Yüksekte Çalışma İzin Formu

TARİH

Yüksekte Çalışılacak Yer

Yapılacak İş

İşin Tahmini Tamamlanma Süresi

UYGUN
ÇALIŞMAYA BAŞLAMADAN UYGUN DEĞİL İSE YAPILMASI GEREKENLER
DEĞİL

Merdiven, İskele, Platform

Bağlantı Noktası

Emniyet Kemeri

Halatın Durumu (Boyu, Yıpranma)

Kanca, Karabina Durumu

Kurtarma Ekipmanları

İlkyardım Organizasyonu

Hava Koşulları

Yüksekte Çalışma Eğitimi

İş ortamı

İşin Planlanması

Yüksekte Çalışacak Kişilerin Sağlık Durumları

"Yapı İşlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetmeliği"ne göre yüksek yerlerde çalışma yaparken emniyet kemerimi mutlaka takacağımı ve Yüksekte çalışmak
için sağlık durumum hakkında vermiş olduğum bilgilerin doğruluğunu taahhüt ederim.

YÜKSEKTE ÇALIŞACAK PERSONELİN Adı Soyadı: TARİH İMZA

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

Form No – İlk Yayın Tarihi : F-İG-14 21/04/2017 Revizyon No –Tarihi :03-12.02.2019

 Yüksekte Çalışma İzin Formu

İlave önlem ve talimatlar

Bu iş yapılırken aşağıda işaretli kişisel koruyucu malzemeler kullanılacaktır.

1-Kulak Tıkacı 9 -Yarım/Tam Yüz maske 17-Kuru Ortam iş Eldiveni

2-Kulaklık 10 -Hava Tüplü Maske 18-Yağlı Ortam İş Eldiveni

3-Kaynakçı önlüğü 11-Paraşüt Tipi Emn. Kemeri 19-Sıcak İş Eldiveni

4-Baret 12-Sıcak İş Ayakkabısı 20-Asit Eldiveni

21-Ahşap Tabanlı Sıcak İş
5-İş Gözlüğü 13-Ç.Burunlu İş Ayakkabısı
Ayakkabısı
22-Alimünize / Kapitone Sıcak İş
6-Asit Gözlüğü 14-Elektrikçi İş Ayakkabısı
Elbisesi
7-Kaynakçı Gözlüğü 15-Cam Eldiveni 23-Asit Elbisesi

8-Toz Maskesi 16-Kaynakçı Eldiveni 24-Diğer

UYGUN
İŞ BİTİMİNDE UYGUN DEĞİL İSE YAPILMASI GEREKENLER
DEĞİL
Çalışma Alanı Temizliği

Ekipmanların Düzeni

Yüklenici Kontrol İşveren / vekili

Form No – İlk Yayın Tarihi : F-İG-14 21/04/2017 Revizyon No –Tarihi :03-12.02.2019