Keuzen in de zorg
6
In de gezondheidszorg is er steeds minder even-
wicht tussen de behoefte aan zorg en de beschik-
bare middelen. Dat betekent dat telkens keuzen
gemaakt moeten worden: tussen welke zorg wel
verleend wordt en welke niet, tussen wat eerst
gedaan moet worden en wat tot later kan worden
uitgesteld, tussen patiënten die wel in aanmer-
king komen voor behandeling en patiënten voor
wie dat helaas niet of nog niet geldt. Die keuzen
zijn vaak noodgedwongen omdat er beperkingen
zijn in onze mogelijkheden. Door tekort aan
donororganen kan bijvoorbeeld niet elke patiënt
met een transplantatie worden geholpen. Ook
is de beschikbare tijd beperkt, zodat niet alle
patiënten voldoende aandacht krijgen en er soms
lange wachttijden zijn. De laatste jaren doen zich
echter steeds vaker keuzeproblemen voor omdat
de financiële middelen beperkt zijn. In dit hoofd-
stuk worden de ethische problemen besproken die
samenhangen met de noodzaak tot het maken
van keuzen als gevolg van schaarste.
Leerdoelen
1. U kunt de belangrijkste oorzaken noemen
van de schaarste in de zorg.
2. U kunt de verschillende niveaus benoemen
van de besluitvorming over verdeling van
zorg.
3. U kunt de relevantie aangeven van het
begrip ‘gezondheid’ voor de discussie over
verdeling van zorg.
4. U kunt onderscheid maken tussen priori-
tering, rantsoenering en selectie van pati-
ënten; u kunt door middel van voorbeelden
laten zien waarom dit onderscheid van
belang is voor de ethische discussie.
5. U kunt de rol uiteenzetten van ‘evidence
based medicine’ in beslissingen over keu-
zen in de zorg.
6. U kunt uitleggen welke criteria voor pati-
ëntenselectie mogelijk zijn.
7. U kunt de verschillende argumenten voor
en tegen het gebruik van deze criteria
uiteenzetten.
8. U kunt de problematiek van wachtlijsten in
Nederland uiteenzetten.
9. U kunt de verschillende ethische aspecten
benoemen ten aanzien van de omslag van
aanbodgerichte naar vraaggerichte zorg.
6.1 Inleiding
Volgens het cbs werd in 2003 57,5 miljard euro
uitgegeven aan de zorg. In 2006 was dat cijfer ge­
stegen naar 68,5 miljard, hetgeen neerkomt op 13,5
procent van het Bruto Nationaal Product. Deze
stijging is ten dele het gevolg van toegenomen
kosten, zoals prijsstijgingen en loonontwikkeling.
Een groot deel heeft ook te maken met toegeno­
men vraag naar zorg als gevolg van demografische
ontwikkelingen, in het bijzonder de vergrijzing
van de bevolking. In 2008 telt Nederland 2,4 mil­
joen 65-plussers (15 procent van de bevolking) en
dit aantal groeit naar 2,8 miljoen (17 procent) in
2013. In 2020 zal het aantal 65-plussers zijn geste­
gen naar 19,6 procent en in 2040 naar 25 procent
van de bevolking (www.cbs.nl). In de daaropvol­
gende jaren zal het aantal 65-plussers weer afne­
men. Vooral de zogenoemde dubbele vergrijzing is
hier van belang. Met deze term wordt de toename
van het aantal 80-plussers bedoeld, boven op het
groeiende aandeel van 65-plussers in de bevol­
king. In de periode van 2008-2013 zal het aantal
80-plussers stijgen van 600.000 naar 680.000, een
toename van zo’n 12 procent. Met de stijging van
de leeftijd neemt ook het aantal aandoeningen en
gebreken toe. Dit geldt in het bijzonder voor de
leeftijdsgroep boven de tachtig jaar. Daar komt
nog bij dat ouderdomskwalen vaak chronisch en
langdurig van aard zijn, hetgeen een toename van
 Medische Ethiek 122
de vraag naar zorg en daarmee van de kosten van
de zorg met zich meebrengt.
Andere factoren in de toename van de kosten
zijn de toenemende mondigheid van cliënten en
6 de kosten van medische technologie. De genees­
kunde heeft op het gebied van de curatieve zorg
(transplantatiegeneeskunde, algemene heelkun­
de, intensive care), in de afgelopen decennia grote
vorderingen gemaakt. Er zijn successen geboekt
die zo’n vijftig jaar geleden niet voor mogelijk
werden gehouden. De toepassing van deze, vaak
zeer dure, technologie, die vaak ook geclaimd
wordt door cliënten, heeft echter geleid tot een
sterke stijging van de kosten van de gezondheids­
zorg.
Tegenover deze ontwikkelingen staat het streven
van de overheid om de kosten van de gezond­
heidszorg te beperken en te individualiseren naar
de burgers. Een vergroting van het aandeel van
de gezondheidszorg in de collectieve uitgaven
gaat ten koste van andere voorzieningen in de
samenleving. Als men de voorzieningen op peil
wenst te houden, zal men grenzen moeten gaan
stellen aan de omvang van de collectief betaalde
gezondheidszorg. Ten gevolge van de limitering
zullen sommige voorzieningen niet meer of nog
maar in beperkte mate collectief worden verstrekt.
In het laatste geval zullen er keuzen moeten wor­
den gemaakt ten aanzien van de vraag wie voor de
beperkt gestelde voorzieningen in aanmerking
komen.
In dit hoofdstuk komt de vraag aan de orde op
welke wijze schaarse medische zorg zo recht­
vaardig mogelijk tussen verschillende patiënten
of groepen van patiënten kan worden verdeeld.
Daarbij wordt inzicht gegeven in de verschillende
niveaus waarop de besluitvorming over deze ver­
deling plaatsvindt alsmede in de verschillende
criteria en uitgangspunten die daarbij kunnen
worden gehanteerd.
6.2 Meer geld, meer doelmatigheid?
Volgens sommigen is de schaarste aan medische
zorg een niet bestaand probleem: waarom stellen
we gewoon niet meer geld beschikbaar? In Neder­
land, waar de zorg vrijwel geheel uit verzekerin­
gen wordt gefinancierd, zou men bijvoorbeeld de
verzekeringspremies verder kunnen opvoeren.
Dan zou iedereen de voorziening krijgen die me­
disch gezien noodzakelijk is. Een gevolg is dan
wel dat het aandeel van de gezondheidszorg in het
bruto nationaal product (bnp) sterk omhoog zal
gaan. Waarom zouden we het percentage van 13,5
(zie hiervoor) niet uitbreiden naar bijvoorbeeld 15
of meer?
Een argument tegen een dergelijke verruiming
van middelen is dat zo’n verruiming waarschijn­
lijk niet zal leiden tot een verbetering van de ge­
zondheid. Als voorbeeld kan gewezen worden op
de Verenigde Staten waar ongeveer 16 procent van
het bnp wordt besteed aan de gezondheidszorg.
Ondanks de enorme hoeveelheid geld die in de
Amerikaanse gezondheidszorg omgaat, blijft de
gezondheidstoestand van de bevolking daar, ge­
meten naar het aantal te verwachten levensjaren,
achter bij landen als het Verenigd Koninkrijk en
Japan waar het aandeel van de gezondheidszorg
in het bnp nog niet de helft bedraagt van dat in
de Verenigde Staten. Meer geld naar de gezond­
heidszorg betekent dus niet automatisch betere
zorg. Integendeel, een dergelijke verschuiving van
middelen naar de gezondheidszorg zal mogelijk
zelfs kunnen leiden tot een verslechtering van de
leefomstandigheden, doordat geld onttrokken
wordt aan andere voorzieningen. Daarmee zal uit­
eindelijk de druk op de medische voorzieningen
opgevoerd worden en zal het schaarsteprobleem
zich uitbreiden.
Meer geld naar de gezondheidszorg komt volgens
deze politieke redenering in feite neer op ‘dweilen
met de kraan open’. Het beleid kan beter worden
gericht op een doelmatiger gebruik van voor­
zieningen. In de gezondheidszorg is sprake van
inefficiëntie. Bekend zijn de talloze onderzoekjes
die voor de zekerheid worden verricht, maar die
niet zelden toch een overbodig karakter hebben.
Patiënten (vooral oudere patiënten) liggen te lang
in dure ziekenhuisbedden, omdat er geen (goed­
kopere) thuiszorg of een verpleeghuisbed voor­
handen is. Ziekenhuizen schaffen dure apparatuur
aan, zonder te bekijken of ze dat niet beter samen
met een naburig ziekenhuis hadden moeten doen.
Hulpverleners werken langs elkaar heen en geven
behandelingen waarvan men zich kan afvragen of
ze wel ‘gepast’ zijn, dat wil zeggen in het belang
van de patiënt.
123 Keuzen in de zorg
Een doelmatiger beleid, waarvoor verschillende
instrumenten ten dienste staan, zal zeker kunnen
leiden tot een besparing van de kosten. In die zin
is doelmatigheid een belangrijk hulpmiddel in de
hantering van de schaarsteproblematiek, ook al
kan ze het probleem niet echt oplossen. Als voor­
beeld kan worden gewezen op de invoering van
protocollen, richtlijnen en standaarden die als doel
hebben de variatie tussen artsen in het gebruik van
voorzieningen te verkleinen en de samenwerking
te vergroten (zie hoofdstuk 8).
6.3 Een cultureel probleem
De vraag of het probleem van de schaarste in de
zorg verdwijnt door voldoende geld beschik­
baar te stellen of doelmatiger te werken, wordt
ook negatief beantwoord door degenen die het
verdelingsprobleem analyseren als een cultureel
probleem. Deze analyse bouwt voort op theorieën
over de medicalisering van de samenleving, zoals
die in hoofdstuk 5 zijn besproken. Volgens de
medicaliseringsthese is voor de meeste mensen in
de moderne samenleving gezondheid het hoog­
ste goed geworden. Die hoge waardering waarin
zowel arts als patiënt delen, heeft om ten minste
twee redenen gevolgen voor het vraagstuk van
keuzen in de zorg:
1. Het belang dat gehecht wordt aan gezond­
heid lijkt omgekeerd evenredig te zijn met
het aanvaarden van eindigheid, vergankelijk­
heid, sterfelijkheid. Dat de moderne mens
zo angstvallig leeft volgens een reeks van
gezondheidsvoorschriften en een gezond
leefpatroon probeert te volgen, heeft veel
te maken met een afweren van de gedachte
dat het leven eindig is. Gezond leven moet
de fysieke basis van het bestaan garanderen;
dit eindige bestaan is alles wat we hebben en
daarom moeten we er zo goed mogelijk voor
zorgen. Het omgekeerde geldt ook: op het
moment dat de angst voor onze eindigheid
verdwijnt, wordt ook gezondheid minder
belangrijk. Voor de middeleeuwse mens bij­
voorbeeld is ziekte als waarschuwing voor de
sterfelijkheid, als memento mori, voortdurend
aanwezig, maar ze hindert nauwelijks omdat
het onsterfelijke leven dat wacht, oneindig
belangrijker is.
Wanneer een dergelijk religieus perspectief is
verdwenen, lijkt ook elke reden vervallen om
gezondheid te relativeren. Gezondheid is voor
de moderne mens onbegrensd. Het is een waar­
de waarvoor we in principe nooit voldoende
over kunnen hebben. Er is altijd méér voor te
doen, meer voor te geven, meer voor te zeggen.
We realiseren ons te weinig dat we daarmee een
illusie nastreven. Als eindige wezens zullen we
veroudering, aftakeling en dood uiteindelijk
nooit kunnen uitbannen. Het is de ‘burden of
mortality’ die we wel kunnen verlichten, maar
nooit volledig van ons af kunnen zetten.
2. Het dringt weinig tot ons door hoezeer die
onbegrensde waardering voor gezondheid ons
in de problemen brengt. Want in feite richten
we ons leven en werken in om gezond te zijn,
terwijl we ons eigenlijk zouden moeten reali­
seren dat we gezond willen zijn om te leven en
te werken. Gezondheid heeft zin en betekenis
in het licht van wat mensen zouden moeten
nastreven en bereiken. Op een dergelijke wijze
werd bijvoorbeeld in de traditie van het chris­
tendom tegen gezondheid aangekeken. De
mens moet zich allereerst verwerkelijken als
persoon; hij moet zijn natuurlijke conditie niet
verwaarlozen, maar het cultiveren van die con­
ditie heeft alleen zin als het aanzet tot het zich
verwerkelijken en perfectioneren als persoon.
Gezondheid vereist met andere woorden een
extern doel, een doel buiten haarzelf. Gezond-
zijn stelt weinig voor zonder een bevredigend
antwoord op de vraag: waarvoor? Het antwoord
op die vraag ligt niet besloten in gezondheid zelf.
Verhelderend is hier het ook eerder besproken
filosofische onderscheid tussen instrumentele waarde
en waarde op zichzelf. Gezondheid is allereerst een
instrumentele waarde. Ze is middel tot goed leven,
een voorwaarde om andere waarden in ons leven te
verwerkelijken. Dat houdt in dat we moeten weten
welke waarden op zichzelf zo belangrijk zijn dat
we ons daarvoor willen inzetten. Pas dan krijgt
gezondheid betekenis en zin.
De opvatting dat gezondheid geen waarde op zich­
zelf is, vinden we ook terug in het werk van de in
hoofdstuk 5 besproken ethicus Callahan. In plaats
van ons te laten bepalen door de gezondheidszorg
en in het bijzonder door de medische technologie,
kunnen we ons volgens Callahan beter bezighouden
 Medische Ethiek 124
met de vraag wat we met ons leven voor hebben.
Alleen op basis van zo’n levensoriëntatie krijgen we
zicht op de plaats en de functie van de gezondheids­
zorg en daarmee op de omvang en de inhoud van
deze zorg. Callahan stelt dat de bepaling van deze
6 levensoriëntatie niet aan de individuen afzonder­
lijk mag worden overgelaten. Immers, wanneer elk
individu de zorg moet krijgen waarop hij volgens
zijn zelfgekozen doeleinden recht meent te hebben,
blijven we in dezelfde bodemloze put. Het indi­
vidualisme en morele pluralisme in de moderne,
westerse samenleving is in Callahans optiek mede­
verantwoordelijk voor de schaarsteproblematiek in
de gezondheidszorg. Slechts door een maatschappe­
lijke consensus over het doel en de zin van het leven
kan deze problematiek worden opgelost.
Gezondheid kan nooit een doel op zichzelf zijn,
maar is altijd een middel tot het bereiken van
bepaalde doeleinden. Een goede gezondheid is
belangrijk, maar alleen in relatie tot andere doel­
einden in ons leven. Juist deze afweging dient
door de overheid voortdurend te worden gemaakt
wanneer zij besluiten neemt over de omvang van
de gezondheidszorg: zij zal deze omvang altijd
moeten afstemmen op de omvang van andere
voorzieningen die evenzeer van belang zijn voor
een zinvolle invulling van ons leven, zoals on­
gezondheid is het vermogen tot
normaal functioneren in de samenleving
individuele benadering professionele benadering
gezondheid is evenwicht gezondheid is afwezigheid
tussen wat individu wil en kan van ziekte
individueel gesteld doel bepaalt objectief vastgestelde biomedische onvermogen tot deelneming aan de
de behoefte beperking bepaalt de behoefte
zorg voldoet aan individuele zorg heft biomedische
voorkeuren beperkingen op
noodzakelijke zorg =
eerste criterium van de Commissie Keuzen in de Zorg
Figuur 6.1  Van gezondheid naar noodzakelijke zorg.
derwijs, cultuur, sport en recreatie en behoorlijke
huisvesting.
6.4 Wat is noodzakelijke zorg?
De vraag wat moet worden verstaan onder gezond­
heid is niet zonder belang voor discussies over ver­
deling van schaarse zorg. Dat geldt in het bijzonder
voor de bepaling van noodzakelijke zorg. Noodza­
kelijke zorg zou men kunnen zien als een minimum
aan zorg dat de samenleving dient te garanderen
aan de leden van de samenleving. Dit minimum zou
het uitgangspunt moeten vormen van elke besluit­
vorming over de verdeling van schaarse zorg. Hoe
dit minimum of basispakket eruit zou moeten zien
is echter bron van voortdurende discussie. Een van
de manieren om het vraagstuk van de noodzakelijke
zorg te benaderen is uit te gaan van de vraag wat wij
eigenlijk onder gezondheid verstaan. In haar rap­
port Kiezen en delen heeft destijds de Commissie Keu­
zen in de Zorg voor deze weg gekozen. De commis­
sie heeft gebruikgemaakt van de drie (zie hoofdstuk
5) benaderingen van gezondheid. Zij heeft zich een
oordeel gevormd over de vraag welke benadering de
meest geëigende is om als richtinggevend kader te
dienen voor de keuzen op macroniveau.
gemeenschapsgerichte benadering
gezondheid is deelneming
aan de samenleving
samenleving bepaalt de behoefte
zorg maakt deelneming aan de
samenleving mogelijk
125 Keuzen in de zorg
De individuele benadering acht de commissie niet
geschikt voor het hanteren van het keuzevraag­
stuk. Die benadering maakt het moeilijk – zo niet
onmogelijk – om op macroniveau een eenduidig
antwoord te geven op die vraag. We zouden kun­
nen proberen een antwoord te herleiden uit de
door de individuen – via een markt of een of ande­
re vorm van democratische besluitvorming – naar
voren gebrachte voorkeuren. Een echt antwoord is
het evenwel niet: wat noodzakelijk is voor de een,
hoeft dat helemaal niet te zijn voor de ander.
Ook de professionele benadering acht de com­
missie minder geschikt voor het op macroniveau
bepalen van wat noodzakelijke zorg is. Natuurlijk
is het mogelijk volgens de lijnen van dit model te
komen tot prioritering: meer noodzakelijk is dan
die zorg die leidt tot meer gezondheidswinst. De
commissie is evenwel van oordeel dat een derge­
lijke wetenschappelijke en medisch-professionele
benadering niet past bij de aard en het niveau van
de keuzeproblematiek waarvoor zij een oplossing
zocht. Deze benadering leent zich voor het kiezen
van de zorg, niet voor kiezen in de zorg.
De commissie beschouwt de keuzeproblematiek
als een maatschappelijke problematiek. De sleutel
tot een verantwoorde aanpak van de keuzen in de
zorg is een andere benadering van gezondheid en
gezondheidszorg. Een die het mogelijk maakt die
bredere afweging te maken. In de gemeenschaps­
gerichte benadering lijkt dat beter mogelijk dan
in de andere twee benaderingen. In de gemeen-
schapsgerichte benadering is gezondheid geen doel
in zichzelf, maar wordt gezondheid gerelateerd
aan maatschappelijke doelstellingen. Aan medi­
calisering worden grenzen gesteld en er worden
prioriteiten gekozen die belangrijke maatschap­
pelijke waarden en normen voorrang geven boven
individuele belangen.
Kiezen voor de gemeenschapsgerichte benadering
betekent kiezen vanuit de basiswaarden van de sa­
menleving. De normatieve grondslagen van onze
samenleving moeten daarom, redenerend volgens
de lijnen van dit model, eerst expliciet worden
gemaakt. Als we dat hebben gedaan, kunnen we
de vraag beantwoorden wat in die samenleving
als noodzakelijke zorg moet worden aangemerkt.
Deze volgorde is wezenlijk. Wanneer we niet
eerst de normatieve uitgangspunten expliciteren,
spreken we immers slechts op een abstracte wijze
over ‘gemeenschapsbelang’. Dat valt dan samen
met een simpel utilistische opvatting van gezond­
heidszorg. Een bepaalde vorm van zorg zou meer
noodzakelijk zijn, als er sprake is van een relatief
duidelijk aantoonbaar nut voor de gemeenschap.
Zo redeneert de commissie echter niet.
Op grond van in Nederland gedeelde funda­
mentele waarden over gelijkwaardigheid en
beschermwaardigheid van elk menselijk leven en
het beginsel van solidariteit met de behoeftige
medemens, komt de commissie tot de conclusie
dat noodzakelijke zorg in elk geval impliceert
de zorg voor individuen die zodanig door ziekte
of handicaps zijn belemmerd dat zij zonder een
speciale bescherming door de gemeenschap niet
meer zouden kunnen functioneren. Zorg dus voor
mensen die om welke reden dan ook niet (meer)
voor zichzelf kunnen zorgen. De commissie noemt
als voorbeelden de verpleeghuiszorg en zorg voor
verstandelijk gehandicapten. Daarenboven zou
noodzakelijke zorg die vormen van zorg moeten
omvatten die erop zijn gericht het vermogen van
eenieder om deel te nemen aan de samenleving
te behouden of te herstellen. Het zijn voorzie­
ningen die, wanneer ze niet beschikbaar zouden
zijn, levensbedreigende gevolgen zouden kunnen
hebben voor de enkeling, groep en samenleving.
De commissie noemt als voorbeeld spoedeisende
heelkundige zorg. Naast deze twee essentiële vor­
men van zorg onderscheidt de commissie nog een
derde cluster van zorgvoorzieningen waarvan de
noodzaak kan worden ingeschat door de ernst van
de aandoening en de mate waarin die aandoening
voorkomt.
Met de keuze voor de gemeenschapsgerichte be­
nadering heeft de Commissie Keuzen in de Zorg
positie gekozen tegen de individualistische cul­
tuur en de daarmee verwante medicalisering van
het bestaan. De commissie sluit daarmee aan bij
denkbeelden zoals die onder meer door Callahan
zijn ontwikkeld ten aanzien van het belang van
gezondheid en gezondheidszorg en de rol die de
samenleving hierbij vervult.
De overheid heeft de aanbevelingen van de com­
missie inzake de prioritering van zorg niet over­
genomen. Men vond onder andere het criterium
‘noodzakelijke zorg’ te ‘vaag’. De gemeenschaps­
gerichte benadering die de commissie voorstond
en die de basis vormt voor het vaststellen van
noodzakelijke zorg, vond de regering te weinig
aanknopingspunten bieden voor een concrete
prioriteitsstelling.
 Medische Ethiek 126
Het is hier van belang goed onderscheid te blijven
maken tussen de ethische discussie over keuzen
in de zorg respectievelijk noodzakelijke zorg en
de politieke discussie: de overheid zal zich bij de
uiteindelijke keuzen ten aanzien van het basispak­
6 ket laten leiden door politieke overwegingen en
door compromissen die meestal ten tijde van een
kabinetsformatie worden bereikt. Deze politieke
keuzen kunnen een uitdrukking vormen van een
ethische houding (bijvoorbeeld dat men op wil
komen voor de zorg voor de zwakkeren), maar
worden uiteindelijk toch sterk bepaald door de
politieke verhoudingen op een bepaald moment
alsmede door de druk van maatschappelijke or­
ganisaties (zie verder in dit hoofdstuk). Zo zullen
liberale partijen sterk accent leggen op de eigen
(financiële) verantwoordelijkheid van mensen
voor hun eigen gezondheidszorg (en dus het
maatschappelijk basispakket niet al te veel laten
uitgroeien), terwijl sociaal-democraten en chris­
tendemocraten meer het accent leggen op solida­
riteit (zie volgende paragraaf) en op maatschap­
pelijke verantwoordelijkheid ten aanzien van de
gezondheidszorg. Wanneer dergelijke partijen
met elkaar een kabinet formeren, zullen de keuzen
ten aanzien van het basispakket al snel een com­
promiskarakter gaan dragen, mede ook met het
oog op de financiële ruimte die wordt voorzien in
de desbetreffende kabinetsperiode.
6.5 Solidariteit in de zorg
De gedachte van onder meer de Commissie Keu­
zen in de Zorg was dat noodzakelijke zorg die
zorg is die mensen in staat stelt om aan de sa­
menleving te participeren. Het morele belang van
gezondheidszorg is dan ook vooral gelegen in deze
maatschappelijk participatie. Dit betekent tevens
dat iedereen gelijke toegang dient te hebben tot de
noodzakelijke zorg. Dat wil zeggen dat iedereen,
ongeacht sekse, leeftijd, woonplaats of inkomen,
recht heeft op een bepaald basispakket aan zorg­
voorzieningen. Om ervoor te zorgen dat iedereen
gelijke toegang heeft tot noodzakelijke zorg,
kennen we in Nederland een sociale ziektekosten­
verzekering die gebaseerd is op het beginsel van
solidariteit. Solidariteit wil onder meer zeggen dat
men eigen belangen ten dele ondergeschikt maakt
aan de belangen van anderen in de samenleving of
groep waar men deel van uitmaakt. Wat betreft de
gezondheidszorg betekent dit dat de ‘sterken’ (zij
met de hoge inkomens en/of lage gezondheidsri­
sico’s) de ‘zwakken’ (zij met lage inkomens en/of
hoge gezondheidsrisico’s) steunen wat betreft de
toegang tot een zorgverzekering. Solidariteit is tot
op zekere hoogte een instrumentele waarde (zie
hoofdstuk 3) in zoverre dat zij een gelijke toegang
tot gezondheidszorg probeert te garanderen
voor alle burgers, onafhankelijk van inkomen of
gezondheidsrisico. Dit wordt ook wel inkomenssoli­
dariteit en risicosolidariteit genoemd. Dit betekent
dat mensen met een hoog risico op een ziekte,
zoals ouderen, chronisch zieken of mensen met
een verhoogd genetisch risico, een gelijke toegang
dienen te hebben tot gezondheidszorg in vergelij­
king tot mensen met een laag risico op dergelijke
aandoeningen.
In Nederland is momenteel elke burger verzekerd
tegen ziektekosten in de Nationale Zorgverzeke­
ring. De premie voor deze verzekering bestaat uit
een nominaal deel (1100 euro per jaar) en daarbo­
ven een bijdrage op basis van een percentage van
het inkomen. Voor 2008 bedraagt die bijdrage
7,2 procent van het belastbaar inkomen (met een
lagere premie voor zelfstandigen). Deze laatste
percentuele bijdrage is een vorm van inkomensso­
lidariteit. Iedere burger heeft toegang tot de basis­
verzekering, dat wil zeggen dat zorgverzekeraars
die de basisverzekering uitvoeren iedereen moeten
aannemen en niet mogen selecteren op basis van
de aanwezigheid van ziekten of handicaps. Dit
laatste is een vorm van risicosolidariteit. Naast
deze basisverzekering kunnen mensen zich aan­
vullend verzekeren voor voorzieningen die niet
door de basisverzekering worden gedekt of voor
een betere kwaliteit van zorg. Deze aanvullende
verzekering is echter particulier van aard: zorgver­
zekeraars mogen weigeren mensen aan te nemen
voor deze verzekering vanwege aanwezige ziekten
of een verhoogd risico daarop.
De solidariteit staat in Nederland, net als in an­
dere landen in Europa, onder druk. Ten gevolge
van schaarste aan middelen proberen nationale
regeringen de inhoud terug te brengen en wordt
toegang tot bepaalde zorgvoorzieningen van
het basispakket beperkt of geprivatiseerd als een
vorm van eigen financiële verantwoordelijkheid.
De toegankelijkheid van sommige zorgvoorzie­
ningen kan dan in gevaar komen door specifieke
maatregelen, zoals het overhevelen van bepaalde
aanspraken op voorzieningen van de verplichte
127 Keuzen in de zorg
verzekering naar vrijwillige aanvullende ver­
zekeringen. Als deze trend zich voortzet, zal de
aanvullende verzekering een steeds groter deel
van de gezondheidskosten voor haar rekening
gaan nemen, hetgeen betekent dat er een verdere
verschuiving zal plaatsvinden van collectieve naar
private verantwoordelijkheid.
De schaarste aan middelen kan ook leiden tot een
afname van de solidariteit binnen de samenle­
ving. In Nederland neemt de mate van steun voor
solidariteitsprincipes en gelijke toegang af. Uit
sociaal-wetenschappelijk onderzoek blijkt dat een
toenemend deel van de Nederlandse bevolking
vindt dat het te kostbaar wordt om iedereen het
recht op alle mogelijke medische behandelingen
te geven. Ook zijn minder mensen bereid om
hogere premies te betalen om een uitgebreid, voor
ieder beschikbaar, basispakket te behouden. Deze
ontwikkeling kan leiden tot een vermindering
van de solidariteit met mensen met een bepaalde
ziekte, in het bijzonder wanneer die ziekte zeld­
zaam is of samenhangt met een riskante leefstijl.
Vooral overgewicht of obesitas is de laatste jaren in
de aandacht gekomen als (vermijdbare) oorzaak
van ziekten en aandoeningen. Zo sprak voormalig
minister van VWS Hoogervorst zich regelmatig uit
over de verantwoordelijkheid van de burger om er
een gezonde levensstijl op na te houden. Solida­
riteit heeft zijn grenzen, aldus de minister, zeker
als ziekte het gevolg is van vermijdbaar gedrag
(zie kader). Leefstijl als vermijdbare oorzaak van
ziekten komt ook terug in discussies over selectie
van patiënten voor schaarse behandelingen en de
aanvaardbaarheid van persoonsgeboden criteria
(zie verderop en ook hoofdstuk 13).
‘Geen recht op ongezond leven’.
De voormalige minister van VWS, Hoogervorst,
heeft herhaalde malen gewezen op de verant-
woordelijkheid van de burger om goed om te
gaan met zijn gezondheid. Zo zou volgens de
minister op basis van onderzoek blijken, dat
‘30 tot 50 procent’ van de gevallen van ziekte
het gevolg zijn van een ongezonde leefstijl:
‘Vooral overgewicht is een probleem. Inmiddels
is al 40 procent van de volwassen Nederlan-
ders te zwaar en 10 procent zelfs véél te zwaar.
En ook een toenemend aantal kinderen is te
dik: bij de jongens is dat 13 procent en bij de
meisjes al 14 procent.’ Volgens de minister
gaan veel mensen te achteloos om met hun
gezondheid:
‘Ze roken, eten te veel en te vet, drinken te veel
alcohol en bewegen te weinig. Ze investeren in van
alles, maar niét in hun eigen gezondheid. Mensen
investeren in huizen, relaties, consumptiegoederen,
kiezen voor vakanties etcetera. Maar kiezen en
investeren in gezondheid lijkt geen ‘common sense’
meer. Ik vind dat op z’n zachtst gezegd merkwaar-
dig. Zeker als je weet dat uit allerlei enquêtes blijkt
dat de meeste mensen hun eigen gezondheid het
belangrijkste van alles vinden. Laten we ook niet
vergeten dat tussen de 5 en 9 procent van de totale
uitgaven aan gezondheidszorg toe te schrijven is
aan ongezond gedrag, overgewicht en hoge bloed-
druk. Dat geld moeten we met z’n allen opbrengen.
Onze samenleving is, terecht, solidair met mensen
die een ziekte of een aandoening hebben. Maar ook
solidariteit heeft z’n grens, zeker als mensen ziek
worden als gevolg van een ongezonde levensstijl
waar ze zelf wat aan kunnen doen.’
Volgens de minister is er geen ‘recht op onge-
zond leven’:
‘Ik vind dus dat je van mensen best mag vragen om
wat meer in hun eigen gezondheid te investeren.
Dat wil zeggen: zo goed mogelijk mee te werken
aan het voorkómen of genezen van ziektes en aan-
doeningen... ik vind dat je het niet kunt máken om
er maar op los te leven en als je dan vervolgens ziek
wordt, te verwachten dat je ongebreideld van onze
gezondheidszorg gebruik kunt maken.’
Minister Hoogervorst, Toespraak Nederlands
Congres Volksgezondheid, 14 april 2005
Het feit dat iedereen recht heeft op een bepaald
minimum aan zorg sluit niet uit dat sommige in­
dividuen die over voldoende financiële middelen
beschikken boven dit minimum voor zichzelf een
aantal extra voorzieningen kopen. Gelijke toegang
tot de zorg is niet hetzelfde als gelijkheid in zorg.
Gewezen kan worden op het verschijnsel van de
privéklinieken waar mensen tegen betaling een
behandeling kunnen krijgen die in een gewoon
ziekenhuis niet mogelijk is, waar een wachtlijst
voor is of een behandeling die beter is dan die in de
bestaande ziekenhuizen. Verder kennen we in de
ziekenhuizen de verschillende klassen op de afde­
lingen, die elk een verschil in comfort, verzorging
en aandacht vertegenwoordigen. Deze ontwikke­
 Medische Ethiek 128
ling wordt bevorderd door de schaarste in de zorg,
maar ook door de verschuiving van collectieve naar
individuele financiering van zorg. Voorwaarde
is wel dat dergelijke ongelijkheden op bepaalde
onderdelen niet leiden tot een ongelijkheid in de
6 toegang tot het noodzakelijke basispakket. Zo
kan worden gewezen op het met hogere salaris­
sen aanlokken van schaars verpleegkundig per­
soneel om te komen werken in een privékliniek.
Dit kan leiden tot een tekort aan verpleegkundig
personeel in de basisvoorzieningen en dus tot
een kwalitatief mindere zorg en een toename van
wachtlijsten. Een dergelijke privatisering van zorg
is uit het oogpunt van rechtvaardigheid en gelijke
toegang moeilijk te verdedigen.
Solidariteit vormt dus een belangrijke waarde als
het gaat om de vormgeving van de gezondheids­
zorg. Ook hier moeten we onderscheid blijven
maken tussen de politieke en ethische discussie
zoals we die in de vorige paragraaf hebben behan­
deld. In de politieke discussie, maar ook in het
zorgbeleid, fungeert solidariteit vooral als een
instrumentele waarde (zie hoofdstuk 3): solidariteit
is een middel om (bijvoorbeeld via inkomensover­
dracht) gelijkheid in toegang tot de zorg tot stand
te brengen. Hoe ver deze solidariteit respectieve­
lijk gelijkheid mag gaan, is onderwerp van poli­
tieke discussie. In de ethische discussie fungeert
solidariteit ook (en misschien vooral) als intrinsieke
waarde (zie hoofdstuk 3). Dan gaat het om solida­
riteit als belangeloze inzet voor de ander. Deze
ander kan de directe naaste zijn, zoals het geval
is als het gaat om thuiszorg voor de partner of de
buurman of het optreden als buddy voor een aids­
patiënt. Soms kan deze ander ver weg zijn, bijvoor­
beeld de armen en behoeftigen in de Derde Wereld
of slachtoffers van een geweldsconflict. Solidariteit
betekent dan opkomen voor en bescherming van
de ander, niet omdat je er zelf een belang bij hebt
of omdat je er iets bij wilt winnen, maar omdat
die ander deze bescherming nodig heeft en het
waard is. Volgens de filosoof Van der Wal kunnen
anderen onze solidariteit en bescherming waard
zijn, omdat zij een persoon zijn met zelfbesef,
verdriet, angst en wanhoop. Het zijn personen met
wie wij het bestaan delen, ofwel in wiens bestaan
wij kunnen deelnemen. Het is deze persoonlijke
zienswijze die ten grondslag ligt aan deze funda­
mentele notie van solidariteit. Van der Wal noemt
deze solidariteit humanitaire solidariteit: het is een
solidariteit die de zorg voor het bestaan overneemt
van de ander waar die ander niet langer in die zorg
kan voorzien. De wijze waarop solidariteit gestalte
krijgt in het zorgstelsel vormt zelden een volledige
uitdrukking en realisatie van de fundamentele
ethische opvatting van solidariteit als intrinsieke
waarde. Immers, de wijze waarop de solidariteit
vorm krijgt in maatschappelijke instituties (zoals
het zorgstelsel) wordt voor een belangrijk deel be­
paald door politieke discussies en particuliere (ei­
gen)belangen. Zo kan het gebeuren dat een zorg­
stelsel solidair kan worden genoemd wat betreft
de inkomensolidariteit, maar dat dit systeem sterk
tekortschiet als het gaat om de zorg voor degenen
die niet meer voor zichzelf kunnen opkomen of
in hun eigen zorg kunnen voorzien, zoals de de­
menterenden, verstandelijk gehandicapten en de
psychiatrische patiënten. De Commissie Keuzen in
de Zorg stelde in haar rapport dat de samenleving
verantwoordelijk is voor de bescherming van deze
groepen en dat de zorg voor hen tot de kern van
de noodzakelijke zorg behoort. Met deze morele
keuze onderstreepte de commissie het belang van
de humanitaire solidariteit.
6.6 Verdeling naar behoefte of naar
uitkomsten
Zoals we in het voorgaande hebben aangegeven,
gaat het in discussies over verdeling van zorg om
de vraag wat noodzakelijke zorg is, dat wil zeggen:
zorg die wij als samenleving verschuldigd zijn aan
de leden van deze samenleving en waar deze leden
bijgevolg recht op hebben. De stelling dat ieder­
een recht heeft op een noodzakelijk minimum
aan zorg roept de vraag op hoe dit minimum is
samengesteld. Moeten we uitgaan van de behoeften
aan medische zorg, of is het beter te vertrekken
vanuit gegevens over de effecten van medische
behandelingen in relatie tot de kosten ervan? Met
andere woorden: moeten we uitgaan van de zorg
die de mensen het hardst nodig menen te hebben,
of van de zorg die de grootste ‘gezondheidswinst’
oplevert? We zullen beide varianten bespreken, te
beginnen met het behoeftemodel.
Een belangrijk argument tegen het behoeftemodel
is het onbeperkte en onuitputtelijke karakter van
individuele behoeften. Als iedereen de zorg zou
moeten krijgen waaraan hij persoonlijk behoefte
129 Keuzen in de zorg
heeft, zou de samenleving binnen de kortst mo­
gelijke tijd worden geruïneerd. Daar komt nog bij
dat de geneeskunde zelf door de ontwikkeling en
het aanbod van nieuwe technieken voortdurende
nieuwe behoeften creëert. Aan het begin van deze
eeuw dacht niemand aan een harttransplantatie
als mogelijke behandeling van een ernstige hart­
kwaal.
Behoeften zijn niet alleen onbeperkt, ze zijn
ook uiterst subjectief. Wat de een een objectieve
medische behoefte noemt, is voor de ander een
subjectieve preferentie. Een voorbeeld is de
in-vitrofertilisatie (ivf). Sommige kinderloze
echtparen claimen deze behandeling, omdat die
zou voorzien in een objectieve behoefte aan het
hebben van kinderen. Voor anderen gaat het hier
om een subjectieve wens, waaraan de samenle­
ving geenszins tegemoet hoeft te komen en zeker
niet door middel van een dure en weinig suc­
cesvolle techniek als ivf. Een ander voorbeeld is
de behandeling met groeihormonen bij kinderen
met een groeiachterstand. Is hier sprake van een
objectieve, medische noodzaak of is de behoefte
aan een grotere lichaamslengte een subjectief
verlangen, geïnduceerd door de moderne medi­
sche research?
De grens tussen subjectieve en objectieve behoef­
ten is afhankelijk van individuele omstandighe­
den. Als iemand zegt een plastische operatie nodig
te hebben, omdat hij zijn neus zo lelijk vindt of
omdat hij flaporen heeft, zeggen we onmiddellijk
dat het hier gaat om een persoonlijke, door esthe­
tische overwegingen ingegeven wens, die de per­
soon in kwestie zelf maar moet bekostigen. Anders
ligt het, wanneer deze persoon voor zijn brood­
winning afhankelijk is van zijn uiterlijk. Dit geldt
bijvoorbeeld voor fotomodellen, mannequins en
televisiepresentatoren. In zulke gevallen kan er
sprake zijn van een belemmering van de maat­
schappelijke mogelijkheden van deze individuen.
Stel verder dat de man of vrouw in kwestie grote
psychische problemen heeft met zijn neus of oren
en zich bijvoorbeeld daar niet mee in het openbaar
durft te vertonen. Een dergelijk psychologisch
motief heeft evenzeer recht op ‘objectiviteit’ als
een louter medische indicatie.
Behoeften lijken zich moeilijk te lenen als crite­
rium voor de verdeling van schaarse medische
zorg: ze zijn subjectief, onuitputtelijk c.q. moeilijk
af te grenzen en afhankelijk van in de loop van de
tijd zich wijzigende maatschappelijke opvattin­
gen. Volgens sommigen is het daarom beter niet te
kijken naar wat mensen aan zorg menen nodig te
hebben, maar naar de uitkomsten van de behande­
ling of voorziening op het lichamelijk en geeste­
lijk functioneren van mensen. Daarbij moeten de
verschillende behandelingen tegen elkaar worden
afgewogen naar de mate van hun rendement, dat
wil zeggen van de baten van de behandeling in
verhouding tot de kosten ervan.
De kosten van medische behandelingen zijn tot op
zekere hoogte in kwantitatieve termen uit te druk­
ken. Voor de uitkomsten van behandelingen ligt
dit aanmerkelijk moeilijker. Aanvankelijk dacht
men deze te kunnen afmeten aan de mate waarin
een behandeling een aandoening wist te verhelpen
en daarmee mogelijk een vroegtijdige dood wist
te voorkomen. Die maat zegt weinig over de ef­
fecten van de behandeling op het lichamelijk en
geestelijk functioneren van de patiënt. Zo slagen
sommige, geavanceerde medische behandelingen
erin een kwaal te stoppen zonder de ziekte geheel
te genezen. De patiënt wordt dan geconfronteerd
met allerlei handicaps. Een voorbeeld is de dialyse,
een techniek waaraan naast voordelen verschil­
lende nadelen zijn verbonden, zoals de afhanke­
lijkheid van de dialysemachine, dieetvoorschriften
en bepaalde medische complicaties.
Een tweede probleem is dat een berekening die
alleen rekening houdt met jaren of maanden
levensverlenging ongunstig is voor oudere
patiënten. Een harttransplantatie zal bij een
jongere patiënt in de meeste gevallen meer jaren
aan het leven toevoegen dan bij een oudere. Om
deze reden wordt de berekening van het effect
van medische behandelingen niet alleen meer
gebaseerd op het aantal gewonnen levensjaren,
maar ook op de kwaliteit van leven, dat wil zeggen:
de lichamelijke en psychosociale situatie van de
patiënt en de waardering daarvan door de patiënt
zelf (zie hoofdstuk 4). In dit verband hanteert
men de term QALY (een afkorting van Quality
Adjusted Life Years). QALY’s staan voor het aantal
gewonnen levensjaren vermenigvuldigd met een
correctiefactor voor de kwaliteit van leven. Deze
correctiefactor loopt van 0 (dood) tot 1 (hoge kwa­
liteit van leven). Zo kunnen twintig QALY’s staan
voor veertig jaren levensverlenging maar met een
matige (0,5) levenskwaliteit.
 Medische Ethiek 130
De invoering van kwaliteit van leven als een van
de maten voor de effecten van medische behande­
lingen is niet zonder kritiek. Een groot probleem
is bijvoorbeeld dat niemand weet hoe kwaliteit
van leven precies moet worden gedefinieerd (zie
6 hoofdstuk 4). Een tweede punt van kritiek is dat
ouderen met de invoering van deze correctiefactor
in feite niet veel beter af zijn. De belangrijkste
maat blijft het aantal gewonnen levensjaren,
dat bij ouderen per definitie lager uitkomt dan
bij jongeren. Zo zouden bij een prioritering van
medische zorg behandelingen van ouderdoms­
kwalen altijd lager uitvallen dan die van kinder­
ziekten. Niet alleen ouderen, maar ook patiënten
met chronische aandoeningen komen er met een
berekening met QALY’s slecht af. Het effect van
de behandeling van chronische ziekten ligt niet
zozeer in het aantal gewonnen levensjaren als wel
in de verlichting van pijn en lijden. Als dat laatste
slechts een correctiefactor is bij de bepaling van
het effect van de behandeling dan zullen ook de
behandelingen van chronische ziekten laag scoren
in de prioriteitenstelling.
6.7 Utilisme en egalitarisme
De afweging van de verhouding tussen kosten en
baten (in brede zin) is een voorbeeld van een zoge­
naamde uitkomstgerichte of teleologische benadering,
dat wil zeggen: van een benadering waarin de
morele aspecten van een handeling hoofdzakelijk
beoordeeld worden naar de consequenties of de uit-
komsten die deze handeling teweegbrengt. De be­
langrijkste teleologische benadering is het utilisme
(zie hoofdstuk 1). Volgens utilisten is een handeling
moreel juist, wanneer zij het geluk van de betrok­
kene vermeerdert en het leed vermindert. Omdat
naar alle waarschijnlijkheid niet iedereen dezelfde
opvatting huldigt over wat geluk is, stelt het uti­
lisme dat de morele waarde van handelingen moet
worden afgewogen naar de mate waarin zij het
geluk van de grootst mogelijke groep bevorderen.
Toegepast op de gezondheidszorg streeft het
utilisme naar een verdeling van zorg met een zo
gunstig mogelijk effect op de gezondheid van een
zo groot mogelijk deel van de bevolking. Het effect
wordt daarbij berekend aan de hand van gewon­
nen levensjaren, al dan niet gecorrigeerd naar
kwaliteit van leven (QALY’s). Investeringen die de
gezondheid van een brede laag van de bevolking
ten goede komen (‘breedte’), hebben de voorkeur
boven investeringen die de gezondheidsachter­
stand van een kleine groep wegwerken (‘diepte’).
Een voorbeeld van een investering in de ‘diepte’ is
een ruime beschikbaarstelling van longtransplan­
taties voor patiënten met longemfyseem. Voor een
utilist heeft deze techniek die slechts een klein
aantal patiënten ten goede komt (en bovendien
nog zeer kostbaar is) een lagere prioriteit dan bij­
voorbeeld een verbetering van de eerstelijnszorg,
waarvan (voor dezelfde hoeveelheid geld) een veel
grotere groep zal profiteren in termen van gezond­
heidswinst dan in geval van de longtransplantatie.
De ‘tegenhanger’ van het utilisme is het egalita-
risme. Terwijl het utilistische model uitgaat van
de grootst mogelijke gezondheid voor het grootst
mogelijke aantal, streeft het egalitarisme naar een
zo groot mogelijke gelijkheid in gezondheid. Dit
betekent dat patiënten met de grootste achter­
stand in gezondheid voorrang dienen te krijgen.
Investeringen in de ‘diepte’ dienen volgens het
egalitarisme voorrang te krijgen boven investerin­
gen in de ‘breedte’: de behandeling van een patiënt
met een ernstige lichamelijke handicap heeft voor
de aanhanger van het egalitarisme een hogere pri­
oriteit dan de behandeling van een grotere groep
patiënten met een weinig belastende aandoening.
Door zich te richten op patiënten met de grootste
gezondheidsachterstand, dreigt de egalitaristische
benadering de gezondheidstoestand van de totale
bevolking te benadelen. De omvang en de kwali­
teit van de zorg zal voor een groot aantal mensen
afnemen ten gunste van een kleine groep die
intensieve zorg nodig heeft. Een probleem is ook
dat bij sommige mensen met een ernstig gezond­
heidsprobleem of een ernstige handicap zorg wel
kan leiden tot een verbetering van de kwaliteit van
leven, maar niet tot de opheffing van hun kwalen.
Een voorbeeld zijn patiënten met chronische ziek­
ten en verstandelijk gehandicapten. Evenals het
utilisme staat het egalitarisme voor de vraag wat
het criterium is voor het meten van de uitkomst
van een behandeling: kwantiteit of kwaliteit van
leven. Gaat men uit van kwaliteit van leven, dan
komt daar als probleem bij dat de invulling daar­
van van subjectieve factoren afhankelijk is.
Hiermee staat het egalitarisme uiteindelijk voor
de vraag: ‘Wie is er het slechtst af?’ De verstande­
131 Keuzen in de zorg
lijk gehandicapte met downsyndroom of de hart­
patiënt die de eerstvolgende hartaanval niet meer
zal overleven? Vooral op macroniveau valt een
dergelijke afweging niet goed te maken: we lijken
dan ‘appels met peren’ te vergelijken. Een egalita­
ristische benadering heeft meer kans van slagen
op het niveau van de kliniek (microniveau) waar
het niet gaat om een vergelijking tussen groepen
patiënten, maar om een afweging tussen verschil­
lende patiënten binnen dezelfde categorie. Maar
ook in dat geval is niet altijd goed aan te geven wie
er het slechtst aan toe is.
6.8 Wie maakt de keuzen?
Zolang wij verlangen naar steeds meer en steeds
betere zorg, terwijl de middelen die vanuit de
samenleving voor de zorg worden verstrekt,
beperkt zijn, zullen er keuzen moeten worden
gemaakt ten aanzien van de inhoud van de zorg.
In het maken van deze keuzen speelt de overheid
een belangrijke rol. Ten eerste bepaalt de overheid
hoeveel financiële middelen worden toegeschoven
naar de gezondheidszorg. Aldus stelt de overheid
de omvang vast van de gezondheidszorg, in het
bijzonder van het basispakket aan voorzieningen
en behandelingen. Ten tweede bepaalt de overheid
in belangrijke mate welke voorzieningen in het
basispakket moeten worden opgenomen. Zij stelt
daarmee de inhoud vast van het basispakket.
De Wet op bijzondere medische
­ errichtingen
v uitgewerkt in budgetten per zorgverzekeraar.
Een belangrijk instrument van de overheid
met betrekking tot het al dan niet toelaten van
nieuwe zorgvoorzieningen en technologieën is
de Wet op bijzondere medische verrichtingen
(WBMV). Deze wet is in 1997 in de plaats geko-
men van Artikel 18 Wet Ziekenhuisvoorzienin-
gen (WZV). In het kader van de WZV werd beke-
ken of een nieuwe voorziening op een bepaalde
plaats mocht worden toegelaten. Daartoe werd
eerst een technology assessment study ingesteld,
waarin de effectiviteit en kosteneffectiviteit
van de voorziening werd vastgesteld. De WZV
(Artikel 18) keek echter grotendeels naar zie-
kenhuisvoorzieningen met een accent op high
technology (bijvoorbeeld longtransplantatie). In
de WBMV gaat het niet meer om de plaats van
voorzieningen, maar om de beoordeling van de
voorziening of verrichting zelf. Het maakt daarbij
niet uit of de verrichting of voorziening bedoeld
is voor het ziekenhuis, het verpleeghuis, de
geestelijke gezondheidszorg of de verstandelijk
gehandicaptenzorg. Bovendien hoeft het niet
alleen te gaan om high technology, maar ook
om voorzieningen in de dagelijkse zorg en ver-
pleging. De beoordeling van de voorziening of
verrichting vindt niet alleen plaats op basis van
onderzoek naar de effectiviteit en kosteneffec-
tiviteit van de verrichting, maar ook (in tegen-
stelling tot de WZV) naar de ethische, juridische
en maatschappelijke aspecten ervan.
Behalve over de toelating van nieuwe voorzienin­
gen beslist de overheid ook over de hoeveelheid
geld die per voorziening beschikbaar wordt gesteld.
Dit wordt budgettering genoemd, een maatregel die
in 1974 werd ingesteld. Door beperking via een bud­
get hoopt de overheid het aanbod van zorg en daar­
mee de vraag te beheersen. Ziekenhuizen en andere
instellingen zijn verplicht binnen de grenzen van
dit budget te blijven. Met de invoering van de Zorg­
verzekeringswet (2006) worden zorgverzekeraars
gebonden aan een budget voor de inkoop van zorg.
Bij ministeriële regeling worden jaarlijks de ma­
croverstrekkingenbudgetten vastgesteld, vooraf­
gaand aan het betreffende budgetjaar. De minister
geeft in de regeling ook aanwijzingen voor de ver­
deling van de macrobedragen die vervolgens door
het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) worden
Hierbij spelen onder meer het uitgavenpatroon en
het profiel van de aangesloten verzekerden een rol.
Behalve door budgetten probeert de overheid de
kosten te beheersen door een strakke salarispolitiek
(in het bijzonder salarissen van verpleegkundigen,
paramedici en artsen in loondienst).
Adviesorganen van de overheid voor de inhoud,
omvang en financiering van de zorg
– Gezondheidsraad
– Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
– College ter Beoordeling Geneesmiddelen
– College voor Zorgverzekeringen
– College Toezicht Zorgverzekeringen
 Medische Ethiek 132
– College Tarieven Gezondheidszorg
– College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen
6 De overheid neemt de beslissingen over omvang,
inhoud en budget op macroniveau. Zij wordt
daarbij gecontroleerd door het parlement. Daar­
naast vraagt en krijgt zij advies van verschillende
organen (zie kader). Het College ter Beoordeling
van Geneesmiddelen beoordeelt de werkzaamheid,
kwaliteit en veiligheid van de (nieuwe) geneesmid­
delen. Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ
adviseert de overheid over de samenstelling van het
basispakket. Het CVZ is voorts verantwoordelijk
voor de verdeling van het premiegeld onder de ver­
zekeraars (risicoverevening) en voor de uitvoering
van de voorzieningen en regelingen voor bijzon­
dere groepen. De Raad voor de Volksgezondheid
(WZV) maakt studie van ontwikkelingen in beleid
en organisatie van de zorg en rapporteert daarover
aan de overheid, terwijl de Gezondheidsraad zich
toelegt op advisering op basis van wetenschap­
pelijke studies van nieuwe of bestaande medische
technieken en voorzieningen in de gezondheids­
zorg. Daarnaast adviseert de Gezondheidsraad op
het gebied van het milieu en de voeding, eveneens
op basis van wetenschappelijke inzichten. Andere
relevante adviesorganen van de overheid zijn in dit
verband het College Toezicht Zorgverzekeringen
(CTZ), het College Tarieven Gezondheidszorg
(CTG) en het College Bouw Ziekenhuisvoorzienin­
gen (CBZ). Het CTZ ziet toe op de uitvoering van
de wetten die te maken hebben met de volksverze­
keringen, zoals de Ziekenfondswet en de Algemene
Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het CTG
stelt de tarieven vast van voorzieningen en verrich­
tingen. Het CBZ houdt zich bezig met de planning
en bouw van nieuwe voorzieningen.
De beslissingen van de overheid worden ook
beïnvloed door druk die wordt uitgeoefend door
verschillende belangengroeperingen, zoals pati­
ëntenorganisaties, beroepsverenigingen en zorg­
verzekeraars. Het succes van deze pressie- en lob­
bygroepen is in belangrijke mate afhankelijk van
de mate waarin zij de publieke opinie voor hun
standpunten weten te winnen. Een voorbeeld is
de kwestie die eind jaren tachtig van de vorige
eeuw speelde rond Jolanda Venema, een ver­
standelijk gehandicapte vrouw die kampte met
ernstige gedragsstoornissen. Na de publieke ver­
ontwaardiging over de omstandigheden waarin
Jolanda leefde, werd er meer geld beschikbaar
gesteld voor de verstandelijk gehandicapten­
zorg. Geld, waar directies en ouderverenigingen
al jarenlang tevergeefs om hadden gevraagd.
De overheid is niet de enige die beslist over de
verdeling van zorg. Op mesoniveau worden in
alle zorginstellingen beslissingen genomen over
de verdeling van middelen, bijvoorbeeld over de
vraag welke afdeling of voorziening extra middelen
krijgt toegewezen. Op de werkvloer (microniveau)
nemen artsen, paramedici, verpleegkundigen en
verzorgers beslissingen over de selectie van patiën­
ten. Het gaat in dat laatste geval om de vraag: welke
patiënten krijgen voorrang of welke patiënten
krijgen een bepaalde voorziening en welke patiën­
ten krijgen die niet?
De hiervoor geïntroduceerde onderscheiding in
niveaus van besluitvorming kan als volgt worden
toegelicht.
Het macroniveau is dat van de landelijke politieke
besluitvorming. Hier wordt vastgesteld hoeveel
financiële middelen worden gealloceerd naar de
gezondheidszorg en hoe deze middelen worden
verdeeld over de verschillende sectoren binnen deze
zorg, zoals de eerstelijnszorg, de algemene zieken­
huizen, de categorale ziekenhuizen, de zwakzin­
nigenzorg, de verpleeghuizen en de psychiatrische
zorg. Daarnaast worden de budgetten vastgesteld
voor de verschillende voorzieningen en verstrek­
kingen binnen de sectoren.
Het mesoniveau is onder meer dat van de zorg­
instelling, bijvoorbeeld het ziekenhuis of de
instelling voor geestelijke gezondheidszorg. De
zorginstellingen worden (nog) deels door een bud­
get gefinancierd (naast de inkomsten uit verzeke­
ringen) en kunnen besluiten hoe dit budget bin­
nen de verschillende sectoren wordt verdeeld. De
besluitvorming op dit niveau ligt in handen van de
directie. Die kan bijvoorbeeld uit het eigen budget
middelen vrijmaken voor voorzieningen die van­
wege hun experimentele karakter of de hoge kosten
ervan niet in de ziektekostenverzekering zijn opge­
nomen. Een belangrijke nieuwe partij in de besluit­
vorming over verdeling van zorg op mesoniveau
zijn de zorgverzekeraars. In het nieuwe zorgstelsel
zijn de zorgverzekeraars de regisseurs van de zorg
en spelen zij een belangrijke rol in de verdeling van
middelen en de beheersing van kosten. De zorgver­
133 Keuzen in de zorg
zekeraar koopt voor zijn verzekerden de zorg in bij
de zorginstelling en onderhandelt met de zorgin­
stelling over de prijs. De zorgverzekeraar moet zich
daarbij houden aan de budgetten die door het CVZ
worden vastgesteld. Niettemin houdt de zorgverze­
keraar een zekere vrijheid om te bepalen bij welke
instelling de zorg wordt ingekocht en wat de kwa­
liteit en inhoud daarvan is. Zorginstellingen zijn
in toenemende mate financieel afhankelijk van de
zorgverzekeraars en zullen proberen het de zorg­
verzekeraars naar de zin te maken met hun aanbod
van voorzieningen wat betreft toegankelijkheid en
kwaliteit. Een gevolg van deze (beperkt) autonome
besluitvorming op mesoniveau kan zijn dat er
regionale verschillen ontstaan in de toegang tot en
kwaliteit van voorzieningen.
Het microniveau is dat van de zorgverlener. Hier
wordt beslist over de selectie van patiënten voor
een gerantsoeneerde vorm van behandeling. Beslis­
singen op dit niveau worden meestal genomen in
teamverband, waarbij de behandelend arts de eind­
verantwoordelijkheid heeft. Beslissingen op mi­
croniveau zijn uitermate ingewikkeld, vanwege de
persoonlijke sfeer waarin zij moeten worden geno­
men. Het gaat hier niet om aantallen (‘statistische
patiënten’), maar om concrete personen, wier leven
op het spel kan staan. Het leven van de ene patiënt
wordt dan afgewogen tegen dat van de andere.
Macro-, meso- en microniveau staan niet los van
elkaar: zo zal men op mesoniveau beslissingen
moeten nemen binnen de grenzen die op macro­
niveau zijn vastgesteld. Hetzelfde geldt voor het
microniveau waar patiënten van bepaalde behan­
delingen kunnen worden uitgesloten vanwege
prioriterings- of rantsoeneringsmaatregelen die
op het macro- en mesoniveau zijn genomen.
6.9 Prioritering, rantsoenering en
selectie
Wanneer er keuzen moeten worden gemaakt ten
aanzien van de inhoud van het basispakket zijn
er twee uitgangspunten mogelijk, namelijk een
keuze tussen de verschillende behandelingen en een
keuze tussen de verschillende patiënten voor wie
deze behandelingen zijn geïndiceerd.
In het eerste geval, een keuze tussen behandelin­
gen, spreekt men van prioritering van zorg. Hierbij
stelt men een rangvolgorde op van de verschillen­
de medische behandelingen (bij gegeven indicatie)
op basis van een van tevoren vastgesteld criterium
(bijvoorbeeld de effectiviteit of de doelmatigheid
van de behandeling). Zo’n prioriteitenlijst vormt
dan het uitgangspunt voor de verdeling van het
beschikbare budget voor de gezondheidszorg.
Prioritering in Oregon
Een voorbeeld van prioritering is het experi-
ment dat is uitgevoerd in de Amerikaanse staat
Oregon, waar de regering de bevolking actief
probeert te betrekken in de besluitvorming
over de verdeling van schaarse medische zorg.
Door middel van ‘community meetings’, ‘pub­
lic hearings’ en telefonische enquêtes heeft
de bevolking haar waarden en voorkeuren
ten aanzien van de gezondheidszorg kun-
nen uitspreken. Op basis van de waarden van
de bevolking enerzijds en gegevens over de
werkzaamheid van medische behandelingen
anderzijds is een prioriteitenlijst opgesteld.
Deze vormt het uitgangspunt voor de verdeling
van het jaarlijkse budget voor de gezondheids-
zorg: de behandeling die boven aan de lijst
staat wordt volledig aan iedereen vergoed. Dan
wordt de een na belangrijkste behandeling
vergoed. Deze procedure gaat net zolang door
totdat het budget op is. De behandelingen
die worden vergoed vormen samen het basis-
pakket voor de gezondheidszorg in de staat
Oregon.
De prioriteringsoperatie in Oregon vormde een
belangrijke inspiratiebron voor de Commissie
Keuzen in de Zorg. Deze commissie kreeg bij haar
installatie in 1990 de opdracht om niet alleen de
noodzaak van het maken van keuzen te onderzoe­
ken, maar ook een praktisch instrument te ontwik­
kelen voor het maken van deze keuzen. De com­
missie vervulde deze taak door de opstelling van
de zogenoemde trechter van Dunning (genoemd naar
haar voorzitter): een trechter met vier zeven die elk
op zichzelf verwijzen naar de criteria die volgens
de commissie zouden moeten worden gehanteerd.
Die criteria zijn:
1. Is de zorg noodzakelijk?
2. Is de zorg werkzaam?
3. Is de zorg doelmatig?
4. Kan de zorg voor eigen rekening en verant­
woording blijven?
 Medische Ethiek 134
De trechter van Dunning is door de commissie
ontworpen voor het macroniveau van de keuze­
problematiek in de gezondheidszorg. Het eerste
criterium is of een voorziening tot de noodzake­
lijke zorg wordt gerekend zoals omschreven in de
6 gemeenschapsgerichte benadering van gezond­
heid (zie eerder).
Een eerlijke toedeling van zorg uit de ter beschik­
king gestelde middelen vereist dat de werkzaam­
heid van de zorg is vastgesteld. Voorzieningen die
gemeten naar het eerste criterium noodzakelijk
zijn, dienen dus vervolgens gebleken werkzaam­
heid te hebben alvorens zij in het basispakket
opgenomen kunnen worden. Indien van een
voorziening de werkzaamheid is vastgesteld,
dient de derde zeef c.q. het derde criterium zich
aan: de voorziening moet doelmatig zijn, dat wil
NOODZAKELIJKE ZORG
WERKZAAMHEID
DOELMATIGHEID
EIGEN REKE-
NING EN
VERANT-
WOOR-
DING
Basispakket
Figuur 6.2  Trechter van Dunning.
zeggen: er moet een gunstige verhouding zijn
tussen de kosten van de behandeling enerzijds en
de effecten in termen van gewonnen levensjaren
en kwaliteit van leven anderzijds. We hebben
deze benadering leren kennen als de utilistische
benadering. Ten slotte dient als vierde zeef te
worden meegewogen of een behandeling die wel­
iswaar noodzakelijk, werkzaam en doelmatig is,
toch niet voor eigen rekening en verantwoording
in aanmerking komt.
Zorg die de vier zeven niet is gepasseerd of op een
van deze vier zeven is blijven liggen, dient niet in
het basispakket te worden opgenomen. Zorg die
uiteindelijk wel alle vier zeven is gepasseerd en die
binnen het beschikbare budget valt, dient volgens
de commissie voor iedereen toegankelijk te zijn,
ongeacht leeftijd, onverantwoordelijk gedrag
(riskante leefwijzen) of welk ander persoonlijk
1e criterium
2e criterium
3e criterium
4e criterium
Brede solidariteit
Beperking van aanspraken
135 Keuzen in de zorg
kenmerk dan ook. Dit standpunt wordt door de
commissie omschreven als brede solidariteit.
Het rapport van de Commissie Keuzen in de Zorg
was aanleiding voor een brede maatschappelijke
discussie. De trechter die door de commissie werd
voorgesteld, ging daarbij een eigen leven leiden. In
de discussie begon men steeds vaker te praten over
‘trechteren’ als men het had over noodzakelijke
zorg c.q. het stellen van prioriteiten in de zorg.
6.10 Evidence based medicine
In de laatste jaren gaat de discussie steeds meer in
de richting van het aanscherpen van de indicaties
voor medische behandelingen op microniveau. De
patiënt moet aan bepaalde medische criteria vol­
doen om in aanmerking te komen voor een bepaal­
de behandeling. Het streven is dan om dergelijke
criteria te baseren op gegevens over de werkzaam­
heid en doelmatigheid van de interventies bij een
bepaalde indicatie. Daarin spelen kosteneffecti­
viteitsgegevens (zie verder) een belangrijke rol.
In plaats van ‘opinion based’ zouden beslissingen
in de gezondheidszorg ‘evidence based’ moeten
worden genomen, dat wil zeggen gebaseerd op
evidentie die door wetenschappelijk onderzoek
wordt voortgebracht. Belangrijke instrumenten
daarbij zijn richtlijnen en standaarden die op
wetenschappelijk onderzoek zijn gebaseerd (zie
ook hoofdstuk 8). De ‘gouden standaard’ voor de
methodologie vormt in dit verband de Randomised
Controlled Clinical Trial (RCT), waarin verschillende
behandelingen inclusief een placebo naast elkaar
worden onderzocht en vergeleken op basis van een
gerandomiseerde toewijzing van proefpersonen
(zie hoofdstuk 10). Evidence based medicine (ebm)
werd in eerste instantie gezien als een manier om
de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Dit was
ook de doelstelling van David Sackett, die wordt
beschouwd als de grondlegger van evidence based
medicine.
Evidence based medicine
Evidence based medicine is the conscientious,
explicit and judicious use of current best evidence
in making decisions about the care of individual
patients. The practice of evidence based medicine
means integrating individual clinical expertise
with the best available external clinical evidence
from systematic research.
David L. Sackett, William M.C. Rosenberg, J.A.
Muir Gray, R. Brian Haynes, W. Scott Richard-
son: ‘Evidence based medicine: what it is and
what it isn’t’. British Medical Journal 1996; 312:
71-2.
Hoewel Sackett en zijn collega’s ebm wilden be­
perken tot de individuele patiëntenzorg, werd de
roep om evidence-based benaderingen ook luider
in de context van beslissingen over toegang tot
de zorg. Vanwege de druk op de steeds schaarser
wordende middelen zou het gebruik van empiri­
sche gegevens kunnen bijdragen aan een grotere
doelmatigheid van de zorgverlening. Momenteel
wordt ebm daarom gezien als een poging tot een
meer doelmatige vorm van zorgverlening, die niet
alleen moet leiden tot een verbetering van de kwa­
liteit van de zorg, maar ook tot een meer rationele
besluitvorming over de toegang tot de zorg: al­
leen die vormen van zorg zouden moeten worden
verleend die hun werkzaamheid hebben bewezen
via empirisch onderzoek, in het bijzonder door
middel van ‘randomised controlled clinical trials’.
Daarnaast zouden artsen op de werkvloer patiën­
ten alleen moeten toelaten tot bepaalde behande­
lingen als deze patiënten voldoen aan empirisch
bewezen criteria met betrekking tot de slaagkans
van de behandeling.
Beleidsmakers en andere externe partijen zoals
verzekeraars hebben vaak hoge verwachtingen
van richtlijnen en kosteneffectiviteitanalyses
als zijnde het ideale middel om de weerbarstige
klinische praktijk en zorgverlening te reguleren
en zo de kosten te beheersen. In Nederland en
Duitsland bijvoorbeeld dragen verzekerings­
maatschappijen een toenemend financieel
risico, reden waarom ze geleidelijk druk gaan
uitoefenen om meer invloed te krijgen op de
toewijzing en uitvoering van zorgvoorzieningen.
In Duitsland worden artsen gecontroleerd op
de kosteneffectiviteit van hun behandelingen
door middel van op ebm gebaseerde richtlijnen.
Nieuwe geneesmiddelen alsmede nieuwe diag­
 Medische Ethiek 136
nostische of therapeutische methoden worden
in Duitsland alleen vergoed door verzekerings­
maatschappijen als ze worden aanbevolen door
een ebm-gebaseerde richtlijn. Een dergelijke
ontwikkeling levert vragen op met betrekking
6 tot de professionele autonomie van de arts, dat
wil zeggen de vrijheid van de arts om zelf te be­
slissen welke zorg hij wel of niet ter beschikking
stelt (zie ook hoofdstuk 8). In Nederland heeft
de arts nog steeds het recht om zelf te beslissen
over behandelingen. Niettemin is in ons land een
toenemende invloed van verzekeraars merkbaar,
zoals bij de keuze van te vergoeden geneesmid­
delen. Ook de modernisering van het zorgstelsel
(zie verder) zal resulteren in een steeds belangrij­
ker en centraler positie van de zorgverzekeraar
die ten koste kan gaan van de beslissingsvrijheid
van de arts.
Een ander probleem van ebm is dat slechts
een beperkt aantal interventies zich leent voor
wetenschappelijk onderzoek door middel van
RCT’s. Zorgprocessen bij chronisch zieken bij­
voorbeeld zijn moeilijk door middel van derge­
lijke trials te onderzoeken op hun effectiviteit.
Vaak zijn daar verscheidene hulpverleners op
verschillende momenten bij betrokken. Boven­
dien is het onmogelijk om dit soort processen
op nauwkeurige onderscheiden wijze met een
controlegroep te vergelijken. Ook onderzoek in
andere takken van de geneeskunde, zoals pal­
liatieve geneeskunde, psychiatrie, neonatologie,
levert, afgezien nog van allerlei ethische proble­
men, nauwelijks vergelijkbare gegevens op in
termen van controlegroepen en placeboarmen.
Een voorbeeld is het probleem van de co-mor­
biditeit dat vaak voorkomt bij chronisch zieke
patiënten. De conventionele fase iii-studies (zie
hoofdstuk 10) kunnen slechts de behandeling van
één ziekte onderzoeken. Het gevaar dreigt dan
ook dat onder invloed van de roep om ebm on­
derzoekers zich concentreren op de studie van de
werkzaamheid van therapieën die op geneesmid­
delen zijn gebaseerd. Deze lenen zich immers het
beste voor RCT-studies. Deze tendens wordt ook
versterkt door de grote betrokkenheid van far­
maceutische ondernemingen bij de financiering
van clinical trials (zie hoofdstuk 10). Echter, een
louter op geneesmiddelen gebaseerde behande­
ling hoeft niet altijd de beste behandeling te zijn.
Sommige patiënten hebben vaak liever een op
verzorging en ondersteuning gerichte behande­
ling in plaats van een behandeling met genees­
middelen.
In het algemeen zou ebm kunnen leiden tot een
steeds grotere nadruk op hoogwaardige techno­
logische acute interventies ten koste van meer op
zorg (care)gerichte benaderingen. Het kan voor­
komen dat patiënten bepaalde technologische
behandelingen opgedrongen krijgen, niet omdat
ze die het meest nodig hebben, maar omdat het
bewijs voor de werkzaamheid ervan beter is. Een
rigoureuze ombuiging van de klinische praktijk
en het beleid richting ebm kan ertoe leiden dat be­
paalde gebieden in de geneeskunde, waar clinical
trials (in het bijzonder RCT’s) moeilijk uitvoerbaar
of niet relevant zijn en waar dus moeilijk harde
bewijzen zijn te vinden voor de werkzaamheid van
therapieën, in een ongunstiger positie komen.
6.11 Selectie van patiënten
Prioritering van zorg is, door het rigoureuze
karakter ervan, geen geliefde verdelingsmaatre­
gel onder politici en overheid, die zoals gezegd
voortdurend onder druk staan van allerlei be­
langengroeperingen en patiëntenorganisaties.
De manier waarop de Nederlandse regering het
prioriteringsplan van de Commissie Keuzen in
de Zorg afwees is een illustratie van deze hou­
ding. In de meeste landen, ook in Nederland,
gaat men uit van rantsoenering van zorg. In dat ge­
val worden alle (of bijna alle) medisch gangbare
behandelingen en voorzieningen verstrekt, maar
sommige ervan worden aan een limiet gebonden.
Zo kan de minister van VWS besluiten dat er per
jaar slechts drie hartlongtransplantaties mogen
worden uitgevoerd. Een andere maatregel is
bijvoorbeeld een limitering van het aantal dot­
terbehandelingen, bijvoorbeeld tot een aantal
van 10.000 per jaar. Ten gevolge van zulke beslis­
singen kan het voorkomen dat niet alle patiënten
kunnen worden geholpen. Men zal dan keuzen
moeten maken tussen de patiënten voor wie de
schaarse behandeling is geïndiceerd. Dit is het
vraagstuk van de selectie van patiënten. Op basis
van een criterium wordt een rangvolgorde opge­
steld tussen de verschillende patiënten en wordt
de behandeling onder hen verdeeld naarmate
van de plaats die zij op de wachtlijst innemen.
Zie figuur 6.3.
137 Keuzen in de zorg
prioriteren
verdelen van zorg
rantsoeneren
selectie van patiënten
Figuur 6.3  Verdeling van zorg.
Het is van belang in dit verband een onderscheid
te maken tussen indicatiestelling en selectie. Bij
de indicatiestelling gaat het primair om de vraag of
een behandeling voor een bepaalde patiënt zinvol
is. Schaarsteoverwegingen spelen in deze fase
geen rol. Bij selectie wordt behandeling onthouden
aan mensen die daar op medische gronden voor
geïndiceerd zijn. De beschikbaarheid van voorzie­
ningen speelt hierbij wel een rol. Wanneer niet alle
geïndiceerde patiënten kunnen worden geholpen,
staat de arts voor het dilemma patiënten te selec­
teren. Dit staat op gespannen voet met de rol van
de arts als vertegenwoordiger van het patiëntenbe­
lang, die voortkomt uit de principes van weldoen
en niet-schaden (zie hoofdstuk 3). Een ander prin­
cipe, dat van rechtvaardigheid, kan aanknopings­
punten bieden bij het selecteren van patiënten. Dit
principe heeft betrekking op een eerlijke verdeling
van middelen en stelt het belang van de gemeen­
schap voorop. Wanneer een arts optreedt als ver­
tegenwoordiger van de gemeenschap voldoet hij
niet aan de verwachtingen die aan hem gesteld
worden. De karakteristieke deugd van de artsen
is betrokkenheid, niet rechtvaardigheid. Door de
noodzaak tot het selecteren van patiënten worden
artsen echter gedwongen invulling te geven aan de
rechtvaardigheid en zullen zij moeten overgaan
tot het hanteren van criteria voor de selectie.
Artsen kunnen op verschillende manieren omgaan
met de selectie van patiënten. Onderzoek heeft
aangetoond dat dit vaak op een verhulde wijze
plaatsvindt. De patiënt weet dan niet dat hij zich
in een selectieprocedure bevindt. Verhulde selectie
wordt vrij algemeen afgewezen: het brengt de
mogelijkheid van willekeur met zich mee, wat een
medische criteria
persoonsgeboden criteria:
– leefstijl
– betekenis voor de samenleving
– betekenis voor de directe omgeving
– leeftijd
– genetische constitutie
zekere rechteloosheid impliceert. Bij expliciete
selectie worden heldere procedures toegepast door
degenen die betrokken zijn bij de selectie. Hier­
door wordt de selectie toetsbaar en controleerbaar.
Het hanteren van medische criteria die relevant
zijn voor de behandeling en objectiveerbaar zijn,
wordt algemeen aanvaardbaar geacht. Zowel
urgentie als kans op succes worden beschouwd
als medische criteria. Deze criteria houden naast
een medisch-technisch oordeel, ook een moreel
oordeel in. Bij urgentie gaat het om de ernst of
het spoedeisende karakter van de aandoening.
Het bepalen van de ernst van de aandoening is
een medisch-technisch oordeel: het vergt immers
medisch-technische kennis. Wanneer nu besloten
wordt dat de meest urgente patiënt eerst behan­
deld dient te worden, houdt dit een keuze in voor
een bepaalde verdelingstheorie, namelijk dat
patiënten met het grootste gezondheidsprobleem
of de grootste gezondheidsachterstand het eerst
moeten worden geholpen. We hebben deze ziens­
wijze leren kennen als het egalitarisme. Deze vorm
van selectie speelt met name een rol in de context
van wachtlijsten (zie verder). Medische selectie
kan ook betekenen dat men kijkt naar de mate van
waarschijnlijkheid van het medisch succes van de
behandeling bij de verschillende patiënten. In der­
gelijke situaties kan men zich baseren op de uit­
komsten van wetenschappelijk onderzoek. Deze
tendens wordt versterkt vanuit de oproep tot meer
toepassing van ‘evidence’ in de medische praktijk.
Ook deze benadering is niet moreel neutraal. Im­
mers, de kans op succes is een utilistisch criterium,
voor zover het beoogt de gezondheidswinst te
maximaliseren.
 Medische Ethiek 138
Wanneer medische criteria niet voldoende zijn om
de noodzakelijke ‘schifting’ aan te brengen – dat
wil zeggen dat er nog te veel patiënten over zijn
in verhouding tot het aantal beschikbare behan­
delingen – kan men overgaan tot de invoering van
6 niet-medische criteria, dat wil zeggen criteria die
te maken hebben met de persoon van de patiënt, bij­
voorbeeld zijn gezondheidsgedrag of zijn leeftijd.
De invoering van dergelijke persoonsgebonden crite­
ria is echter moreel problematisch. Een regel uit de
Grondwet luidt dat men individuen niet verschil­
lend mag behandelen op basis van criteria waar
zij geen invloed op kunnen uitoefenen. Ras, sekse,
lichamelijke of geestelijke handicap zijn voorbeel­
den van dergelijke eigenschappen. Zij zijn niet re­
levant voor een verdeling van schaarse goederen en
mogen daarin niet als criterium fungeren. In het
geval van de verdeling van schaarse medische zorg
betekent dat onder meer dat men personen niet
minder zorg mag geven, omdat ze zwart of blank
zijn, man of vrouw, intelligent of debiel, atletisch
of gehandicapt. Van enkele andere eigenschap­
pen is men niet zeker of zij een relevant criterium
vormen bij de verdeling van schaarse medische
zorg. In het volgende zullen we ingaan op vier van
zulke criteria, te weten leefstijl, betekenis voor de
samenleving, leeftijd of genetische constitutie.
6.12 Leefstijl als criterium
Wanneer de samenleving financiële middelen ter
beschikking stelt voor de toegang tot bepaalde
zorgvoorzieningen, mag zij dan eisen stellen aan
het gedrag van degenen die op deze zorg zijn aan­
gewezen? Mag zij bijvoorbeeld zorg weigeren aan
personen die hun gezondheid in de waagschaal
stellen? Men kan hierbij denken aan mensen die
roken, overmatig alcohol gebruiken of choleste­
rolrijk voedsel tot zich nemen. Een andere groep
wordt gevormd door personen die gevaarlijke
of blessuregevoelige sporten beoefenen. Moeten
mensen die door hun leefstijl of hun voedingsge­
woonten hun gezondheid op het spel zetten an­
ders worden behandeld als het gaat om de toegang
tot (schaarse) zorgvoorzieningen? Soortgelijke
vragen doen zich voor in de context van preven­
tieve geneeskunde (zie hoofdstuk 13).
We hebben gezien dat mensen niet verschillend
mogen worden behandeld vanwege het bezit van
eigenschappen waarop zij geen invloed kunnen
uitoefenen. Nu kan men zeggen dat mensen die
twee pakjes sigaretten per dag roken of verslaafd
zijn aan alcohol of drugs, daar zelf voor hebben
gekozen. Het zou dan niet onrechtvaardig zijn om
deze mensen, ingeval ze een schaarse medische
voorziening nodig hebben, anders te behande­
len: onder aan de wachtlijst te zetten of zelfs de
voorziening te weigeren. De vraag is echter hoe
vrij mensen zijn als het gaat om verslaving aan
nicotine, alcohol of drugs. Zo wordt roken vaak
aangeleerd in de puberteit, een leeftijd waarop
men in veel gevallen nog geen inzicht heeft in de
gevolgen van bepaalde keuzen. Daar komt bij dat
roken in bepaalde jeugdsubculturen statusverho­
gend werkt, hetgeen jongeren in deze culturen er
extra ontvankelijk voor maakt.
Wat betreft de verslaving aan alcohol kunnen
vergelijkbare argumenten worden aangevoerd.
Drankzucht wordt door menigeen beschouwd als
een ziekte die samenhangt met genetische invloe­
den. Anderen wijzen op de psychologische dan wel
psychodynamische achtergronden van alcoholmis­
bruik. Ook de verslaving aan drugs wordt op der­
gelijke invloeden teruggevoerd. Kan men in zulke
situaties nog wel spreken van een vrije keuze?
Naast twijfels over de vrijwilligheid van bepaalde
ongezonde leefwijzen, moet gewezen worden op
de willekeur waarmee bepaalde leefwijzen worden
gebrandmerkt. Tal van gedragingen en gewoonten
kunnen als riskant worden aangemerkt. Boven­
dien hangen ongezonde leefgewoonten ook samen
met sociaal-economische factoren: mensen uit
lagere inkomensgroepen leven vaak in wijken met
veel probleemgedrag, kwalitatief minder goed
onderwijs en ongezond leefmilieu, hetgeen onge­
zonde leefwijzen als roken en overmatig drank en
voedselgebruik in de hand kan werken of bevor­
deren.
Ondanks alle aandacht voor overgewicht, roken
en andere vormen van ongezond leven, lijkt
persoonlijke verantwoordelijkheid geen goed
criterium te vormen voor verdeling van zorg. Er
is geen overeenstemming over de mate waarin
mensen verantwoordelijk kunnen worden geacht
voor hun ongezonde leefwijze. Daarnaast is er
sprake van morele en sociale willekeur ten aanzien
van het soort leefwijze dat als selectiecriterium
wordt aangevoerd. Ook de Commissie Keuzen in
de Zorg heeft leefstijl afgewezen als criterium om
139 Keuzen in de zorg
mensen van zorg af te sluiten. Volgens de commis­
sie is gedrag het resultaat van velerlei invloeden:
‘gezond gedrag is niet altijd een morele verdienste
en ongezond gedrag is niet altijd vermijdbaar of
verwijtbaar’. De Commissie koos voor een ‘brede
solidariteit’, dat wil zeggen solidariteit zonder
uitsluiting van mensen met ongezonde leefwijzen
of uitsluiting op basis van andere persoonlijke
criteria.
6.13 Betekenis voor de samenleving
Als men ergens in investeert, doet men dat in de
regel vanuit de hoop daar een zeker rendement uit
te halen. Zo zou men ook kunnen redeneren ten
aanzien van de middelen die de samenleving ter
beschikking stelt voor de gezondheidszorg. Moe­
ten deze niet ten goede komen aan de samenleving
zelf, bijvoorbeeld ter verhoging van het culturele,
sociale en materiële peil van die samenleving?
Moeten we in dat geval aan personen die van grote
waarde zijn voor de samenleving, zoals geleerden,
kunstenaars of ingenieurs voorrang verlenen bij
de toegang tot schaarse medische voorzieningen?
Zoals zo vaak het geval is bij dergelijke utilistische
redeneringen, is het volstrekt onduidelijk wat als
waarde of nut voor de samenleving moet gelden.
Bovendien doet zich de vraag voor hoe deze waar­
de moet worden gemeten en wat de verhouding is
van deze waarde ten opzichte van andere waarden
en verdiensten. Een voorbeeld: is de medisch on­
derzoeker die een effectieve behandeling tegen
longkanker heeft uitgevonden meer ‘waard’ dan
een politicus met een lange staat van dienst? Stel
dat men als samenleving grote waarde hecht aan
muziek, wie is er meer ‘waard’: een popgitarist
die een massapubliek in vervoering brengt of een
klassieke violist die prachtige kamermuziek ten
gehore brengt?
Het lijkt erop dat we ook hier ‘appels met peren’
moeten vergelijken: er is in dit soort gevallen niet
aan te geven wat meer waard is, niet ten aanzien
van de verschillende beroepsgroepen of andere
maatschappelijke bezigheden en ook niet binnen
deze groepen. Bovendien staat geenszins vast dat
men in de toekomst dezelfde criteria hanteert
als wij. Vincent van Gogh verkocht in zijn leven
slechts één schilderij. Nu worden er tientallen mil­
joenen euro’s voor zijn schilderijen geboden.
Het belang voor de samenleving staat momenteel
opnieuw ter discussie als criterium voor de toe­
gang tot schaarse voorzieningen. Het gaat dan om
de zogenoemde omzeilende initiatieven: bedrijven
kopen in de ‘daluren’ (bijvoorbeeld in de week­
ends of in de avonduren) bedrijfstijd op in een
ziekenhuis om hun werknemers eerder te laten
behandelen. Iemand die bijvoorbeeld tijdens een
sportwedstrijd zijn meniscus heeft verdraaid, kan
dan in plaats van zes weken te wachten (en niet te
kunnen werken) veel sneller worden behandeld,
zodat hij eerder weer aan het werk kan. Het bedrijf
heeft hier onder meer belang bij, omdat de ziekte­
wet is geprivatiseerd en men zelf moet opdraaien
voor de kosten van ziekteverzuim. Verzekeraars
kunnen hier belang bij hebben, wanneer bedrij­
ven de kosten van ziekteverzuim bij hen hebben
verzekerd.
De laatste jaren worden initiatieven genomen om
mensen die werken, sneller te behandelen. Wat er
in deze situatie gebeurt, is dat mensen die werken
voorrang gaan krijgen boven mensen die ‘niet
werken’, dat wil zeggen: geen betaalde baan heb­
ben. Het maatschappelijk nut wordt dan als crite­
rium gebruikt voor de toegang tot voorzieningen.
De vraag is echter of mensen die niet werken geen
maatschappelijk nut hebben. De samenleving zou
niet kunnen functioneren, wanneer er niet allerlei
vrijwilligerswerk werd gedaan. Wat te denken van
de arbeid van huismoeders of het oppassen door
grootouders op hun kleinkinderen, zodat hun
eigen kinderen kunnen gaan werken? Als deze
ontwikkeling zou doorzetten, zou er een tweede­
ling in de zorg gaan ontstaan tussen ‘nuttige’ en
‘niet-nuttige’ mensen, dat wil zeggen mensen met
en zonder een betaalde baan. Dit zou een ernstige
inbreuk betekenen op de fundamentele waarde
van de solidariteit waarop ons zorgsysteem is
gebouwd.
In deze context moet ook de speciale verantwoorde-
lijkheid worden beschouwd die mensen kunnen
hebben voor hun directe, sociale omgeving. We
kennen het voorbeeld van het auto-ongeluk van
de minister-president: als er maar één intensive­
carebed beschikbaar is, wie moet er het eerst
behandeld worden: de minister-president of zijn
chauffeur die er even erg aan toe is? Een ander
voorbeeld betreft het wachten op een harttrans­
plantatie: als er een donorhart beschikbaar komt,
 Medische Ethiek 140
wie gaat er (bij gelijke medische geschiktheid)
voor: de moeder van 40 jaar met vier opgroeiende
kinderen of de vrijgezel van 50? Tegen het hante­
ren van dit criterium kan worden aangevoerd dat
in feite niemand onmisbaar is, de minister-presi­
6 dent niet, maar ook de ouders niet. Als de moeder
of vader komt te overlijden, is dat natuurlijk ca­
tastrofaal voor de kinderen die nu eenmaal sterk
afhankelijk zijn van hun ouders. De vraag is echter
of die afhankelijkheid opweegt tegen het leven
van een patiënt die niet behandeld wordt.
6.14 Leeftijd als criterium
Binnen de persoonsgebonden criteria neemt leef­
tijd een bijzondere plaats in. Terwijl van de andere
(persoonsgebonden) criteria tot op zekere hoogte
kan worden gesteld dat zij worden bepaald door
individuele beslissingen, is leeftijd een ‘eigen­
schap’ waar men geen invloed op kan uitoefenen.
Leeftijd hoort wat dat betreft tot dezelfde catego­
rie als ras, sekse en lichamelijke of geestelijke han­
dicap. Omdat dit eigenschappen zijn waaraan men
niets kan doen, worden zij niet relevant geacht
voor de verdeling van zorg. Dat wil zeggen dat
men personen niet minder zorg mag geven, omdat
ze zwart of blank zijn, man of vrouw, intelligent of
debiel, atletisch of gehandicapt, jong of oud.
Niettemin wordt de laatste jaren steeds meer de
vraag opgeworpen of het toch niet rechtvaardig
is om de toegang tot bepaalde medische voor­
zieningen voor ouderen te beperken. Deze vraag
wordt mede ingegeven door demografische ont­
wikkelingen, ten gevolge waarvan ouderen een
verhoudingsgewijs steeds groter beslag leggen op
voorzieningen in de gezondheidszorg.
Een van de auteurs die pleit voor het rantsoeneren
van zorg op basis van leeftijd (‘age-rationing’) is
de al eerder genoemde Callahan. Hij stelt dat de
ongebreidelde toepassing van levensreddende
technologie bij (hoog)bejaarden het gevolg is van
een gebrek aan visie op de betekenis en zin van de
ouderdom. In plaats van zich terug te trekken en
zich voor te bereiden op het onvermijdelijke einde,
storten ouderen zich in allerlei nieuwe activiteiten
en proberen zij hun lichamelijke verval zo lang
mogelijk uit te stellen. Ouderdom lijkt aldus niet
meer te zijn dan een verlenging van de middelbare
leeftijd, zonder een eigen intrinsieke betekenis.
Deze, wat Callahan noemt, ‘modernisering van
de ouderdom’, is naar zijn mening een heilloze
en gevaarlijke weg. Het leven kan niet tot in het
oneindige worden gerekt. Probeert men dit toch
door middel van kostbare medische technologie,
dan zal dat ten koste gaan van andere sectoren in
de samenleving. Callahan roept op tot een nieuwe
visie op de ouderdom als zinvolle fase in de levens­
loop van elke mens. De samenleving moet hier een
actieve rol spelen: zij moet voor ouderen een plaats
en functie creëren waarmee zij zich kunnen iden­
tificeren. Aan deze functie zullen ouderen een zin
en betekenis ontlenen die specifiek zijn voor hun
leeftijdsgroep.
Callahan denkt in dit verband aan de brug die ou­
deren kunnen slaan tussen het heden en verleden.
De ouderen zijn in staat tot een integratie van de
tradities van het verleden en de inzichten van de
moderne tijd. Zij kunnen bovendien de jongeren
het perspectief voorhouden van de levenscyclus en
laten zien hoe de eigen cyclus kan worden geïnte­
greerd in de cyclus van de generaties.
Het accepteren van het eigen lichamelijke verval
is een fundamentele voorwaarde voor het vervul­
len van deze bemiddelende functie. Om die reden
verzet Callahan zich tegen een geneeskunde die
hoofdzakelijk gericht is op het verlengen van
het leven van ouderen. In plaats daarvan kan de
geneeskunde zich in de laatste fase van het leven
beter bezighouden met bestrijding van pijn en ver­
lichting van ongemak die worden teweeggebracht
door chronische ziekten.
De inschakeling van kostbare technologie om het
leven van ouderen met enkele dagen of weken te
rekken, moet volgens Callahan dan ook zo veel
mogelijk worden beperkt. Deze technologie kan
beter worden aangewend om jongeren de kans te
geven op het bereiken van de ouderdom. Callahan
spreekt in dit verband van een ‘tolerable death’ en
een ‘natural life span’ Als iemand op hoge leeftijd
komt te overlijden, vinden we dat droevig, maar
niet onaanvaardbaar. Zo iemand heeft de kans
gehad zich te ontplooien en een zinvol leven te
leiden. Sterft echter een jong iemand, dan vinden
we dat niet alleen droevig, maar ook moeilijk te
aanvaarden. Het jonge leven is dan voortijdig ten
einde gekomen en heeft niet de kans gehad zich
te ontplooien. Bij een schaarste aan zorg hebben
we de keuze tussen twee alternatieven: ofwel een
vergroting van de kans op het bereiken van een
141 Keuzen in de zorg
gemiddelde leeftijd (met daarna een ‘tolerable
death’) ofwel toevoeging daaraan van enkele jaren,
waarbij we wel een groter risico lopen dat we deze
leeftijd niet zullen bereiken (voortijdige dood).
Volgens Callahan zullen de meesten onder ons
kiezen voor een grotere kans op het bereiken van
een gemiddelde leeftijd of zoals hij het noemt
een ‘natural life span’. Daarmee doelt hij niet op
een biologische, maar op een biografische levens­
periode, dat wil zeggen: een periode waarin we
voldoende kansen hebben gehad op ontplooiing
en waarna de dood wordt gezien als een droevig,
maar niet onaanvaardbaar gegeven.
Callahan wil zich bij de bepaling van die ‘natural
life span’ niet vastleggen op een exacte grens, maar
denkt toch aan een leeftijd van rond 75 jaar. Na
het bereiken van deze leeftijd zou levensreddende
technologie niet meer mogen worden toegepast (of
althans er zouden geen financiële middelen vanuit
de samenleving voor beschikbaar mogen worden
gesteld). Callahan stelt echter nadrukkelijk dat
deze rantsoenering alleen aanvaardbaar is, als zij
gepaard gaat met een uitbreiding van de lange­
termijnzorg voor (hoog)bejaarden. Beperking van
‘acute cure’ en uitbreiding van ‘comfort care’ zijn
in zijn voorstel nauw met elkaar verbonden.
De voorstellen van Callahan zijn fel bekritiseerd.
Zolang er geen medische redenen zijn voor beper­
king van zorg aan ouderen komt dat neer op dis­
criminatie op basis van leeftijd. Dit wordt ook wel
ageism genoemd, ter onderscheiding van racisme
en seksisme, welke respectievelijk discriminatie op
basis van ras of sekse inhouden. Medische beslis­
singen, in het bijzonder beslissingen ten aanzien
van de toepassing van levensreddende techno­
logie, moeten worden gebaseerd op de klinische
situatie van het individu en niet op demografische
voorspellingen over de toename van het aantal
ouderen.
Leeftijd als criterium
De kwestie of leeftijd een rol mag spelen bij de
toegang tot (schaarse) zorgvoorzieningen kwam
niet lang geleden aan de orde naar aanleiding
van uitspraken van de Inspecteur-Generaal
voor de Volksgezondheid, dr. H. Kingma in het
televisieprogramma ‘Nova’ van 7 januari 2002.
Vanwege het tekort aan bedden op de intensive
care leek de heer Kingma op de tv te suggere-
ren dat, als er geselecteerd zou moeten worden
tussen patiënten voor een ic-bed, de leeftijd
van de patiënt een rol zou kunnen spelen.
Nadat een stroom van kritiek was losgebarsten,
stelde Kingma dat hij niet had gezegd en ook
nooit bedoelde te zeggen dat artsen vanwege
gebrek aan capaciteit zouden moeten kiezen op
basis van leeftijdscriteria. Hier had hij volgens
eigen zeggen expliciet in ‘Nova’ op gewezen.
‘Een goede medische indicatiestelling moet
bijdragen aan de beslissing van arts en patiënt
of iemand in aanmerking komt voor een bed op
de intensive care. Dat is heel wat anders dan
selectie plegen. Uiteraard moet je acute geval-
len altijd kunnen helpen, jong of oud, arm of
rijk’, aldus Kingma.
De specifiek Amerikaanse achtergrond van de
ideeën van Callahan maakt de discussie over leef­
tijdsgrenzen niet minder relevant voor de Neder­
landse situatie (zie casus Kingma). Ook in ons land
worden wij geconfronteerd met een toenemende
druk van ouderen op de voorzieningen in de ge­
zondheidszorg, hetgeen op termijn belangrijke
gevolgen kan hebben voor de verdeling van zorg
tussen de generaties, maar ook binnen de genera­
tie van ouderen zelf. Vooralsnog wordt de invoe­
ring van een leeftijdscriterium in Nederland van
de hand gewezen. Zo heeft de Commissie Keuzen
in de Zorg een verplichte leeftijdsgrens afgewezen.
Volgens de commissie gaat zo’n grens in tegen
het recht op zelfbeschikking van elk individu. De
commissie verwerpt bovendien het standpunt dat
een ander kan beoordelen of het leven van iemand
is vervuld. Het toepassen van een leeftijdsgrens na
een ‘vervuld’ leven, zoals Callahan stelt, miskent
volgens de commissie dat elke levensfase haar
eigen doelstellingen heeft.
Leeftijd als selectiecriterium
Bij de afweging of leeftijd een aanvaardbaar
selectiecriterium is, moeten we durven erken-
nen dat in het algemeen gesproken, sterven op
hoge leeftijd de gewoonste zaak van de wereld
is – en daarom niet bestreden hoeft te worden
 Medische Ethiek 142
–, terwijl sterven op jonge leeftijd niet de ge-
woonste zaak van de wereld is en daarom wel
bestreden dient te worden. De consequentie
hiervan is dat levensverlengende behandelin-
6
gen op jonge leeftijd voorrang mogen hebben
boven levensverlengende behandelingen op
hoge leeftijd. [...] Hetzelfde geldt – mutatis mu-
tandis – voor preventie van levensverkortende
aandoeningen. Een dergelijk onderscheid op
basis van leeftijd zou ik uitdrukkelijk niet willen
maken voor medisch handelen bij niet-levens-
bedreigende aandoeningen, zoals oogoperaties,
heupoperaties en andere ingrepen in niet-vitale
organen of orgaansystemen.
E. Borst-Eilers: ‘Leeftijd als criterium’. In: J.K.M.
Gevers, J.H. Hubben (red.): Grenzen aan de zorg;
zorgen aan de grens. Liber amicorum voor prof.
dr. H.J.J. Leenen. Samson H.D. Tjeenk Willink,
Alphen a/d Rijn, 1990: p. 66-72.
Wat betreft de toepassing van een eventuele leef­
tijdsgrens wordt door Borst-Eilers (voormalig vice-
voorzitter van de Gezondheidsraad en minister van
VWS) een onderscheid gemaakt tussen de klinische
zorg en het zorgbeleid. Een leeftijdsgrens is vol­
gens haar alleen waardevol als uitgangspunt bij
praktische beslissingen in individuele gevallen, dat
wil zeggen bij de keuze tussen patiënten op micro­
niveau. In navolging van de Britse filosoof Harris
stelt zij dat dan het argument geldt van fair innings.
Volgens dit argument kan een bepaalde levens­
spanne (bijvoorbeeld 75 jaar) gelden als een eerlijk
aandeel in het leven. Ieder die deze leeftijd niet
bereikt, is onredelijk benadeeld. Met andere woor­
den: iedereen moet een gelijke kans krijgen om dit
leven of deze ‘fair innings’ te bereiken. In situaties
waarin twee personen in aanmerking komen voor
één behandeling en de ene persoon reeds een ‘fair
innings’ heeft gehad en de ander nog niet, gaat de
laatste voor. Als richtsnoer voor politieke beslissin­
gen ten aanzien van het landelijk zorgbeleid leidt
invoering van zo’n criterium echter tot negatieve
reacties. Zo zullen velen een dergelijk (macro)
beleid interpreteren als een stap op twee hellende
vlakken, die op het ene vlak ertoe leidt dat de leef­
tijdsgrens steeds verder verlaagd wordt en op het
andere vlak dat aan bejaarden niet levensrekkende,
maar wel kostbare medische behandelingen wor­
den onthouden. Bovendien zal invoering van zo’n
beleid de beeldvorming rond ouderen negatief be­
ïnvloeden. Verder plaatst Borst-Eilers vraagtekens
bij de mogelijke besparing van kosten van zo’n
maatregel. Uit onderzoek blijkt dat het merendeel
van de kosten van de zorg voor ouderen voor reke­
ning komt van gewone medische behandelingen
en slechts in minderheid voor levensverlengende
behandelingen. Meestal gaat het om ondersteu­
ning bij functies die nodig zijn voor het dagelijks
leven. Het voorstel van Callahan om de toepas­
sing van levensrekkende technologie aan ouderen
boven 75 of 80 jaar te beperken zou dus naar alle
waarschijnlijkheid weinig opleveren.
De discussie over ‘age-rationing’ is hiermee echter
niet gesloten. Een belangrijke ontwikkeling in dit
verband is dat ouderen inderdaad steeds meer in
aanmerking komen voor technologische behan­
delingen die vroeger alleen voor jongeren waren
geïndiceerd. Dit geldt in het bijzonder voor car­
diologische en chirurgische ingrepen. Deze con­
clusie wordt onder meer getrokken in het rapport
Wie is oud? van de Gezondheidsraad, dat in 1998
verscheen. In het rapport staat te lezen dat op di­
verse terreinen interventies waarvoor vroeger een
leeftijdsgrens gold steeds vaker bij oude en zeer
oude patiënten met succes worden uitgevoerd. De
bovengrens van 70 jaar die vroeger voor veel chi­
rurgische ingrepen gold, wordt volgens het rap­
port tegenwoordig vrijwel nergens meer gehan­
teerd. Het rapport verwijst naar een groot aantal
retrospectieve onderzoeken naar de uitkomsten
van chirurgische behandeling van ouderen met
kanker waarin is aangetoond dat leeftijd op zich­
zelf geen contra-indicatie is. Volgens het rapport is
dit mede het gevolg van het feit dat er interventies
beschikbaar komen die minder invasief en belas­
tend zijn, waardoor de mortaliteit juist bij oude­
ren is gedaald. Dat geldt ook voor verbeteringen in
de preoperatieve diagnostiek, de anesthesiologie
en de intensivecarebehandeling.
Het rapport van de Gezondheidsraad wijst speci­
aal op de nierdialyse, waar men dezelfde ontwik­
keling ziet. Tot aan het eind van de jaren zestig
van de vorige eeuw lag de leeftijdsgrens in de
nierdialyse op 50 jaar. Naar toenmalige inzichten
konden alleen patiënten in de kracht van hun
leven de behandeling zonder complicaties door­
staan. Door verbetering van de dialysetechniek en
nieuwe farmacologische mogelijkheden is volgens
het rapport het aantal oudere patiënten sterk ge­
stegen: ‘Er bestaat nu geen leeftijdsgrens meer en
143 Keuzen in de zorg
tegenwoordig is de aanwezigheid van één of meer
bijkomende ziekten evenmin reden om oudere pa­
tiënten dialyse te onthouden.’ Het rapport van de
Gezondheidsraad wijst verder op het toenemend
aantal ouderen dat na een myocardinfarct met suc­
ces wordt behandeld met trombolytica.
De verruiming van de indicatiestelling voor oude­
ren stelt ons voor een ethisch dilemma: enerzijds
is toepassing van deze technologie weldadig voor
ouderen, anderzijds leidt de toenemende toepas­
sing ervan (o.a. door een ruimere indicatiestelling)
tot een grotere vraag naar deze voorzieningen en
daarmee tot het probleem hoe deze voorzieningen
op een rechtvaardige wijze te verdelen. Immers, hoe
meer ouderen in aanmerking komen voor de schaar­
se medische technologieën, des te heviger wordt de
concurrentie in de toegang tot deze voorzieningen.
De solidariteit tussen de generaties (maar ook bin­
nen de generatie van ouderen) komt hiermee in
gevaar. Een tweede gevolg van deze ontwikkeling
zou kunnen zijn dat er extra middelen worden
gealloceerd richting ‘cure’, om aan de toenemende
vraag naar deze voorzieningen door ouderen te
voldoen. Als het totale budget voor de zorg gelijk
blijft, zal dit ten koste gaan van de ‘care’. Ook in
dit geval wordt de solidariteit tussen de generaties
onder druk gezet: bij teruglopende voorzieningen
voor professionele ‘care’ zal er een groeiend beroep
worden gedaan op familieleden (vaak dochters en
schoondochters) voor het verrichten van informele
zorg. Echter, ook deze zorg heeft zijn grenzen, in
het bijzonder op lichamelijk en emotioneel vlak.
Deze dilemma’s zullen zich des te sterker aan ons
opdringen, naarmate het aantal ouderen zal toene­
men. Daar komt bij dat er op dit moment mogelijk
zelfs al sprake is van onderconsumptie door ouderen
van hoogwaardige medische technologie, onder
meer door trage diagnostiek of gebrek aan kennis
bij de behandelaars. Het rapport van de Gezond­
heidsraad wijst in dit verband op de mogelijkheid
van achterblijvend aanbod van zorg aan ouderen,
gegeven de huidige stand van medisch-technische
mogelijkheden. Mocht dit laatste inderdaad het
geval zijn, dan doet het probleem van de toene­
mende concurrentie voor schaarse zorg zich nog
sterker voelen.
De toenemende vraag naar langetermijnzorg zal
nooit worden bevredigd wanneer men tegelijk
blijft doorgaan ouderen op steeds hogere leef­
tijd te onderwerpen aan dure technologische
ingrepen. De vraag is echter of deze trend kan en
mag worden gekeerd door het instellen van een
leeftijdscriterium, bijvoorbeeld 75 jaar. Afgezien
van de mogelijke willekeur ten aanzien van de
exacte leeftijdsgrens en het soort gerantsoeneerde
behandeling kleven er grote maatschappelijke en
politieke bezwaren aan zo’n expliciet gestelde leef­
tijdsgrens. De negatieve houding ten opzichte van
ouderen kan door de instelling van zo’n criterium
worden versterkt. Hoewel Callahan zeker niet van
‘ageism’ kan worden beschuldigd, kunnen al dan
niet latente vormen van leeftijdsdiscriminatie
door zijn voorstellen worden versterkt.
Het probleem van leeftijd als selectiecriterium is
dat leeftijd geen medische conditie is, laat staan
een medisch criterium. Een hoge leeftijd impli­
ceert niet per definitie een afwijking van de biolo­
gische norm. Leeftijd maakt geen onderscheid tus­
sen de gegeneraliseerde, statistische kenmerken
van ouderen als groep en de persoonlijke kenmer­
ken van een willekeurig ouder individu. De diver­
siteit in gezondheid neemt met het ouder worden
toe, waardoor de voorspellende waarde van leeftijd
voor uitkomst van behandeling gering wordt. Het
zijn andere factoren die wel worden geassocieerd
met een toenemende leeftijd die verantwoordelijk
zijn voor een verminderde kans op succes. Niet de
chronologische leeftijd maar de biologische leeftijd
van de patiënt is bepalend voor de indicatiestel­
ling. De biologische leeftijd kan worden omschre­
ven als de fysiologische conditie van de patiënt. Op
grond van de aanwezigheid van contra-indicaties
kan de biologische leeftijd van de patiënt worden
vastgesteld. In een situatie van schaarste zullen
artsen deze contra-indicaties steeds zwaarder laten
wegen. Als er gebrek is aan voldoende middelen
zal men, ook in de gezondheidszorg, proberen zo
efficiënt mogelijk met die middelen om te gaan.
Met andere woorden: hoe schaarser de zorg, des te
meer zullen beslissingen van artsen geleid worden
door utilistische overwegingen waarin de uit­
komst van de behandeling bij een bepaalde patiënt
het criterium wordt voor toelating van die patiënt
tot de behandeling. Potentiële kandidaten voor
een medische behandeling zullen dan tegen elkaar
worden afgewogen. Patiënten bij wie naar ver­
wachting de behandeling de meeste kans van sla­
gen en de beste medische uitkomst heeft, gaan dan
voor. Patiënten met een statistisch gezien slechtere
prognose zullen worden uitgesloten van behande­
 Medische Ethiek 144
ling. Dit betekent dat in de praktijk de voorkeur in
de regel zal uitgaan naar jongere patiënten. Oude­
ren ‘scoren’ in het algemeen slechter op dergelijke
uitkomstgerichte criteria: de kans op succes is bij
hen in het algemeen geringer, vanwege de vaak
6 aanwezige co-morbiditeit en verminderde fysiolo­
gische reserves. Daar komt bij dat de weldaden van
extensieve behandeling van ouderen laag zijn c.q.
korter duren, vanwege hun verminderde levens­
verwachting (zie hiervoor).
Ouderen zullen ten gevolge van deze ontwikke­
ling in een steeds ongunstiger positie terechtko­
men. Niet vanwege hun leeftijd, maar vanwege
gemiddeld genomen slechtere kansen ten gevolge
van bijkomende problemen en vanwege een
kortere levensverwachting. Terwijl men vanuit
de samenleving een leeftijdscriterium afwijst als
verdelingsprincipe voor de toewijzing van schaar­
se voorzieningen, kan het gebruik van ‘evidence’
met betrekking tot uitkomstmaten en slaag­
kanspercentages in de klinische praktijk feitelijk
leiden tot een verslechtering van de positie van
ouderen. Deze tendens wordt echter verhuld door
het wetenschappelijke, objectieve en zogenaamd
neutrale karakter van de kosteneffectiviteitstudies
en van de richtlijnen die daarop zijn gebaseerd (zie
hiervoor). Het gebruik van dit soort ‘evidenties’
zal in de kliniek steeds meer opgang maken. De
normatieve overwegingen en uitgangspunten van
deze ‘evidenties’ dienen te worden geëxpliciteerd
en te worden geconfronteerd met waarden die op
maatschappelijk niveau worden gehanteerd, zoals
gelijke behandeling en solidariteit met de zwak­
keren in de samenleving.
6.15 Genetische constitutie
In de nabije toekomst worden we steeds meer
geconfronteerd met ethische vragen rond het
gebruik van genetische informatie in de context
van de toegang tot de zorg. Genetische informatie
wordt tot nu toe vooral vermeld in het kader van
individuele, klinische diagnostiek en screening
(zie hoofdstuk 11). Met behulp van genetische
informatie kan de waarschijnlijkheid worden
bepaald van bepaalde aandoeningen. Dit is van
belang omdat het de hulpvrager kan helpen bij het
maken van geïnformeerde keuzen wat betreft zijn
eigen gezondheid, gezondheidsgedrag en beslis­
singen omtrent de voortplanting. Het gebruik van
informatie over de genetische constitutie is echter
niet beperkt tot de context van gezondheidszorg
en voortplanting. Binnen onze maatschappij
wordt genetische informatie voor een belangrijk
deel ook gebruikt voor andere doelstellingen, in
het bijzonder voor de toegang tot verzekeringen,
inclusief verzekeringen voor gezondheidszorg.
Bij verzekeringen kan men denken aan een levens­
verzekering, pensioenverzekering, arbeidsonge­
schiktheidsverzekering en gezondheidszorgver­
zekering.
Als informatie over de genetische constitutie
wordt gebruikt bij beslissingen om al dan niet toe­
gang te verlenen tot een verzekering, kan dit aan­
leiding zijn voor een conflict tussen de aanvrager
en de verzekeraar. De belangen van de verzekeraar
worden tot op zekere hoogte ondersteund door de
sociale belangen van de gemeenschap. Wanneer
predictieve diagnostiek gemakkelijk toegankelijk
wordt en routinematig wordt uitgevoerd, kunnen
de kosten van verzekeringspremies voor indivi­
duen met een negatieve uitslag immers worden
verlaagd. Dit kan weer leiden tot een verruiming
van de toegang van de gehele bevolking tot verze­
keringen. Vóór de positie van de verzekeraar pleit
verder dat verzekeringscontracten behoren tot
contracten die gebaseerd zijn op goed vertrouwen.
De aanvrager dient de verzekeraar te informeren
omtrent alle omstandigheden die hem of haar
bekend zijn en die een mogelijk risico kunnen in­
houden. Om deze reden verzamelen verzekeraars
op allerlei manieren relevante informatie over de
aanvrager door middel van vragenlijsten, enquêtes
(familiegeschiedenis enzovoort.) en medische on­
derzoeken. Verzekeraars hebben dit altijd gedaan
en doen dit nog steeds zo, zonder veel tegenstand
van de aanvragers of de maatschappij. Algemeen
wordt erkend dat verzekeraars in beginsel het
recht hebben om medische informatie te verza­
melen, met name in het geval van particuliere
verzekeringen. In tegenstelling tot de zogeheten
sociale verzekeringen (nationale gezondheidszorg,
overheidspensioenen, uitkeringen) die gebaseerd
zijn op het principe van solidariteit (zie hiervoor),
kunnen deze verzekeringen gezien worden als
een contract tussen twee partijen. De verzekeraar
heeft het recht de risico’s te weten van het contract
en kan de aanvrager vragen alle noodzakelijke
informatie kenbaar te maken. Op basis van deze
informatie kan de verzekeraar een risico-inschat­
ting maken met betrekking tot het contract en
145 Keuzen in de zorg
een verzekeringspremie berekenen. Niemand kan
van verzekeraars verwachten dat zij een ‘zinkend
schip’ verzekeren.
Hoewel het vragen van medische informatie door
verzekeraars algemeen wordt erkend, zijn er meer
problemen als het gaat om het vragen van geneti­
sche informatie. De verzekeraars zijn ervan over­
tuigd dat genetische informatie hun een betere
voorspelling geeft van de gezondheidsrisico’s van
een aanvrager, waardoor de premies nauwkeuri­
ger kunnen worden berekend. Dit kan niet alleen
een voordeel zijn voor verzekeraars maar ook
voor sommige verzekerden. Mensen met een (op
basis van genetische diagnostiek berekend) laag
gezondheidsrisico zouden mogelijk een lagere
premie hoeven te betalen. Dit argument kan van
de hand worden gewezen op basis van overwegin­
gen van rechtvaardigheid en solidariteit. Immers,
waarom zouden slachtoffers van de genetische
loterij alle tol moeten betalen? Voorts berust het
idee van een nauwkeuriger schatting van gezond­
heidsrisico’s op basis van genetische diagnostiek
op een erg simplistisch idee over de voorspellende
waarde van genetische informatie. Hoewel men
voor enkele aandoeningen met zekerheid het op­
treden van de ziekte kan voorspellen (zoals bij de
ziekte van Huntington), is dit niet mogelijk voor
de meeste andere aandoeningen. Hartfalen en
kanker zijn bijvoorbeeld moeilijk te voorspellen,
aangezien deze aandoeningen vaak in sterke mate
gevoelig zijn voor omgevingsfactoren en de leef­
stijl respectievelijk het gezondheidsgedrag van de
desbetreffende persoon.
Als de voorspellende waarde van genetische in­
formatie beperkt is, kan worden gesteld dat deze
informatie niet veel afwijkt van andere medische
informatie. Immers, deze wijst eveneens slechts
op bepaalde risico’s. Toch is er één groot verschil
tussen genetische en andere medische informatie
en dat is het feit dat genetische informatie niet
enkel op de individuele aanvrager betrekking heeft.
De informatie over de genetische constitutie van
de individuele aanvrager heeft ook belangrijke
consequenties voor de familie van de aanvrager.
Genetische diagnostiek zou een verzekeraar een
machtig instrument geven om inzicht te krijgen
in het genetisch erfgoed van zowel de aanvrager,
als van zijn familie. Toekomstige aanvragen van
familieleden of andere verwanten zouden wel eens
ernstig in de problemen kunnen komen door de
informatie die verzekeraars reeds hebben opgesla­
gen over een individuele aanvrager. Dit kan in het
bijzonder personen benadelen met een genetische
dispositie met een hoge waarschijnlijkheid voor
het ontwikkelen van een ziekte.
Casus Risico’s voor ­gendragerschap
Een vrouw belt met de volgende vraag: ‘In verband
met een aantal aandoeningen in mijn familie
heb ik enige tijd geleden een medisch onderzoek
ondergaan. De uitkomst van dit onderzoek was dat
ik drager ben van een gen dat de vatbaarheid voor
borstkanker verhoogt. Op dit moment heb ik geen
klachten. Ik ben nu een aanvraag aan het doen
voor een hypotheek gebaseerd op een levensver-
zekering en ik weet niet goed wat ik bijvoorbeeld
onder het kopje ‘familiegeschiedenis’ moet invul-
len. Hoe moet ik de vraag ‘Hebt u een specialist
bezocht in de afgelopen vijf jaar?’ beantwoorden?
Welke gevolgen kan deze informatie voor mij
hebben? Dit betreft niet alleen mijzelf maar ook
mijn nageslacht. Stel dat een verzekeringsinstan-
tie alle aanvragen precies bijhoudt en dat mijn
dochter over twintig jaar een aanvraag doet voor
een levensverzekering? Zou zij dan eventueel in de
problemen kunnen komen?
Helpdesk Gezondheid, Werk en Verzekering van
het Nederlandse Platform voor Verzekerden en
Werk. Helderheid gewenst. Rapportage 2000,
Amsterdam, 2001.
Een belangrijke ethische vraag is of het individu
gedwongen kan worden een genetische test te
ondergaan. Zowel in Nederland als daarbuiten
wordt een verplichte predictieve diagnostiek door
verzekeraars sterk afgewezen. Deze afwijzing is
in het algemeen gebaseerd op het argument dat
individuen vrij moeten zijn om te beslissen of zij
hun genetische status al dan niet willen weten, het
zogenaamde recht-op-niet-weten (zie hoofdstuk 11).
Dit betekent dat genetische diagnostiek altijd de
toestemming veronderstelt van het individu. In
Nederland stelt de Wet op de medische keuringen
(1997) dat niemand getest mag worden voor onbe­
handelbare aandoeningen, omdat een dergelijke
test inbreuk maakt op het recht om niet te weten
van de aanvrager.
Vanwege de sterke oppositie tegen verplichte
voorspellende genetische diagnostiek voor ver­
zekeringsdoeleinden is er in ons land begin jaren
 Medische Ethiek 146
negentig van de vorige eeuw een moratorium uitge­
vaardigd in verband met de toepassing van gene­
tische diagnostiek voor verzekeringsdoelen. Dit
moratorium is inmiddels vervangen door de Wet
op de medische keuringen. Deze wet geeft verze­
6 keraars het recht vragen te stellen over medische
informatie, bijvoorbeeld over aids en genetische
informatie, wanneer het verzekerde bedrag het
zogenoemde ‘plafondbedrag’ (in 2008 ongeveer
150.000 euro) overschrijdt.
Minder duidelijk is hoe men zou moeten omgaan
met bestaande genetische informatie. De medische
gegevens van aanvragers kunnen informatie
bevatten over een positieve presymptomatische
genetische test, of over een test die wijst op een
predispositie tot een bepaalde stoornis. De be­
staande regel is dat alle relevante medische in­
formatie aan een verzekeringsinstelling bekend
dient te worden gemaakt, met name in geval van
particuliere verzekeringen zoals een levensverze­
kering, pensioenverzekering en een particuliere
gezondheidszorgverzekering. Een van de hoofd­
problemen bij het verstrekken van bestaande
genetische informatie is dat het mensen zal ont­
moedigen om genetische diagnostiek te onder­
gaan met als doel hun gezondheid te verbeteren.
Meestal geeft genetische informatie een indicatie
van het risico een ziekte te ontwikkelen. Of en wan­
neer de ziekte zich zal manifesteren, hangt veelal
af van omgevingsfactoren. Deze kunnen worden
beïnvloed door medicatie of levensstijl. Een voor­
beeld van medicatie is het gebruik van statines in
het geval van familiaire hypercholesterolemie. In
feite zouden individuen een lager risico kunnen
worden voor verzekeringsmaatschappijen indien
zij zich genetisch laten testen. Wanneer zij weten
dat zij een risico lopen de ziekte te ontwikkelen,
kunnen ze dit risico verkleinen door een gezonde
leefwijze. Deze voordelen kunnen echter teniet
worden gedaan indien mensen ervoor kiezen geen
genetische diagnostiek te ondergaan uit angst dat
de resultaten tegen hen gebruikt zullen worden
bij een toekomstige verzekeringsaanvraag. Terwijl
predictieve diagnostiek voordelig kan zijn voor
mensen, kan de verplichting deze informatie te
verstrekken bij het aanvragen van een verzekering
hen schade berokkenen. Vanuit het principe van
niet-schaden (zie hoofdstuk 3) kan de vraag om het
(verplicht) kenbaar maken van bestaande geneti­
sche informatie worden beschouwd als onethisch.
De argumenten tegen het (verplicht) verstrekken
van genetische informatie zoals die hiervoor zijn
aangevoerd hebben vooral betrekking op pensi­
oenverzekeringen of levensverzekeringen alsmede
op particuliere zorgverzekeringen. Voor sociale
verzekeringen, zoals de ziektekostenverzekering,
geldt dat er, op basis van het beginsel van risicoso­
lidariteit (zie hiervoor), geen sprake mag zijn van
risicoselectie, ook niet op basis van genetische in­
formatie. Gebruik van genetische informatie voor
het al dan niet afsluiten is hier dan ook niet aan de
orde. De informatie over de genetische constitutie
van een individu kan wel een rol gaan spelen bij
de toegang tot de zogenoemde aanvullende ver­
zekeringen die naast de basisverzekering met het
standaardpakket kunnen worden afgesloten (zie
hiervoor). Dergelijke aanvullende verzekeringen
hebben het karakter van particuliere schadever­
zekeringen waarvoor risicoselectie geldt. Als het
gebruik van genetische informatie niet verboden
wordt binnen de particuliere gezondheidszorgver­
zekeringen, inclusief deze aanvullende verzeke­
ringen, kan de toegankelijkheid tot zorgvoorzie­
ningen bedreigd worden voor een groeiend aantal
burgers. In het licht van toenemende overheveling
van voorzieningen uit het basispakket richting
aanvullende verzekeringen kan dit een bedreiging
gaan inhouden voor mensen met een hoger gene­
tisch risico op bepaalde aandoeningen.
We hebben eerder reeds geconstateerd dat de
schaarste in de zorg kan leiden tot een afname van
de solidariteit met mensen met een bepaalde ziek­
te, in het bijzonder bij ziekten die toegeschreven
kunnen worden aan ongezond of risicovol gedrag.
Deze ontwikkeling kan mensen met een geneti­
sche aandoening in ernstige problemen brengen.
Erfelijke ziekten manifesteren zich meestal door
een combinatie van genetische factoren en omge­
vingsfactoren, inclusief het gezondheidsgedrag
en de leefstijl van betrokkenen. Het gaat hier om
zogenoemde multifactoriële aandoeningen. Deze
aandoeningen vormen de meerderheid op het
gebied van de erfelijke aandoeningen. Dit inzicht
kan ertoe leiden dat mensen met genetisch bepaal­
de aandoeningen bij de daadwerkelijke manifesta­
tie van de ziekte erop nagewezen kunnen worden
dat zij te weinig gezond gedrag zouden hebben
vertoond. (Zie de hiervoor beschreven discussie
rond leefstijl als persoonsgebonden criterium
voor selectie.) Door zich beter te gedragen, hadden
zij het optreden van hun ziekte wellicht kunnen
147 Keuzen in de zorg
voorkomen. Het ‘eigen schuld, dikke bult’-princi­
pe zou hier dan als reden gezien kunnen worden
voor vermindering van de solidariteit met hen.
6.16 Loting en wachtlijst
De toepassing van persoonsgebonden criteria,
zoals verdienste voor de samenleving en speciale
verantwoordelijkheid voor de omgeving, kunnen
worden opgevat als utilistische criteria. Datzelfde
geldt voor het gebruik van genetische informatie:
verzekeraars willen deze informatie immers ge­
bruiken om betere voorspellingen te doen over de
mogelijke risico’s en daarmee hun economische
risico’s verminderen (en hun rendement verbe­
teren). Een belangrijk bezwaar dat tegen utilis­
tische criteria – en tegen uitkomstgerichte bena­
deringen in het algemeen – wordt ingebracht, is
dat zij geen rekening houden met de waarde van
het individu als unieke persoon. Volgens deze
kritiek wordt in het utilisme de waarde van het
individu afgemeten naar het mogelijke succes
van de behandeling dan wel naar zijn nut voor de
samenleving. Aldus gaat het utilisme voorbij aan
de fundamentele gelijkwaardigheid van mensen,
ondanks al hun verschillen in ziekte, handicap of
genetische aanleg.
Deze kritiek wordt met name gegeven vanuit de-
ontologisch perspectief. Volgens de deontologische
benadering moet ieder individu worden geres­
pecteerd als een uniek en in zichzelf waardevol
wezen. Kant stelt bijvoorbeeld (zie hoofdstuk 4)
dat mensen nooit alleen als middel maar ook altijd
als doel moeten worden gezien van ons handelen.
Dit respect dient ook naar voren te komen bij de
verdeling van schaarse medische zorg, in zoverre
dat iedereen bij deze verdeling zo gelijk mogelijk
moet worden behandeld. Volgens deze visie die­
nen bijvoorbeeld ouderen gelijk te worden behan­
deld als jongeren, ongeacht hun ‘fair innings’ of de
eventuele verminderde slaagkans van de behande­
ling van ouderen wegens co-morbiditeit. Volgens
de deontologische benadering gaat een verdeling
naar sociale verdienste voorbij aan de intrinsieke
waarde van een individuele persoon. Een patiënt
die hoort dat de persoon in het bed naast hem van
meer waarde wordt geacht dan hijzelf en daarom
wel wordt behandeld en hijzelf niet, moet dat als
verpletterend ervaren. Het is, aldus de deontoloog,
een manier van handelen die je niemand zou wil­
len aandoen en waarvan je ook zelf niet zou willen
dat hij je overkomt.
Vanuit deontologisch perspectief is in feite elk
persoonsgebonden criterium (leeftijd, verant­
woordelijkheid, waarde voor de samenleving,
speciale betekenis) een negatie van de uniciteit
van de menselijke persoon. De enige rechtvaardige
vorm van verdeling is volgens dit perspectief een
loting. Immers, bij een loting krijgt elk individu
eenzelfde kans op een medische behandeling.
Hoewel aan loting ook nadelen zijn verbonden,
dient dit systeem de voorkeur te krijgen boven
beoordelingssystemen waarin de waarde van een
individu wordt afgemeten aan bijvoorbeeld zijn
nut voor de samenleving. Een patiënt zal meer
vertrouwen hebben in zijn arts wanneer deze
onbevooroordeeld een lot trekt, dan wanneer de
arts hem beoordeelt op zijn maatschappelijke of
kunstzinnige prestaties. Volgens voorstanders van
loting zullen patiënten hun afwijzing eerder ac­
cepteren wanneer zij via een lotingprocedure een
gelijke kans hebben genoten op behandeling als
ieder ander.
Een nadeel van loting is echter dat het altijd een
momentopname betreft. Zo loopt iemand die al
geruime tijd wacht op een behandeling, kans te
worden uitgeloot ten gunste van iemand die net
op de afdeling is binnen gebracht. Sommigen
menen daarom dat een wachtlijst volgens het
principe ‘wie het eerst komt, die het eerst maalt’
een betere oplossing vormt. In Nederland, waar
de overheid geen keuzen wenst te maken en
slechts bepaalde voorzieningen rantsoeneert, is
de wachtlijst het verdelingsinstrument bij uit­
stek. Het probleem van wachtlijsten is echter dat
zij vaak zo lang worden dat de patiënt nog maar
nauwelijks perspectief heeft op behandeling.
Een schrijnend voorbeeld zijn de wachtlijsten
in de verstandelijk gehandicaptenzorg, waarbij
patiënten in bepaalde regio’s soms zes jaar of
nog langer moeten wachten op een plaats in een
inrichting, gezinsvervangend tehuis (gvt) of een
andere voorziening. In zulke situaties, waarin
patiënten geen of nauwelijks zicht hebben op
een behandeling of voorziening, heeft de wacht­
lijst een kritische lengte overschreden: zij vormt
dan geen instrument meer voor een rechtvaar­
dige verdeling van zorg.
 Medische Ethiek 148
Een ander probleem wordt gevormd door pati­
ënten die in acute nood verkeren of een grote en
urgente behoefte hebben aan medische hulp. In
ziekenhuizen, in het bijzonder intensive care
units, wordt medische behoefte vaak als criterium
6 gehanteerd om mensen ondanks hun latere bin­
nenkomst eerder te behandelen. Dat zijn met
name patiënten die in acute nood verkeren en die
kans lopen te overlijden als zij niet direct worden
geholpen. Ook bij de wachtlijsten in de verstande­
lijk gehandicaptenzorg wordt behoefte als criterium
gehanteerd. Personen die voor een voorziening
worden aangemeld, worden in een van de drie ur­
gentieklassen opgenomen: plaatsing is dringend
noodzakelijk (urgentie i, crisissituatie), plaatsing
is binnenkort gewenst (urgentie ii), uit voorzorg
moet een plaats worden gereserveerd (urgentie
iii). In tegenstelling tot de ziekenhuizen, waar het
gaat om een medische indicatie, is de urgentie in
de verstandelijk gehandicaptenzorg gebaseerd op
een sociale indicatie: de ouders kunnen de situatie
met hun kind niet meer aan. De draaglast is groter
geworden dan de draagkracht, hetgeen kan leiden
tot een totale ontwrichting van het gezin.
Een dergelijke op behoeften en urgentie gebaseer­
de procedure kan als egalitaristisch worden gety­
peerd, in zoverre dat de personen met de grootste
medische nood c.q. gezondheidsachterstand het
eerst worden geholpen. Zo’n egalitarisme is strij­
dig met het principe van ‘wie het eerst komt, die
het eerst maalt’ en daarmee met het principe van
gelijke behandeling zonder onderscheid tussen
personen. Een vergelijkbare kritiek kan worden
ingebracht tegen een utilistisch gebruik van de
wachtlijst, waarbij patiënten met de hoogste kans
op medisch succes het eerst worden behandeld. Bij
het succescriterium is bovendien problematisch
wat onder ‘succes’ moet worden verstaan (langere
overleving, betere kwaliteit van leven).
De wachtlijst wordt vanuit deontologisch perspec­
tief gezien als het enige rechtvaardige verdelings­
instrument, omdat hij geen onderscheid maakt
tussen personen en ieder individu als gelijkwaar­
dig behandelt. In de praktijk blijkt deze intentie
van de wachtlijst niet realiseerbaar en worden vaak
oncontroleerbare uitkomstgerichte of egalitaris­
tische criteria aangewend. Hoewel in theorie aan­
vaardbaar, blijkt de wachtlijst in de praktijk dan
ook een ondeugdelijk instrument.
6.17 Commotie rond wachtlijsten
In de Nederlandse gezondheidszorg, maar ook in
andere landen, zijn wachtlijsten al jaren een bekend
fenomeen. In het bijzonder sinds de invoering van
de budgetfinanciering in 1983 nam het aantal wach­
tenden voor voorzieningen alsmede de wachttijden
geleidelijk toe. Met het systeem van budgetfinan­
ciering wilde de overheid het aanbod van voorzie­
ningen, en daarmee de kosten van de zorg, in de
hand houden. In het systeem van budgetfinancie­
ring zijn alle zorgvoorzieningen jaarlijks aan een
limiet gebonden. In sommige gevallen kan dat er
bijvoorbeeld toe leiden dat de limiet in het najaar of
eerder wordt bereikt. Patiënten moeten dan wach­
ten tot er weer ruimte is in het volgende jaar. Het
kan ook zijn dat instellingen de indicaties verscher­
pen, om het budget over het jaar te verspreiden,
hetgeen eveneens kan leiden tot een toename van
het aantal wachtenden of van de wachttijd.
Overigens zijn wachtlijsten niet alleen het gevolg
van gebrek aan geld. Gebrek aan personeel is
bijvoorbeeld ook een belangrijke factor. Zo kam­
pen ziekenhuizen al enige tijd met gebrek aan
ok-personeel, waardoor soms operaties moeten
worden uitgesteld. Verder kan worden gewezen
op het tekort aan donororganen waardoor er
wachtlijsten ontstaan in de transplantatiezorg.
Daarnaast worden wachtlijsten soms kunstmatig
gecreëerd. Daarvoor zijn verschillende redenen.
Men kan bijvoorbeeld de wachtlijst gebruiken om
de patiëntenstroom te sturen en in te plannen in
de ziekenhuisorganisatie. Voor de patiënt komt
dat ook niet altijd slecht uit. Hij kan de wachttijd
gebruiken om zich voor te bereiden en zijn zaken
te regelen voor de periode dat hij thuis en op het
werk afwezig is. Een dergelijk kunstmatig ge­
bruik van wachtlijsten is tot op zekere hoogte nog
aanvaardbaar. Een verwerpelijker vorm van het
gebruik van wachtlijsten is het om mensen uit te
‘zuiveren’. Als mensen een niet te zwaar probleem
hebben, melden ze zich misschien niet meer zodra
er ruimte vrij is. Ze hebben met hun probleem
‘leren leven’. Een ernstige vorm van misbruik van
wachtlijsten is om ze te gebruiken als pressiemid­
del om meer geld of meer aanzien te krijgen. Zo
stelde de overheid extra middelen ter beschikking
om de wachtlijsten te bestrijden. Een aantal zie­
kenhuizen werd ervan verdacht vervolgens hun
wachtlijsten op te schroeven om aldus meer geld
binnen te halen. Ziekenhuizen die hun best doen
149 Keuzen in de zorg
om de wachtlijsten weg te werken door bijvoor­
beeld doelmatiger en sneller te werken kregen
geen extra middelen of werden in sommige geval­
len zelfs gekort op hun budget.
Hoewel wachtlijsten en wachttijden een ver­
trouwd en tot op zekere hoogte aanvaard ver­
schijnsel waren in de Nederlandse gezondheids­
zorg, nam de onvrede ermee toe aan het einde van
de jaren negentig van de vorige eeuw. De overheid
werd steeds meer onder druk gezet om de bud­
getten te verruimen, met name in de zorg voor
verstandelijk gehandicapten en de ouderenzorg.
Daarnaast begonnen mensen met zorgbehoeften
rechtszaken aan te spannen tegen zorgverzeke­
raars met een beroep op het recht op zorg. Men
wilde alsnog een snellere toewijzing van zorg (o.a.
thuiszorg) afdwingen.
Een apart probleem in de wachtlijstproblematiek is
de vraag wat kan gelden als een aanvaardbare wacht­
tijd. We moeten vaak wachten op iets wat we graag
willen hebben. Als we een zithoek bestellen in een
meubelzaak, moeten we twee tot drie maanden
wachten voordat die geleverd wordt. Als we ons
huis willen verbouwen, moeten we wachten tot de
aannemer ons ingepland heeft. Bekend en berucht
zijn de wachttijden in het openbaar vervoer of in
de files op de autosnelweg. Wachten hoort bij het
leven, daar zijn we aan gewend. In de gezondheids­
zorg vinden we wachten minder of zelfs helemaal
niet acceptabel. In het bijzonder voor acute levens­
bedreigende aandoeningen vinden we dat patiën­
ten onmiddellijk geholpen moeten worden. Groot
was de maatschappelijke onrust toen enkele jaren
geleden de minister van VWS naar aanleiding van
een aantal persberichten niet uitsloot dat mensen
kwamen te overlijden omdat zij niet snel genoeg
geholpen konden worden. Voor spoedeisende hulp
op de intensive care is soms geen plaats, zodat
ambulances met patiënten moeten gaan ‘leuren’
bij andere ziekenhuizen. Dan kan het wel eens
te lang gaan duren en overlijdt de patiënt. Tot de
oorzaken van het plaatsgebrek behoren onder meer
een tekort aan ic-bedden, maar ook aan ic-verpleeg­
kundig personeel.
De normen die in de samenleving gelden ten aan­
zien van een aanvaardbare wachttijd hoeven niet
dezelfde te zijn als de normen die vanuit ethisch
standpunt kunnen worden geformuleerd. De norm
dat iedereen die spoedeisende hulp nodig heeft
onmiddellijk moet worden behandeld, kan ten
koste gaan van de beschikbaarstelling van andere
zorgvoorzieningen, bijvoorbeeld verpleeghuis­
voorzieningen of psychiatrische zorg. We komen
daarmee op het vraagstuk van de prioritering van
zorg dat eerder in dit hoofdstuk is behandeld. Als
spoedeisende hulp een absolute prioriteit is en de
ruimere beschikbaarheid van deze zorg niet mag
leiden tot een groei van de totale uitgaven voor de
gezondheidszorg, zal er ergens anders in de voor­
zieningen moeten worden ‘geknepen’. Een derge­
lijke verschuiving van middelen zal vanuit ethisch
standpunt moeten worden verantwoord. Dan moet
ook worden beargumenteerd waarom spoedeisen­
de hulp prioriteit behoeft en wat een aanvaardbare
wachttijd is voor andere voorzieningen.
Hetzelfde geldt voor de discussie over een aan­
vaardbare wachttijd voor patiënten en de even­
tuele volgorde van behandeling. Hier kunnen we
in feite uitgaan van dezelfde criteria die hiervoor
staan geformuleerd met betrekking tot de selectie
van patiënten. Het gaat dan allereerst om medi­
sche criteria en vervolgens om eventuele persoons­
gebonden criteria zoals leefstijl en leeftijd. Voor
sommigen zijn deze criteria, in het bijzonder de
persoonsgebonden criteria, onaanvaardbaar en
zal men moeten behandelen volgens het deonto­
logische principe dat er zonder onderscheid des
persoons moet worden behandeld.
De wachtlijstproblematiek is een complex feno­
meen: er zijn veel factoren voor het ontstaan van de
wachtlijsten, het is onduidelijk wat een aanvaard­
bare wachttijd is of zelfs hoe men die wachttijd
moet meten. Er zijn veel belangen in het spel, zo­
wel van aanbieders als verzekeraars. In een recent
verleden is de wachtlijstproblematiek onderwerp
geworden van felle politieke discussies. Zo werden
de wachtlijsten inzet van de verkiezingen voor de
Tweede Kamer van 2002 en 2003. De vraag is waar
de toegenomen commotie rond wachtlijsten en de
grote publieke aandacht vandaan komt. Wacht­
lijsten en wachttijden in de gezondheidszorg zijn
geen nieuw fenomeen. Begin jaren negentig van de
vorige eeuw waren er al wachtlijsten voor opname
in verpleeghuizen, voor bepaalde voorzieningen in
de zorg voor verstandelijk gehandicapten en voor
een aantal specialistische voorzieningen. De huidi­
ge commotie wordt voor een deel veroorzaakt door
de groei van het aantal mensen dat moet wachten
op een voorziening alsmede door de ernst van de
problematiek waarmee deze mensen te kampen
 Medische Ethiek 150
hebben. Niettemin kan de huidige onvrede daar
niet geheel toe worden herleid. Veel van de onvrede
heeft te maken met het feit dat er steeds hogere
eisen worden gesteld aan de gezondheidszorg. Zo
hebben werkgevers er steeds meer belang bij dat
6 hun zieke werknemers snel worden geholpen. We­
gens de privatisering van de ziektewet moeten zij
immers zelf voor de kosten van ziekteverzuim op­
draaien (zie hiervoor). Ook de bevolking lijkt steeds
hogere verwachtingen te koesteren ten aanzien van
de gezondheidszorg. Artsen klagen de laatste tijd
steeds meer over zogenoemde claimende patiën­
ten, dat wil zeggen: patiënten die zo snel mogelijk
en op de best mogelijke manier geholpen willen
worden. De aan het begin van dit hoofdstuk gesig­
naleerde culturele tendens tot verabsolutering van
gezondheid speelt blijkbaar ook een rol als het gaat
om wachten op zorg. We willen zo gezond moge­
lijk zijn en accepteren steeds minder de barrières
die dit verlangen in de weg staan. Zeker in tijden
van economische voorspoed zijn mensen minder
geneigd om te wachten.
Met deze culturele analyse hebben we misschien
wel de veranderingen in de perceptie van wacht­
lijsten (en in het bijzonder de wachttijden) ver­
klaard. Het probleem van de morele aanvaardbaar­
heid van wachtlijsten, zowel wat betreft de tijd die
mensen moeten wachten als het aantal wachten­
den, is daarmee nog niet opgelost. Integendeel. In
de toekomst zal het wachtlijstprobleem zich steeds
verder doen voelen. Zo wordt nu al gewezen op
het grote aantal mensen dat zorg nodig heeft maar
niet als zodanig geregistreerd zijn. Soms worden
problemen van mensen niet onderkend (ondercon­
sultatie, onderdiagnostiek) of schiet de behande­
ling tekort (onderbehandeling). Verder zal door
de vergrijzing, maar ook door de medicalisering
en het gezondheidsgedrag, de druk op de voor­
zieningen toenemen. Omdat, ondanks alle extra
middelen, de middelen voor de gezondheidszorg
beperkt zullen blijven, zullen we nog lang met
wachtlijsten worden geconfronteerd.
6.18 De zorg als markt
De wachtlijstproblematiek kan worden gezien
als een symptoom van een zorgsysteem waarin
het aanbod van zorg centraal staat. Sinds enkele
jaren is de overheid bezig in het zorgsysteem over
te schakelen van aanbodsturing naar vraagsturing:
niet het aanbod maar de vraag van cliënten en
patiënten moet de drijvende kracht vormen van
het zorgsysteem. Deze ommekeer, die door de
wachtlijstproblematiek versneld wordt doorge­
voerd, heeft te maken met de grote bureaucratie en
daarmee de grote ondoelmatigheid die de aanbod­
sturing met zich mee heeft gebracht. Tengevolge
daarvan krijgen mensen vaak niet de zorg die ze
nodig hebben, moeten ze lang wachten op zorg, of
krijgen ze de verkeerde zorg. De bedoeling van de
vraagsturing is om de verschillende partijen in het
veld meer verantwoordelijkheid te geven in het
organiseren van zorgvoorzieningen en het toebe­
delen van zorg aan degene die zorgbehoeftig zijn.
De zorg moet een markt worden waar de vraag het
aanbod bepaalt en waar de verschillende partijen
met elkaar concurreren wat betreft prijs en kwali­
teit van de zorg.
Het is natuurlijk een belangrijke vraag wat men
precies onder marktwerking verstaat. Door econo­
men wordt het begrip markt omschreven als het
geheel van contacten tussen vragers en aanbieders
van soortgelijke goederen waarbij voor die goe­
deren prijzen tot stand komen. Beleidsmakers
vereenzelvigen marktwerking met een decentrale
beslissingsstructuur waarin vragers en aanbieders
elkaar ontmoeten voor hun bilaterale transacties.
In die transacties worden de wederzijdse rechten
en plichten vastgelegd waarop zij elkaar afreke­
nen. De verschillende partijen moeten daartoe
inzicht hebben in hun wederzijdse prestaties en
over een eigen beslisruimte beschikken. In een ide­
ale markt is sprake van vrije concurrentie waarbij
aanbieders van producten met elkaar wedijveren
voor de gunst van cliënten. Voor de aanbieders is
het dan van belang dat ze vrij zijn in het bepalen
van de samenstelling, prijs en kwaliteit van hun
aanbod, dat ze zelf invloed kunnen uitoefenen op
de vraag naar hun product en dat er voor de aan­
bieders prikkels bestaan om de productie te kun­
nen verhogen en daarmee de prijs te verlagen. De
afnemers moeten de vrijheid hebben om te kiezen
voor een andere aanbieder en moeten daartoe over
duidelijke informatie beschikken over de produc­
ten van de verschillende aanbieders.
De vraag is of deze voorwaarden in de zorg aan­
wezig zijn. Algemeen wordt aangenomen dat er
in de gezondheidszorg vanwege haar bijzondere
151 Keuzen in de zorg
karakter sprake is van een imperfecte markt. Een
belangrijke reden waarom de zorgmarkt afwijkt
van de ‘normale’ markt is dat er in de gezond­
heidszorg drie partijen zijn die een ruilrelatie met
elkaar aangaan. Het is in feite een samengestelde
markt. Er is de zorgmarkt, waar de zorgaanbieder
de zorgvrager zorg verleent. Dan is er de zorgin-
koopmarkt waarop verzekeraars afspraken maken
met de zorgaanbieders (zorginstellingen bijvoor­
beeld). Ten slotte is er de verzekeringsmarkt, waar de
zorgvrager aan de zorgverzekeraar premie betaalt
voor een verzekering die de kosten van behande­
ling dekt. Men heeft niet altijd precies inzicht in
elkanders prestaties op de verschillende markten,
terwijl soms partijen door bepaalde regels in hun
handelingsvrijheid beperkt zijn. Zo zijn verzeke­
raars bijvoorbeeld door de overheid aan bepaalde
afspraken gebonden met betrekking tot de samen­
stelling van het verzekeringspakket en de accepta­
tieplicht van zorgvragers. De zorg kent bijgevolg
vele plaatsen en momenten waarop ze niet als een
perfecte markt functioneert (market failures).
De Zorgverzekeringswet (Zvw)
De zorgverzekeringswet van 1 januari 2006,
verenigt de oude ziekenfondsverzekering waar-
bij 63 procent van de bevolking was aange-
sloten alsmede de particuliere zorgverzekering
die de kosten dekte van de overige 37 procent
in één verplichte zorgverzekering. De wet ver-
plicht alle inwonenden in Nederland om zo’n
basisverzekering te kopen. Iedereen heeft de
vrijheid te kiezen bij welke verzekeraar men
de basisverzekering afsluit. Om de competitie
tussen de verzekeraars te bevorderen, mogen
verzekerden elk jaar van verzekeraar wisse-
len. Verzekeraars mogen geen risicoselectie
toepassen bij aanvragen voor een verzekering
(acceptatieplicht) en mogen geen verschil-
lende premies rekenen vanwege leeftijd,
sekse, handicap of ziektegeschiedenis. Verder
moeten zij elke verzekerde een standaardpak-
ket aanbieden dat door de overheid is vast-
gesteld. Verzekerden hebben de mogelijkheid
een aanvullend zorgpakket te kopen voor
voorzieningen die niet in het standaardpakket
zitten of voor een betere kwaliteit van voor-
zieningen. Zulke aanvullende verzekeringen
zijn particuliere verzekeringen waarvoor geen
acceptatieplicht geldt.
Verzekeraars mogen opereren op basis van
winstoogmerk en worden geacht met elkaar te
concurreren met betrekking tot premie, type
zorgverzekering (bijvoorbeeld hoogte eigen ri-
sico en contracten met lokale zorgverzekeraars
of andere ‘preferred providers’). Er is een zoge-
noemd vereveningsfonds, dat wordt beheerd
door het CVZ (zie hiervoor) en dat oneerlijke
concurrentie tussen verzekeraars (bijvoorbeeld
door de regionale ziektekenmerken van een
populatie) beoogt tegen te gaan. Verder krijgen
lagere inkomensgroepen financiële compen-
satie van de overheid voor het aangaan van de
(verplichte) zorgverzekering.
In het marktgerichte zorgstelsel dat door de over­
heid wordt beoogd, en dat met de invoering van
de Zorgverzekeringswet in 2006 definitief gestalte
heeft gekregen, vervullen de zorgverzekeraars een
centrale rol: zij hebben een regiefunctie, in zoverre
dat zij de zorg moeten gaan inkopen op basis van
de vragen en zorgbehoeften van de bij hen aange­
sloten verzekerden. De verzekerden zullen niet
zelf de zorg gaan inkopen, maar laten dat over
aan de zorgverzekeraars, reden waarom niet ge­
sproken wordt van sturen door de vraag, maar van
sturen op de vraag. De zorgverzekeraars vervullen
in het nieuwe stelsel de rol van makelaar tussen
patiënten en zorgaanbieders. De verzekeraars
lopen hierbij ook meer financiële risico’s: zij moe­
ten met elkaar gaan concurreren om de gunst van
de verzekerden (zorgverzekeringsmarkt). De zorg­
aanbieders lopen ook steeds meer risico, omdat zij
een bepaalde omzet moeten halen om hun zorg­
bedrijf te laten renderen. In tegenstelling tot het
verleden hebben zorgverzekeraars niet meer de
plicht om met elke zorgaanbieder een contract af
te sluiten. Zorgaanbieders zijn bijgevolg niet meer
zeker of ze wel een contract krijgen met een zorg­
verzekeraar. In de toekomst zullen zorgaanbieders
hun basisfinanciering door de overheid (de zoge­
noemde ‘functiegerichte bekostiging’) verliezen en
volledige financiële verantwoordelijkheid krijgen:
zij zullen hun inkomen volledig uit de markt
moeten halen op basis van een integrale kostenbe­
rekening van hun zorgaanbod. De zorgaanbieders
moeten met elkaar gaan concurreren om de gunst
van de zorgverzekeraars: welke zorgaanbieder kan
de beste zorg verlenen tegen de meest gunstige
(voordelige) condities (zorginkoopmarkt)?
 Medische Ethiek 152
In dit spel tussen aanbieders en verzekeraars
treedt de overheid niet geheel terug: zij blijft
toezicht houden op de kwaliteit van de gele­
verde zorg met behulp van de Inspectie voor de
Gezondheidszorg. Men spreekt in dit verband
6 dan ook van gereguleerde concurrentie of, in
de Amerikaanse literatuur, van ‘managed com­
petition’. De overheid probeert concurrentie af
te dwingen door eisen te stellen aan het gedrag
van verzekeraars, zorgaanbieders en verzeker­
den en door bij te dragen aan informatie en
transparantie. De overheid probeert concurren­
tiebelemmerend gedrag in de vorm van kartel­
vorming tegen te gaan door de instelling van
de Zorgautoriteit. Verder probeert de overheid
het marktgedrag te beïnvloeden met het oog
op waarden die in de samenleving belangrijk
worden geacht. De overheid ziet bijvoorbeeld
toe op de omvang van de verzekeringspremies
en op de samenstelling van het basispakket dat
door de verzekeraars moet worden geleverd. De
overheid zal er vooral op toezien dat de solidari­
teit in het systeem gegarandeerd blijft. Dat wil
zeggen dat de leden van de samenleving naar
draagkracht een bijdrage blijven leveren aan de
gelijke toegankelijkheid van de zorg voor alle
leden van de samenleving, in het bijzonder voor
hen die moeilijk voor zichzelf kunnen zorgen,
zoals psychiatrische patiënten, verstandelijk ge­
handicapten en (dementerende) ouderen. Toch
zal dit geen gemakkelijke opgave zijn, wanneer
de zorg wordt onderworpen aan de regels van
de markt. Dan gaan economische belangen een
grotere rol spelen en proberen betrokken par­
tijen zo sterk mogelijk te staan door het afsto­
ten van onrendabele zorgvoorzieningen of van
patiënten die meer zorg c.q. meer geld kosten
dan het contract toelaat.
Ondanks het toezicht van de overheid, blijven er
zorgen over de toegankelijkheid en kwaliteit van
het nieuwe vraaggestuurde zorgsysteem. Zo zal de
overheid zich minder gaan bemoeien met de ver­
deling van beschikbare middelen op het meso- en
microniveau. Dit zal vooral de taak worden van de
zorgverzekeraars. Op het niveau van de zieken­
huiszorg en specialistische hulp zullen zorgver­
zekeraars zich in hun onderhandelingen over de
kwaliteit en de prijs van de zorg laten leiden door
de zogenaamde Diagnose Behandelings Combina­
ties (dbc’s).
Diagnose Behandelings Combinatie (dbc)
Vanaf 1 januari 2003 wordt fasegewijs het dbc-sys-
teem ingevoerd. Deze afkorting staat voor Diagnose
Behandelings Combinaties. Deze vormen een clas-
sificatiesysteem voor verrichtingen en voorzieningen
in ziekenhuizen, in het bijzonder voor specialistische
hulp. De dbc-systematiek typeert de zorg die een
patiënt ontvangt op basis van de zorgvraag van
de patiënt. Een dbc omvat alle activiteiten die een
patiënt op basis van de zorgvraag ondergaat met
bijhorende kosten van zowel ziekenhuis als medisch
specialist. Ziekenhuizen en zorgverzekeraars maken
afspraken over volume, prijs en kwaliteit van de
dbc’s en daarmee over de bekostiging van de zie-
kenhuiszorg en specialistische hulp.
Ministerie van VWS: Financieel Overzicht Zorg,
2003.
Wanneer een patiënt meer zorg nodig heeft dan
de dbc toelaat, ontstaat er een ernstig probleem:
wie gaat voor deze extra kosten opdraaien als die
niet in de bekostiging zijn voorzien? Is dat het
ziekenhuis of de zorgverzekeraar, of misschien de
patiënt zelf? Het risico is niet denkbeeldig dat aan
de patiënt die meer zorg nodig heeft (waarbij we
vooral moeten denken aan oudere patiënten met
co-morbiditeit) een kwalitatief mindere zorgvoor­
ziening wordt aangeboden of dat hij, in het slecht­
ste geval, aan zijn lot wordt overgelaten. Met de
invoering van dbc’s gaan we met het zorgsysteem
geleidelijk de kant op van het Managed Care-sys­
teem, zoals dat in de Verenigde Staten veel opgang
doet. In Managed Care probeert een derde partij
het gebruik van medische voorzieningen te con­
troleren door invloed uit te oefenen op de beslis­
singen van de hulpverlener en van de patiënt. De
invoering van Managed Care kan ertoe leiden dat
beslissingen over de vergoeding en levering van
een zorgvoorziening in één hand komen te liggen.
Een dergelijk systeem zal ongetwijfeld een sterke
inbreuk vormen op de professionele autonomie
van de hulpverlener, maar ook op de keuzevrijheid
en autonomie van de patiënt. Managed Care heeft
in korte tijd een belangrijke positie verworven in
de Verenigde Staten, maar heeft daar inmiddels
tot ernstige ethische problemen geleid, in het
bijzonder als het gaat om toegang tot zorgvoorzie­
ningen. In Europese landen zou Managed Care bij
eventuele invoering tot vergelijkbare problemen
153 Keuzen in de zorg
kunnen leiden, zeker in landen met een op verze­
kering gebaseerd zorgstelsel, zoals Nederland.
De overheid denkt met de marktgerichte benade­
ring de zorg doelmatiger te maken en zo een beter
antwoord te hebben op de toenemende vraag naar
zorg in de toekomst. Of dat inderdaad zo zal wer­
ken, is maar zeer de vraag. Immers, in de Verenigde
Staten, waar de zorg vanouds door de markt gere­
geerd wordt, is er sprake van een hoge inefficiëntie
ten gevolge van administratieve procedures en
zijn ook de kosten van de zorg zeer hoog. Behalve
kostenreductie en doelmatigheid en de daarmee
gepaard gaande verschraling leidt de marktwer­
king ook tot een verandering in de zorgrelatie zelf.
In de context van de markt wordt zorg gezien als
een product, een verhandelbaar, economisch goed.
Zorg wordt een vorm van dienstverlening waarin
de traditionele deugden van zorgverlening, zoals
betrokkenheid, toewijding en wederzijds respect,
er niet toe doen. De invoering van de marktgerichte
benadering heeft ook te maken met het inspelen op
vrije keuze en autonomie die zo kenmerkend zijn
geworden voor onze moderne, geïndividualiseerde
samenleving. Wij willen graag de zorg hebben
die tegemoetkomt aan onze eigen wensen en we
willen ook de beste kwaliteit en zo snel mogelijke
levering. De patiënt wordt gezien als een soeve­
reine consument die door de hulpverlener op zijn
wenken moet worden bediend. Dit beeld van de
patiënt als vorst of als kritische consument vormt
echter een vertekening van de werkelijkheid van de
zorg. De zieke mens is geen koning klant die een
zorgrelatie aangaat zodra hem of haar dit uitkomt.
De marktfilosofie en de consumentistische houding
die daarin gepreekt wordt verhult de wezenlijke
afhankelijkheid en gebrekkigheid van menige pati­
ënt. In veel gevallen is de zieke mens niet een voort­
durend autonoom, zelfbepalend individu, maar
is hij aangewezen op de hulp en ondersteuning
van de ander. Mondigheid, gezondheid, kritisch
oordeelsvermogen en autonomie zijn waarden die
bij grote aantallen zorgbehoevenden juist proble­
matisch zijn geworden. Zo zijn bij dementerenden
andere kenmerken veel meer bepalend voor de zorg
die hen toekomt: hun verlies van autonomie, hun
kwetsbaarheid, hun teruglopende gezondheid en
zelfredzaamheid en hun behoefte aan veiligheid en
vertrouwdheid. Dat neemt niet weg dat we ernaar
kunnen streven om zo veel mogelijk aan te sluiten
bij de zorgbehoeften van deze mensen.
6.19 Besluit
Het systeem van vraagsturing zal de schaarste
in de zorg niet wegnemen. Er zullen ook in de
toekomst keuzen gemaakt moeten worden op
zowel het macroniveau van de overheid als op
het meso- en microniveau van de zorgverlening.
Hoewel de overheid zich in het nieuwe zorgstelsel
terugtrekt uit het veld van de gezondheidszorg,
zullen er keuzen gemaakt moeten blijven worden
over wat wel en wat niet in het basispakket te­
rechtkomt. Het beleid van de overheid in deze kan
geleid worden door twee verschillende uitgangs­
punten: ofwel prioritering, ofwel rantsoenering.
Het beleid van de Nederlandse overheid gaat uit
van rantsoenering met als gevolg instelling van
wachtlijsten en selectie van patiënten. Een groot
bezwaar tegen deze benadering is dat de beslissing
over de verdeling (en daarmee de morele verant­
woordelijkheid) wordt verschoven van de overheid
naar de zorgverlener of, in het nieuwe stelsel, naar
de zorgverzekeraar. De beslissingen kunnen daar­
mee ten prooi vallen aan oncontroleerbare (soms
economische) motieven en subjectieve maatstaven.
De toenemende druk op de zorgvoorzieningen in
de nabije toekomst zal dit probleem alleen maar
doen toenemen.
Om deze reden kan het beleid van de overheid
zich beter richten op prioritering van zorg, dat
wil zeggen dat het onderscheiden tussen meer en
minder noodzakelijke voorzieningen de voorkeur
verdient boven de huidige, vaak ondoorzichtige
praktijk van rantsoenering, wachtlijsten en pati­
ëntenselectie. Prioritering, zoals die bijvoorbeeld
in Oregon heeft plaatsgevonden en zoals die door
de Commissie Keuzen in de Zorg is voorgesteld,
heeft het belangrijke voordeel dat de besluitvor­
ming op controleerbare en democratische wijze
plaatsvindt. Ook bij een prioriteringsbeleid zul­
len belangengroeperingen invloed proberen uit
te oefenen, maar de besluitvorming als zodanig
is open voor democratische controle. Een ander,
niet minder belangrijk voordeel van prioritering
is dat wordt voorkomen dat de zorgverlener be­
slissingen moet nemen over morele dilemma’s
die, althans voor een individu alleen, moeilijk
oplosbaar zijn. Bedoeld wordt in het bijzonder het
probleem van de selectie van patiënten waarvoor
nauwelijks aanvaardbare criteria te vinden zijn.
Bij prioritering van zorg zijn er meer waarborgen
 Medische Ethiek 154
dat individuen gelijkwaardig behandeld worden,
omdat persoonlijke kenmerken van zowel hulp­
vrager als hulpverlener de besluitvorming minder
beïnvloeden. Bovendien is het niet de taak van de
arts of andere zorgverleners om medische voor­
6 zieningen en behandelingen te rantsoeneren: de
Ter verdere lezing
D. Callahan: What kind of life. The limits of medical progress.
Georgetown University Press, Washington dc, 1996 (2nd
edition).
D. Callahan: Setting limits: Medical goals in an aging society.
Simon & Schuster, New York, 1987.
Commissie Keuzen in de Zorg: Kiezen en Delen. Advies in
hoofdzaken. Rijswijk, 1991.
J. Kilner: Who lives? Who dies? Yale University Press, New Haven
(ct), 1990.
Health Care Analysis, Special Issue on Ethical issues of evidence
based medicine, Volume 10(4), 2002.
V. Kirkels (ed.): Oude idealen in een nieuwe zorgmarkt. Annalen
van het Thijmgenootschap, Afl. 96.1, Valkhof Pers, Nijmegen,
2008.
samenleving hoort dat te doen. De arts moet zijn
energie richten op de zorg voor zijn patiënt, zodat
deze alle zorg krijgt die gepast is, maar wel bin­
nen de grenzen die daaraan door de samenleving
worden gesteld.
J.A. Muir Gray: Evidence-based health care. Churchill Livingstone,
New York, 1996.
A. Wagemakers, P. van der Wijk, P. Francissen (red.): Wanneer
is het leven te kostbaar? Leeftijd en kosteneffectiviteit in de
gezondheidszorg. Boom, Amsterdam, 2000.
G. A. van der Wal: ‘Solidariteit, hoe en waarom? Over
de betekenis van solidariteit bij de bekostiging van de
gezondheidszorg’. In: F.C.L.M. Jacobs en G.A. van der Wal:
Medische schaarste en menselijk tekort. Ambo, Baarn, 1988.
Reeks Gezondheidsethiek. Nummer 3: p. 79-111.
D. Wikler: ‘Personal Responsibility for Illness’. In: D. Vandeveer,
T. Regan (eds.): Health Care Ethics. Temple University Press,
Philadelphia (pa), 1987: p. 326-58.