Valoracién y proceso terapéutico L. terapia no directiva ha sido reconocida como una aproximacién importante para la comprensién de la conducta. No intenta controlar 0 cambiar los signifi- cados del cliente, mds bien fija su atencién en la creacién de una situacién terapéutica que brinde expe- riencias que posibiliten los cambios y dejen al individuo Ja libertad de decidir la naturaleza y direccién del cambio. (Lebo, 1982, pagina 71) * Se analizan las cuatro etapas terapéuticas por las que pasan los nifios, en general, dentro de la terapia de juego. ¢ Lavaloracion de la terapia de juego se beneficia al saber: —Si se han presentado cambios en los pro- blemas que manifiesta el nifio. — D6nde se encuentra el nifio en relacién con las etapas terapéuticas. =I——£@——__ 4Sélo “hacemos” terapia de juego y dejamos las cosas a la suerte? ~Suspendemos el trabajo cuando “hemos” tenido suficiente? En base a qué evaluaria el trabajo? Si usted fuera un nifio, ~cémo sabria cuando esté listo para terminar?116 © Terapia de juego centrada en el nifio (Capitulo 10) Condiciones para el cambio: Elnifio necesita sentirse seguro y valorado, tanto dentro como fuera de las sesiones de terapia de juego. ‘* En proporcion con sus niveles de desarrollo, el nifio necesita entender lo que le ha sucedido. * El pequefio necesita ser capaz de recapturar, expresar y explorar los incidentes perturbadores del pasado. < * Elnifio requiere haber sido aceptado por lo que es. © La terapia de juego y el terapeuta de juego necesitan haber sido consisten- tes y confiables. * Elnifio requiere haber tenido una oportunidad para la regresién, volver a crecer y reparar las deficiencias de su vida temprana. ' * El pequefio necesita tener oportunidades acordes a su edad y que se le permita comportarse de manera proporcional a su edad emocional, hasta que ambas cosas encuentren el equilibrio. ‘© Elnifio necesita saber acerca del futuro, en especial sise espera que haya | | movimientos, cambios 0 contactos con adultos conocidos con anterioridad. CUATRO ETAPAS TERAPEUTICAS = Etapa1 La conducta del nifio es profusa, difusa, por arriba del limite, o inhibida, encauzada de manera apropiada e inapropiada. La tarea terapéutica consiste en formar la alianza terapéutica. Etapa2 Los sentimientos del nifio llegan a enfocarse en determinadas = personas y cosas fuera de él. Puede parecer que el comportamiento del nifio empeora. Etapa3 Comienza a mostrar sentimientos positivos, pero existe mucha am- bivalencia. Etapa4 Emergen sentimientos realistas con mayor firmeza. El nifio se siente mejor interiormente y esta mas capacitado para enfrentar las vicisitudes de la vida. Desarrolla una relacién mas apropiada a su edad con el terapeuta de juego. * Las etapas no siempre suceden en este orden + Pueden volver a repetirse las etapas, pero por lo regular de ma- nera diferente al trabajar el nifio aspectos adicionales. (De Moustakas, 1964) Los nifios en terapia de juego atraviesan de manera caracteristica cuatro etapas (Dockar-Drysdale, 1968, pagina 82 citado en Aldgate y Simmonds y colaboradores 1988, pagina 50; Finke, 1947 reportado en Guerney, 1983a, paginas 24 a 25; Guerney, ak a i I ickTPR Valoracién y proceso terapéutico © 117 1983b, pagina 352; Moustakas, 1953, paginas 6 a 9; 1959, paginas 27 a 45; 1964, paginas 417 a 419). En ocasiones, varia el orden de las primeras tres etapas. Aunque Estas no siempre son estrictas en la prictica y a veces es dificil diferenciarlas a pesar de la conclusién satisfactoria de la terapia de juego; sin embargo, son lo suficiente- ‘mente titiles para requerir atencién cuidadosa. El proceso terapéutico no se desarrolla de manera automitica y depende, en parte, de la relacién de trabajo, que se conoce como alianza terapéutica, que se forja entre nifio y trabajador. Es mas probable que surja la alianza terapéutica cuando el terapeuta de juego responde de manera consis- tente y sensible a los sentimientos del nifio, acepta la actitud de éste y transmite una creencia constante y sincera con respeto hacia el nifio. ETAPA 1 sta es una etapa de conducta profusa, difusa, dirigida de manera apropiada © inapropiada. En el momento de la referencia la conducta tal vez parezca extremosa. Elnifio quizé haya perdido el contacto con su propio yo real y la intranquilidad puede ser general, indiscriminada 0 estar desvinculada de la persona, o ambas situaciones provocaron los problemas. Cuando los nifios presentan acting out, despliegan una hostilidad indiscriminada, inclusive hacia ellos mismos, lo que a veces expresan en el cuarto de juego por medio del ataque a los juguetes y al terapeuta de juego. Los nifios ansiosos se encuentran atemorizados de manera difusa acerca de todo y con todos. Desean que se les deje en paz, cualquier cosa podria ser daiiina. ETAPA 2 Mientras mayor sea la confianza de los pequefios en el terapeuta de juego, y tengan mayor seguridad de que se les acepta y respeta en el cuarto de juego, serin mas capaces de enfocar su enojo o temor en cosas 0 personas definidas, fucra de ellos mismos. Al principio quiz sea el terapeuta de juego quien reciba el impacto total, porque el nifio confia lo suficiente como para someterlo a prueba de tal manera. Aynque esto en ‘ocasiones es confuso e incémodo, el terapeuta de juego centrado en el nifio lo acepta con calma y permite que se resuelva solo, Los nifios también pueden tener el valor de poner a prucba su enojo 0 temor en,casa o en la escucla. En esta ctapa, los temores se dirigen hacia los objetos que causaron el problema en lugar de hacia figuras o situaciones sustitutas. Los que estdn enojados cesan de golpear los juguetes y comienzan a externar su enojo sobre un hermano o hermana o uno de los padres. Este acaso sea un tiempo critico por- ‘que puede parecer que los nifios empeoran desde el punto de vista del custodio o ‘escuela y el terapeuta de juego explicara que ésta es una etapa necesaria pero de corta duracién. : El surgimiento de temores y enojo puede ser intenso, pero a medida que los nifios expresan y liberan sus sentimientos negativos en formas directas, y el terapeuta de juego acepta estas expresiones, ya no estin a merced de sentimientos atemorizantes ‘que entonces se vuelven menos insistentes. Mientras mas expulse sus sentimientos de enojo, y mas los acepte el terapeuta de juego, el nifio estara mas capacitado para sentirse bien internamente, como una persona valiosa.118 © Terapia de juego centrada en el nifio (Capitulo 10) ETAPA 3 En este momento llega la construcciéi de sentimientos positivos. A medida que los nifios se convencen de que son valiosos, “buenos” internamente y que se les acepta, ya no son tan negativos todo el tiempo en la expresion de sus sentimientos. Esta es una etapa de ambivalencia aguda. Los niflos aman y odian al mismo objeto, lo cual quizA sea doloroso e incomprensible para el nifio y el objeto, si éste es una persona. Los nifios someterén tentativamente a prueba los sentimientos buenos de amor y confianza pidiéndoles cosas a las personas importantes en sus vidas. Como atin no confian en lo que sucederd si muestran sentimientos verdaderos, se dan cambios violentos. Los nifios pueden preocuparse mucho por un mufieco bebé y acariciarlo con amor para luego golpearlo con ferocidad. Pueden, de manera alternativa, patear al terapeuta de juego y ser amables con él. Pueden pedir que se les dé algo y luego arrojarlo o decir que no lo quieren. Estos sentimientos ambivalentes en ocasiones son de intensidad grave al principio pero, cuando se expresan una y otra vez.en la relacion terapéutica, se calman. Los nifios pueden intentar incluir al terapeuta de juego de manera més activa 0 diferente. Aunque el nifio utilice al terapeuta de juego de muchas maneras (es decir, como “madre”, compafiero de juego, esclavo, recepticulo de caos) y trabaje en aspectos que tienen que ver con confianza y desconfianza, dependencia ¢ inde- pendencia; probablemente también se darén los comienzos, si bien espasmédicos, de tuna relacion més adecuada a la edad y el nifio comenzard a verbalizar y discutir en cierto grado sus preocupaciones. ETAPA 4 Surgen sentimientos positivos y realistas de modo mas fuerte. A través de las primeras tres etapas el terapeuta de juego acept6 de manera consistente y completa al nifio, sin importar qué tan ‘‘atroz” sea. Asi, para este momento el nifio ya introyecté una buena imagen paterna de parte del ferapeuta y siente una buena autoimagen interna. El nifio es valioso y seguro, con una autoestima floreciente y ahora puede darse el lujo de amar ‘otros a partir de una especie de superavit. Como una vez lo dijo un nifio de cinco afios, “voy a hacer una gran fiesta y a invitar a todo el mundo, aun a mi hermano”, juna enorme diferencia para aquel pequefio que odiaba todo y a todos y s6lo deseaba que se le dejara en paz! En esta etapa, el niflo se adapta a la realidad y ve a las otras personas como son. “A mi mami le hubiera gustado cuidarme pero no pudo. Atin la quiero y me gustaria vivir con ella, pero sé que no puedo.” Lo més importante es que Jos nifios son mas capaces de aceptar sus propias faltas y deficiencias sin una ansiedad indebida; después de todo, el terapeuta de juego los acepté, por tanto son aceptables. Asi que ésta es la ctapa en la que puede lidiarse con problemas especificos en la terapia de juego sin dafiar la autoconfianza del pequefio. Esta, también es la etapa de destete de la situacién de terapia de juego. ‘Los nifios dejardn de asistir a la terapia cuando el terapeuta de juego cumpla con su funcién, Hevandose con ellos la aceptacién y respeto del terapeuta dentro de si mismos en forma de autoaceptacion y autorrespeto. Los nifios normalmente tienen una mejor capacidad para tomar decisiones apropiadas, para aceptar alguna autorres- ponsabilidad, reconocer sus sentimientos y responder ante ellos. aa i iValoracién y proceso terapéutico * 119 VALORACION === Oe ‘* Piense en situaciones donde haya sido valorado o valorada, y cuando usted ha valorado a alguien 0 algo. {Cudles fueron los aspectos importantes? ‘* .Cémo valoraria la terapia de juego? —cPor qué valoraria? —7Qué criterios utilizaria? — {Cuando la valoraria? — dQuién sabria acerca de su valoracién? “(La terapia de juego tiene alguna utilidad para el nifio?, y gcémo sabemos cudndo terminarla?” Es importante que la terapia de juego no s6lo deambule sino que se le evahie y termine de manera apropiada (capitulo 11). Existen cuatro pautas principales de evaluacién 1. La comprensién del terapeuta de juego acerca del progreso del nifio a través de las tapas terapéuticas y la naturaleza de la relacién del nifio con el terapeuta. 2. El andlisis del terapeuta de juego acerca del proceso y contenido de las sesiones de juego, en particular la resolucién, o lo contrario, de los principales temas del juego. 3, La energia que pone el niiio en las sesiones y, si es lo suficientemente grande, su evaluacién acerca de cémo esti progresando su vida. 4. Las percepciones del progreso del nifio por parte de quien hizo la referencia y de personas como custodios y maestros. Para ayudar a la valoracién el terapeuta de juego encontraré titil al principio de la terapia realizar una lista de los supuestos problemas que precipitaron la referencia del nifio, poniendo en incisos quién dijo qué. De manera periddica, el terapeuta de juego verificaré las percepciones de todos acerca de qué sucede, anotando cualquier cambio. TOBY Los problemas que se identificaron relativos a Toby, de nueve afios (pagina 4), pueden utilizarse como ilustracién, aunque debe tenerse en mente que con frecuencia es la persona que hace la referencia quien transmite las percepciones de aquellos que cuidan del nifio. En el momento de la referencia Toby decia que estaba infeliz y confundido en‘casa; le iba mal en la escuela; tenia problemas en su vida social; no podia complacer a su mama. ‘Su madre se quejaba de que Toby la retaba, amenazaba, decia que la odiaba y le contaba mentiras; se asociaba con vagos y pendencieros; se comportaba de manera agresiva con los hombres; ella queria que se le admitiera bajo custodia. En su escuela informaban que Toby se portaba mal y se le habia suspendido, aunque era probable que se le voiviera a admitic. Tenia bajo rendimiento escolar.120 # Terapia de juego centrada en el nitio (Capitulo 10) PRIMERA FASE DEL TRABAJO Y ETAPA TERAPEUTICA 1 En las primeras sesiones, Toby “‘actuaba’” lo que parecia que eran luchas internas de poder mediante el uso de los soldados del cuarto de juego, en particular Darth Vader, pero hacia poca referencia a la terapeuta de juego. Su incomodidad interna se derivaba simbélicamente a los juguetes. ‘De tiempo en tiempo es aconsejable que el terapeuta de juego verifique, con quien hizo la referencia (y con la escuela), acerca de Jo que sucede con el nifio en su ambiente. El terapeuta normalmente le dice al nifo que planea platicar cori el trabajador social (0 con la persona apropiada) y destaca que no revelaré el contenido de las sesiones de juego (si ése es el caso, a menos de que el nifio dé su permiso), pero que el terapeuta de juego puede proporcionar informacién general acerca de cudntas sesiones ha tenido el niffo, quizé con una descripcién amplia acerca de la esencia del trabajo, y preguntard acerca de lo que sucede en la vida del pequefio. Si se visita la casa o la escuela, es importante que se advierta de antemano al niflo, porque podria producirle sobresalto ver al terapeuta fuera de contexto y en su territorio. Después de siete semanas de terapia de juego, el trabajador social informé que seguia habiendo altas y bajas en las relaciones familiares pero que, en términos ‘generaies, las cosas estaban un poco mejor. Los maestros tenian una actitud positiva hacia las mejorias en el niflo y rogaban que no se terminara la terapia de juego en esa etapa (habjan tenido dudas ai principio acerea de ello) e informaban que Toby ya no causaba ninguna preocupaci6n y que obtenia mejores calificaciones. SEGUNDA FASE DEL TRABAUO Y ETAPAS TERAPEUTICAS 2 Y 3 La terapeuta de juego not6 que Toby poco a poco se comunicaba de manera més positiva con ella, al principio a través de pintar letreros y también mediante juegos de mesa. Toby habia manejado muchas de sus angustias y brotes catérticos en sus batallas y trabajé en el cajén de arena sin referencia directa a la terapeuta, pero ahora ella y ‘el nifio comenzaban a relacionarse éntre si como personas. Se habia dado comunicacién specifica cuando la terapeuta de juego habia dicho cosas positivas acerca de él; habia destacado, ante las preguntas sorprendidas del niflo, que disfrutaba de su presencia y, ‘quiza de manera significativa, le habia dicho a éste que su segundo nombre, Nicholas, significaba “victoria del pueblo” y no “*Viejo Nick” (el diablo) que era la connotacién que él le daba. La terapeuta de juego reconocié que las “‘mejorfas”” en las conductas ¥y actitudes de los nifios en el cuarto de juego en general se extienden a su vida exterior (Kempe y Kempe, 1978, pagina 116), pero que en ocasiones hay una demora. Con otros nifios puede ocurrir que otras personas informen acerca de “‘mejorias” antes de ue el terapeuta las vea en las sesiones de juego. En el caso de Toby, las etapas 2 y 3 parecieron mezclarse y sus pinturas ofrecieron un indicador positive de que habia ‘cambiado su desconfianza y hostilidad con respecto a la terapeuta de juego. FASE FINAL Y ETAPA TERAPEUTICA 4 ‘A partir del juego fue evidente que Toby ya no Hevaba consigo tantas angustias personales y sociales como en las primeras sesiones, las horas terapéuticas se volvie- Ton mas tranquilas y menos insistentes y él parecia, en general, mas positivo y conValoracién y proceso terapéutico © 121 nayor aceptaci6n acerca de la vida. Como ayuda para tomar la decisién de terminar, {erapeuta de juego obtuvo el consentimiento de Toby para comunicarse de nuevo "con sumadre y con su escuela, ya que entre tanto el trabajador social se habfa retirado. Esta fue ia valoracién: Toby decia que era mucho mas feliz en casa; se llevaba bien con su mama; estaba sorprendido de que estuviera tan bien en la escuela; tenia una vida social agradable. ‘Su madre informaba una gran mejoria en Toby y en su relacién con él. Se levaba muy bien con su pareja masculina reciente. En su escuela decian que sus calificaciones habian mejorado; habia avanzado un grupo en matematicas; se le consideraba un miembro itily valioso de la comunidad escolar. ' Como es obvio no todas las referencias son como ésta, aunque en la gran mayoria de fF esmios con frecuencia hay una mejoria significative, Durante sesiones, el terapeuta notard cambios en la calidad y tipo de juego, y el surgimiento y progreso de los temas. © Laevolucién de los simbolos y del juego simbélico puede dar indicadores tiles del progreso del nifio. La comprensién del lenguaje del simbolismo y del juego requiere un poco de practica, pero vale la pena el esfuerzo. Se necesita examinar de tiempo en tiempo la lista de “problemas” y ver qué progreso se ha hecho, si es que lo hay. Si ha habido cierta mejoria y el nifio elabora Jas etapas de manera razonablemente buena, podria considerarse la terminacién. En un inicio, Ia mejoria completa es poco probable y puede éer irregular por un tiempo. A veces las mejorias aparecen en primer término en un area de la vida del niflo (escuela, casa o terapia de juego). Se debe recordar que algunos nifios elaboran en terapia de juego mas rapido que otros (con frecuencia entre més pequefio sea el niflo, més rapido serd el resultado) y deben tomarse en cuenta factores como intro- versién o extraversion, qué tan perturbado estaba en un principio el nifio y si necesita un largo tiempo, quizd de prueba, antes de depositar la confianza en un adulto. Sino se da un cambio después de un periodo razonable de tiempo (digamos de 6 a 10 sesiones), el terapeuta de juego discutira con su asesor y podria decidir e] abandono de la terapia o buscar evaluacién (psiquidtrica) adicional para verificar si vale la pena continuar con el trabajo de juego. Los resultados no siempre son facilmente evidentes y las etapas terapéuticas no siempre se alcanzan en la practica, pero nada se desperdicia en la relaci6n terapéutica. Cualquier semilla que se siembre puede germinar més tarde y el “fracaso” aparente no necesariamente significa que no se ha hecho ningin bien. ‘© Muchas cosas nos ayudan en nuestra valoracién de la efectividad (0 no) de la terapia de juego. — Ha habido cambios en los problemas que presenta el nifio? —ZEI nifio se esta comportando de modo apropiado a su edad dentro de las sesiones de terapia de juego? — Mas 0 menos se profundiza en los “temas de terapia"? — ¢Se siente mejor el nifio acerca de si mismo? —Valorar el trabajo brinda informacion importante cuando se piensa en la terminacién.122 © Terapia de juego centrada en el nifio (Capitulo 10) ‘Al inicio del proceso terapéutico, los nifios se encuentran preocupados en principio, sin conocer la razén por la que se sienten asi. Después, los sentimientos se dirigen hacia determinadas cosas 0 personas, aunque éstas no son por fuerza la verdadera causa de los problemas. La tercera etapa con frecuencia es ambivalente cuando surgen Ios sentimientos positivos, luchando con sentimientos como enojo y rechaze. En la etapa final, los sentimientos positivos se vuelven menos erraticos y presentan una base més firme, y los sentimientos negativos del nifio se canalizan de manera més apropiada, En la practica, el transito del nifio a través de las etapas terapéuticas no siempre es tan preciso. Las etapas terapéuticas, aunadas a la realimentacién del nifio y de personas como elcustodio, escuela y quien hace la referencia, forman parte de las guias de valoracién que ayudan en el proceso para tomar una decisién acerca de cuando finalizar el trabajo con el nifio. —_—_—_—— LISTA DE VERIFICACION DELA VALORACION 1. En cl momento de la referencia, haga una lista de los problemas percibidos por quien hizo la referencia y otras personas importantes como el maestro del nitio, trabajador principal y encargados de su cuidado y anote quién mencioné cul dificultad. 2. Haga una lista de la descripcién de los nifios acerca de sus problemas (si son lo suficientemente grandes para formular sus propias ideas acerca de esto). 3. Durante la terapia de juego, verifique su comprensién acerca de en dénde se encuentra el nifio con referencia a: a) La alianza terapéutica. b) Las etapas terapéuticas. : ©) El contenido del juego y si los temas estén llegando a alguin tipo de resolucién: 4. De manera periédica, busque informacién con a pstsona que hizo la referencia y con otros adultos de importancia acerca de lo que sucede con Ia vida del nifio y sus puntos de vista actuales sobre el ‘perfil de problemas” del nif. 5, (Qué le comunica el nifio con respecto a su casa, escuela y otras reas importantes? 6. (El trabajo esta llegando a una conclusién y debe considerarse la terminacién?