KARTU KELUARGA

No.1000000000000000
Nama Kepala Keluarga Desa/Kelurahan
Alamat DUSUN BAHAGIA Kecamatan : MARGAHAYU
RT/RW 003/001 Kabupaten/Kota : TUBAN
Kode Pos 335666 Provinsi : JAWA TIMUR

Jenis Tanggal Golongan

No Nama Lengkap NIK Kelamin Tempat Lahir Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Darah
(1) (2) (3) (4 (5) (7) (8) (9)

1 BAMBANG SUSENO 1000000000000000 LAKI-LAKI PONOROGO ) 17-09-1965 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I WIRASWASTA O-

2 ENDANG RINI 1000000000000000 PEREMPUAN BANDAR LAMPUNG 11-04-1970 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

No. Status Tanggal Status Hubungan Kewarganegaraan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
Ayah
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 CERAI HIDUP TERCATAT 29-01-2020 KEPALA KELUARGA WNI - SUKARJI SUTINI
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - BAMBANG SUSENO ENDANG RINI
3 - - - - - - -
4 - - - - - - -
5 - - - - - - -
6 - - - - - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
9 - - - - - - -
10 - - - - - - -
Dikelua12-10-2020 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL
BAMB SUHENDRO, SH.MM
Tanda NIP. 196300000000000000
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN