to, że wyrażając
zgodę, pacjent przyjmuje na siebie ryzyko zabiegu i niepowodzenia me-
dycznego18. Jednocześnie jednak w orzecznictwie zwracano uwagę, że
podstawowy warunek prawnej skuteczności takiej zgody stanowi udzie-
lenie jej świadomie i dobrowolnie, co oznacza, że: „Niezbędne jest zatem
przekazanie pacjentowi niezbędnych informacji na temat stanu zdrowia
oraz charakteru zabiegów jakim ma być poddany […]. Sama aprobata pa-
cjenta dokonania zabiegu, uzyskana w sytuacji braku uprzedniego udzie-
lenia mu przystępnej informacji, nie może być traktowana jako zgoda”19.
Już ta krótka rekapitulacja podstaw i skutków prawnych zgody wystarcza
do stwierdzenia, że prawidłowo wyrażona zgoda ma kluczowe znacze-
nie dla ustalenia zgodności działania lekarza z prawem.
W powyższym kontekście trzeba podkreślić, że art. 20 ust. 1 u.l.n. przewi-

duje, iż biorczyni musi wyrazić zgodę w formie pisemnej na przeniesienie
zarodków powstałych z komórek rozrodczych pobranych w celu dawstwa
partnerskiego albo dawstwa innego niż partnerskie, art. 32 ust. 1 pkt 3 u.l.n.
stanowi zaś, że przed wyrażeniem zgody na pobranie komórek rozrodczych
biorczyni musi zostać poinformowana: „w sposób zrozumiały i szczegółowy
[…] o rodzaju zabiegu, jego celu i charakterze, przeprowadzanych dla jego
15
Por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 10 kwietnia 2015 r. (sygn. akt III KK 14/15); wyrok Sądu
Najwyższego z dnia 17 lutego 2008 r. (sygn. akt II KK 140/08); zob. także wyroki Sądu Apelacyjnego we:
Wrocławiu z dnia 11 października 2013 r. (sygn. akt I ACa 898/13); Warszawie z dnia 13 lutego 2013 r. (sygn.
akt VI ACa 1013/12); Katowicach z dnia 15 stycznia 2014 r. (sygn. akt I ACa 922/13).
16
Por. np. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 27 października 2005 r. (sygn. akt III CK 155/05) oraz
wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 18 września 2013 r. (sygn. akt I ACa 355/13).
17
Art. 31 ust. 2 zdanie 2. Konstytucji: „Nikogo nie wolno zmuszać do czynienia tego, czego prawo mu nie nakazuje”.
18
„Niepowodzenie medyczne objęte jest pojęciem dozwolonego ryzyka, a poinformowany o nim pacjent,
wyrażając zgodę na zabieg, przyjmuje je na siebie” wyrok Sądu Najwyższego z dnia 26 kwietnia 2016 r.
(sygn. akt IV CSK 396/15).
19
Wyroki Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 26 lutego 2018 r. (sygn. akt VI ACa 781/16) oraz 9 kwietnia 2019 r.
(sygn. akt V ACa 147/18); zob. także wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20 maja 2016 r. (sygn. akt II CSK 654/15).
103
wykonania badaniach laboratoryjnych oraz prawie do uzyskania wyników
tych badań, sposobie gromadzenia i ochrony jej danych osobowych, tajem-
nicy lekarskiej, ryzyku związanym z zabiegiem pobrania komórek rozrod-
czych, dających się przewidzieć następstwach dla jej stanu zdrowia w przy-
szłości, środkach bezpieczeństwa prowadzących do ochrony danych
biorczyni oraz o zakresie i skutkach prawnych stosowania pobranych od niej
komórek rozrodczych w celu dawstwa partnerskiego albo dawstwa innego
niż partnerskie, wynikających z przepisów ustawy z dnia 25 lutego 1964 r.
– Kodeks rodzinny i opiekuńczy, w tym sytuacji prawnej dziecka urodzone-
go w wyniku zastosowania procedury medycznie wspomaganej prokreacji”.
Już wstępna analiza przywołanych przepisów prowadzi do wniosku, że

zgoda na pobranie komórek rozrodczych zawiera szczegółowo uregulo-
wane wymagania co do zakresu informacji ją poprzedzającej. Wymagań
takich nie sformułowano jednak w odniesieniu do zgody na przeniesienie
zarodków. Pojawia się zatem zasadne pytanie, czy to oznacza, że takich
wymagań nie ma. Odpowiedź musi być w tym przypadku negatywna.
Przede wszystkim należy przypomnieć, że leczenie niepłodności, w tym

procedura zapłodnienia pozaustrojowego, jest świadczeniem zdrowot-
nym (patrz: wyżej), co oznacza, iż mają do niej zastosowanie prawa pa-
cjenta. Zgodnie zaś z art. 16 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw
Pacjenta: „Pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określo-
nych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, po uzyskaniu in-
formacji w zakresie określonym w art. 9”. Artykuł 9 ww. ustawy stanowi na-
tomiast, że informacja udzielana pacjentowi powinna obejmować dane o:
„stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych

metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć na-
stępstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz
rokowaniu”. Z powyższego wynika, że zgoda na zastosowanie procedury
przeniesienia zarodków powinna obejmować ww. informacje. W szcze-
gólności warto podkreślić, że procedura zapłodnienia pozaustrojowego
jest związana z ryzykiem i możliwością wystąpienia określonych powikłań,
o których należy pacjenta uprzedzić. Jak wskazuje się w piśmiennictwie
medycznym, powikłania po leczeniu niepłodności metodą zapłodnienia
pozaustrojowego mogą wystąpić i mieć charakter łagodny (np. zwiększe-
nie masy ciała, biegunki, wahania nastroju) lub poważny (np. reakcja aler-
giczna, ciąża mnoga, przedwczesne rozwiązanie)20.
20
Por. Vulliemoz N, McVeigh E, Kurinczuk J: In vitro fertilisation: perinatal risks and early childhood outco-
mes. Hum Fertil (Camb), 2012; 15(2): 62–68; Finnstrom O i wsp.: Maternal and child outcome after in vitro
fertilization – A review of 25 years of population-based data from Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand,
2011; 90(5): 494–500; Jakimiuk A, Fritz-Rdzanek A: Powikłania położnicze wspomaganego rozrodu. Pediatr
Med Rod, 2012; 8: 33–36;
104
Dla celów dowodowych informacje poprzedzające zgody na pobranie
komórek rozrodczych oraz na przeniesienie zarodków powstałych z ko-
mórek rozrodczych pobranych w celu dawstwa partnerskiego albo daw-
stwa innego niż partnerskie, powinny być udzielone w formie pisemnej
lub stanowić element zgody (formularza zgody).
Reasumując, trzeba podkreślić, że zgoda na procedurę przeniesienia za-

rodków (zapłodnienia pozaustrojowego) powinna zostać poprzedzona
informacją określoną w art. 9 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw
Pacjenta.
Piśmiennictwo
1. Łepecka-Klusek C, Pilewska-Kozak A, Jakiel G: Niepłodność w świetle definicji
choroby podanej przez WHO. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2012;
88(2): 163–166.
2. Koperwas M, Głowacka M: Problem niepłodności wśród kobiet i mężczyzn
– epidemiologia, czynniki ryzyka i świadomość społeczna. Aspekty Zdrowia
i Choroby, 2017; 2(3): 31–49.
3. Haberko J: Komentarz do art. 5 [W:] Ustawa o leczeniu niepłodności. Komen-
tarz. Warszawa 2016, Lex 2019, teza 14.
4. Vulliemoz N, McVeigh E, Kurinczuk J: In vitro fertilisation: perinatal risks and
early childhood outcomes. Hum Fertil (Camb), 2012; 15(2): 62–68.
5. Finnstrom O i wsp.: Maternal and child outcome after in vitro fertilization – A re-
view of 25 years of population-based data from Sweden. Acta Obstet Gynecol
Scand, 2011; 90(5): 494–500.
6. Jakimiuk A, Fritz-Rdzanek A: Powikłania położnicze wspomaganego rozrodu.
Pediatr Med Rod, 2012; 8: 33–36. W Y B R A N E A S P E K T Y P R AW N E L EC Z E N I A N I E P ŁO D N O Ś C I

Nieplodnosc2 Internet

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Nieplodnosc2 Internet

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Nieplodnosc2 Internet

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ginekologia i położnictwo

Najnowsze rekomendacje dotyczące diagnostyki

Zalecenia dotyczące postępowania w zespole policystycznych

Nowe sposoby indukcji monoowulacji w gabinecie ginekologicznym

Metody obrazowe w diagnostyce i leczeniu niepłodności

Pierwotna niewydolność jajników

Wybrane aspekty prawne leczenia niepłodności

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków

Wydawca: Sylwia Węgrzyn

Redaktor merytoryczny i korekta: Dorota Kassjanowicz

PZWL Wydawnictwo Lekarskie Sp. z o.o.

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Skład i łamanie: Jacek Piotrowski

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

Prof. dr hab. n. med. Piotr Laudański

Dr hab. n. med. Piotr Pierzyński

Prof. dr hab. n. med. Robert Z. Spaczyński

Klinika Niepłodności i Endokrynologii Rozrodu,

Dr n. med. Grzegorz Mańka

Angelius Szpital Provita – grupa Angelius

Dr n. pr. Radosław Tymiński

Kancelaria Radcy Prawnego Radosław Tymiński

Lek. Gabriela Rogalska

Oddział Ginekologiczno-Położniczy z Pododdziałem Noworodkowym,

Najnowsze rekomendacje dotyczące diagnostyki

Zalecenia dotyczące postępowania w zespole policystycznych

Nowe sposoby indukcji monoowulacji

Metody obrazowe w diagnostyce i leczeniu niepłodności

Pierwotna niewydolność jajników

Wybrane aspekty prawne leczenia niepłodności

chorób prowadzących do niepłodności. Ponieważ dysponujemy w co-

Jeszcze raz serdecznie zachęcam do lektury z nadzieją, że niniejsza publi-

Najnowsze rekomendacje Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu

N ajnowsze rekomendacje dotycz ące diagnostyki i leczenia niepłodności ( 2 018 ) …

Wytyczne powstały na podstawie najnowszych, kontrolowanych i miaro-

Część rekomendacji dotycząca technik wspomaganego rozrodu, ban-

Kliniczna, międzynarodowa definicja niepłodności nie uległa zmianie.

W świetle tych danych demograficznych należy zwrócić uwagę, że zgod-

• wywiadu lekarskiego (nieregularne miesiączki o typie oligomenorrhea

Ocena płodności kobiety

W dużym uproszczeniu – ocena płodności kobiety sprowadza się do

• Czy występują cykle owulacyjne?

W rekomendacjach PTMRiE/PTGiP zalecenia dotyczące badania podmioto-

Bardzo dobrze udokumentowany jest także negatywny wpływ palenia

Co ciekawe, dowody na niekorzystny wpływ na płodność umiarkowanego

tydzień ćwiczenia wzmacniające mięśnie) i zdrowej, zbilansowanej, nisko-

Zaburzenia płodności są także charakterystyczne dla nieródek z niedo-

W wywiadzie ginekologicznym należy zwrócić uwagę na regularność

Dlatego też, zgodnie z rekomendacjami PTMRiE i PTGiP, należy zawsze po-

Do odpowiedzi na drugie podstawowe pytanie dotyczące drożności jajo-

Najnowszy przegląd systemowy z metaanalizą wykazał porównywalne

W posumowaniu należy stwierdzić, że w warunkach polskich, w zależno-

Ocena płodności mężczyzny. Leczenie niepłodności męskiej

Czynnik męski odpowiada za izolowane problemy z płodnością w ok.

• wywiadu lekarskiego (nie zapominajmy o chorobach układowych

Badanie nasienia nadal przeprowadzane jest zgodnie z rekomendacja-

Kwestią, która powoduje liczne kontrowersje, są próby zastąpienia manu-