Zeynep_ Collaborative Case Conceptualization: Client Knows Best

Christine A. Padesky, Center for Cognitive Therapy

Yüksek nitelikte vaka kavramsallaştırması ile terapi sonuçları arasında bir bağ bulunduğunu
öne sürüyor. Fakat bu becerinin terapistler tarafından diğer bdt becerileri kadar
geliştirilemediğini söylüyor.
Terapistlerin öğrenmesinin kolay olabileceği iki kavramsallaştırma modelinden bahsediyor.
Bu kavramsallaştırma türleri danışanı da işin içine katarak, danışanların terapiye uyumunun
artmasına katkı sağlar. Bu kavramsallaştırma modelleri danışan dilini kullanarak. Daha iyi bir
problem kavrayışı sağlar ve tedavi planını işbirliği içinde hazırlamak için bir zemin sağlar.
Beş parçalı model danışanın düşünce, davranış, duygusal fiziksel tepki, ve çevresel faktör ile
bağlantılı terimlerle mevcut sıkıntısını tanımlamak için hastanın sorunlarının herhangi bir
kombinasyonunda kullanılabilir.

"Kutu/ok girişi/ok çıkışı" olarak adlandırılan ikinci bir model, müşterilerin ilgilendikleri
belirli sorunlar için tetikleyicileri ve bakım faktörlerini belirlemelerine yardımcı olur. Her
model, bir vaka örneğiyle ve danışanın güçlü yönlerinin bu vaka kavramsallaştırma modeliyle
ve takip eden tedavi planlarıyla nasıl ilişkilendirilebileceğine dair bir tartışmayla
gösterilmektedir. Terapistlerin bu kavramsallaştırma yaklaşımlarını öğrenmesini ve
uygulamasını kolaylaştırmak için, bu makale her bir adımın içerdiği adımları detaylandırır ve
bu modellerin birlikte inşasında danışan katılımını hızlandırmak için kullanılabilecek standart
terapist sorularını ve ifadelerini vurgular.

Terapistlerin yararlı vaka kavramsallaştırmalarını daha kolay bir şekilde oluşturmalarına

yardımcı olabilecek yöntemler geliştirmeye ihtiyaç vardır. Vaka kavramsallaştırma, temel bir
bilişsel-davranışçı terapi (CBT) terapisti becerisi olarak kabul edilir (Muse ve diğerleri, 2017).
Son araştırmalar, yüksek kaliteli vaka kavramsallaştırmaları ile daha iyi müşteri sonuçları
arasındaki bağlantıları göstermektedir (Abel ve diğerleri, 2016). Bununla birlikte,
bireyselleştirilmiş kavramsallaştırmalar geliştirmek ve bunları tedaviyle ilişkilendirmek, yeni
BDT terapistlerinin öğrenmesi zor olabilecek karmaşık bir beceridir (Waltman ve diğerleri,
2017). Uzman BDT terapistleri, acemi BDT terapistlerine kıyasla daha yararlı vaka
formülasyonları geliştirebiliyor ve bunları uygun tedavi seçeneklerini seçmek için daha etkili
bir şekilde kullanabiliyor gibi görünüyor (Dudley ve diğerleri, 2015). Bununla birlikte, daha
deneyimli BDT terapistleri bile, vaka kavramsallaştırma becerilerini, genel BDT becerilerine
göre daha düşük derecelendirirler (Zivor ve diğerleri, 2013).

Kuyken ve ark. (2009), yüksek kaliteli vaka kavramsallaştırmalarının oluşturulmasının,

terapistlere danışanlarla seansta işbirliği içinde vaka kavramsallaştırmaları oluşturmayı
öğreterek daha kolay bir şekilde gerçekleştirilebileceğini öne sürmektedir. İşbirlikçi vaka
kavramsallaştırması, terapistlerin ve danışanların tam anlamıyla danışan dilini kullanarak
oturumda kavramsallaştırmaları birlikte geliştirmeleri ve yazmaları/çizmeleri anlamına gelir.
Kuyken ve ark. Vaka kavramsallaştırmasının, terapinin o aşamasındaki görevleri
kolaylaştırmaya yetecek kadar bilgiyi birleştirerek, terapi boyunca doğal olarak
gelişebileceğini öne sürüyor. Bu ilerlemeyi yakalayan üç yaygın kavramsallaştırma düzeyini
tanımlarlar:
1. Terapistlerin ve danışanların, sunulan danışan sorunları ile düşünceleri, davranışları, ruh
halleri, fiziksel tepkiler ve çevresel faktörler arasındaki bağlantıları göstermek için terapinin
erken dönemlerinde oluşturdukları tanımlayıcı vaka kavramsallaştırmaları.
2. Kesitsel kavramsallaştırmalar: Zamanla, belirli sunum sorunları için çapraz durumsal
tetikleyicileri ve sürdürme faktörlerini tanımlayan modeller oluşturmak için bilgi toplanır.
3. Boylamsal vaka kavramsallaştırmaları, mevcut güçlükleri erken gelişimsel faktörler, temel
inançlar ve bir ömür boyunca hazırlayıcı ve koruyucu faktörlerle ilişkilendirir.
Pek çok terapiste terapinin başlarında boylamsal vaka kavramsallaştırmaları oluşturmaları
öğretilmiş olsa da, terapistin düşünmesine neyin yol açabileceği ile bir danışanla işbirliği
içinde inşa edilen bir vaka kavramsallaştırmasına faydalı bir şekilde dahil edilenler arasında
bir fark vardır. Aslında, terapinin ilk aylarında temel inançlara odaklanmanın danışanın
ilerlemesine zarar verebileceğine dair bazı ön kanıtlar vardır (Hawley ve ark., 2017).
Bugüne kadar, boylamsal vaka kavramsallaştırmalarının, terapinin ilk aylarında danışanlar
için daha şimdiye odaklı tanımlayıcı ve kesitsel vaka kavramsallaştırma düzeylerinden daha
yararlı olduğuna dair ampirik kanıt yoktur. Danışanların güncel konuları anlamak için gerekli
olduğunu düşündüğü herhangi bir tarihsel faktör, tanımlayıcı veya kesitsel vaka
kavramsallaştırmalarına dahil edilebilir.
Bu makalede vurgulandığı gibi tanımlayıcı ve kesitsel kavramsallaştırmalar, danışanların
burada ve şimdideki değişim fırsatlarına odaklanmasını sağlar ve işbirlikçi vaka
kavramsallaştırması için en iyi başlangıç noktaları olarak önerilir. Terapistler, yalnızca terapi
sorunları daha kronik olduğunda ve kavramsallaştırmanın ilk iki düzeyinden türetilen tedavi
planları başarılı olmadığında, boylamsal bir kavramsallaştırma oluşturmak için danışanlarla
birlikte çalışma ihtiyacı duyar. Bu tavsiyenin daha kapsamlı bir tartışması için bkz. Kuyken ve
ark. (2009) ve Padesky (2020b, s. 173–177. 375–380).

İki İşbirlikçi Vaka Kavramsallaştırma Modeli

Bu makale, Kuyken ve arkadaşlarının (2009) işbirlikçi vaka kavramsallaştırmasının (tanımlama
ve kesitsel) ilk iki düzeyinin nasıl inşa edileceğini göstermektedir. Gösterilen modeller
müşteriler tarafından kolayca anlaşılır ve standart adımlar izlenerek oluşturulur. C.A.P.
tarafından verilen atölye çalışmalarına katılan terapistler. bu vaka kavramsallaştırma
modellerinin öğrenilmesinin ve çok çeşitli danışanlarda kullanılmasının kolay olduğunu
bildirmektedir. Her terapist-danışan diyaloğunda standartlaştırılmış adımlar, sorular ve
ifadeler not edilir, böylece terapistler bu makaleyi takip etmek için bir şablon olarak
kullanabilirler. Çoğu danışan için, bu iki tür vaka kavramsallaştırması mevcut sorunları
anlamak ve hem terapist hem de danışan için anlam ifade eden bir tedavi planını
bireyselleştirmek için yeterli olacaktır:
1. Beş parçalı model (Padesky & Mooney, 1990), düşünceler, davranışlar, fiziksel tepkiler, ruh
halleri arasındaki bağlantılar açısından mevcut zorlukları tanımlamak için herhangi bir
müşteri sorunuyla kullanılabilen sağlam bir tanımlayıcı vaka kavramsallaştırma biçimidir. ve
çevresel/durumsal faktörler. Basit olduğu kadar komorbidite içeren karmaşık vakalarda
kullanılması uygundur. Çevresel/yaşamsal faktörleri içerdiğinden, çevresel veya sosyo-
kültürel faktörlerin (örneğin, ayrımcılık, mali stres, kronik hastalık, cinsel taciz, aile içi şiddet)
tetiklediği veya karmaşıklaştırdığı sorunları kavramsallaştırmak için çok uygundur. Müşteriler
bu modeli kolay anlaşılır bulmaktadır; yaygın olarak kullanılan kendi kendine yardım kitabı
Mind Over Mood'da (Greenberger & Padesky, 2016, s. 7) sunulan ana kavramsallaştırma
modelidir.
2. Kutu/içeri ok/dışarı oku, müşterilere belirli sorunlar için tetikleyicilerin ve bakım
faktörlerinin tanımlanmasında rehberlik eden kesitsel bir kavramsallaştırma modelidir.
Tanımlayıcı bir kavramsallaştırma inşa edildikten sonra genellikle ikincil bir kavramsallaştırma
düzeyi olarak kullanılır. Bununla birlikte, özellikle kaygı bozukluklarını, bağımlılıkları,
kişilerarası sorunları ve altta yatan varsayımlar, uyumsuz davranış kalıpları ve/veya kaçınma
ile sürdürülen diğer sorunları daha iyi anlamak isteyen danışanlarda kullanılan ilk
kavramsallaştırma yaklaşımı da olabilir.
Bu yaklaşımların her ikisi de müracaatçının güçlü yönlerinin ve kültürel faktörlerin
anlaşılmasını içerebilir. Ayrıca, danışanlardan modelin hangi kısımlarını değiştirmenin onlar
için en kolay olacağını düşünmeleri istendiğinde, bu modellerin her biri işbirlikçi tedavi
planlamasıyla eşleşir. Bu iki model, danışanları yaşam deneyimlerinin farklı yönlerinin nasıl
bir araya geldiğini ve yardım aradıkları konulara nasıl katkıda bulunduğunu düşünmeye aktif
olarak dahil eder (vaka kavramsallaştırması). Buna karşılık, her biri danışanların ve
terapistlerin bir tedavi planı oluşturmaya başlamak için işbirliği içinde kullanabilecekleri
görsel bir harita sağlar. Böylece, danışanların terapinin her adımına daha aktif ve daha büyük
bir anlayışla katılmaları için yetkilendirilirler. Bu, terapi boyunca klinisyen-danışan iletişimini
ve ittifakını artırmada önemli bir faktör, daha iyi danışan tedavisi uyumu (Thompson &
McCabe, 2012) ve psikoterapi sonuçları (Tryon ve diğerleri, 2018) ile ilişkili faktörler olabilir.

Beş Parçalı Model: Mülakat Yönergeleri

Beş parçalı modeli doldurmak (Greenberger & Padesky, 2016; Padesky & Mooney, 1990), bir
giriş seansını takip ederse oldukça kolay olabilir. Alım seansı sırasında çoğu BDT terapisti,
sorunların sunulmasıyla ilişkili ruh hallerini, düşünceleri, davranışları ve fiziksel tepkileri
belirlemek için sorular sorar. Buna ek olarak, terapistler tipik olarak, terapinin doğrudan odak
noktası olacak şeyle ilgili olan tarihsel ve güncel yaşam ve kültürel faktörleri araştırırlar. Vaka
kavramsallaştırması için beş bölümlü modeli kullanmayı planlarken, terapistlere, danışanın
size anlatırken deneyimin bu beş bölümünden (yaşam/çevre, ruh halleri, düşünceler,
davranışlar ve fiziksel tepkiler) ilk olarak hangisinden bahsettiğini not etmeleri önerilir. veya
hikayesi ve müşterinin hangisini değiştirmek istediği.
Alımın sonunda veya sonraki oturumda, beş parçalı model, değişiklik hedef(ler)iyle ilgili
bilgilerin yazılı bir özeti olarak birlikte oluşturulabilir. Terapistler, danışanın alım sırasında ilk
olarak bahsettiği beş bölümden hangisiyle başlarsa, bu özet, danışanın kişisel anlatımıyla
yakından eşleşecektir. Tüm terapi görevlerinde olduğu gibi, terapistlerin vaka
kavramsallaştırma süreçleri boyunca uygun empatiyi ifade etmesi ve danışanın enerjisine,
ruh haline ve bilişsel anlayışına uygun bir hızda ilerlemesi önemlidir. Düşük enerjili danışanlar
bu süreçte, özellikle terapist duraksadığında ve danışana daha önce tartışılan bilgileri
hatırlatmasını istediğinde (örneğin, "Uykunuzdaki değişiklikleri nasıl tanımladığınızı bana
hatırlatabilir misiniz?") ve müşteriyi bunu beş parçalı modelin uygun kısmına (örn. fiziksel)
yazmaya davet eder. Danışanlar krizdeyse veya belirli bir seansta vaka kavramsallaştırmanın
uygun bir terapi görevi olmadığını düşündüren başka bir sorun devam ediyorsa, beş parçalı
model terapide daha sonra, zamanlama daha uygun olduğunda oluşturulabilir.
Beş Parçalı Model: Vaka Çizimi
Mateo, tekrarlayan majör depresyon, kronik endişe ve uykusuzluktan yardım almak için
terapiye gelen 38 yaşında bir otobüs şoförüydü. En son depresyon epizodu 7 ay önce başladı.
Depresyonu başlamadan kısa bir süre önce kızının "ot" içtiğini keşfetti. O ve karısı,
uyuşturucu kullanımına nasıl tepki vereceklerini tartışmaya başladılar. Duygusal olarak uzak
ilişkilerinde uzun süredir devam eden bir model olan anlaşmazlıkları çözülmeden kaldı.
Mateo, kızlarının uyuşturucu kullanmasını yasaklamaları gerektiğini düşündü ve karısı, onu
rahat bırakmaları gerektiğini düşündü. Mateo, karısının çok fazla alkol içtiğini düşündüğünü;
sadece hafta sonları arkadaşları veya ailesiyle bira içti ve karısının günde birkaç bardak şarap
içtiğini bildirdi. Mateo dindar bir Katolikti ve ailesinin Katolik kilisesinden uzaklaşmasından
uyuşturucu ve alkolü sorumlu tuttu; haftalık kilise ayinlerine katıldı.
Yaklaşık 3 ay önce Mateo, iş yerinde dört gencin etrafını sardığı ve Meksikalı Amerikalı
olduğu için onunla alay ettiği travmatik bir olay yaşadı. Agresif bir şekilde parmaklarını
yüzüne doğrulttular ve “Eve [Meksika'ya] gidin! Sen gerçek bir Amerikalı değilsin!” Bu
deneyim onu oldukça sarsmıştı. Mateo, ikinci nesil bir Amerikan vatandaşı olmasına rağmen,
kentindeki mevcut siyasi ortamın onu fiziksel saldırılar ve hatta yasal zorluklar için potansiyel
bir hedef haline getirmesinden endişe duyuyordu. Gazetede başka bir eyaletteki göçmen
baskınlarının vatandaşların vatandaşlıklarını kanıtlayana kadar gözaltına alınmasına yol
açtığını okudu. Bunun kendisine veya ailesine olabileceğinden endişelendi. Bu olaydan
sonraki ilk birkaç hafta, insanlar otobüsüne binip ona sert davrandıklarında, Mateo'nun
gerilimi arttı. Bu yüzleşmenin hemen ardından, müdahaleci kabuslar, uyku bozukluğu ve akut
stres bozukluğu kriterlerini karşılamış olabileceğini gösteren diğer semptomlar bildirdi.
Girişte Mateo, Beck Depresyon Envanterinden (BDI-II; Beck ve diğerleri, 1996), Beck
Anksiyete Envanterinden 21 (Beck & Steer, 1990) ve Beck Umutsuzluk Ölçeğinden (Beck &
Steer, 1988) 8 puan aldı. ). Bu puanlar, orta düzeyde depresyon ve kaygı ile hafif düzeyde
umutsuzluğa işaret etmektedir. Bazen sabahları uyanmamayı dilediğini, ancak "günah
olacağı" için intihar niyetini reddettiğini belirtti. Net bir plan olmadan ara sıra intihar
düşüncelerini bildirdi. Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı'nın (DSM-5;
Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013) beşinci baskısına göre Mateo, tekrarlayan majör depresyon
ve yaygın anksiyete bozukluğu için tanı kriterlerini karşıladı. Artık akut stres bozukluğu
kriterlerini tam olarak karşılamıyordu, ancak yine de tehlikelere karşı, özellikle de insanlar
ona karşı düşmanca davrandığında aşırı uyanıklık yaşıyordu. Alımdan sonraki ilk seansta,
Mateo'nun terapisti, beş parçalı modeli kullanarak sunduğu sorunların bir vaka
kavramsallaştırmasını yaratması için onu aktif olarak görevlendirdi. Ona sorular sorarak ve
her adımda sözlerini tam olarak yazarak, bu modeli işbirliği içinde oluşturması için onu
cesaretlendirdi. Bazen ona kalemi verir ve onlar tartışırken bilgileri yazmasını isterdi. Şekil 1,
kendisinin ve Mateo'nun yazdığı kavramsallaştırmanın özetini göstermektedir. Aşağıdaki
diyalog, bu bilgilerin ortaya çıkarılma ve yazılma sırasını özetlemektedir.
Terapistin, Mateo'ya beş parçalı modeli birlikte yaratması için bir gerekçe vererek başladığına
dikkat edin. Daha sonra, giriş görüşmesinin başında tartıştığı yaşam/çevre sorunlarını ve
bunlarla ruh hali arasındaki bağlantıları özetlemesine yardım etmesini istedi. Bu seçim,
depresyon için terapi aradığı için yapıldı ve giriş seansı sırasında, depresyonunu bu yaşam
olaylarının doğrudan bir sonucu olarak tanımladı. Aşağıdaki diyaloğun gösterdiği gibi,
düşünceler, davranışlar ve ruh halleri arasındaki bağlantılar hakkındaki psikoeğitim,
danışanların kendi deneyimlerine ilişkin analizleri aracılığıyla doğal olarak beş bölümlü
modelin kullanımından kaynaklanabilir. Bu nedenle, terapistler, bazı danışanların, özellikle de
yaşam olaylarını ileri süren danışanların depresyonlarına "meydan okuması" söz konusu
olduğunda, geçersiz kıldığını deneyimledikleri didaktik mini derslerden kaçınabilirler.
Aşağıdaki diyalogda, terapistin ifadeleri, soruları ve danışanın sunduğu sorunlara
bakılmaksızın oldukça standart olan müdahaleler, okuyucuların bu vaka kavramsallaştırma
modelini kullanma şablonunu görebilmeleri için olduğu gibi not edilmiştir.
[Standart] TERAPİST (T): Son seansımızda sizi terapiye götüren deneyimlerinizi bana
anlattığınız için teşekkür ederim. Deneyimlerinizin bazı ayrıntılarını tartışmanın üzücü
olabileceğini biliyorum ama bu ayrıntılar neler yaşadığınızı anlamama yardımcı oluyor. Son
randevu senin için nasıldı?
MATEO (M): Sorun yoktu. Umarım bana yardım edebilirsin.
[Standart] Ö: Evet, kesinlikle sana yardım etmek istiyorum. Ne tür yardımların en iyi olacağını
anlamamıza yardımcı olacak şeylerden biri, neler olup bittiğine ve sahip olduğunuz bu farklı
deneyimlerin nasıl bir araya gelebileceğine dair özet bir resim oluşturmaktır. Bunu yapmama
yardım edecek misin?
M: Ne yapacağımdan emin değilim ama deneyeceğim.
[Standart] T: Teşekkürler. Kendinizi depresyonda hissetmeye başlamanızdan hemen önce ve
bu yana hayatınızda olan bazı şeyleri yazarak başlayalım. (büyük daire çizip üstüne
“Yaşam/Çevre”; büyük dairenin içine küçük oval çizip içine “Ruh Hali” yazıyor) Buraya “Ruh
Hali”nin altına “Depresif” yazacağım. Burada, "Yaşam/Çevre" yazdığım yerin altında, bana
anlattığınız, geçen yıl olan ve bir şekilde depresyonunuzla bağlantılı olabilecek bazı şeyleri
listelemeliyiz.
M: Karımla kavga etmek gibi mi?
Evet. Bunun depresyonunuzu etkilediğini düşünüyorsanız, bunu “Yaşam/Çevre” başlığı altına
yazalım. (yazar)
Evet. Kavga ettiğimizde daha çok moralim bozuluyor.
T: Ve sen kızın için kavga ediyordun. Kızınızın ot içtiğini öğrenmenin depresyonunuza katkısı
olduğunu düşünüyor musunuz?
Evet. Ayrıca bu beni daha çok endişelendirdi ve endişelendirdi çünkü ona ne olacağını ancak
hayal edebiliyorum.
T: Ne hayal ediyorsun?
M: Onun daha kötü ilaçlara girdiğine dair hayallerim var. Ve bir ara sokakta oğlanlar ve kafayı
bulan adamlarla oturmak. Ve ona cinsel olarak zarar verebilirler.
[Standart] T: Tamam. Bu gerçekten iyi bir bilgi. Bu kalemi alın ve “Yaşam/Çevre” altına
kızınızın uyuşturucu kullandığını öğrendiğinizi yazın (Mateo “kızı ot içiyor” yazarken duraklar)
Ardından, “Ruh Hali”nin altına bahsettiğiniz yeni ruh halini ekleyin: “Kaygılı” ((Mateo
konuşurken duraklar) yazıyor) Şimdi, kalemi ödünç alabilirsem, önemli görünen yeni bir
bölüm eklemek istiyorum: “Düşünceler” (terapist “Düşünceler”i sol taraftaki büyük dairenin
içine oval bir şekilde yazar) İki tür düşünceden bahsettiniz. Olmaya başladı ve onları o
bölüme yazmanı istiyorum: “Endişe” (Mateo “Düşünceler”in altına “Endişe” yazarken
duraklar) ve kızınıza ne olacağına dair görseller. "Görüntüler" kelimesini yazın ve ardından
onun sokakta çocuklarla ve erkeklerle uyuşturucu kullandığına dair sahip olduğunuz bu
görüntüyü hatırlatın.
M: ("Uyuşturucu, erkek, cinsel saldırı görüntüleri" yazıyor) Bu beni gerçekten
endişelendiriyor. Ve özellikle annesi bana destek olmayınca onu durduramayacak kadar
çaresiz hissediyorum. Sanırım bu duygu depresyonuma eklendi.
T: Bu modelin neresine “Çaresiz” yazalım? "Kızımı durdurmak için çaresizim" gibi bir duygu
mu yoksa bir düşünce mi sanıyorsun?
Evet. Ben de tam olarak bunu düşünüyorum.
T: Bunu neden bu resmin altına yazmıyorsun?
"Düşünceler" o zaman?
M: ("Çaresizim" yazar) Herhangi bir şeyi daha iyi hale getirmek için kendimi çaresiz
hissediyorum. Ve böyle düşündüğümde yataktan çıkmakta zorlanıyorum. Sadece vazgeçmek
gibi hissediyorum.
T: Böyle düşündüğün için üzgünüm. Yataktan kalkmak zor olduğu için yatakta daha fazla
zaman geçirdiğinizi düşünüyor musunuz? Ya da eskiden yaptığınız bazı şeyleri yapmaktan
kaçınmak?
M: Evet, eskisinden daha az yapıyorum. Hafta sonları projeler ve ev işleri yapardım. Şimdi
sadece televizyon izliyorum.
[Standart] T: O kalemi geri alabilirsem, bu resme “Davranış” yazmak istiyorum.
Davranışınızda fark ettiğiniz bu değişikliklerden bazılarını listeleyelim.
Mateo ve terapisti, iş yerinde yaşadığı saldırıyı ve ek düşünceler, davranışlar ve fiziksel
deneyimler ekleyerek yazılı modellerinden bahsetmeye ve ayrıntılar eklemeye devam ettiler.
[Standart] Ek davranış değişikliklerine dokunmak için Mateo'nun terapisti sordu, "Bu şekilde
hissetmeye ve düşünmeye başladığınızdan beri az ya da çok yaptığınız davranışlar var mı?" ve
"Artık bu olup bittiğine göre yapmaktan kaçındığın bir şey var mı?" Başa çıkma veya güvenlik
davranışlarını yakalamak için, "Bu durumların daha kötüye gitmesini durdurmak için
yapmaya çalıştığınız bir şey var mı?" diye sordu. Mateo kendiliğinden fiziksel semptomlardan
bahsetmedi, bu yüzden ona sordu, "Bunları hissedip düşünürken, vücudunda neler olduğunu
fark ediyorsun?" ve ayrıca daha spesifik olarak, "Geçtiğimiz birkaç ay içinde uykunuzda veya
iştahınızda herhangi bir değişiklik fark ettiniz mi?" Bu modelin "Fiziksel" etiketli iç çemberinin
tepesine yakın bir yere bir oval çizdi ve Mateo'dan fiziksel değişikliklerini oraya yazmasını
istedi.
Mateo'nun ayrıntıları Şekil 1'de gösterilen beş parçalı modelde listelendikten sonra,
Mateo'nun deneyiminin bu beş bölümü arasındaki bağlantıları yakalamaya başlamak için ona
sorular sordu. Aşağıdaki diyalog, onun, deneyiminin bu farklı bölümleri arasındaki bağlantıları
fark etmesini ve gözlemlediklerini yakalamak için oklar çizmesini nasıl istediğini gösteriyor.
Bu modelin tüm parçaları arasındaki karşılıklı etkileşimin farkına varana kadar onun sorular
sormakta nasıl ısrar ettiğine dikkat edin:

[Standart] T: Bu büyük daire, hayatınızda depresif ve endişeli ruh halinizle bağlantılı olan bazı
şeyleri içerir. Karınızla kavga etmeniz, ot içen kızınız, saldırıya uğramanız ile fiziksel
tepkileriniz, ruh haliniz, davranışlarınız ve düşünceleriniz arasında bağlantılar görebiliyor
musunuz?
Evet. Düşüncelerimin çoğu bu şeylerle ilgili ve bunları düşündüğümde kendimi depresif ve
endişeli hissediyorum.
T: Fiziksel tepkilerinizle davranışlarınızın da bağlantılı olduğunu düşünüyor musunuz?
M: Evet, bunları düşündüğümde pek iyi uyuyamıyorum. Ve kendimi çok kötü hissettiğimde
yatakta kalmak daha kolay.
[Standart] T: Az önce yaptığın gözlemler gerçekten iyi, Mateo. Hayatınızda ne
düşündüğünüzü etkileyen bu şeylere ek olarak, düşünceleriniz ruh halinizi etkiler ve sizi
geceleri uyanık tutabilir. Ve ruh haliniz davranışlarınızı, yaptıklarınızı etkileyebilir.
M: Evet, yaparlar.
[Standart] T: Bu kalemi alın ve düşüncelerinizden ruh halinize ve fiziksel tepkilerinize bir ok
çizin ki bu bağlantıları unutmayalım. (Mateo düşünce ovalinden ruh hallerine ve fiziksel
ovallere oklar çekerken duraklar) Ve sonra ruh halinizden davranışınıza bir ok daha çizin.
(Mateo bu oku çizerken duraklar) Hmm . . . Acaba bunlar tek yönlü oklar mı yoksa çift yönlü
oklar mı olmalı?
M: Ne demek istiyorsun?
[Standart] T: Örneğin, burada düşüncelerinizin uyku gibi fiziksel reaksiyonlarınızı nasıl
etkilediğini gösteren bu ok (noktalar) var. Bunun diğer şekilde de işe yaradığını düşünüyor
musunuz? Yani, fiziksel durumunuzun gergin, yorgun ya da uykusuzluk çekmenin
düşüncelerinizi etkilediği zamanlar aklınıza geliyor mu?
M: (düşünürken duraklar) Bazen uyumakta güçlük çektiğimde kızım için endişelenmeye
başlarım ve ben de başarısız olmayı düşünmeye başlarım.
[Standart] T: O zaman çizginin diğer tarafına da bir ok koyalım mı sizce? Fiziksel
deneyimlerimizin düşüncelerimizi de etkilediğini mi gösteriyorsunuz?
Evet. (“Fiziksel” ve “Düşünceler” arasına okun diğer tarafındaki ok başını çizer)
T: "Ruh Hali" ve "Davranış" arasındaki bu oka ne dersiniz? Davranışlarınızın ruh halinizi de
etkilediğini düşünüyor musunuz?
M: Kesinlikle. Bir şeyleri yapmayı bıraktığımda kendimi daha kötü hissediyorum. (“Ruh Hali”
ve “Davranış” arasında bağlantı kuran çizginin diğer tarafına ok başı çizer) Davranışımın
düşüncelerimi de etkilediğini düşünüyorum çünkü bir günümü televizyon izleyerek
geçirdiğimde, kendime kızma ve öyle olduğumu düşünme olasılığım daha yüksek. sadece bir
başarısızlık.
[Standart] T: İyi gözlem. Neden o oku da çizmiyorsun?
M: Diğer şekilde de nasıl çalıştığını görebiliyorum. Endişelerim ve bu görüntüler kızımı
telefonda dinlememe ve o dışarıdayken ayakta kalmama neden oluyor. (“Düşünceler” ve
“Davranış” arasına çift başlı ok çizer)
[Standart] T: Fiziksel deneyimleriniz, davranışlarınız ve ruh haliniz nasıl? Orada hiç okumuz
yok.
M: Oradaki bağlantıları da görebiliyorum. Ruh halim gerginliğimi ve uykumu etkiliyor ve
yorgun olduğumda bu da ruh halimi aşağı çekiyor. Ayrıca, yorgun hissetmek bir şeyler
yapmayı zorlaştırıyor ve ne kadar az yaparsam yatağa gittiğimde kendime o kadar çok
üzülüyorum ve bu da uyumayı zorlaştırıyor.
[Standart] T: Tamam. Bu bağlantıları da resmimizin üzerine çizin. (Mateo, Şekil 1'de
gösterildiği gibi beş parçalı modeli tamamlayarak son iki başlı oku çizerken duraklar) Bu çizim
hakkında ne düşünüyorsunuz?
M: Görünüşe göre hayatım oldukça karışık.
[Standart] Ö: Şu anda ne kadar sıkıntılı olduğunuzu ve karşılaştığınız sorunları bize kesinlikle
gösteriyor. Büyük çemberde, geçen yıl hayatınızda olan bazı şeyleri listeledik. Bu olayların
kişisel deneyiminizin dört bölümüyle nasıl etkileşime girdiğini görebiliriz: fiziksel, ruh halleri,
düşünceler ve davranışlar. (duraklamalar) Biliyor musun, aslında bu resimde bazı güzel
haberler görüyorum.
M: Yapıyor musun? Nerede? görmüyorum
[Standart] T: Gördüğüm iyi haber oklarda. Bu resim ve bu oklar, sıkıntının nasıl büyüyüp
büyüyebileceğinin hikayesini anlatıyor. Bir alandaki değişiklikler diğer alanlarda da
değişikliklere yol açar. Kendinizi her alanda daha kötü hissetmeye başladığınızda, oldukça
derin bir çukura girene kadar diğer alanlara da yayılabilir.
M: İyi haber bu mu?
[Standart] T: Hayır, üzgünüm. (gülümser) İyi haber şu ki, tıpkı olumsuz değişikliklerin sonunda
tüm alanlarda daha büyük olumsuzluklara yol açabilmesi gibi, küçük olumlu değişiklikler
diğer alanlarda diğer küçük olumlu değişikliklere yol açmaya başlayabilir ve yavaş yavaş sizi
bu durumdan kurtarabiliriz. İçinde bulunduğunuz "dağınıklık". Bu mantıklı mı?
M: Sanırım öyle. Ama ne gibi değişiklikler yapabilirim?
[Standart] T: Bunu çözmek için yardımına ihtiyacım var. Bu resimde sonunda büyük
gelişmelere yol açabilecek, yapabileceğiniz en küçük değişikliklerin neler olduğunu bulmamızı
istiyorum. Bu resme baktığınızda, nereden başlayabileceğimiz konusunda bir fikriniz var mı?
M: Küçük bir değişiklik için mi?
T: Pekala, küçük değişiklikler yapmak genellikle daha kolaydır, ancak bu hafta yapmaya istekli
olduğunuz ve daha iyi hissetmenize yardımcı olabilecek her türlü değişikliği destekleyeceğim.
M: (Sessizce Şekil 1'deki beş parçalı modelini inceler) Sanırım depresif ve endişeli
hissetmeseydim daha kolay olurdu.
T: Bunu görebiliyorum. Bu hafta bunları nasıl değiştirirsiniz?
M: Bunu bana söyleyebileceğini düşündüm.
T: Bir haftada değiştirmek kolay olsa, mutlaka değiştirirdim. Ancak ruh hallerinin değişmesi
biraz zaman alabilir. Bu diğer alanların hepsinde ruh halinize göre oklar bulunur. Bu diğer
alanlarda ruh halinizi değiştirmeye yardımcı olabilecek, yapılması daha kolay olabilecek
herhangi bir değişiklik var mı?
M: Tamam. Ben yorgunum. Sanırım daha iyi uyuyor olsaydım, bunun yardımı olurdu. Ama
belki hemen yapabileceğim bir değişiklik, daha az televizyon izlemek ve belki de evde o kadar
gergin olmamak için karımla bazı şeyler hakkında konuşmak olabilir.
[Standart] T: Tartışılacak umut vaat eden yerler gibi geliyor bunlar. Bu hafta neler
yapabileceğiniz hakkında konuşalım ve en azından bir olumlu değişiklik yapma şansınız
olması için birlikte gerçekten düşünelim. Bu değişikliğin bu resimde başka olumlu
değişikliklere yol açıp açmadığını görebiliriz. Olursa, bunun üzerine inşa edebiliriz ve olmazsa
farklı bir yol buluruz. Kulağa nasıl geliyor?
M: Güzel. Biraz umut hissediyorum.
[Standart] T: Ben de. Bu ilk adımın nasıl görüneceğini bulalım.
Mevcut güçlü yönler üzerine inşa edilen değişikliklere ulaşmak genellikle daha kolaydır
(Padesky & Mooney, 2012). Terapistler, Mateo'nun terapistinin görüşmeden birkaç dakika
sonra yaptığı gibi, danışanların güçlü yanlarını belirlemelerine yardımcı olabilir:
[Standart] T: Bu hafta hangi yeni davranışları denemek istediğiniz konusunda daha net
konuşmadan önce, hayatınızda hangi şeylerin iyi gittiği konusunda pek bir şey bilmediğimi
fark ettim. Bana hayatınızın daha iyi hissetmenize yardımcı olan birkaç alanından bahseder
misiniz? Belki gün içinde dört gözle beklediğiniz, moralinizi yükselten küçük şeyler bile vardır.
M: Ben Katoliğim ve bu, bazı şeyler hakkında dua etmeme yardım ediyor.
T: Dua etmenin daha iyi hissetmene yardımcı olduğunu söyleyebilir misin? Senin için bir güç
kaynağı mı?
M: Evet, her ikisi de.
T: Bunu öğrendiğim iyi oldu. Belki de dualarınız önümüzdeki haftalarda size yardımcı olabilir.
Bunu, size yardımcı olabilecek, sahip olduğunuz bazı güçlü yönlerin bir listesine koyalım. Bu
beş parçalı model açısından, duaların deneyiminizin bu diğer bölümleriyle nerede bağlantılı
olduğunu düşünüyorsunuz?
M: Sanırım bunlar bir düşünce de olabilir, bir davranış da. Bir şey için dua ettiğimde, bu
genellikle harekete geçmeme yardımcı olur. Belki bu hafta davranışlarımda yapmak istediğim
bazı değişiklikleri yapmak için duaları kullanabilirim.
T: Bu iyi bir fikir. (duraklamalar) Hafta boyunca moralinizi yükselten veya sabırsızlıkla
beklediğiniz başka bir şey var mı?
M: Futbol izlemeyi severim. Ve her gün otobüsüme binen belirli insanları görmeyi dört gözle
bekliyorum.
T: Bunları öğrendiğim iyi oldu. Size yardımcı olabilecek güçlü yönler listemize bunları
ekleyelim.