SILA ISI BUTIRAN BERIKUT DAN SERTAKAN DOKUMEN BUKTI UNTUK PERTIMBANGAN

LANJUT:

Sebarang maklumat palsu yang diberikan adalah merupakan satu kesalahan di bawah
Seksyen 22 (d) Akta Pencegahan dan Pengawalan Penyakit Berjangkit, 1988 [Akta 342]
dan jika disabitkan dengan kesalahan boleh dikenakan hukuman di bawah Seksyen 24
Akta yang sama. Jika pemohon didapati memberikan maklumat palsu , kelulusan akan
dibatalkan secara otomatik. 

1. Nama pemohon: LUSHALANI A/P KRISHNAMURTHI

2. Permohonan untuk (Nama LUSHALANI A/P KRISHNAMURTHI

individu yang akan memasuki 960101105484
Malaysia) sila tulis nama dan 25 TAHUN
nombor kad pengenalan / pasport
beserta umur

3. Alamat e-mel klushalani@gmail.com

4. Nyatakan tujuan rayuan:

i. Pengecualian kuarantin di PENGECUALIAN KUARANTIN DI STESEN KUARANTIN
stesen kuarantin (PERMOHONAN HOME QUARANTINE)
ii. Menziarahi saudara yang
sakit.
iii. Menghadiri pengebumian
iv. Mendapat rawatan di
klinik atau hospital dan
lain lain.
v. Bagi perempuan yang
mengandung, nyatakan
Tarikh Dijangka
Bersalin (EDD) -
beserta surat pengesahan
dari klinik/ hospital

5. Status kewarganegaraan Malaysia WARGANEGARA MALAYSIA

/ Bukan Malaysia, dan dokumen (DOKUMEN DILAMPIRKAN DIBAWAH)
sokongan (sertakan Salinan KP
atau Pasport)

6. Dokumen sokongan yang BUKTI PENERIMAAN VAKSIN

berkaitan mengikut kes:
i. Rekod / laporan perubatan. Dos Pertama
ii. Surat kematian (jika a. Country : Indonesia
menghadiri pengebumian)
b. Location of vaccination (if available) : RSUP H.
iii. Kebenaran untuk kemasukan
ke hospital di Malaysia (jika ADAM MALIK
kemasukan ke hospital c. Date : 31 January 2021
diperlukan) d. Time (if available) : -
iv. Kebenaran untuk memasuki e. Name of vaccinator : -
Malaysia dari Jabatan f. Type of vaccine/ vaccine serial number :
Imigresen (untuk bukan CORONAVAC/202009007
warganegara Malaysia)
v. Kelulusan PCA/RGL
vi. Pas kerja
vii. Bukti penerimaan vaksin
 Covid-19 (sila lampirkan kad Dos Kedua
vaksinasi) a. Country : Indonesia
b. Location of vaccination (if available) : RSUP H.
viii. Tarikh suntikan vaksin
ADAM MALIK
Covid-19
Nama vaksin :
c. Date : 14 February 2021
1) Dos pertama: d. Time (if available) : -
2) Dos kedua: e. Name of vaccinator : -
f. Type of vaccine/ vaccine serial number :
CORONAVAC/202009007

BUKTI VAKSINASI DILAMPIRKAN

DIBAWAH

7. Tempat majlis pengebumian / -

menziarahi saudara yang sakit
(jika berkenaan)

8. Negara asal perjalanan MEDAN, INDONESIA

9. Maklumat perjalanan i. Kapalterbang atau jalan raya : Kapal Terbang

i. Kapalterbang atau jalan raya ( AirAsia)
ii. Tarikh perjalanan : 1 Oktober 2021
ii. Tarikh perjalanan iii. Masa ketibaan 0920
iv. Nombor penerbangan : QZ 124
iii. Masa ketibaan v. Pintu masuk ke Malaysia : KLIA2

iv. Nombor penerbangan TIKET PENERBANGAN DILAMPIRKAN DIBAWAH

v. Pintu masuk ke Malaysia

(cth: Johor, KLIA, etc)

10. i.Nama stesen kuarantin: -

(sekiranya sedang di kuarantin)

ii. Tarikh tiba

11. Alamat rumah yang lengkap (jika No 49, Jln MJ 1/7, Taman Meranti Jaya, 47120 Puchong
memohon untuk kuarantin di Selangor.
rumah)

12. No. telefon

i. Pemohon : i. Pemohon : 0146298356
ii. PUS (Person Under ii. PUS : 0146298356
Surveillance) :

HOME SURVEILLANCE ORDER EXEMPTION FORM

HSO TEAM, CPRC
OGOS 2021

Penilaian kesesuaian rumah

Sila nyatakan maklumat yang diperlukan bagi membantu permohonan anda.

Alamat rumah untuk kuarantin:

Bil. Perkara Sila nyatakan

jumlah*
1. Bilangan ahli rumah 5

2. Bilangan ahli rumah berusia > 60 tahun (warga emas) 0

(Sila nyatakan umur setiap orang)

3. Bilangan ahli rumah berumur 12 tahun ke bawah 0

(Sila nyatakan umur setiap orang)

4. Ahli rumah yang mempunyai penyakit kronik 0

5. Ahli rumah yang sedang hamil / mengandung 0

6. Bilangan bilik dalam rumah 4

7. Bilangan bilik mandi/tandas 3

8. Bilangan bilik mandi/ tandas yang bersambung dengan bilik 2

(attached bathroom)

*Semua jumlah ahli rumah yang dinyatakan tidak termasuk jumlah pemohon.

Dimaklumkan bahawa kegagalan memberikan maklumat yang diperlukan akan melambatkan proses
kelulusan.
LAMPIRAN