1.

Czy jesz pierwsze śniadanie

przed wyjściem do szkoły?

A. Codziennie
B. Rzadko
C. Nie jem wcale
2. Czy jesz drugie śniadanie
w szkole?

A. Codziennie
B. Rzadko
C. Nie jem wcale
3. Czy jesz ciepły obiad w domu?

A. Codziennie
B. Rzadko
C. Nie jem wcale
4. Czy jesz kolację?

A. Codziennie
B. Rzadko
C. Nie jem wcale
5. Jakie pieczywo najczęściej jesz?

A. Ciemny chleb
B. Zwykły chleb
C. Zwykłe bułki
6. Czy jesz kaszę?

A. Często
B. Rzadko
C. Wcale
7. Jak często jesz ryby?

A. Częściej niż raz w tygodniu

B. Raz w tygodniu
C. Wcale
8. Czy jesz mięso?

A. Często
B. Rzadko
C. Wcale
9. Czy jesz kiełbasę lub parówki?

A. Prawie codziennie
B. Rzadko
C. Nie jem wcale
10. Jaki najczęściej jesz ser?

A. Biały twaróg
B. Sery żółte
C. Sery topione, pleśniowe
D. Nie jem żadnych serów
11. Czy pijesz mleko/kakao?

A. Prawie codziennie
B. Rzadko
C. Nie piję wcale
12. Czy słodzisz herbatę?

A. Tak
B. Nie
13. Jakie jogurty najczęściej jesz?

A. Naturalne
B. Owocowe
C. Nie jem wcale
14. Jakie płatki najczęściej jesz?

A. Płatki owsiane, musli

B. Płatki czekoladowe, z miodem,
kukurydziane
C. Nie jem płatków wcale
15. Czy często jesz słodkie
przekąski mleczne?

A. Często
B. Rzadko
C. Nie jem wcale
16. Jak często jesz owoce?

A. Codziennie
B. Rzadko
C. Nie jem wcale
17. Jak często jesz warzywa?

A. Codziennie
B. Rzadko
C. Nie jem wcale
18. Jak często jesz fast food?
(McDonald, KFC)

A. Często
B. Rzadko
C. Nie chodzę tam wcale
19. Jak często jesz słodycze?

A. Często
B. Rzadko
C. Nie jem wcale
20. Jak często jesz słone przekąski?

A. Często
B. Rzadko
C. Nie jem wcale
21. Ile pijesz wody?

A. Dużo
B. Mało
C. Wcale
22. Jak często pijesz słodkie soki
i napoje?

A. Często
B. Rzadko
C. Wcale
23. Jak często kupujesz słodycze
i słodkie przekąski?

A. Często
B. Rzadko
C. Nigdy nie kupuje
24. Jak często stosujesz ketchup?

A. Codziennie
B. Rzadko
C. Nie jem wcale
25. O której chodzisz spać?

A. Przed 22.00
B. Między 22 a północą
C. Po północy
26. Ile czasu dziennie spędzasz na oglądaniu TV
lub siedzeniu przed komputerem?

A. Kilka godzin dziennie

B. Maksymalnie 1 godzinę
C. Bardzo rzadko
27. Jak często masz ruch na
świeżym powietrzu?

A. Codziennie
B. 2-3 razy w tygodniu
C. Rzadko
28. Czy często opuszczasz zajęcia WF?

A. Zawsze ćwiczę na wf
B. Czasami opuszczam wf
C. Często opuszczam wf
D. W ogóle nie ćwiczę na wf
29. Czy uprawiasz sport?
(uczestnictwo w sekcjach sportowych)

A. Tak
B. Nie
30. Czy jadasz posiłki wspólnie
z rodzicami?

A. Tak
B. Nie
31. Czy masz swobodny dostęp
do słodyczy w domu?

A. Tak
B. Nie
32. Czy jesteś dokarmiany słodyczami
poza domem? (np. dziadkowie)

A. Tak
B. Nie
33. Czy zamawiasz dania na
wynos (pizza, kebab, inne)?

A. Tak
B. Nie
34. Czy rodzice zwracają Ci uwagę,
że źle się odżywiasz?

A. Tak
B. Nie
35. Co mówią rodzice o Twoich
posiłkach?

A. Mówią, że jem za dużo

B. Mówią, że jem za mało
C. Nic na ten temat nie mówią
36. Czy rodzice są szczupli?

A. Tylko mama
B. Tylko tata
C. Oboje rodziców
D. Żadne z rodziców
37. Czy rodzice lub najbliżsi zwracają
Ci uwagę, że musisz schudnąć?

A. Tak
B. Nie
38. Czy uważasz, że odżywiasz
się zdrowo?

A. Tak
B. Nie
39. Czy uważasz się za osobę szczupłą?

A. Tak
B. Nie
40. Czy próbowałeś/aś się odchudzać?

A. Tak
B. Nie
41. Czy czujesz zmęczenie lub/i senność?

A. Często
B. Rzadko
42. Kiedy najbardziej czujesz się zmęczony/a?

A. Wcale
B. Rano
C. Do południa
D. Po południu
E. Wieczorem
43. Jak Ci się rano wstaje?

A. Trudno
B. Łatwo
44. Kiedy masz największy apetyt?
A. Zawsze
B. Rano
C. Do południa
D. Po południu
E. Wieczorem
F. Nie mam wcale apetytu