SUPPORT BRIGADES DECLARACION JURADA DE SALUD POR FACTORES DE RIESGO PARA COVID-19 yo, chin FaGecrs Darn Atlee con on NLA 216% domiciiado en OW Secor 1 con nmero de teléfono (movil. «ojo ico AN of aGered Marsal boeg y correo trabajador de la empresa con el puesto de Declaro bajo juramento que conforme a la Directiva Administrativa N°321 - MINSA/DGIESP-2021, que establece “las disposiciones para la vigilancia, prevencién y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposicion a SARS-CoV 2°, aprobada por RM 1275-2021/MINSA. (Marcar con una X) w NO soy considerado con factor de riesgo a COVID-19. ‘SI soy considerado con factor de riesgo @ COVID-19. 9 Av. Malocén La Costanora 254, Cort 1) administraciongsupportoigades.com © semusuppneannecon Daca 981 577 120-940 081 950,6@g0 SUPPORT BRIGADES (Simareé la opcién “SI", marcar con una (X) el factor de riesgo que pose) arterias coronarias 0 miocardiopatias. Diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 ‘Obesidad (IMC-<30) Personas de inmunodeprimidas por inmunodeficiencias primarias, uso prolongado de corticoides u otros medicamentos inmunosupresores. Lima, 26 de Firma Nombre: \\usSaSeuwe Anrds ONE & yAAZ\O> Ent Cancer Receptores de trasplantes de Enfermedad renal cronica Organos sdlidos 0 células madres Enfermedad pulmonar cronica: EPOC ‘sanguineas. (enfermedad pulmonar obstructiva Enfermedad cerebrovascular crénica), fibrosis quistica, fibrosis (infarto 0 hemorragia cerebral) pulmonar, hipertensién pulmonar, Hipertensién arterial asma grave 0 no controlada. ‘Sindrome de Down ‘Afecciones cardiacas, tales como Infeccién por VIH = insuficiencia cardiaca, enfermedad de Gestantes y puérperas Edad: 60 afios a mds (es un factor de riesgo independiente, se debe de considerar qué el riesgo de enfermedad severa se incrementa con cada quinquenio a partir de los 40 afios) Fuente: RM 938-2021- MINSA. del 2022 Huella Digital La informacién proporcionada en la presente declaracién jurada queda en custodia y administracién del servicio de Salud Ocupacional ‘Ay. Malecdn La Costanera 254, Chorilos _agministracion@supportoigades.com www supportbrigades.com 96577 120940 081 950