Allianz Zagreb d.d.

Podružnica
Pribavitelj, agencija

Upitnik za osiguranje od odgovornosti

Ugovaratelj osiguranja
Naziv tvrtke
OIB
Ulica/trg
Poštanski broj Mjesto
Telefon Fax

Osiguranik
Naziv tvrtke
Kontakt osoba
OIB
Ulica/trg
Poštanski broj Mjesto
Telefon Fax
NKD šifra E-mail

Osiguranje javne odgovornosti prema trećim osobama iz djelatnosti

Ukupni prihod Ostali izvori opasnosti (samohodni radni strojevi i sl.)
Svota osiguranja (min. 250.000 Kn) Visina franšize
Ostalo
Osiguranje javne odgovornosti prema trećim osobama iz organiziranja pojedinačnih sportskih i drugih priredbi
da ne Br. učesnika Izvor opasnosti (broj gledatelja, broj sudaca i sl.)
Ostalo
Odgovornost prema djelatnicima
da ne
Neto platni fond (godišnji iznos neto plaća svih djelatnika) Br. djelatnika
Svota osiguranja (po štetnom dog. min. 150.000 Kn) Iznos franšize
Ostalo
Vrijeme za koje se sklapa osiguranje
Od 200 do
Novo osiguranje
da ne
Povijest šteta u zadnjih pet godina
da ne
Ostale vrste osig. Allianz Zagreb d.d.
da ne

U Ugovaratelj osiguranja:
(potpis i pečat)
T8280-02