CAKUPAN PELAYANAN ANTENATAL

TAHUN :
TRIWULAN :
KAB/KOTA :
PROVINSI :

Bumil Bumil Mempunyai

Jumlah Sasaran K1 MURNI K1 AKSES KI
NO PUSKESMAS Risti Buku KIA
Penduduk Ibu hamil
(20%)
ABS % ABS % ABS % ABS
1 2 3 4 5 8 9 10 11 12 13 14

1 Muara Tebo 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

2 Pulau Temiang 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

3 Teluk Kembang Jambu 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

4 Sungai Bengkal 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

5 Teluk Rendah 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

6 Mengupeh 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

7 Lubuk Mandarsah 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

8 Bangun Seranten 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

9 Pintas Tuo 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

10 Tegal Arum 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

11 Rimbo Bujang II 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

12 Sumber Sari 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

13 Rimbo Bujang IX 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

14 Alai Ilir 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

15 SP II Sekutur Jaya 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

16 Sungai Abang 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

17 Teluk Lancang 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

18 Tuo Pasir Mayang 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

19 Teluk Singkawang 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

20 Suo-Suo 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

Kab/Kota - - 0 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

 Status T Bumil
KI K4 K6
TI T2 T3 T4 T5

% ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

 Format : 1

Deteksi Risiko
Rujukan Kasus Risti
FE1 FE3 Nakes
T5 Masyarakat Maternal

% ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

29 30 27 28 29 30 31 32 33 34 35

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Pelayanan Antenatal Care Terpadu
TAHUN :
TRIWULAN :
KAB/KOTA :
PROVINSI :

Bumil

NO. PUSKESMAS Tekanan

di Periksa Diperiksa Tinggi Diperiksa
Umur < 20 Umur > 35 Darah > Diperiksa Hb Anemia Diperiksa KEK (LiLA < Protein
Golongan Tinggi Badan < (<11 gr % ) LiLA 23,5 cm)
Thn Thn 140/ 90 Urine
Darah Badan 145 cm
mmhg

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Muara Tebo

2 Pulau Temiang

3 Teluk Kembang Jambu

4 Sungai Bengkal

5 Teluk Rendah

6 Mengupeh

7 Lubuk Mandarsah

8 Bangun Seranten

9 Pintas Tuo

10 Tegal Arum

11 Rimbo Bujang II

12 Sumber Sari

13 Rimbo Bujang IX

14 Alai Ilir

15 SP II Sekutur Jaya

16 Sungai Abang

17 Teluk Lancang

18 Tuo Pasir Mayang

19 Teluk Singkawang

20 Suo-Suo

Kabupaten 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Format 2

Integrasi Program
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Sipilis
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Positif (+) Diperiksa GD >140 Datang Ibu Hamil Hasil Tes HIV Mendapat Persalinan Pervaginam Persalinan diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil
Gula Darah g/dl dengan dites HIV (+) ARV Perabdomin Sipilis sipilis (+) diobati
HIV(+) di Fasyankes Non Faskes aL (SC)

14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB Paru dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan

Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil

Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
mendapatka Diperiksa Ibu Hamil mendapatka diperiksa Hasil Dahak Ibu Hamil di diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil
n kelambu Mikroskopis Malaria (+) n Primakuin Dahak TB(+) obati Ankylostom Ankylostom diobati IMS IMS (+) diobati
/RDT + ACT a a (+)

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Format: 2

Pencegahan Hepatitis B dalam

Kehamilan
Ibu Hamil Ibu Hamil
diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil
Hepatitis B Hep B (+) diobati

41 42 43

0 0 0
CAKUPAN PELAYANAN PERSALINAN DAN NIFAS
TAHUN :
TRIWULAN :
KAB/KOTA :
PROVINSI :

Persalinan
Persalinan Di Tolong
Sasaran Nakes Di Non Total Persalinan Vitamin A Nifas
NO PUSKESMAS Nakes Nakes Di Fasyankes Non Nakes KF1
Bulin Fasyankes
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Muara Tebo 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

2 Pulau Temiang 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

3 Teluk Kembang Jambu 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

4 Sungai Bengkal 0 #DIV/0! 22.00 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

5 Teluk Rendah 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

6 Mengupeh 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

7 Lubuk Mandarsah 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

8 Bangun Seranten 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

9 Pintas Tuo 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

10 Tegal Arum 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

11 Rimbo Bujang II 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

12 Sumber Sari 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

13 Rimbo Bujang IX 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

14 Alai Ilir 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

15 SP II Sekutur Jaya 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

16 Sungai Abang 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

17 Teluk Lancang 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

18 Tuo Pasir Mayang 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

19 Teluk Singkawang 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

20 Suo-Suo 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

KABUPATEN - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

 Format_3

Cakupan Kunjungan Nifas

KB pasca Salin
KF1 KF2 KF3 KF4

% ABS % ABS % ABS % ABS %

17 18 19 20 21 22 23
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

CAKUPAN PENANGANAN KOMPLIKASI OBSTETRI
TAHUN :
TRIWULAN :
KAB/KOTA :
PROVINSI :

sasaran Cakupan Penanganan Komplikasi Obstetri

Bumil
NO PUSKESMAS Perdarahan Hipertensi Infeksi Abortus
Risti (20%)
ABS % ABS % ABS % ABS %
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Muara Tebo 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

2 Pulau Temiang 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

3 Teluk Kembang Jambu 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

4 Sungai Bengkal 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

5 Teluk Rendah 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

6 Mengupeh 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

7 Lubuk Mandarsah 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

8 Bangun Seranten 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

9 Pintas Tuo 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

10 Tegal Arum 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

11 Rimbo Bujang II 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

12 Sumber Sari 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

13 Rimbo Bujang IX 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

14 Alai Ilir 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

15 SP II Sekutur Jaya 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

16 Sungai Abang 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

17 Teluk Lancang 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

18 Tuo Pasir Mayang 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

19 Teluk Singkawang 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

20 Suo-Suo 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

KABUPATEN 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

 FORMAT 4

nan Komplikasi Obstetri

Partus Lama Lain-lain Jumlah

ABS % ABS % ABS %

13 14 15 16 17 18
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

KEMATIAN MATERNAL
TAHUN :
TRIWULAN :
KAB/KOTA :
PROVINSI :

JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL JUMLAH KEMATIAN IBU BERSALIN

Sebab Kematian Ibu Sebab Kematian Ibu

GGN GGN
Jml Sistem Jml Sistem
NO PUSKESMAS Hipertens Hipertens
kematian Peredara GGN Kematian Peredara GGN
i Dlm i Dlm
bumil Perdarahan Infeksi n Darah Metabolik Lain2 Bulin Perdarahan Kehamila Infeksi n Darah ( Metabolik
Kehamila
Jantung, (DM, DLL) Jantung, (DM, DLL)
n n
Stroke, Stroke,
DLL) DLL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Muara Tebo
1 0 0
Pulau Temiang
2 0 0
Teluk Kembang Jambu
3 0 0
Sungai Bengkal
4 0 0
Teluk Rendah
5 0 0
Mengupeh
6 0 0
Lubuk Mandarsah
7 0 0
Bangun Seranten
8 0 0
Pintas Tuo
9 0 0
Tegal Arum
10 0 0
Rimbo Bujang II
11 0 0
Sumber Sari
12 0 0
Rimbo Bujang IX
13 0 0
Alai Ilir
14 0 0
SP II Sekutur Jaya
15 0 0
Sungai Abang
16 0 0
Teluk Lancang
17 0 0
Tuo Pasir Mayang
18 0 0
Teluk Singkawang
19 0 0
Suo-Suo
20 0 0
KABUPATEN
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Format 5

ERSALIN JUMLAH KEMATIAN IBU NIFAS

ian Ibu Jml Sebab Kematian Ibu
Kematian
GGN
Sistem
Hipertens
Peredara GGN Jml
i Dlm
Lain2 Perdarahan Infeksi n Darah Metabolik Lain2 Kematian
Bufas Kehamila
Jantung, (DM, DLL) Ibu
n
Stroke,
DLL)

15 16 17 18 19 20 21 22 23

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN NEONATAL
TAHUN :
TRIWULAN :
KAB/KOTA :
PROVINSI :

Mempunyai Buku
KN 1 KN 2 KN 3
Sasaran Bayi lahir hidup KIA
NO KABUPATEN/ KOTA
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki
LK PR LK PR ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Muara Tebo 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

2 Pulau Temiang 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

3 Teluk Kembang Jambu 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

4 Sungai Bengkal 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

5 Teluk Rendah 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

6 Mengupeh 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

7 Lubuk Mandarsah 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

8 Bangun Seranten 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

9 Pintas Tuo 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

10 Tegal Arum 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Rimbo Bujang II #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 Sumber Sari 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

13 Rimbo Bujang IX 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

14 Alai Ilir 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

15 SP II Sekutur Jaya 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

16 Sungai Abang 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

17 Teluk Lancang 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

18 Tuo Pasir Mayang 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

19 Teluk Singkawang 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

20 Suo-Suo 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

KABUPATEN - - 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

 Format : 6

KN 3 KN Lengkap JUMLAH NEONATAL YG DILAYANI MTBM

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
% ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

CAKUPAN PENANGANAN KOMPLIKASI NEONATAL
TAHUN :
TRIWULAN :
KAB/KOTA :
PROVINSI :

Neonatal Risti (15 %

BBLR Asfiksia TN
NO KABUPATEN/ KOTA Sasaran Bayi)
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
LK PR ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Muara Tebo 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

2 Pulau Temiang 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

3 Teluk Kembang Jambu 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

4 Sungai Bengkal 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

5 Teluk Rendah 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

6 Mengupeh 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

7 Lubuk Mandarsah 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

8 Bangun Seranten 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

9 Pintas Tuo 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

10 Tegal Arum 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

11 Rimbo Bujang II 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

12 Sumber Sari 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

13 Rimbo Bujang IX 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

14 Alai Ilir 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

15 SP II Sekutur Jaya 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

16 Sungai Abang 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

17 Teluk Lancang 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

18 Tuo Pasir Mayang 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

19 Teluk Singkawang 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

20 Suo-Suo 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

KABUPATEN 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

 Cakupan Penanganan Komplikasi Neonatal
N Sepsis Kongenital Ikterus Hipotermi
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki
% ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

 format : 7

Hipotermi Lain-lain Jumlah

Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

KEMATIAN NEONATAL
TAHUN :
TRIWULAN :
KAB/KOTA :
PROVINSI :

JUMLAH KEMATIAN PERINATA

Kematian umur < 1 minggu
KEADAAN LAHIR
Laki-laki
NO PUSKESMAS
Sebab Kematian Perinatal
Lahir Hidup Lahir Mati Lahir H <2500gr Infeksi/ Masalah Hipoterm Kongenit
BBLR Asfiksia Tetanus Lain2
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan sepsis laktasi i al
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Muara Tebo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Pulau Temiang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Teluk Kembang Jambu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Sungai Bengkal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Teluk Rendah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Mengupeh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Lubuk Mandarsah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Bangun Seranten 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Pintas Tuo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Tegal Arum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Rimbo Bujang II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Sumber Sari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Rimbo Bujang IX 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 Alai Ilir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15 SP II Sekutur Jaya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

16 Sungai Abang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

17 Teluk Lancang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 Tuo Pasir Mayang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

19 Teluk Singkawang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 Suo-Suo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KABUPATEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Format : 8

JUMLAH KEMATIAN PERINATAL

Kematian umur < 1 minggu
Perempuan
Sebab Kematian Perinatal
Infeksi/ Masalah
Jumlah BBLR Asfiksia Tetanus HipotermiKongenital Lain2 Jumlah
sepsis laktasi
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN NEONATAL (umur 7-28 Hari)
TAHUN :
TRIWULAN :
KAB/KOTA :
PROVINSI :

JUMLAH KEMATIAN NEONATAL

Kematian Umur 7 Hari s.d 28 Hari
Laki-laki Pe
NO PUSKESMAS
Sebab Kematian neonatal Sebab Kematia
Infeksi/ Masalah Jumlah
BBLR Asfiksia Tetanus HipotermiKongenital Lain2 BBLR Asfiksia Tetanus
Sepsis Laktasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Muara Tebo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Pulau Temiang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Teluk Kembang Jambu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Sungai Bengkal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Teluk Rendah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Mengupeh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Lubuk Mandarsah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Bangun Seranten 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Pintas Tuo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Tegal Arum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Rimbo Bujang II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Sumber Sari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Rimbo Bujang IX 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 Alai Ilir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15 SP II Sekutur Jaya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

16 Sungai Abang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

17 Teluk Lancang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 Tuo Pasir Mayang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

19 Teluk Singkawang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 Suo-Suo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KABUPATEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Format : 9

N NEONATAL
Hari s.d 28 Hari
Perempuan Total Kematian
Sebab Kematian neonatal Neonatal
Infeksi/ Masalah Jumlah 0- 28 hari
HipotermiKongenital Lain2
Sepsis Laktasi Laki-laki Perempuan
15 16 17 18 19 20 21 22
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN KEMATIAN BAYI
TAHUN :
TRIWULAN :
KAB/KOTA :
PROVINSI :

Mempunyai Buku Cakupan Bayi dilakukan min. 2 kali

Jumlah Bayi Berobat
Sasaran Bayi KIA SDIDTK
NO KABUPATEN/ KOTA
Laki-laki Perempuan Lk Pr LK
Laki-laki Perempuan ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Muara Tebo - - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

2 Pulau Temiang - - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

3 Teluk Kembang Jambu - - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

4 Sungai Bengkal - - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

5 Teluk Rendah - - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

6 Mengupeh - - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

7 Lubuk Mandarsah - - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

8 Bangun Seranten - - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

9 Pintas Tuo - - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

10 Tegal Arum - - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

11 Rimbo Bujang II - - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

12 Sumber Sari - - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

13 Rimbo Bujang IX - - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

14 Alai Ilir - - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

15 SP II Sekutur Jaya - - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

16 Sungai Abang - - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

17 Teluk Lancang - - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

18 Tuo Pasir Mayang - - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

19 Teluk Singkawang 145 - 0 0.00 0 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 0.00

20 Suo-Suo - - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

KABUPATEN 145 - 0 0.00 0 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 0.00

 Format : 10

Jumlah Bayi Berobat Jumlah Bayi yg dilayani MTBS Cakupan Kunj. Bayi

PR Lk Pr Lk Pr
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0!

DATA KEMATIAN BAYI
TAHUN :
TRIWULAN :
KAB/KOTA :
PROVINSI :

KEMATIAN BAYI
sasaran bayi Laki- laki Perem
NO PUSKESMAS Penyebab Kematian Penyebab

Pneumoni Kel.Sal Kel. Pneumoni

Laki-laki Perempua Diare TN Malaria Lain2 Jumlah Diare
a Cerna Syaraf a
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Muara Tebo - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Pulau Temiang - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Teluk Kembang Jambu - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Sungai Bengkal - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Teluk Rendah - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Mengupeh - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Lubuk Mandarsah - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Bangun Seranten - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Pintas Tuo - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Tegal Arum - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Rimbo Bujang II - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Sumber Sari - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Rimbo Bujang IX - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 Alai Ilir - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15 SP II Sekutur Jaya - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

16 Sungai Abang - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

17 Teluk Lancang - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 Tuo Pasir Mayang - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

19 Teluk Singkawang - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 Suo-Suo - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KABUPATEN - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 format : 11

Perempuan
Penyebab Kematian Jumlah
Total
Kel.Sal Kel.
TN Malaria Lain2 Jumlah
Cerna Syaraf

15 16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK BALITA
TAHUN :
TRIWULAN :
KAB/KOTA :
PROVINSI :

Cakupan anak balita dilakukan 2 kali

Mempunyai Buku Jumlah Anak Balita Berobat
Sasaran Anak Balita SDIDTK
NO PUSKESMAS
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-Laki
Laki2 Pr ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Muara Tebo 1,560 1,515 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
647 682
2 Pulau Temiang 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
490 536
3 Teluk Kembang Jambu 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
662 655
4 Sungai Bengkal 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
306 304
5 Teluk Rendah 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

6 Mengupeh 573 546 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

450 423
7 Lubuk Mandarsah 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
285 284
8 Bangun Seranten 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
386 364
9 Pintas Tuo 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
501 456
10 Tegal Arum 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
1,993 1,795
11 Rimbo Bujang II 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
580 588
12 Sumber Sari 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
790 814
13 Rimbo Bujang IX 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
951 926
14 Alai Ilir 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
383 342
15 SP II Sekutur Jaya 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

16 Sungai Abang 581 566 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

135 137
17 Teluk Lancang 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
571 551
18 Tuo Pasir Mayang 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
509 537
19 Teluk Singkawang 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
171 169
20 Suo-Suo 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

KABUPATEN 12,524 12,190 0 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 0 0.00

 Format : 12

Cakupan
Jumlah Anak Balita Berobat Jlh anak Balita yg dilayani MTBS
Pelayanan Anak Balita
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00 - 0.00 - 0.00

KEMATIAN ANAK BALITA
TAHUN :
TRIWULAN :
KAB/KOTA :
PROVINSI :

Penyebab Kematian
Jumlah Kematian Anak
NO PUSKESMAS Balita (12 - 59 bulan ) ISPA Penumonia Diare Malaria

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Muara Tebo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Pulau Temiang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Teluk Kembang Jambu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Sungai Bengkal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Teluk Rendah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Mengupeh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Lubuk Mandarsah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Bangun Seranten 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Pintas Tuo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Tegal Arum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Rimbo Bujang II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Sumber Sari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Rimbo Bujang IX 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 Alai Ilir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15 SP II Sekutur Jaya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

16 Sungai Abang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

17 Teluk Lancang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 Tuo Pasir Mayang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

19 Teluk Singkawang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 Suo-Suo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KABUPATEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyebab Kematian

Campak DBD Difteri Lain-lain

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN PRASEKOLAH (60-71 BULAN)
TAHUN :
TRIWULAN :
KAB/KOTA :
PROVINSI :

Sasaran Anak Prasekolah Mempunyai Buku Cak. A. Prasekolah

Jml Kematian
NO PUSKESMAS (60 - 71 BLN) ISPA
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
Laki-Laki Perempuan ABS % ABS % ABS % ABS % Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Muara Tebo 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0

2 Pulau Temiang 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0

3 Teluk Kembang Jambu 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0

4 Sungai Bengkal 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0

5 Teluk Rendah 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0

6 Mengupeh 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0

7 Lubuk Mandarsah 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0

8 Bangun Seranten 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0

9 Pintas Tuo 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0

10 Tegal Arum 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0

11 Rimbo Bujang II 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0

12 Sumber Sari 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0

13 Rimbo Bujang IX 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0

14 Alai Ilir 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0

15 SP II Sekutur Jaya 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0

16 Sungai Abang 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0

17 Teluk Lancang 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0

18 Tuo Pasir Mayang 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0

19 Teluk Singkawang 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0

20 Suo-Suo 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0

KABUPATEN 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0

 Penyebab Kematian

Diare Malaria Campak DBD Lain-lain

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penjaringan Anak Sekolah
Tahun : 2021
Triwulan :
Kab/Kota : Tebo
Provinsi : Jambi
Kabupaten

Sasaran Sekolah Jumlah Model Sekolah Sehat Jumlah Peserta Didik

Jumlah
No puskesmas Puskesm
as Jumlah Jumlah
SMP / SMU / SMP / SMU /
SD / MI / SD / MI / Peserta Peserta didik
MTS / SMK / MA MTS / SMK / MA
SLB SLB didik kelas kelas 7
SLB / SLB SLB / SLB Total Total
1 SD / MI SMP / MTS

LK PR LK PR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Ma. Tebo
2 Pulau Temiang
3 Teluk Kembang Jambu
4 Sungai Bengkal
5 Teluk Rendah
6 Mengupeh
7 Lubuk Mandarsah
8 Bangun Seranten
9 Pintas Tuo
10 Tegal Arum
11 Rimbo Bujang II
12 Sumber Sari
13 Rimbo Bujang IX
14 Alai Ilir
15 Serai Serumpun
16 Sungai Abang
17 Teluk Lancang
18 Tuo Pasir Mayang
19 Teluk Singkawang
20 Suo-Suo
KAB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Didik Jumlah Puskesmas yang melaksanakan
Jumlah Puskesmas yang melaksanakan penjaringan kesehatan peserta didik kelas 7 & 10
penjaringan kesehatan peserta didik kelas 1

Jumlah Peserta Jumlah Jumlah Jumlah

didik kelas 10 SMU / Puskesmas Jumlah Jumlah
Jumlah SD Puskesmas yang Jumlah SMP / Puskesmas Jumlah
SMK / MA yang Peserta Didik Peserta Didik
Total Yang di melaksanakan MTS yang yg SMU/SMK/MA
melaksanakan Kelas 1 yang Kelas 7 yang
jaring penjaringan dijaring melaksanakn yang dijaring
penjaringan dijaring dijaring
penjaringan

LK PR
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Jumlah Pukesmas
Jumlah Strata Usaha Kesehatan Sekolah JumlahStrata Usaha Kesehatan Sekolah JumlahStrata Usaha Kesehatan Sekolah yang melaksanakan
rta didik kelas 7 & 10 Tingkat SD/MI Sederajat Tingkat SMP/MTS Sederajat Tingkat SMA/MA Sederajat kegiatan kesehatan
remaja

Jumlah Minimal Standar Optimal Paripurna Minimal Standar Optimal Paripurna Minimal Standar Optimal Paripurna Absolut
Peserta Didik
Kelas 10
yang dijaring

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 umlah Pukesmas
ang melaksanakan
egiatan kesehatan
remaja

39

#DIV/0!
KEMATIAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
TAHUN :
TRIWULAN :
KAB/KOTA :
PROVINSI :
Format : 16

Penyebab Kematian
Jml Kematian Anak (7 - 18
tahun ) Kecelakaan
Akibat Kehamilan NAPZA HIV/AIDS Penyakit Menular Penyakit tdk Menular Bunuh Diri Lain-lain
NO puskesmas Transportasi

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

1 Muara Tebo

2 Pulau Temiang

3 Teluk Kembang Jambu

4 Sungai Bengkal

5 Teluk Rendah

6 Mengupeh

7 Lubuk Mandarsah

8 Bangun Seranten

9 Pintas Tuo

10 Tegal Arum

11 Rimbo Bujang II

12 Sumber Sari

13 Rimbo Bujang IX

14 Alai Ilir

15 SP II Sekutur Jaya

16 Sungai Abang

17 Teluk Lancang

18 Tuo Pasir Mayang

19 Teluk Singkawang

20 Suo-Suo

KABUPATEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
TAHUN :
TRIWULAN :
KAB/KOTA : Format : 17
PROVINSI :

Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara

Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
Modern

NO. puskesmas Jl Pus Bersalin di

KB Pasca
Jumlah Jumlah Faskes yg PUS 4T Komplik Efek Drop
KB Aktif Persalina Kegagalan Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP MAL Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP MAL
PUS PUS 4T mendapatkan KB Ber KB asi samping out
n
Pasca Salin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Muara Tebo
2 Pulau Temiang
3 Teluk Kembang Jambu
4 Sungai Bengkal
5 Teluk Rendah
6 Mengupeh
7 Lubuk Mandarsah
8 Bangun Seranten
9 Pintas Tuo
10 Tegal Arum
11 Rimbo Bujang II
12 Sumber Sari
13 Rimbo Bujang IX
14 Alai Ilir
15 SP II Sekutur Jaya
16 Sungai Abang
17 Teluk Lancang
18 Tuo Pasir Mayang
19 Teluk Singkawang
20 Suo-Suo
KABUPATEN
0
DATA KtP DAN KtA
TAHUN :
TRIWULAN : Format : 18.a
KAB/KOTA :
PROVINSI :

DATA CAKUPAN PROGRAM

Jenis Kekerasan
KASUS Kekerasan Seksual Kekerasan Eksploitasi
∑ Kekerasan Fisik ∑ Kekerasan Psikis
NO puskesmas ∑ Perkosaan ∑ Pelecehan ∑ Seksual ∑ Ekonom

0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th
rujukan
Baru

lama

lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

1 Muara Tebo

2 Pulau Temiang

3 Teluk Kembang Jambu

4 Sungai Bengkal

5 Teluk Rendah

6 Mengupeh

7 Lubuk Mandarsah

8 Bangun Seranten

9 Pintas Tuo

10 Tegal Arum

11 Rimbo Bujang II

12 Sumber Sari

13 Rimbo Bujang IX

14 Alai Ilir

15 SP II Sekutur Jaya

16 Sungai Abang

17 Teluk Lancang

18 Tuo Pasir Mayang

19 Teluk Singkawang

20 Suo-Suo

KABUPATEN
 DATA KtP DAN KtA
TAHUN
TRIWULAN
KAB/KOTA
PROVINSI Format : 18.b

Kekerasan Eksploitasi
Kekerasan Penelantaran Trafiking
NO puskesmas ∑ Ekonomi

10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th

lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr

1 2 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85

1 Muara Tebo

2 Pulau Temiang

3 Teluk Kembang Jambu

4 Sungai Bengkal

5 Teluk Rendah

6 Mengupeh

7 Lubuk Mandarsah

8 Bangun Seranten

9 Pintas Tuo 0

10 Tegal Arum

11 Rimbo Bujang II

12 Sumber Sari

13 Rimbo Bujang IX

14 Alai Ilir

15 SP II Sekutur Jaya

16 Sungai Abang

17 Teluk Lancang

18 Tuo Pasir Mayang

19 Teluk Singkawang

20 Suo-Suo

KABUPATEN
TAHUN :
TRIWULAN :
KAB/KOTA :
PROVINSI :

Sasaran pra lansia dan lansia Jumlah

Jumlah Jumlah
Jumlah Puskesmas yang Jumlah Jumlah
Puskesmas Jumlah Jumlah Puskesmas yang Jumlah
JML Jumlah Desa Yang Jumlah Tenaganya Telah Puskesmas Jml RS MEMILIKI Dokter
yang Posyandu Kader melaksanakan Puskesmas
NO Puskesmas Komda Panti Memiliki Posyandu Mendapat yang Poliklinik Khusus sub
Umur 60-69 Jumlah 60 Th ke memiliki Lansia Posyandu pelayanan yang memiliki
Umur 45-59 tahun Umur >70 tahun Lansia Werda Posyandu Lansia Pelatihan Kes. Melaksanakan Geriatri spesialis
Tahun Atas Posyandu yang Aktif lansia kesehatan santun Lansia Kit
Lansia Lansia dan Home Care geriatri
Lansia lansia
Geriatri
LK PR LK PR LK PR LK PR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Muara Tebo
2 Pulau Temiang
3 Teluk Kembang Jambu
4 Sungai Bengkal
5 Teluk Rendah
6 Mengupeh
7 Lubuk Mandarsah
8 Bangun Seranten
9 Pintas Tuo
10 Tegal Arum
11 Rimbo Bujang II
12 Sumber Sari
13 Rimbo Bujang IX
14 Alai Ilir
15 SP II Sekutur Jaya
16 Sungai Abang
17 Teluk Lancang
18 Tuo Pasir Mayang
19 Teluk Singkawang
20 Suo-Suo
Jumlah
Cakupan Pelayanan Usia lanjut
TAHUN :
TRIWULAN : Format : 20
KAB/KOTA :
PROVINSI :

Jumlah Lansia yang dibina Jumlah Lansia dengan

/ yang mendapat pelayanan kesehatan tingkat kemandirian Jumlah
Lansia > 60
NO KABUPATEN/ KOTA th yg di
Umur 45-59 tahun umur 60- 69 tahun umur ≥ 70 tahun Tingkat Tingkat skrining kes
Tingkat nya
Kemandirian Kemandirian
Kemandirian C
A B
LK PR LK/PR LK PR LK/PR LK PR LK/PR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Muara Tebo
2 Pulau Temiang
3 Teluk Kembang Jambu
4 Sungai Bengkal
5 Teluk Rendah
6 Mengupeh
7 Lubuk Mandarsah
8 Bangun Seranten
9 Pintas Tuo
10 Tegal Arum
11 Rimbo Bujang II
12 Sumber Sari
13 Rimbo Bujang IX
14 Alai Ilir
15 SP II Sekutur Jaya
16 Sungai Abang
17 Teluk Lancang
18 Tuo Pasir Mayang
19 Teluk Singkawang
20 Suo-Suo
Jumlah
CAKUPAN PELAYANANA USIA LANJUT (MORBIDITAS)
TAHUN : Format : 21
TRIWULAN :
KAB/KOTA :
PROVINSI :
Jumlah 10 Penyakit Terbanyak Pada Pra Lansia dan Lansia
No Puskesmas
Pra Lansia (umur 45-59 Tahun) Lansia (Umur > 60 Tahun)
Hipertensi Artritis Stroke PPOK DM Tumor/Kanker ISPA Hipotensi Anemia TBC lain2 Hipertensi Artritis Stroke PPOK DM Tumor/Kanker ISPA Hipotensi Anemia TBC lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Muara Tebo

2 Pulau Temiang
3 Teluk Kembang Jambu
4 Sungai Bengkal

5 Teluk Rendah
6 Mengupeh
7 Lubuk Mandarsah
8 Bangun Seranten
9 Pintas Tuo
10 Tegal Arum
11 Rimbo Bujang II

12 Sumber Sari
13 Rimbo Bujang IX
14 Alai Ilir

15 SP II Sekutur Jaya
16 Sungai Abang
17 Teluk Lancang
18 Tuo Pasir Mayang
19 Teluk Singkawang
20 Suo-Suo
Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Data Dikumpulkan per Tahun

* Dapat diisi sesuai dengan
Penyakit Terbanyak
Sarana prasarana
TAHUN :
TRIWULAN :
KAB/KOTA : Format : 22
PROVINSI :
Dokter Umum
JUMLAH SARANA PRASARANA JUMLAH PUSKESMAS/PUSKESMAS MELAKSANAKAN Rumah Sakit Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak
(DU)

Jml PKM RS
RS Swasta
Rumah Perawatan Pemerintah
NO. PUSKESMAS Jml PKM Jml PKM Puskesmas PKM PKM PKM PKM Melaksana PKM Jml Jml
Jml Desa Tunggu PKM PKM PKM PKM PKM Jml RS RS Jml Jml Jml Jml Jml Jml BDD Jml BDD
JMLH Jml Jml Total Memiliki Dengan melaksanaka Melaksanakan Melaksanak Melaksanak Melaksanak kan Melakukan Jml SpA Jml SpAn Bidan Jml Dukun
Melaksan Kelahiran Melaksanakan Melaksanak Melaksanakan Mampu MampuPP- Mampu Memiliki Total DU di SpOG Total Bidan di Tinggal Punya
DESA Posyandu Poskesdes PKM Dokter Ruang n orientasi pelyanan neo an pelay. an kls ibu an kegiatan kegiatan Supervisi (Anak) (Anestesi) Di Desa Dukun Bermitr
akan P4K pelay.MTBS an kls bumi KB Pasca Salin PP-KtP KtA Jml Jml Jml Jml PONEK PPT-PKT DU PKM (Obgin) Bidan PKM di Desa Bidan Kit
Umum JML MAMPU Bersalin P4K essensial SDIDTK balita kespro PKRT Fasilitatif (BDD) a
PONED RSU RSIA RSU RSIA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

1 Muara Tebo

2 Pulau Temiang

3 Teluk Kembang Jambu

4 Sungai Bengkal

5 Teluk Rendah

6 Mengupeh

7 Lubuk Mandarsah

8 Bangun Seranten

9 Pintas Tuo

10 Tegal Arum

11 Rimbo Bujang II

12 Sumber Sari

13 Rimbo Bujang IX

14 Alai Ilir

15 SP II Sekutur Jaya

16 Sungai Abang

17 Teluk Lancang

18 Tuo Pasir Mayang

19 Teluk Singkawang

20 Suo-Suo

Jumlah
Cakupan Pelayanan Kelas Ibu Hamil
TAHUN :
TRIWULAN :
KAB/KOTA : format : 23
PROVINSI :
Pelaksanaan kelas ibu hamil
Jumlah
NO. Puskesmas Jumlah Puskesmas Puskesmas yang Jumlah Desa Jumlah Desa yg Jumlah Kelas Ibu Jumlah Ibu Hamil
suami/keluarga
Jumlah bidan
melaksanakan mlaksnakan kls Hamil yang yang mengikuti yang melakukan
yang mengikuti
kelas ibu hamil bumil terbentuk kelas ibu hamil kelas ibu hamil
kelas ibu hamil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Muara Tebo
2 Pulau Temiang
3 Teluk Kembang Jambu
4 Sungai Bengkal
5 Teluk Rendah
6 Mengupeh
7 Lubuk Mandarsah
8 Bangun Seranten
9 Pintas Tuo
10 Tegal Arum
11 Rimbo Bujang II
12 Sumber Sari
13 Rimbo Bujang IX
14 Alai Ilir
15 SP II Sekutur Jaya
16 Sungai Abang
17 Teluk Lancang
18 Tuo Pasir Mayang
19 Teluk Singkawang 7
20 Suo-Suo
Jumlah
DATA SDM KESEHATAN ANAK
TAHUN :
TRIWULAN :
KAB/KOTA :
PROVINSI : Format : 24
DATA SUMBER DAYA MANUSIA
∑ Tenaga Terlatih Tata
∑ Tenaga Puskesmas terlatih ∑ Tenaga Puskesmas ∑ Puskesmas memiliki ∑ Tenaga Puskesmas terlatih Laksana Kasus KtA
Asfiksia terlatih BBLR tenaga terlatih MTBS SDIDTK Puskesmas

< 3 0rang ≥ 3 orang Dokter / Dokter Perawat /

NO Puskesmas Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat terlatih MTBS terlatih MTBS Dokter Bidan Gizi Perawat Gigi Bidan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Muara Tebo
2 Pulau Temiang
3 Teluk Kembang Jambu
4 Sungai Bengkal
5 Teluk Rendah
6 Mengupeh
7 Lubuk Mandarsah
8 Bangun Seranten
9 Pintas Tuo
10 Tegal Arum
11 Rimbo Bujang II
12 Sumber Sari
13 Rimbo Bujang IX
14 Alai Ilir
15 SP II Sekutur Jaya
16 Sungai Abang
17 Teluk Lancang
18 Tuo Pasir Mayang
19 Teluk Singkawang
20 Suo-Suo
Jumlah
DATA SARANA KESEHATAN ANAK
TAHUN :
TRIWULAN : Format : 25
KAB/KOTA :
PROVINSI :
DATA SARANA
∑ Sarana Rujukan
Cakupan puskesmas yang melaksanakan
Kekerasan Terhadap Cakupan Puskesmas Melaksanakan SDIDTK
MTBS
Anak (KtA)
RS melayani
NO Puskesmas Tumbuh <60% balita 60 - <80% 80-100% 60-<80%
Kembang 80-100% balita <60% balita
PKT/PRT di yang balita yang balita sakit balita sakit
P2TP2A yang dilakukan sakit yang di
RSUD dilakukan dilakukan yang di yang di
SDIDTK  MTBS
SDIDTK SDIDTK MTBS MTBS

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12
1 Muara Tebo

2 Pulau Temiang

3 Teluk Kembang Jambu

4 Sungai Bengkal

5 Teluk Rendah

6 Mengupeh

7 Lubuk Mandarsah

8 Bangun Seranten

9 Pintas Tuo

10 Tegal Arum

11 Rimbo Bujang II

12 Sumber Sari

13 Rimbo Bujang IX

14 Alai Ilir

15 SP II Sekutur Jaya

16 Sungai Abang

17 Teluk Lancang

18 Tuo Pasir Mayang

19 Teluk Singkawang

20 Suo-Suo
Jumlah
Data Sarana Kesehatan Anak
TAHUN :
TRIWULAN :
KAB/KOTA : Format : 26
PROVINSI :
Puskesmas yang
Puskesmas yang Puskesmas yang Puskesmas yang
Puskesmas Jml PKM membina bayi/ Puskesmas
diwilayah kerjanya diwilayah kerjanya Puskesmas melaksanakan
yang diwilayah Dengan balita/ anak usia yang membina
No Puskesmas memiliki memiliki yang membina pelayanan
kerja memiliki Ruang sekolah/ remaja SLB Melalui
panti/LKSA lapas/rutan Lapas/Rutan Neonatal Esensial
SLB (sasaran) Bersalin terlantar di program UKS
(sasaran) (sasaran) sesuai standar
panti/LKSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Muara Tebo

2 Pulau Temiang

3 Teluk Kembang Jambu

4 Sungai Bengkal

5 Teluk Rendah

6 Mengupeh

7 Lubuk Mandarsah

8 Bangun Seranten

9 Pintas Tuo

10 Tegal Arum

11 Rimbo Bujang II

12 Sumber Sari

13 Rimbo Bujang IX

14 Alai Ilir

15 SP II Sekutur Jaya

16 Sungai Abang

17 Teluk Lancang

18 Tuo Pasir Mayang

19 Teluk Singkawang

20 Suo-Suo

Jumlah
Pelayanan Catin
TAHUN :
TRIWULAN :
KAB/KOTA :
PROVINSI :

Catin dilayani
CATIN PEMERIKSAAN GIZI PEMERTIKSAAN PENUNJANG PUS
kespro
Catin terdaftar
Jml PKM Jml PKM ∑ ∑ ∑DILAKUKAN ∑ ∑
NO PUSKESMAS PKRT CATIN ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ KUA/lembaga
LAKI-LAKI PEREMPU TOTAL DIPERIKSA ∑ ∑DIPERIKSA ∑ KEK DIPERIKSA ∑ IMS DIPERIKSA ∑ HIV ∑DIPERIKSA HEPATITIS DIPERIKSA ∑ TB DIPERIKSA ∑ DM DIPERIKSA ∑ HIPERTENSI PEMERIKSA MEMPUNYAI ∑ DIPERIKSA ∑ CARRIER HEMOFILI CARRIER keagamaan ABS % LAKI-LAKI PEREMPU TOTAL
AN ANEMIA LILA HEPATITIS GULA TEKANAN KESEHATAN MASALAH TALASEMIA TALASEMIA HEMOFILI AN
HB IMS HIV B TB DARAH DARAH JIWA PSIKOLOGIS A A

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 Muara Tebo
2 Pulau Temiang
3 Teluk Kembang Jambu
4 Sungai Bengkal
5 Teluk Rendah
6 Mengupeh
7 Lubuk Mandarsah
8 Bangun Seranten
9 Pintas Tuo
10 Tegal Arum
11 Rimbo Bujang II
12 Sumber Sari
13 Rimbo Bujang IX
14 Alai Ilir
15 SP II Sekutur Jaya
16 Sungai Abang
17 Teluk Lancang
18 Tuo Pasir Mayang
19 Teluk Singkawang
20 Suo-Suo
Jumlah