Butler 

University
Access Provided by:

medicina: Vodič za kliničku praksu, 5e

Poglavlje 15: M eđukulturna komunikacija

Thomasa Denberga; Mitchell D. Feldman

UVOD
Učinkovita kliničarsko­strpljiva komunikacija uključuje verbalnu i neverbalnu razmjenu informacija preko kulturnih i jezičnih granica. U medicinskoj
areni te granice s jedne strane naseljavaju kliničari koji predstavljaju ezoterični svijet biomedicine, a s druge strane pacijenti i obitelji koji često nemaju
poznavanje biomedicinskih koncepata i postupaka i mogu imati svoja snažna uvjerenja o bolesti ­ što to znači, kako je treba dijagnosticirati, i kako ga
treba tretirati. Ciljevi učinkovite međukulturne komunikacije (ili "kulturne kompetencije", kako se ponekad naziva) su trostruki: (1) razumjeti bolest iz
perspektive pacijenta; (2) pomoći pacijentima u razumijevanju bolesti i liječenja iz perspektive biomedicine; i (3) pomoći pacijentima i njihovim
obiteljima u navigaciji, izražavanju i osjećaju se ugodno unutar velikih, složenih i često bezličnih zdravstvenih organizacija. Te aktivnosti zahtijevaju
određenu svijest o širem kontekstu života pacijenata i o tome kako svjetovi biomedicine i laičke javnosti međusobno djeluju i ponekad se međusobno
sukobljavaju i pogrešno razumiju.

Međukulturne komunikacijske vještine najbolje se razvijaju kroz praksu, promišljanje i čitanje i interakciju s raznolikom populacijom pacijenata. Znati
nekoliko činjenica o uvjerenjima o bolesti imigrantske skupine ili etničke manjine nije dovoljno. Važno je razviti načine opažanja i tumačenja onoga što
pojedini pacijenti govore i rade u kontekstu svojih prethodnih iskustava s bolešću, strukturnim položajima unutar društva i članstvom u određenim
etničkim i vjerskim zajednicama. Istinska kulturna svijest također uključuje razumijevanje kako je biomedicina sama po sebi kulturni sustav i kako je
vjerojatno da će je pacijenti percipirati i (pogrešno) razumjeti.

Kao dominantan oblik zdravstvene zaštite u Sjedinjenim Državama, biomedicinu prakticiraju visoko specijalizirani stručnjaci i oslanja se na detaljne,
znanstvene informacije o ljudskom tijelu i upotrebu farmaceutskih i kirurških intervencija za sprječavanje ili liječenje anatomskih i fizioloških
poremećaja i njihovih povezanih simptoma. Ima određeno tijelo znanja, skup praksi, snaga i slabosti, pristranosti temeljene na nepostojećima i
inherentna ograničenja. Svaka od svojih brojnih specijalnosti i subspecijalnosti ima jedinstvene konvencije, sustave znanja i načine dobivanja smisla
za ljude i događaje. Za pacijente svih pozadina, mnogo o biomedicini je nejasno; poteškoće u slaganju i prihvaćanju medicinskih objašnjenja i
preporuka uobičajene su. Stoga je perspektiva koja usmjerava raspravu u ovom poglavlju da, iako je međukulturna komunikacija posebno važna i
izazovna za imigrante i manjinske pacijente, ona ima važnost za sve pacijente.

KULTURA I DRUŠTVENI LOKALITET
Kultura

Kultura se odnosi na uvjerenja, vrijednosti, rituale, običaje, institucije, društvene uloge i odnose koji se dijele među skupinama ljudi koje se mogu
identificirati. Obično se vlastita kultura uzima zdravo za gotovo; osjeća se potpuno prirodno, sastoji se od onih pretpostavki i rutina koje čine svijet
onim što bi trebao biti. Nesvjesno učenje i modeliranje igraju važnu ulogu u stjecanju kulturnih pretpostavki i rutina. Unutar obitelji, jednog od
najutjecajnijih kulturnih sustava, općenito postoji jasna podjela rada, redovite rutine poput obroka i radnog vremena, objašnjenja (ili mitovi) o
obiteljskom podrijetlu i strategije za ispunjavanje zajedničkih ciljeva i prenošenje zajedničkih vrijednosti. Također se unutar obitelji prvo razvijaju
uvjerenja o uzrocima bolesti, prihvatljivim načinima izražavanja simptoma i strategijama za dijagnosticiranje bolesti i obnavljanje zdravlja. Pojedince,
naravno, oblikuju i u njima sudjeluju kulture povezane s radom, školom, bogoslužjem, političkom pripadnošću, društvenim klubovima i tako dalje, od
kojih svaka također može imati važne ­ a ponekad i kontradiktorne ili nedosljedne ­ utjecaje na uvjerenja i odgovore na bolest.

Kulture nisu ni čiste ni statične, već se stalno miješaju i razvijaju. Posebno u Sjedinjenim Državama ­ vrlo mobilnom, raznolikom i medijski zasićenom
društvu ­ milijuni ljudi ulaze i izlaze iz više domena, posuđujući i prilagođavajući ideje i običaje iz drugih skupina. Budući da su kulturne promjene
tijekom vremena i generacija znatne, ne treba pretpostaviti da određeni pacijenti imaju određena uvjerenja ili se upuštaju u određena ponašanja
isključivo na temelju prezimena, fizičkog izgleda ili nacionalnog podrijetla. Zaključci ­ uvijek otvoreni za reviziju ­ trebali bi se temeljiti na detaljnom
Downloaded 2022­12­27 1:48 A  Your IP is 159.242.234.103
poznavanju osobina pacijenata koje nadilaze samo rasu i etničku pripadnost.
Chapter 15: Cross­Cultural Communication, Thomasa Denberga; Mitchell D. Feldman Page 1 / 14
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
(Fotografija ljubaznošću Mitchella D. Feldmana, dr. Med., MPhil, FACP.)
kojih svaka također može imati važne ­ a ponekad i kontradiktorne ili nedosljedne ­ utjecaje na uvjerenja i odgovore na bolest.
Butler University
Kulture nisu ni čiste ni statične, već se stalno miješaju i razvijaju. Posebno u Sjedinjenim Državama ­ vrlo mobilnom, raznolikom i medijski zasićenom
Access Provided by:

društvu ­ milijuni ljudi ulaze i izlaze iz više domena, posuđujući i prilagođavajući ideje i običaje iz drugih skupina. Budući da su kulturne promjene
tijekom vremena i generacija znatne, ne treba pretpostaviti da određeni pacijenti imaju određena uvjerenja ili se upuštaju u određena ponašanja
isključivo na temelju prezimena, fizičkog izgleda ili nacionalnog podrijetla. Zaključci ­ uvijek otvoreni za reviziju ­ trebali bi se temeljiti na detaljnom
poznavanju osobina pacijenata koje nadilaze samo rasu i etničku pripadnost.

(Fotografija ljubaznošću Mitchella D. Feldmana, dr. Med., MPhil, FACP.)

T h e  Rushićenje  Culture do  Ra s a, Ethnicityja i  National  Or i g i n

Neka obuka o kulturnim kompetencijama ima pristup da različite rasne, etničke i nacionalne skupine posjeduju karakteristične kulturne osobine s
kojima bi se kliničar trebao upoznati kako bi pružio učinkovitiju skrb. Uobičajeni primjeri uključuju vjerovanja u "palu fontanelu" i "zlo oko" među
Latinoamerikancima i "visoku krv / nisku krv" među Afroamerikancima, kao i vrijednosti poput "individualizma" među Sjevernim Amerikancima i
"obiteljske usredotočenosti" među Azijatima. Iako ove generalizacije (ili stereotipi) mogu ilustrirati širok spektar kulturnih utjecaja na bolesti i
iscjeljenje, ovaj pristup je previše pojednostavljen. To podrazumijeva da su rasa, etnička pripadnost i nacionalno podrijetlo najvažnije odrednice
razumijevanja i odgovora pojedinca na bolest i ignorira ogromnu heterogenost među pojedincima unutar tih skupina i među pojedincima koji mogu
istovremeno nastaniti više skupina. Uobičajeni pojmovi kulturne kompetencije pretpostavljaju da se kultura može svesti na tehničku vještinu koju
kliničari mogu razviti bez nužnog uključivanja ljudi u njihove lokalne svjetove i razumijevanja dvosmislenosti i ambivalentnosti koju mnogi ljudi
osjećaju kao rezultat života unutar ovih višestrukih svjetova.

Uzmimo za primjer Sjedinjene Države, u kojima primarne rasne / etničke kategorije uključuju Afroamerikance, bijele, azijske, američke indijske,
pacifičke otočane i latino. Neki se ljudi mogu samoidentificirati pomoću ovih izraza, a oznake su često politički važne, ali postoje značajne razlike među
ljudima unutar svake od ovih kategorija u smislu dobi, mjesta rođenja, vjere, društvene klase, seksualne orijentacije, razine obrazovanja i tako dalje.
Konceptualizacija razlika u zdravstvenim uvjerenjima i ponašanjima na sveobuhvatnim razinama rase i etničke pripadnosti promiče stereotipizaciju i
malo čini za unapređenje učinkovitije medicinske skrbi. Općenito, pretpostavke o kulturnim uvjerenjima i praksama trebale bi se temeljiti na
konkretnijoj identifikaciji članstva u skupinama, kao što su nedavni imigranti; posebne američke subpopulacije poput beskućnika, južnih ruralnih
Afroamerikanaca ili stanovnika određenih gradskih četvrti.

Društvena lokacija
Downloaded 2022­12­27 1:48 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 15: Cross­Cultural Communication, Thomasa Denberga; Mitchell D. Feldman Page 2 / 14
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Kako prelazimo preko ideja kulture određene isključivo rasom i etničkom pripadnošću, znanje pacijenata bit će pojačano sviješću o njihovom
društvenom položaju. Društveni položaj određuje nečiji položaj u društvu u odnosu na druge i temelji se na spoju karakteristika koje uključuju ne
samo rasu i etničku pripadnost, već i spol, dob, imigracijski status, jezik(e) koji se govori, susjedstvo prebivališta, duljinu vremena i broja generacija u
ljudima unutar svake od ovih kategorija u smislu dobi, mjesta rođenja, vjere, društvene klase, seksualne orijentacije, razine obrazovanja i tako dalje.
Konceptualizacija razlika u zdravstvenim uvjerenjima i ponašanjima na sveobuhvatnim razinama rase i etničke pripadnosti promiče stereotipizaciju i
Butler University
malo čini za unapređenje učinkovitije medicinske skrbi. Općenito, pretpostavke o kulturnim uvjerenjima i praksama trebale bi se temeljiti na
Access Provided by:
konkretnijoj identifikaciji članstva u skupinama, kao što su nedavni imigranti; posebne američke subpopulacije poput beskućnika, južnih ruralnih
Afroamerikanaca ili stanovnika određenih gradskih četvrti.

Društvena lokacija

Kako prelazimo preko ideja kulture određene isključivo rasom i etničkom pripadnošću, znanje pacijenata bit će pojačano sviješću o njihovom
društvenom položaju. Društveni položaj određuje nečiji položaj u društvu u odnosu na druge i temelji se na spoju karakteristika koje uključuju ne
samo rasu i etničku pripadnost, već i spol, dob, imigracijski status, jezik(e) koji se govori, susjedstvo prebivališta, duljinu vremena i broja generacija u
Sjedinjenim Državama, obrazovno postignuće, dohodak, zanimanje, vjeru, seksualnu orijentaciju i prethodna iskustva s rasizmom. Spol i dob dvije su
temeljne varijable koje utječu na to kako pacijenti daju smisao bolesti i izražavaju se u odnosu na nju. Muškarci i žene, i ljudi stariji od 50 godina i mlađi
od 20 godina, iako iz istog grada ili regije, općenito će pripadati prepoznatljivim subkulturama: mogu dijeliti određena temeljna uvjerenja, vrijednosti i
običaje, ali ne i druge. Još jedan temeljni utjecaj na rizik od bolesti, zdravstveno ponašanje i poznavanje biomedicine je stupanj akulturacije. Nečije
susjedstvo prebivališta, svojom kvalitetom stanovanja i škola, gustoćom naseljenosti, povezanom razinom kriminala i pristupom javnom prijevozu,
također dramatično oblikuje nečije razumijevanje svijeta i strategije za suočavanje s nedaćama. Religija, duhovnost i članstvo u zajednici vjernika
istomišljenika također imaju značajan utjecaj na stavove prema zdravlju i bolesti. Povijesna iskustva rasizma mogu izazvati osjećaje bespomoćnosti,
ljutnje i nepovjerenja koji zauzvrat mogu značajno utjecati na stavove prema medicinskim pružateljima usluga, kao i na tumačenja bolesti. Konačno,
elementi društvene klase ­ obrazovanje, prihodi i zanimanje ­ imaju dubok utjecaj na uvjerenja o bolesti i mogućnostima i strategijama za obnovu
zdravlja.

Atributi društvenog položaja potpuniji su, specifičniji i klinički relevantniji od same rase i etničke pripadnosti. Na taj način kliničar neće samo primijetiti
da je pacijent latino, ili čak meksički Amerikanac, a zatim pokušati zapamtiti "tipične" kulturne osobine koje se odnose na članove ove skupine.
Umjesto toga, primijetit će da pacijentica rođena u SAD­u ima 20 godina, nezaposlena je, završila je srednju školu, malo govori španjolski i živi sa
svojim roditeljima rođenim u Meksiku, prvenstveno španjolskog govornog područja, ruralnog podrijetla u mješovitoj rasi, radničkoj četvrti. Svaka od
ovih karakteristika, sama i u kombinaciji, pruža važne tragove o ovom pacijentu ­ tragove koji pomažu u tumačenju pacijentovih izjava i simptoma i koji
olakšavaju edukaciju pacijenata i prilagođeno liječenje.

Naravno, što više iskustva praktičari imaju s pacijentima iz određene, usko definirane populacije ili zajednice i što je veća jezična podudarnost između
praktičara i pacijenta, to je vjerojatnije da će postati svjesni zdravstvenih problema i tema važnih za tu skupinu u cjelini. Sposobnost učinkovite
komunikacije s pacijentima iz takvih skupina može se poboljšati provođenjem vremena u lokalnoj zajednici ­ u centrima za starije građane, na
kulturnim i sportskim događajima, crkvama i školama ­ kao i čitanjem relevantnih kvartovskih biltena, etnografija, društvenih povijesti, popisnih
izvješća, romana i biografija. Iako takve aktivnosti i materijali ne predstavljaju normalan korpus medicinskih dužnosti ili referenci, oni mogu
senzibilizirati kliničara na pitanja koja su važna pacijentima ­ u vlastitim uvjetima i s njihovih gledišta. Detaljno poznavanje određene populacije, kao i
sposobnost komuniciranja na materinjem jeziku pacijenta također mogu pomoći kliničaru da razumije ne samo doslovni osjećaj pacijentovih riječi, već
i druge vrste značenja sadržanih u onome što pacijent kaže (ili odluči ne reći) iu onome što pacijent radi (ili odluči ne učiniti), kao što je pridržavanje
propisanih tretmana.

IMIGRANTI I ETNIČKE MANJINE
Nedavni imigranti donose niz jedinstvenih pitanja i izazova medicinskoj međukulturnoj komunikaciji. Preseljenje u novu zemlju često rezultira
dramatičnim promjenama društvenog statusa, okupacije i svakodnevnih rutina; izolacija od prethodnih prijateljstava i mreža socijalne podrške; i
povećanje tradicionalnih uloga kao stariji pojedinci oslanjaju se na one koji su mlađi kako bi podržali obitelj, pronašli stanovanje i protumačili lokalne
događaje. Anomie (osjećaj besmislenosti) i otuđenost (nedostatak osjećaja pripadnosti) mogu pridonijeti tjeskobi, depresiji i smanjenoj sposobnosti
suočavanja s novim stresovima svakodnevnog života. Izbjeglička iskustva rata i prirodne katastrofe pogoršavaju ove probleme. Pronicljivi kliničar bit
će svjestan da mnogi pojedinci somatiziraju ovu nevolju.

Noviji imigranti imaju veću vjerojatnost da drže uvjerenja i prakse koje "zapadnjačkim" obučenim liječnicima mogu izgledati šareno ili čudno. Ta
uvjerenja i ponašanja bolesti često se navode u raspravama o kulturnoj kompetenciji, ali su općenito najprimjerenija na starije i / ili nedavno pristigle
imigrante. Procesi globalizacije, uključujući rast turizma, otvaranje komercijalnih tržišta i širenje popularne kulture iz Sjedinjenih Država i Europe,
upoznali su veliki broj imigranata iz trećeg svijeta sa životom u industrijski naprednim, kapitalističkim društvima. Osim toga, znatan dio stanovnika
prve i druge generacije brzo se asimilira u američko društvo, često zbog oštre želje da se "uklope" ili "postanu Amerikanci". Čak i među pojedincima
koji slabo govore engleski, slabo su asimilirani ili se aktivno odupiru asimilaciji, mnogi će imati značajnu količinu iskustva s biomedicinom u svojim
zemljama podrijetla. Iako se možda ranije nisu susreli s tehnološkom i organizacijskom složenošću koja karakterizira biomedicinu u Sjedinjenim
Državama, možda su upoznati s njezinim redukcionističkim, znanstvenim temeljima, statusom profesije i konvencijama za dijagnosticiranje i liječenje
bolesti. Teško je, ako ne i nemoguće, točno procijeniti razinu sofisticiranosti pacijenta o kategorijama biomedicine i "zapadnih" bolesti vizualnim
Downloaded 2022­12­27 1:48 A  Your IP is 159.242.234.103
pregledom ili poznavanjem samo rase i etničke pripadnosti pacijenta; kliničar bi trebao izbjegavati pretpostavke i umjesto toga učiti promatranjem i
Chapter 15: Cross­Cultural Communication, Thomasa Denberga; Mitchell D. Feldman Page 3 / 14
postavljanjem pitanja pacijentu.
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

BIOMEDICINA KAO KULTURNI SUSTAV
upoznali su veliki broj imigranata iz trećeg svijeta sa životom u industrijski naprednim, kapitalističkim društvima. Osim toga, znatan dio stanovnika
Butler University
prve i druge generacije brzo se asimilira u američko društvo, često zbog oštre želje da se "uklope" ili "postanu Amerikanci". Čak i među pojedincima
koji slabo govore engleski, slabo su asimilirani ili se aktivno odupiru asimilaciji, mnogi će imati značajnu količinu iskustva s biomedicinom u svojim
Access Provided by:

zemljama podrijetla. Iako se možda ranije nisu susreli s tehnološkom i organizacijskom složenošću koja karakterizira biomedicinu u Sjedinjenim
Državama, možda su upoznati s njezinim redukcionističkim, znanstvenim temeljima, statusom profesije i konvencijama za dijagnosticiranje i liječenje
bolesti. Teško je, ako ne i nemoguće, točno procijeniti razinu sofisticiranosti pacijenta o kategorijama biomedicine i "zapadnih" bolesti vizualnim
pregledom ili poznavanjem samo rase i etničke pripadnosti pacijenta; kliničar bi trebao izbjegavati pretpostavke i umjesto toga učiti promatranjem i
postavljanjem pitanja pacijentu.

BIOMEDICINA KAO KULTURNI SUSTAV
Razvoj međukulturnih komunikacijskih vještina može uključivati prijelaz s toga da nema uvida u ulogu kulture pacijenata u medicinskoj skrbi; prihvatiti
da kulturno informirana uvjerenja, vrijednosti i ponašanja pacijenta imaju važan utjecaj na zdravlje, bolest i učinkovitost liječenja; i, konačno,
nesvjesno integrirati pozornost na kulturu pacijenata u sva područja kliničke prakse. Jednako je važno, međutim, da kliničari razvijaju svijest o
vlastitim kulturama i neupitnim pretpostavkama koje su informirane njihovim osobnim povijestima, neprofesionalnim aspektima svog svakodnevnog
života i socijalizacijom koja se prenosi njihovim značajnim, dugotrajnim angažmanom u biomedicinskoj obuci i praksi.

Fokusiranje na "kulturu" prvenstveno u odnosu na imigrante ili manjinske pacijente može prenijeti ideju da je biomedicina sama po sebi bez kulture.
Zapravo, iako je biomedicina informirana znanstvenim spoznajama ("kultura" s vlastitim vrijednostima i uvjerenjima), ona je također oblikovana
politikom financiranja vlade, nadoknadom osiguranja, suparništvom među specijalnostima, kao i suprotstavljenim ideologijama profita u odnosu na
altruizam, promjenom mode i trendova, najboljim nagađanjima i regionalnim predrasudama. Biomedicina obuhvaća mnoge kulturne svjetove i jezike ­
primarnu zdravstvenu zaštitu, kardiologiju, kirurgiju; bolnica, klinika; sestrinstvo, liječnici, farmaceuti; i tako dalje – da su za mnoge pacijente čudni,
potencijalno prijeteći i teško razumljivi. Svijest o tome kako će različite vrste pacijenata vjerojatno doživjeti i tumačiti biomedicinu ključna je za
poboljšanje međukulturne komunikacije. Jednako je važno da kliničari budu svjesni vlastitih uloga u održavanju kulture biomedicine i da shvate u
kojoj su mjeri i proizvodi i praktičari ovog kulturnog sustava.

Tablica 15­1 navodi nekoliko karakteristika koje su povezane s biomedicinom i njezinim praktičarima. Napetosti i nesporazumi između praktičara i
pacijenta često su snažno ukorijenjeni u mnogim atributima navedenima pod (A) u tablici 15­1. Često je najproblematičnija iz perspektive pacijenata
sklonost biomedicine da oštro razlikuje tijelo od uma i naglašava organsku patofiziologiju nad psihosocijalnim posljedicama i podrijetlom bolesti.
Ipak, mnogi veliki uspjesi biomedicine postignuti su unatoč ­ ili često zbog ­ takvih tendencija. To su karakteristike koje biomedicinu izdvajaju od
ostalih sustava liječenja. Oni su također vrlo otporni na promjene. Cilj kliničara trebao bi biti djelovati kao kulturni posrednik, čineći ove značajke
biomedicine pristupačnijima i razumljivijima pacijentu, a istovremeno istraživati i brinuti se o psihosocijalnim dimenzijama bolesti iz perspektive
pacijenta.

Table 15­1.
Characteristics of biomedicine and its practitioners.

( A ) Biomedicine as a system of healing rests upon and esteems the following:
Empiric science
Written knowledge as opposed to oral tradition
Rigorous and lengthy training
Technological sophistication and innovation
Action orientation and interventionism (“doing something rather than nothing”)
Materialism (disease in the individual, physical body rather than in the family, social group, mind, or spirit)
Differentiating among acute illness, chronic illness, and prevention
Reductionism (pathophysiology is molecular and anatomic; symptoms are expressions of underlying disease rather than diseases themselves)
High levels of bureaucratic organization; complexity and subspecialization
Team­based care
Efficiency
Cost containment
“Defensiveness” or avoiding malpractice
The prolongation of life
(B) M a n y clinicians value these traits:
Hard work
Self­sacrifice
Self­reliance and autonomy
Downloaded 2022­12­27 1:48 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 15: Cross­Cultural Communication, Thomasa Denberga; Mitchell D. Feldman
Strong career orientation Page 4 / 14
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Status consciousness
Respect for authority and hierarchy
Hygiene
 “Defensiveness” or avoiding malpractice
Butler University
The prolongation of life
Access Provided by:
(B) M a n y clinicians value these traits:
Hard work
Self­sacrifice
Self­reliance and autonomy
Strong career orientation
Status consciousness
Respect for authority and hierarchy
Hygiene
Punctuality
The physician as the expert
Deliberateness
Articulateness
A clear separation between personal and work lives
Conservatism in dress and expressions of emotion
Quality judged by one’s colleagues
(C) Common attributions that patients have about biomedicine and its practitioners:

Negative Positive

Arrogant Highly competent

Elite Honest

Judgmental Careful

Remote and inaccessible Thorough

Narrow minded Methodical

Difficult to comprehend Caring

Money hungry Accurate

Rushed Reliable

Dogmatic Responsible

Rigid Impartial

Entitled Hardworking

Uninterested in the patient as a person Putting the patient’s welfare first and foremost

Pojedini praktičari uvelike se razlikuju u stupnju u kojem su u skladu s atributima profesionalnosti navedenima u točki (B) u tablici 15.­1. (vidi poglavlje
47). Iako uobičajena, nijedna nije predvidljivo obilježje biomedicine na isti način kao i ona navedena u odjeljku (A). Središnji problem je, međutim, što
mnogi pacijenti imaju poteškoća u razumijevanju ili suosjećanju s atributima u bilo kojoj kategoriji, što dodatno pogoršava poteškoće u komunikaciji i
navodi neke da drže mnoge negativne dojmove navedene u odjeljku (C) u tablici 15­1. To je osobito istinito kada pacijenti žele osobniji i manje
profesionalni odnos sa svojim liječnicima ili kada socijalna distanca spaja pacijentove osjećaje nemoći. Kulturno kompetentan kliničar razumjet će ove
zajedničke značajke i negativnu percepciju pacijenta o biomedicini, prepoznajući kada doprinose nesporazumima i narušava pacijentovu sposobnost
da se osjeća ugodno, komunicira i ima koristi od biomedicinskog pristupa.

KOMUNIKACIJA
Downloaded 2022­12­27 1:48 A  Your IP is 159.242.234.103
Komunikacija uključuje razmjenu, obradu i tumačenje poruka – verbalnih i neverbalnih. U ovom složenom procesu postoji bezbroj mogućnosti za
Chapter 15: Cross­Cultural Communication, Thomasa Denberga; Mitchell D. Feldman Page 5 / 14
pogrešnu komunikaciju: poruke mogu biti nepotpune, zbunjujuće i kontradiktorne; jezične barijere, kao i emocionalne i fizičke smetnje mogu ometati
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
primanje i prenošenje informacija; a neizgovorene pretpostavke mogu utjecati na značenje koje jedna osoba pripisuje izjavama ili postupcima druge
osobe. Velik dio toga odvija se izvan svjesne svijesti. Imajući to na umu, ovaj odjeljak pregledava tri temeljna aspekta komunikacije na koje bi kliničar
profesionalni odnos sa svojim liječnicima ili kada socijalna distanca spaja pacijentove osjećaje nemoći. Kulturno kompetentan kliničar razumjet će ove
zajedničke značajke i negativnu percepciju pacijenta o biomedicini, prepoznajući kada doprinose nesporazumima i narušava pacijentovu sposobnost
Butler University
da se osjeća ugodno, komunicira i ima koristi od biomedicinskog pristupa. Access Provided by:

KOMUNIKACIJA
Komunikacija uključuje razmjenu, obradu i tumačenje poruka – verbalnih i neverbalnih. U ovom složenom procesu postoji bezbroj mogućnosti za
pogrešnu komunikaciju: poruke mogu biti nepotpune, zbunjujuće i kontradiktorne; jezične barijere, kao i emocionalne i fizičke smetnje mogu ometati
primanje i prenošenje informacija; a neizgovorene pretpostavke mogu utjecati na značenje koje jedna osoba pripisuje izjavama ili postupcima druge
osobe. Velik dio toga odvija se izvan svjesne svijesti. Imajući to na umu, ovaj odjeljak pregledava tri temeljna aspekta komunikacije na koje bi kliničar
trebao usmjeriti posebnu pozornost: (1) pokušaj razumijevanja bolesti iz perspektive pacijenta; (2) osiguravanje da pacijent što je više moguće i na
odgovarajućoj razini razumije biomedicinska objašnjenja bolesti i njezina liječenja; i (3) vođenje pacijenata kroz ritualni klinički susret i zdravstvenu
birokraciju na načine koji povećavaju njihovo poznavanje i udobnost s njom.

Pacijent

Prepreke zdravstvenoj zaštiti koje utječu i na imigrante i na manjinske skupine u nepovoljnom položaju ­ kao što su nedostatak osiguranja i drugih
financijskih sredstava, fizička distanca i niska pismenost ­ često čine biomedicinsko liječenje opcijom u krajnjoj nuždi. Kliničke konzultacije za takve
pacijente često će biti dugotrajnije i zahtijevaju povećano strpljenje kliničara. Ponekad će možda biti potreban dodatni napor kako bi se takve
pacijente naučilo da budu asertivni, postavljaju pitanja i izazivaju zabrinutost. Kliničari koji liječe veliki broj takvih pacijenata imat će najviše koristi od
čitanja i osobnog upoznavanja s njima izvan medicinskih okruženja.

E xplanatory  Models

Modeli objašnjenja odnose se na teorije uzročnosti bolesti, prognoze, tipičnih simptoma i odgovarajućeg liječenja. Izazivanje objašnjavajućih modela
bolesti pacijenata nudi neusporediv uvid u njihov osjećaj sebe i odnosa sa značajnim drugima, a daje naznake o tome kako će vjerojatno tumačiti,
oduprijeti se ili prihvatiti biomedicinska objašnjenja i tretmane. Poznavanje pacijentove perspektive također olakšava sposobnost ublažavanja straha i
tjeskobe pacijenta. Razumijevanje pacijentovog objašnjavajućeg modela bolesti posebno je važno za liječenje potencijalno iscrpljujućih kroničnih
stanja, gdje je nesuvislost uobičajena briga i gdje se psihosocijalne dimenzije bolesti naziru velike.

Tipično, najvažnija komponenta pacijentovog modela objašnjenja je ideja uzročnosti bolesti (tablica 15­2). Kako bi izazvao ovo uvjerenje kliničar može
pitati: "Što mislite da je uzrokovalo vaš problem?", a zatim pažljivo poslušati odgovor jer će vjerojatno otkriti ključne osjećaje povezane s moralnim
propustima, neslaganje sa značajnim drugima, financijske i praktične izazove u svakodnevnom životu i postoji li osjećaj nade za budućnost. Kliničar ne
bi trebao očekivati da pacijenti odgovore na pitanja o uzročnosti jednostavnim i mehanističkim objašnjenjima. Može biti potrebno i dodatno
sondiranje. Na primjer, kliničar bi mogao pratiti pitanja, poput "Što mislite da imate? Koje je ime koje dajete ovom stanju?" "Zašto neki ljudi
obolijevaju od ove bolesti, a ne drugi?" "Tko ili što je odgovorno (ili krivo) za ovaj problem?" i "Mislite li ikad da ste učinili (ili niste učinili) nešto da to
sami sebi donesete ili da je netko drugi učinio (ili nije učinio) nešto?" Dodatna pitanja mogu omogućiti pacijentima da razrade svoj model objašnjenja:
"Što mislite da bi trebalo učiniti kako bi se liječili?" "Mislite li da je potpuni lijek moguć?" "Koliko će problem trajati?" "Što mislite da treba učiniti kako
bi se ublažio ovaj problem?" Prednost takvih pitanja je u tome što su otvorena, primjenjiva su na svakog pacijenta i mogu pomoći u ispravljanju ili
usavršavanju početnih kliničkih pretpostavki ili predrasuda. Oni su također moćni u svojoj sposobnosti da pruže tragove o tome što pacijentu može
biti teško razumjeti ili prihvatiti kada je u pitanju objašnjavanje bolesti biomedicinskim rječnikom.

Table 15­2.
Questions to elicit a patient’s explanatory model of illness.

What do you think caused your problem?
What do you think you have?
What is the name you give to this condition?
Why do some people get this illness but not others?
What do you think needs to be done to relieve this problem?

Neki pacijenti, posebno nedavni imigranti, mogu biti suzdržani u dijeljenju svojih objašnjavajućih modela bolesti iz zabrinutosti da će se njihova
uvjerenja smatrati neupućenima ili praznovjernima. Alternativno, takvi pacijenti mogu osjetiti da su došli čuti stručno mišljenje liječnika i da je njihova
vlastita perspektiva od male važnosti. Ponekad je razborito dopustiti da se modeli objašnjenja pacijenata pojavljuju polako, nježnim sondiranjem,
tijekom nekoliko posjeta. Zaključak u kombinaciji s izravnim ispitivanjem (npr. "drugi pacijenti vjeruju X, što mislite o tome?") i pozadinsko poznavanje
Downloaded 2022­12­27 1:48 A  Your IP is 159.242.234.103
društvenog položaja pacijenta često će biti potrebno za formiranje koherentne slike.
Chapter 15: Cross­Cultural Communication, Thomasa Denberga; Mitchell D. Feldman Page 6 / 14
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Zajedničko donošenje odluka
 Butler University
Neki pacijenti, posebno nedavni imigranti, mogu biti suzdržani u dijeljenju svojih objašnjavajućih modela bolesti iz zabrinutosti da će se njihova
Access Provided by:

uvjerenja smatrati neupućenima ili praznovjernima. Alternativno, takvi pacijenti mogu osjetiti da su došli čuti stručno mišljenje liječnika i da je njihova
vlastita perspektiva od male važnosti. Ponekad je razborito dopustiti da se modeli objašnjenja pacijenata pojavljuju polako, nježnim sondiranjem,
tijekom nekoliko posjeta. Zaključak u kombinaciji s izravnim ispitivanjem (npr. "drugi pacijenti vjeruju X, što mislite o tome?") i pozadinsko poznavanje
društvenog položaja pacijenta često će biti potrebno za formiranje koherentne slike.

Zajedničko donošenje odluka

Usredotočenost pacijenata i uključivanje pacijenata u složene odluke o njihovoj zdravstvenoj zaštiti važni su ciljevi u medicinskoj skrbi; međutim, još
uvijek je slučaj da većinu medicinskih odluka donose liječnici s malo doprinosa pacijenata ili obitelji. U zajedničkom donošenju odluka, pacijent i
kliničar rade zajedno na procjeni kompromisa na temelju vrijednosti i preferencija pacijenta u svjetlu rizika i koristi različitih mogućnosti liječenja.
Zajedničko donošenje odluka najvažnije je za stanja osjetljiva na preferencije u kojima postoje najmanje dvije legitimne mogućnosti liječenja, ali svaka
ima različite razine rizika ili vrste nuspojava.

Davanje točnih informacija o prirodi i tijeku bolesti, uokvirivanje numeričkih rizika i izazivanje preferencija ishoda pacijenta važni su za zajedničko
donošenje odluka. Međutim, uspješno dijeljenje odluka zahtijeva i razmatranje kulturnih utjecaja. Na primjer, određeni pacijenti (npr. neki stariji
pacijenti ili pacijenti koji su odrasli u autoritarnim društvima) možda neće htjeti sudjelovati u donošenju konačne odluke o liječenju, već žele biti
uključeni samo u artikuliranje preferencija i odabir najpoželjnijeg ishoda. Stoga bi proces promicanja usredotočenosti na pacijenta trebao uključivati
izravno pitanje pacijenata koliko bi željeli biti uključeni u donošenje odluka.

Naglašavajući važnost racionalnog donošenja odluka, tradicionalni zajednički pristupi donošenju odluka implicitno naglašavaju kako bi se pacijenti
"trebali" ponašati, a često previđaju kako se, zapravo, ponašaju. Kako bi riješili ove izazove, kliničari bi trebali nastojati upoznati pacijente bliže mjestu
gdje zapravo započinju proces donošenja odluka. Izazivanje modela objašnjenja pacijenata može omogućiti pacijentima i kliničarima da svjesno
prepoznaju i isprave zablude. Izvori straha pacijenata mogu se razjasniti i, gdje je to moguće, može se ponuditi sigurnost. Od pacijenata se također
može zatražiti da prepričavaju priče o drugim ljudima koji su se suočili sa sličnim bolestima kako bi se njihovi stavovi i percepcije mogli razjasniti, a
može im se pomoći da razumiju ključne razlike između tih priča i vlastitih okolnosti.

Ponekad postoji medicinska nesigurnost u pogledu vrijednosti medicinskog testa ili intervencije (npr. Probir antigena specifičnog za prostatu [PSA] ili
može postojati više od jedne mogućnosti liječenja, od kojih nijedna nije jasno superiornija u smislu prevencije, liječenja ili kontrole simptoma, ali
svaka od njih se značajno razlikuje u smislu troškova ili vjerojatnosti različitih štetnih učinaka na kvalitetu života. U tim slučajevima, prije poduzimanja
akcije kliničar bi trebao pokušati procijeniti i želju pacijenta za informacijama, kao i sklonosti donošenju odluka. Istraživanja su pokazala da većina
pacijenata želi biti "maksimalno" informirana o svojim bolestima, kao i medicinskim tretmanima i procjenama, ali postoji varijabilnost u njihovoj želji
da preuzmu ili podijele odgovornost za donošenje stvarnih odluka o liječenju. Samo sondiranjem moguće je odrediti koliko informacija pacijenti žele i
koliko žele podijeliti u procesu donošenja odluka. Pružanje previše informacija ili pokušaj da pacijent prihvati odgovornost za medicinsku odluku
može biti kontraproduktivan, ali može biti i pristup koji je pretjerano paternalistički. Jedna od strategija je da pružatelj usluga izjavi da postoji izbor, a
možda i neka medicinska kontroverza ili nesigurnost; ukratko spomenuti prednosti i nedostatke svake opcije; izaziva preferencije ishoda pacijenta; a
zatim pričekajte da pacijent zatraži više detalja, izrazi zabrinutost ili izrazi sklonost.

 ILUSTRACIJA SLUČA J A   1

72­godišnjem veteranu Drugog svjetskog rata dijagnosticiran je lokalizirani rak prostate. Pacijent je nepopustljiv u svojoj želji da se podvrgne
ljekovitom liječenju radikalnom operacijom nakon što urolog objasni da je vjerojatnost izlječenja ista s terapijom zračenjem, nakon što pregleda
specifičnu i značajnu brojčanu vjerojatnost ozbiljnih nuspojava povezanih s operacijom i zračenjem, a nakon što predloži da su budno čekanje i
aktivni nadzor također razumne opcije. Nakon što je pažljivo izazvao pacijentovo razumijevanje bolesti i njenog liječenja, urolog iz perspektive
pacijenta uči da: "rak je smrtna kazna", "jedini način liječenja raka je njegovo izrezivanje", a "zračenje je opasno". Odvojivši vrijeme za
razumijevanje pacijentovog objašnjavajućeg modela bolesti, urolog je u mogućnosti učinkovitije riješiti svoje zablude i strahove, omogućujući tako
pacijentu da donese iskreniju, kvalitetniju odluku o svojoj skrbi.

Fatalizam

Čini se da su članovi nekih skupina, uključujući mnoge imigrante, fatalistički u svojim stavovima prema bolesti. Oni mogu biti pasivni u traženju
liječenja, ustrajati u nezdravom ponašanju ili prihvatiti nesreću jer vjeruju da je predodređena. Važno je ne pretpostaviti da je ovaj stil objašnjavanja i
Downloaded 2022­12­27 1:48 A  Your IP is 159.242.234.103
suočavanja s bolešću neizbrisivo ukorijenjen u kulturi ili religiji rasne ili etničke skupine pacijenta. Zapravo, fatalizam je široko rasprostranjen i čest je
Chapter 15: Cross­Cultural Communication, Thomasa Denberga; Mitchell D. Feldman Page 7 / 14
među ljudima koji imaju malu kontrolu nad okolnostima svog života. Također proizlazi iz svojevrsne valjane logike koja primjećuje da ozbiljna bolest
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
može zadesiti čak i one koji nemaju loše navike i žive "čistim" ili "čestitim" životom. Fatalizam obično ne podrazumijeva nedostatak interesa za
prevenciju ili liječenje bolesti. Umjesto toga, može se promatrati kao idiom za opisivanje percipirane nemoći osobe u svijetu, nedostatka nade, pa čak i
 Butler University
Access Provided by:
Fatalizam

Čini se da su članovi nekih skupina, uključujući mnoge imigrante, fatalistički u svojim stavovima prema bolesti. Oni mogu biti pasivni u traženju
liječenja, ustrajati u nezdravom ponašanju ili prihvatiti nesreću jer vjeruju da je predodređena. Važno je ne pretpostaviti da je ovaj stil objašnjavanja i
suočavanja s bolešću neizbrisivo ukorijenjen u kulturi ili religiji rasne ili etničke skupine pacijenta. Zapravo, fatalizam je široko rasprostranjen i čest je
među ljudima koji imaju malu kontrolu nad okolnostima svog života. Također proizlazi iz svojevrsne valjane logike koja primjećuje da ozbiljna bolest
može zadesiti čak i one koji nemaju loše navike i žive "čistim" ili "čestitim" životom. Fatalizam obično ne podrazumijeva nedostatak interesa za
prevenciju ili liječenje bolesti. Umjesto toga, može se promatrati kao idiom za opisivanje percipirane nemoći osobe u svijetu, nedostatka nade, pa čak i
nepovjerenja. Liječnik može pristupiti ovom problemu priznajući stvarne izazove s kojima se pacijent suočava i jasnim artikuliranjem praktičnih koraka
koje pacijent može poduzeti kako bi riješio ili upravljao bolešću.

 ILUSTRACIJA SLUČA J A   2

Žena (56) koja je završila osnovnoškolsko obrazovanje odbija probir raka debelog crijeva. Na ispitivanju smatra da se rak ne može spriječiti i da se
ne može izliječiti. Rak je užasava i stoga ne vidi smisla učiti da bi ga mogla imati. Kliničar objašnjava da iz medicinske perspektive raku treba mnogo
godina da se razvije, te da se kod ljudi starijih od 50 godina to može dogoditi kod nekoliko pojedinaca od stotinu. Zatim kaže pacijentu da svrha
probira raka debelog crijeva ­ relativno siguran postupak koji se provodi tisućama puta svake godine ­ nije pronaći veliki rak (što bi bilo izuzetno
neobično), već spasiti živote pronalaženjem nekoliko područja (polipa) gdje bi se rak mogao razviti, a zatim ih izrezati. Ona pruža pacijentu
ilustriranu brošuru koju treba pogledati i razmotriti.

Osim pacijentovih uvjerenja o raku, kliničarka sumnja da ne vjeruje ideji da joj liječnici učine nešto što ona sama nije tražila ili o čemu je ranije
razmišljala. Tijekom nekoliko pregleda, kliničar nježno ponovno posjećuje to pitanje. Godinu dana kasnije, pacijent se slaže. Povjerenje ­ razvijeno
kontinuiranim odnosom, očita zabrinutost kliničara i otvorenost u objašnjavanju svrhe medicinskih testova ­ bilo je ključni čimbenik u odluci
pacijenta. Međutim, da je pacijentica nastavila odbijati probir, kliničar bi na odgovarajući način poštovao njezinu odluku, bez otvorene negativne
prosudbe.

T h e  Passive  Patient

Neki imigranti i stariji pacijenti mogu biti iznimno rezervirani ili deferentni u kliničkim interakcijama, često preferirajući izbjegavanje izravnog kontakta
očima. Kliničar ne bi trebao pretpostaviti da su takvi pacijenti sramežljivi, nezainteresirani, neinteligentni ili neobrazovani samo zato što izbjegavaju
kontakt očima, slažu se sa svime što liječnik kaže, izražavaju veliku nesigurnost u vezi s uputama ili nisu susretljivi s informacijama. U tim okolnostima
kliničar bi trebao jasno govoriti bez vraćanja na pretjerano pojednostavljeni, zapovjedni, frustrirani ili pokroviteljski ton glasa. Daljnji posjeti klinici i
nježno izazivanje pitanja i nedoumica mogu biti potrebni prije nego što pacijent počne otvorenije komunicirati. Ponašanje pacijenta može odražavati
ne samo kulturne norme prema onima na vlasti, već i nesigurnost, strah, izražavanje povjerenja kroz pasivnost ili želju za postizanjem boljeg dojma
kliničara prije otkrivanja intimnih detalja.

 ILUSTRACIJA SLUČA J A   3

Stariji pacijent, izvorno učitelj s Filipina, hospitaliziran je zbog upale pluća stečene u zajednici. Hospitalizacija je neujednačena i na dan otpusta
medicinski tim ulazi u njegovu sobu kako bi pregledao njegove upute za otpust. Na pitanje za njegov doprinos o preferiranom praćenju ili njegovom
razumijevanju tekućeg liječenja, on skreće oči, tiho govori i čini se da ne može shvatiti plan otpusta. On opetovano traži upute o različitim oblicima.
Tim napušta sobu nesiguran u njegovo razumijevanje. Kasnije tog jutra, ljekarnik u timu vraća se pregledati svoje lijekove za otpust s njim. Sjedne i
govori tiho i s poštovanjem. Na kraju se otvara i postaje očito da je u potpunosti razumio prethodni razgovor i artikulirano govori o svojim brigama,
iako i dalje izbjegava kontakt očima.

I nterpreters

Obučeni medicinski prevoditelji mogu uvelike olakšati komunikaciju pacijenta i kliničara i poboljšati kvalitetu skrbi. Nažalost, možda zbog ekonomskih
ograničenja i uvjerenja kliničara u vlastitu sposobnost da se jednostavno "snađu", dobro obučeni prevoditelji nedovoljno se koriste u mnogim
Downloaded 2022­12­27 1:48 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 15: Cross­Cultural Communication, Thomasa Denberga; Mitchell D. Feldman Page 8 / 14
medicinskim okruženjima, s negativnim posljedicama za njegu pacijenata. Na primjer, iako kliničari s određenom sposobnošću na konverzacijskom
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
španjolskom mogu pretpostaviti da razumiju upotrebu izraza "ataque de nervios" portorikanskog pacijenta (doslovno "živčani napad"), pacijent se
zapravo odnosi na kulturno specifičan sindrom s prepoznatljivim oborinama i jasnim simptomima koji nema mnogo veze s "živčanim slomom". Iako
 iako i dalje izbjegava kontakt očima.
Butler University
Access Provided by:

I nterpreters

Obučeni medicinski prevoditelji mogu uvelike olakšati komunikaciju pacijenta i kliničara i poboljšati kvalitetu skrbi. Nažalost, možda zbog ekonomskih
ograničenja i uvjerenja kliničara u vlastitu sposobnost da se jednostavno "snađu", dobro obučeni prevoditelji nedovoljno se koriste u mnogim
medicinskim okruženjima, s negativnim posljedicama za njegu pacijenata. Na primjer, iako kliničari s određenom sposobnošću na konverzacijskom
španjolskom mogu pretpostaviti da razumiju upotrebu izraza "ataque de nervios" portorikanskog pacijenta (doslovno "živčani napad"), pacijent se
zapravo odnosi na kulturno specifičan sindrom s prepoznatljivim oborinama i jasnim simptomima koji nema mnogo veze s "živčanim slomom". Iako
članovi obitelji često djeluju kao de facto tumači, to također može uvesti probleme. Na primjer, rođak koji "već zna" što nije u redu s pacijentom možda
neće htjeti gnjaviti liječnika sa svim detaljima pacijentovih pritužbi, čime se izostavljaju važni simptomi. Djeca i adolescenti su neprikladni tumači iz više
razloga, uključujući često nepotpuno ovladavanje engleskim jezikom, nedovoljno poznavanje suptilnosti prijevoda i pitanja odnosa i statusa.

Obučeni medicinski tumači mogu pružiti više od doslovnog parafraziranja: mogu poslužiti kao "kulturni tumači" objašnjavajući oznake i idiome
pacijentovih bolesti za praktičara i prevođenjem biomedicinskih koncepata i uputa u narječje pacijenta. Usmene prevoditelje treba tretirati kao
punopravne članove zdravstvenog tima. Prije interakcije, kliničar će se možda htjeti kratko sastati s tumačem kako bi pregledao ciljeve za tu raspravu
(npr. Rješavanje pacijentovog razumijevanja i usklađenosti s određenim lijekom). Osim toga, kliničar bi trebao povremeno prekinuti intervju kako bi
zatražio pojašnjenje od tumača: "Pacijent je nekoliko puta spomenuo 'živce'. Pretpostavljao sam da se osjeća nervozno, ali sada nisam siguran. Možete
li mi objasniti što ona misli?"

Kada koristite prevoditelja, važno je uzeti u obzir fizički raspored sudionika. Kliničar bi se uvijek trebao suočiti i izravno razgovarati s pacijentom.
Prevoditelj može sjediti pored liječnika (iako nekim pacijentima ovaj aranžman može biti prijeteći), ili pacijent i prevoditelj mogu sjediti rame uz rame.
Neki kliničari preferiraju tradicionalni trokutasti aranžman tako da sve strane imaju jednak prostor i simboličku moć, ali lak protok razgovora može biti
ugrožen jer pacijent i pružatelj usluga često ne mogu odoljeti impulsu da svoju pažnju usmjere prema tumaču umjesto jedni prema drugima.

Kliniča r

Razumijevanje bolesti iz perspektive pacijenta ­ koja se tradicionalno smatra suštinom kulturne kompetencije ­ mora biti uravnoteženo jednako
važnim zadatkom poznavanja kako pacijentu prenijeti biomedicinska objašnjenja o bolesti i njenom liječenju (tj. služeći kao tumač biomedicinske
kulture za pacijente). Želja za takvim informacijama obično je jedna od primarnih motivacija pacijenta za posjet liječniku. Kliničar bi trebao ponuditi
objašnjenja u terminima koje pacijent može razumjeti, a zatim nježno testirati to razumijevanje.

N a m i n g   i Explaining  Disease u Neutral  Terms

Imenovanje bolesti pomaže transformirati pacijentove inchoate strahove u nešto što se može percipirati i izravno riješiti. Govoriti o bolestima na
neutralne i mehanističke načine također može odagnati osjećaje srama i ideje o etiologiji koje su ukorijenjene u osobnoj slabosti i društvenom
neuspjehu. Pacijenti će često iskoristiti i imati koristi od objašnjenja koja ih na odgovarajući način oslobađaju osobne odgovornosti za njihovu
nesreću. Davanje određenog naziva bolesti i njezino neutralno objašnjavanje treba smatrati jednim od primarnih ciljeva komunikacije. Dostizanje ove
točke, naravno, može ovisiti o početnom razdoblju ispitivanja i promatranja.

 ILUSTRACIJA SLUČA J A   4

65­godišnjem imigrantu i bivšem liječniku dijagnosticiran je rak. Kliničar je u stanju izazvati uvjerenje pacijenta da se rak često javlja kod ljudi s
"potisnutim osobnostima". Vjerujući da je svoju bolest donio na sebe zbog takve karakterne mane, osjeća nedostatak nade i manje je sklon liječenju
bolesti. Ima koristi od bezličnog biomedicinskog tumačenja raka koje se usredotočuje na oštećenu staničnu DNK što dovodi do nekontrolirane
stanične proliferacije i liječenja usmjerenog na uništavanje aberantnih stanica.

M edikalizacija

Iako su oznake i objašnjenja redukcionističkih bolesti često korisni, mogu doprinijeti medikalizaciji stanja čije etiologije borave u nepovoljnom okolišu
(npr. zagađeni zrak i voda) ili društvenim okolnostima (npr. rasizam, nasilje u intimnim partnerima, seksualno zlostavljanje i stres povezan s poslom).
Drugim riječima, definiranje bolesti u potpunosti u smislu kako ona negativno utječe na tijelo može usmjeriti pozornost s drugih, temeljnijih uzroka.
Važno je imati na umu i ponekad priznati širi kontekst koji dovodi do bolesti. To je liječnicima često vrlo teško učiniti, djelomično zato što nisu obučeni
Downloaded 2022­12­27 1:48 A  Your IP is 159.242.234.103
za prepoznavanje tih veza i ograničeni su u svojoj sposobnosti rješavanja problema kao što su siromaštvo, nezaposlenost, loše stanovanje ili
Chapter 15: Cross­Cultural Communication, Thomasa Denberga; Mitchell D. Feldman Page 9 / 14
nedostatak obrazovanja i mogućnosti. Na primjer, izjavljivanje da se pacijentova astma pogoršava životom u blizini tvornice iz koje se, iz ekonomskih
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
razloga, pacijent ne može lako odmaknuti može značiti da se ništa ne može učiniti u vezi s tim problemom. Ipak, svijest o takvim ograničenjima može
pomoći kliničaru da bolje razumije i suosjeća s pacijentom i prilagodi terapije koje su realne i prikladne. Osim toga, iznimno je uobičajeno da pacijenti
M edikalizacija
Butler University
Iako su oznake i objašnjenja redukcionističkih bolesti često korisni, mogu doprinijeti medikalizaciji stanja čije etiologije borave u nepovoljnom okolišu
Access Provided by:

(npr. zagađeni zrak i voda) ili društvenim okolnostima (npr. rasizam, nasilje u intimnim partnerima, seksualno zlostavljanje i stres povezan s poslom).
Drugim riječima, definiranje bolesti u potpunosti u smislu kako ona negativno utječe na tijelo može usmjeriti pozornost s drugih, temeljnijih uzroka.
Važno je imati na umu i ponekad priznati širi kontekst koji dovodi do bolesti. To je liječnicima često vrlo teško učiniti, djelomično zato što nisu obučeni
za prepoznavanje tih veza i ograničeni su u svojoj sposobnosti rješavanja problema kao što su siromaštvo, nezaposlenost, loše stanovanje ili
nedostatak obrazovanja i mogućnosti. Na primjer, izjavljivanje da se pacijentova astma pogoršava životom u blizini tvornice iz koje se, iz ekonomskih
razloga, pacijent ne može lako odmaknuti može značiti da se ništa ne može učiniti u vezi s tim problemom. Ipak, svijest o takvim ograničenjima može
pomoći kliničaru da bolje razumije i suosjeća s pacijentom i prilagodi terapije koje su realne i prikladne. Osim toga, iznimno je uobičajeno da pacijenti
svih pozadina vjeruju da je bolest uzrokovana kršenjem moralnog poretka, društvenim neskladom i neuspjehom sebe ili značajnih drugih da ispune
očekivane uloge. Čisto mehanistička biomedicinska objašnjenja ne mogu jednostavno zamijeniti ove vrste uvjerenja, koja su obično duboko
ukorijenjena i otporna na promjene. Edukacija pacijenta o pojmovima bolesti i patofiziologiji trebala bi nadopunjavati, ali ne i nadjačati važnost
razumijevanja i priznavanja ovih drugih aspekata pacijentovog modela objašnjenja.

" Blaming Viktim"

Kada je moguće pratiti etiologiju bolesti do potencijalno destruktivnih osobnih ponašanja, kao što su "rizičan" seks, pušenje, alkoholizam i
zlouporaba droga, ili pogoršanje bolesti do medicinske nesuvislosti, treba izbjegavati dvije zamke. Jedan je naglašavanje osobne krivnje na račun
pomaganja pacijentu da shvati prirodu same bolesti. Bez odgovarajućeg obrazovanja, pacijenti mogu teško uočiti odnos između svog ponašanja i
ishoda koje oni generiraju i stoga će vidjeti manje razloga za promjene. Iako je važno naglasiti da su određene navike štetne i da ih treba mijenjati ili
ukinuti, to treba učiniti na jednostavan i neopravdan način. Druga zamka je nepriznavanje osobnih situacija i društvenih konteksta koji doprinose ili
održavaju takva ponašanja. Nisko samopoštovanje, depresija, kronična bol, socijalna izolacija, nedostatak "legitimnog" zaposlenja i snažna želja da se
doživi osjećaj društvene pripadnosti mogu pridonijeti mnogim vrstama štetnih i rizičnih praksi. U mjeri u kojoj je to moguće, kliničari bi trebali
pokušati odrediti čimbenike koji nastavljaju ili potiču štetna ponašanja i razgovarati o njima sa svojim pacijentima na otvoren i iskren način. To će
pokazati empatiju i zabrinutost i pomoći pacijentima da shvate kako bi se njihovo ponašanje (koje bi moglo nastati iz razumljivih razloga) ipak trebalo
izmijeniti i kako bi se to moglo postići.

C ommunicating Ba d News

Imenovanje bolesti temelj je komunikacije u biomedicinskom modelu. Međutim, fleksibilniji pristup informiranju pacijenata o njihovoj dijagnozi često
je prikladan, posebno kada je dijagnoza rak ili terminalna bolest. Poznavanje društvenog položaja pacijenta i objašnjavajući modeli bolesti (uključujući
rak), kao i dubinsko propitivanje pacijenta i obitelji, pružit će najbolje razumijevanje kulturnih razlika i preferencija. Poglavlje 3 nudi potpuniju
raspravu o ovoj temi.

E vidence­B ased  Medicine i  Minimizing  Overuse i  Misuse of  Clinical  Services

Promicanje upravljanja kliničarima nad ograničenim zdravstvenim resursima i osiguravanje pružanja troškovno osviještene skrbi temeljene na
dokazima postalo je sve važnije jer su se izdaci za zdravstvenu zaštitu podigli na neodrživu razinu u Sjedinjenim Državama. Utjecaji koji promiču
prekomjernu upotrebu i zlouporabu kliničkih usluga uključuju financijsku dobit za kliničare, kao i obrambenu medicinu (naručivanje testova,
postupaka ili posjeta prvenstveno kako bi se smanjila percipirana izloženost odgovornosti za nesavjesno liječenje). Očekivanja pacijenata ­ koja
oblikuju sami kliničari, popularni mediji, oglašavanje izravno potrošaču i anegdote prijatelja i obitelji ­ također su važni pokretači medicinske
prekomjerne upotrebe. To može biti značajan izazov uvjeriti pacijente da veća skrb, skuplja skrb ili čak najnovija tehnologija ne znači nužno bolju skrb,
pogotovo zato što se nezadovoljena očekivanja za njegu mogu povezati s manjim zadovoljstvom pacijenata i smanjenim namjerama pridržavanja
propisane terapije. Ipak, praksa temeljena na dokazima često ovisi o sposobnosti kliničara da razjasni očekivanja pacijenata koja su nerealna ili nisu
medicinski valjana, uvjerenjima i brigama koje su temelj tih, a zatim o sposobnosti uključivanja pacijenata u razgovore koji educiraju i, gdje je to
moguće, umiruju. Pomaganje pacijentima da se osjećaju kao da su shvaćeni ključni je način zadobivanja povjerenja i prestrojavanja njihovih
očekivanja.

 ILUSTRACIJA SLUČA J A   5

Žena (32), kći poznatog lokalnog filantropa, žali se na bolove u prsima i zahtijeva od svog liječnika da napravi stresni test kako bi bila sigurna da nije
u opasnosti od srčanog udara. Pacijent, strastveni trkač, ne osjeća napornu bol u prsima i inače nema srčanih čimbenika rizika. Na ispitivanju
liječnik saznaje da je pacijentica nedavno prekinula s dečkom i da njezini roditelji razmišljaju o razvodu. Liječnik dobiva EKG i obavještava pacijenta
da je to normalno. Pacijentu objašnjava da bol u prsima nije neobična među pacijentima koji žive kroz značajan stres, da se ti simptomi gotovo
Downloaded 2022­12­27 1:48 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 15: Cross­Cultural Communication, Thomasa Denberga; Mitchell D. Feldman Page 10 / 14
uvijek rješavaju s vremenom i da nema faktora rizika za srčane bolesti. Nadalje objašnjava da testiranje otpornosti na stres u njezinoj situaciji ima
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
realnu vjerojatnost da će dovesti do lažno pozitivnih rezultata, dugotrajne anksioznosti, više posjeta klinici, a možda čak i dodatnih, invazivnih
testiranja. U konačnici, liječnik je u stanju pomoći pacijentu da shvati da je stres test nepotreban. Pacijentica pristaje vratiti se za tjedan dana kako bi
ponovno procijenila kako se osjeća i razmotrila može li upućivanje terapeutu biti korisno.
propisane terapije. Ipak, praksa temeljena na dokazima često ovisi o sposobnosti kliničara da razjasni očekivanja pacijenata koja su nerealna ili nisu
Butler University
medicinski valjana, uvjerenjima i brigama koje su temelj tih, a zatim o sposobnosti uključivanja pacijenata u razgovore koji educiraju i, gdje je to
Access Provided by:
moguće, umiruju. Pomaganje pacijentima da se osjećaju kao da su shvaćeni ključni je način zadobivanja povjerenja i prestrojavanja njihovih
očekivanja.

 ILUSTRACIJA SLUČA J A   5

Žena (32), kći poznatog lokalnog filantropa, žali se na bolove u prsima i zahtijeva od svog liječnika da napravi stresni test kako bi bila sigurna da nije
u opasnosti od srčanog udara. Pacijent, strastveni trkač, ne osjeća napornu bol u prsima i inače nema srčanih čimbenika rizika. Na ispitivanju
liječnik saznaje da je pacijentica nedavno prekinula s dečkom i da njezini roditelji razmišljaju o razvodu. Liječnik dobiva EKG i obavještava pacijenta
da je to normalno. Pacijentu objašnjava da bol u prsima nije neobična među pacijentima koji žive kroz značajan stres, da se ti simptomi gotovo
uvijek rješavaju s vremenom i da nema faktora rizika za srčane bolesti. Nadalje objašnjava da testiranje otpornosti na stres u njezinoj situaciji ima
realnu vjerojatnost da će dovesti do lažno pozitivnih rezultata, dugotrajne anksioznosti, više posjeta klinici, a možda čak i dodatnih, invazivnih
testiranja. U konačnici, liječnik je u stanju pomoći pacijentu da shvati da je stres test nepotreban. Pacijentica pristaje vratiti se za tjedan dana kako bi
ponovno procijenila kako se osjeća i razmotrila može li upućivanje terapeutu biti korisno.

P sychiatric  Diagnoses

Za pacijente mnogih pozadina duboka stigma često je vezana za bihevioralne i psihijatrijske dijagnoze. Etiketama kao što su "depresija", upućivanja
psihijatrima ili recepti za lijekove koji mijenjaju um mogu se snažno oduprijeti, neki protumačiti kao uvredljive i mogu ozbiljno ugroziti odnos
praktičara i pacijenta. Za takve pacijente somatizacija je često najlegitivniji način izražavanja nevolje. Ako postoji bilo kakva sumnja u pacijentovu
percepciju psihijatrijskih oznaka i uputnica, kliničar bi trebao pažljivo istražiti značenja koja im pacijenti i njihove obitelji pripisuju.

 ILUSTRACIJA SLUČA J A   6

Imigrantkinja, majka iz radničke klase zatečena je pedijatrinom dijagnozom "poremećaja nedostatka pažnje" kod djeteta i popratnim upućivanjem
dječjem psihijatru i receptom za stimulansne lijekove. Smatra da ove preporuke podrazumijevaju da je njezino dijete "ludo" i, samim tim, da je ona,
prije svega, kao i obitelj u cjelini, nekako podbacila. Njezinu tjeskobu dodatno pogoršava iznimna važnost koju pripisuje svojoj ulozi majke i
domaćice. Nadalje, ona drži da su psihijatrijski lijekovi "previše moćni" za njezino dijete koje je, kao i sva djeca, "osjetljivo i ranjivo". Imala bi koristi
od rasprave koja je unaprijed izazvala ta uvjerenja, nakon čega bi uslijedio pristup koji je priznao njezine strahove, potvrdio njezine majčinske
vještine i zabrinutost i pokušao nježno riješiti njezina uvjerenja i vrijednosti.

P atient Interpretations of  Aslatka Illness, Chronic Illness, i  Preventive  Medicine

Mnogi pacijenti ne razlikuju jasno akutno od kroničnih bolesti, niti prave razlike među izlječenjem, upravljanjem i sprječavanjem bolesti. Obično
pretpostavljaju da su simptomi ili bolesti samoograničavajući ili izlječivi jednim tijekom terapije. To može frustrirati sposobnost kliničara da pruži
obrazovanje i može pridonijeti lošem pridržavanju. Ako je u nedoumici, kliničar bi trebao utvrditi vjeruju li pacijenti da je lijek moguć (općenito ne
slučaj s kroničnom bolešću) ili pacijenti vjeruju da odsutnost trenutnih simptoma podrazumijeva odsutnost buduće bolesti (što sugerira loše
razumijevanje preventivne medicine). Nježno ispravljanje zabluda pacijenata treba promatrati kao proces koji je u tijeku i koji zahtijeva vrijeme i nosi
ponavljanje.

P atients s  Po o r English  Literacy

Procjenjuje se da je do 21% odraslih Amerikanaca funkcionalno nepismeno, a mnogi drugi su samo marginalno pismeni, ograničavajući njihovu
sposobnost razumijevanja medicinskih informacija i sudjelovanja u smislenim raspravama sa svojim pružateljima usluga. Osjećaji srama mogu navesti
pacijente da prikriju ovaj problem. Strategije za upravljanje takvim pacijentima uključuju spor govor, korištenje jednostavnih izraza, ciljanje pisanih
materijala na najviše razinu čitanja u petom razredu i korištenje jasnih slika i dijagrama kad god je to moguće. Instrumenti kao što je Test funkcionalne
zdravstvene pismenosti kod odraslih (TOFHLA) mogu pružiti brze procjene sposobnosti čitanja i razumijevanja uobičajenih medicinskih i laičkih
pojmova. Takvi alati mogu pomoći kliničarima u prilagođavanju pisanih i izgovorenih informacija i vjerojatno su točniji u procjeni pacijentovog čitanja i
numeričkih vještina i sposobnosti učinkovitog funkcioniranja u zdravstvenim ustanovama od samog subjektivnog kliničarskog dojma.
Downloaded 2022­12­27 1:48 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 15: Cross­Cultural Communication, Thomasa Denberga; Mitchell D. Feldman
R eviewing  Medications Page 11 / 14
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Neuspjeh u raspravi o lijekovima jedna je od najčešćih lacunae u komunikaciji praktičara i pacijenta. Nesporazumi i strahovi od lijekova izuzetno su
česti i uvelike doprinose nesuvislošću. Lijekovi su, međutim, općenito najopipljiviji i terapijski najvažniji proizvodi koji proizlaze iz kliničkog susreta.
sposobnost razumijevanja medicinskih informacija i sudjelovanja u smislenim raspravama sa svojim pružateljima usluga. Osjećaji srama mogu navesti
Butler University
pacijente da prikriju ovaj problem. Strategije za upravljanje takvim pacijentima uključuju spor govor, korištenje jednostavnih izraza, ciljanje pisanih
materijala na najviše razinu čitanja u petom razredu i korištenje jasnih slika i dijagrama kad god je to moguće. Instrumenti kao što je Test funkcionalne
Access Provided by:

zdravstvene pismenosti kod odraslih (TOFHLA) mogu pružiti brze procjene sposobnosti čitanja i razumijevanja uobičajenih medicinskih i laičkih
pojmova. Takvi alati mogu pomoći kliničarima u prilagođavanju pisanih i izgovorenih informacija i vjerojatno su točniji u procjeni pacijentovog čitanja i
numeričkih vještina i sposobnosti učinkovitog funkcioniranja u zdravstvenim ustanovama od samog subjektivnog kliničarskog dojma.

R eviewing  Medications

Neuspjeh u raspravi o lijekovima jedna je od najčešćih lacunae u komunikaciji praktičara i pacijenta. Nesporazumi i strahovi od lijekova izuzetno su
česti i uvelike doprinose nesuvislošću. Lijekovi su, međutim, općenito najopipljiviji i terapijski najvažniji proizvodi koji proizlaze iz kliničkog susreta.
Stoga bi posebnu pozornost trebalo posvetiti objašnjavanju njihove svrhe, mehanizma djelovanja i uobičajenih nuspojava. Izazivanje zabrinutosti
pacijenata i pitanja za otkrivanje pogrešnih uvjerenja također je važno. To će posebno vjerojatno koristiti pacijentima koji su povučeni ili ne mogu sami
izraziti tu zabrinutost.

Ponekad kliničarima može biti korisno personalizirati informacije priznajući uobičajene izazove s kojima se suočavaju u obrazovanju i liječenju
pacijenata.

 ILUSTRACIJA SLUČA J A   7

Pacijentu je dijagnosticirana hipertenzija. Nakon što je objasnio prednosti i rizike liječenja hipertenzije lijekovima, liječnik pokušava pomoći
pacijentu da vidi klinički izazov iz svoje perspektive. Ona objašnjava: "Kao liječnici, često imamo poteškoća pomoći pacijentima da shvate zašto bi
trebali uzimati lijekove čak i kada nemaju neugodnih simptoma. Razumljivo, pacijenti često mrze uzimati lijekove, pogotovo ako se osjećaju
savršeno dobro. Ipak, lijekovi su važni za sprječavanje vrlo ozbiljnih problema na putu."

Ova vrsta pristupa može pomoći nekim pacijentima da razumiju i suosjećaju s izazovima s kojima se suočava kliničar, promičući osjećaj da su njih
dvoje saveznici u postizanju zajedničkog cilja.

A ssessing  Patient Understanding

Kako bi se osiguralo da su biomedicinska objašnjenja ispravno shvaćena, kliničar bi trebao postaviti pacijentima bliska i otvorena pitanja o njihovom
procesu bolesti i zamoliti ih da ponove upute. Na primjer, "Recite mi što razumijete o uzroku vašeg dijabetesa i što mislite da će se dogoditi ako ne
možemo adekvatno kontrolirati vaš šećer u krvi. Koliko često trebate provjeravati šećer u krvi? Što biste trebali učiniti ako se osjećate vrtoglavo i
znojno?" Takve će provjere pomoći u jačanju znanja i razumijevanja te identificirati područja koja imaju koristi od daljnjeg savjetovanja.

Kliničar kao kulturni posrednik i institucionalni vodič

Kao što je gore opisano, međukulturna komunikacija pojačana je pažnjom na društveni položaj pacijenata jer omogućuje donošenje privremenih
zaključaka o tome kako će pacijenti, kao pojedinci, vjerojatno tumačiti i reagirati na svoju bolest. Početni klinički dojmovi zatim se modificiraju
izazivanjem objašnjavajućih modela bolesti pacijenata. Te informacije pomažu u prilagodbi komunikacije s biomedicinskom perspektivom. Konačno,
komunikacija se dodatno poboljšava razumijevanjem načina na koji pacijenti percipiraju ključne značajke kliničkog procesa i vodeći ih kroz njegove
ritualne i birokratske aspekte.

C linical  Rituals

Ponavljajući i predvidljivi obrasci i pravila opisuju interakcije pacijenta i kliničara. U ambulantnom okruženju, na primjer, medicinska sestra mjeri
pacijentov krvni tlak, a zatim dovodi pacijenta liječniku, koji vodi postupak prema unaprijed definiranom formatu pozdrava pacijenta, postavljajući
pitanja određenim redoslijedom, pregledavajući pacijenta i nudeći objašnjenja i preporuke. Pacijentu se daje određeno mjesto za sjedenje i općenito
zna da će konzultacija trajati određeno vrijeme. U bolnici medicinski tim zaokružuje ujutro i dobiva standardni predložak subjektivnih i objektivnih
informacija. Osnovni format ovih rituala prilično je jednostavan i mogu ga lako naučiti pacijenti i novi inicijatori u struci.

Takvi ritualni aspekti medicine mogu olakšati i ometati učinkovitu komunikaciju. Na primjer, dosljednost minimizira zbunjenost oko toga što je
prihvatljivo i neprihvatljivo i o tome što će se dogoditi. Ritual nudi osjećaj sigurnosti kada se pacijenti skinu ili dijele osobne podatke. Temeljna pravila i
skripte rituala mogu se prenositi iz jednog okruženja u drugo i djeluju čak i ako se praktičar i pacijent nikada nisu upoznali. Oni omogućuju uključenim
glumcima da usredotoče veću pozornost na sadržaj svojih razmjena i sami po sebi ti rituali mogu biti utješni, pa čak i terapijski.
Downloaded 2022­12­27 1:48 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 15: Cross­Cultural Communication, Thomasa Denberga; Mitchell D. Feldman Page 12 / 14
S druge strane, rituali mogu narušiti komunikaciju ako se pacijenti i praktičari razlikuju u svojim očekivanjima o tome kako bi trebali raditi ili ako rituali
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
postanu nefleksibilni, slijepe rutine koje ostavljaju malo prostora za digresiju, varijacije i mogućnosti za pacijente da se slobodno i na potpuno
emocionalne načine izraze. To se često događa kada je kliničar pritisnut vremenom i želi da pacijent pruži "činjenice" što je moguće tercetnije, ili kada
informacija. Osnovni format ovih rituala prilično je jednostavan i mogu ga lako naučiti pacijenti i novi inicijatori u struci.
Butler University
Access Provided by:
Takvi ritualni aspekti medicine mogu olakšati i ometati učinkovitu komunikaciju. Na primjer, dosljednost minimizira zbunjenost oko toga što je
prihvatljivo i neprihvatljivo i o tome što će se dogoditi. Ritual nudi osjećaj sigurnosti kada se pacijenti skinu ili dijele osobne podatke. Temeljna pravila i
skripte rituala mogu se prenositi iz jednog okruženja u drugo i djeluju čak i ako se praktičar i pacijent nikada nisu upoznali. Oni omogućuju uključenim
glumcima da usredotoče veću pozornost na sadržaj svojih razmjena i sami po sebi ti rituali mogu biti utješni, pa čak i terapijski.

S druge strane, rituali mogu narušiti komunikaciju ako se pacijenti i praktičari razlikuju u svojim očekivanjima o tome kako bi trebali raditi ili ako rituali
postanu nefleksibilni, slijepe rutine koje ostavljaju malo prostora za digresiju, varijacije i mogućnosti za pacijente da se slobodno i na potpuno
emocionalne načine izraze. To se često događa kada je kliničar pritisnut vremenom i želi da pacijent pruži "činjenice" što je moguće tercetnije, ili kada
pacijent daje svu spontanost samoizražavanja percipiranom sveznanju i autoritetu liječnika. Ritual ne bi trebao postati toliko fiksiran da njegovi
sudionici postanu nefleksibilni. Svijest o tim zamkama i sposobnost spontanih prilagodbi neizgovorenih aspekata rituala mogu učiniti mnogo za
poboljšanje komunikacije s pacijentom. Kratki, neočekivani ili čak iznenađujući poremećaji u ritualu ­ poput šale, osobnog razmišljanja liječnika,
dopuštajući pacijentu da pusti suzu ili poveže dio povijesti bolesti tijekom fizičkog pregleda, ili nakratko i pristojno odgovori na osobno pitanje
pacijenta o liječniku ili njegovoj obitelji ­ mogu, kada se razborito primijeni i bez razbijanja cjelokupne strukture susreta, poticati učinkovitiju
komunikaciju i poboljšati terapijski odnos.

Za gotovo sve pacijente bolest nije samo individualna bolest, već društveni poremećaj koji utječe i zahtijeva uključivanje značajnih drugih.
Paradigmatska privatna, dijadična priroda odnosa liječnika i pacijenta biomedicine također može narušiti komunikaciju pri radu s pacijentima za koje
je vrlo važna uključenost članova obitelji. Po želji pacijenta i u mjeri u kojoj je to moguće potrebno je napraviti naknade i aranžmane za uključivanje
obitelji u dijagnostičke planove i planove liječenja (vidjeti poglavlje 11.).

I nstitucionalni  Guide

Zdravstvena zaštita je često vrlo fragmentirana. Sve oštrije razdvajanje bolničke i ambulantne medicine, velikog broja subspecijalista i sve veće
važnosti "timova" u zdravstvu znači da pacijenti često komuniciraju s zbunjujućom raznolikošću pojedinaca koje nikada prije nisu upoznali i čije uloge
nisu uvijek očite. Pažljivo vođenje pacijenata ­ predviđajući njihovu moguću zbunjenost, objašnjavajući funkciju različitih zdravstvenih radnika i
potičući pacijente da postavljaju pitanja u bilo kojem trenutku tijekom svoje putanje kroz epizodu bolesti ­ može uvelike ublažiti njihov strah,
nerazumijevanje i nepovjerenje. Pružatelji usluga trebali bi biti posebno osjetljivi na imigrante i druge ranjive pacijente koji mogu imati posebno loše
razumijevanje funkcioniranja zdravstvenog sustava. Pružanje edukacije o tome gdje se prijaviti za laboratorijski rad i postupke, kada će se rezultati
vratiti i što će se učiniti s tim, uloge različitog uredskog osoblja, sati rada, pravila koja se odnose na prisutnost djece i tako dalje povećat će
učinkovitost, poboljšati korištenje resursa pacijenata, a također povećati povjerenje i pridržavanje pacijenata demistificirajući ono što se čini
složenom i prijetećom birokracijom. Važno je napomenuti da neki pacijenti možda neće htjeti ispuniti obrasce zbog straha od deportacije; važno je biti
eksplicitan u pogledu svrhe i povjerljivosti medicinskih informacija.

"KOMPLEMENTARNI" I "ALTERNATIVNI" ISCJELITELJI
Unatoč dubini znanja i neporecivoj učinkovitosti u mnogim područjima, biomedicina je za mnoge pacijente jednostavno jedna od mogućnosti
iscjeljivanja među mnogim drugima, od kojih se neki koriste istovremeno i bez očite kontradikcije. Ako pacijent želi raspravljati ili tražiti mišljenje
pružatelja usluga o drugim modalitetima liječenja, kliničar ­ osim ako ne postoje konkretni razlozi za suprotno ­ trebao bi biti voljan priznati korisnu
ulogu koju nebiomedicinski pristupi mogu imati za pacijenta. Ako postoje potencijalne štetne interakcije ili nuspojave "alternativnih" terapija ili ako
postoji zabrinutost da bi druge vrste iscjelitelja mogle osujetiti potencijalno korisne biomedicinske terapije, kliničar bi trebao izraziti tu zabrinutost, ali
bi uvijek trebao poštovati činjenicu da su pacijenti krajnji arbitri u pogledu načina liječenja za koje su najprikladniji (vidi poglavlje 33).

RASA/ETNIČKA PRIPADNOST I GENETIKA
Zbog svoje rase ili etničke pripadnosti, za pacijente se ponekad kaže da su "u opasnosti" za određene bolesti. Primjeri uključuju dijabetes melitus
među indijancima, rak dojke među Aškenazi Židovima i rak prostate među Afroamerikancima. Također se vjeruje da su određeni oblici liječenja više (ili
manje) učinkoviti među određenim rasnim / etničkim skupinama u usporedbi s drugima. Na primjer, među Afroamerikancima u usporedbi s bijelcima,
kaže se da je kombinacija dinitrata izosorbida i hidralazina učinkovitija za liječenje zatajenja srca, inhibitori enzima koji pretvaraju angiotenzin (ACE)
manje su učinkoviti za esencijalnu hipertenziju, a terapijski odgovor na selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina (SSRI) antidepresive odvija
se u nižim dozama. Svaki od ovih primjera vrlo je kontroverzan, odražavajući dugogodišnje, često žestoke sporove o tome jesu li rasa i etnička
pripadnost prvenstveno društveni konstrukti ili, umjesto toga, smisleni i valjani surogati za biološku razliku. Izvan je područja primjene ovog poglavlja
sažeti elemente ove rasprave. Vjerujemo, međutim, da je u komunikaciji s pacijentima važno da kliničari izbjegavaju pojednostavljenje odnosa između
rase / etničke pripadnosti i genetike. Iako poznavanje rase ili etničke pripadnosti može potaknuti genetsko testiranje ili detaljnu obiteljsku anamnezu
uzimajući u određene slučajeve, problemi su jednostavno previše složeni, a dokazi previše nesigurni u relativno malom broju uvjeta da kliničari iznose
Downloaded 2022­12­27 1:48 A  Your IP is 159.242.234.103
nekvalificirane tvrdnje pacijentima da su "izloženi riziku" za određenu bolest ili da vjerojatno neće reagirati na terapije isključivo na temelju njihove
Chapter 15: Cross­Cultural Communication, Thomasa Denberga; Mitchell D. Feldman Page 13 / 14
rasne / etničke pozadine. Na vrlo stvarne načine, vjerovanje da je netko "u opasnosti" može nepotrebno povećati stres, strah i osjećaje stigme,
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
nesigurnosti i bezvrijednosti. Kada se s pacijentima raspravlja o mogućoj važnosti rase i etničke pripadnosti, kliničari bi trebali otvoreno priznati da se
stručnjaci ne slažu uvijek, te bi trebali kvantificirati i prenijeti individualni rizik razmatranjem što većeg broja relevantnih varijabli.
manje su učinkoviti za esencijalnu hipertenziju, a terapijski odgovor na selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina (SSRI) antidepresive odvija
Butler University
se u nižim dozama. Svaki od ovih primjera vrlo je kontroverzan, odražavajući dugogodišnje, često žestoke sporove o tome jesu li rasa i etnička
pripadnost prvenstveno društveni konstrukti ili, umjesto toga, smisleni i valjani surogati za biološku razliku. Izvan je područja primjene ovog poglavlja
Access Provided by:

sažeti elemente ove rasprave. Vjerujemo, međutim, da je u komunikaciji s pacijentima važno da kliničari izbjegavaju pojednostavljenje odnosa između
rase / etničke pripadnosti i genetike. Iako poznavanje rase ili etničke pripadnosti može potaknuti genetsko testiranje ili detaljnu obiteljsku anamnezu
uzimajući u određene slučajeve, problemi su jednostavno previše složeni, a dokazi previše nesigurni u relativno malom broju uvjeta da kliničari iznose
nekvalificirane tvrdnje pacijentima da su "izloženi riziku" za određenu bolest ili da vjerojatno neće reagirati na terapije isključivo na temelju njihove
rasne / etničke pozadine. Na vrlo stvarne načine, vjerovanje da je netko "u opasnosti" može nepotrebno povećati stres, strah i osjećaje stigme,
nesigurnosti i bezvrijednosti. Kada se s pacijentima raspravlja o mogućoj važnosti rase i etničke pripadnosti, kliničari bi trebali otvoreno priznati da se
stručnjaci ne slažu uvijek, te bi trebali kvantificirati i prenijeti individualni rizik razmatranjem što većeg broja relevantnih varijabli.

ZAKLJUČCI
Međukulturna komunikacija može se naučiti i unaprijediti promišljanjem i praksom s različitim pacijentima iz različitih kultura. Biomedicina ima svoju
zasebnu kulturu i prakse koje mnogi pacijenti mogu teško razumjeti i pristupiti im. Kulturni stereotipi rijetko su korisni u kliničkim susretima; umjesto
toga, kliničari bi trebali pokušati razumjeti društveni položaj svojih pacijenata što se odražava u njihovoj rasi i etničkoj pripadnosti, spolu, dobi,
imigracijskom statusu, razini pismenosti, zanimanju, seksualnoj orijentaciji i drugim karakteristikama. Kako se njihove vještine razvijaju, kliničari će
pronaći ogromno zadovoljstvo u brizi za pacijente koji su vrlo različiti od njih.

PREDLOŽENA OČITANJA

Denberg, TD, Melhado, TV, Steiner, .JS. Sklonosti liječenju pacijenata u lokaliziranom karcinomu prostate: utjecaj emocija, zabluda i anegdota. Rak
2006;107(3):620–630. [PubMed: 16802287] 

Fadiman A. Duh te uhvati i ti padneš.  New York, NY: Farrar, Strauss i Giroux; 1998.

Helman C. Kultura, zdravlje i bolest , 2. izdanje Oxforda: Butterworth­Heinemann; 1992.

Nacionalno vijeće za raznolikost Kaiser Permanente. Priručnik pružatelja usluga o kulturno kompetentnoj skrbi.  (Dostupno za latino, afroameričko,
azijsko/pacifičko­otočno i istočnoeuropsko stanovništvo.)

Kleinman A. Pacijenti i iscjelitelji u kontekstu kulture.  Berkeley, CA: Kalifornijsko sveučilište u tisku; 1980.

Kleinman A, Benson P. Antropologija u klinici: problem kulturne kompetencije i kako ga popraviti. PLoS Med  2006;3(10):e294. [PubMed: 17076546] 

WEB STRANICE

Centri za medicare i medicaid usluge, Ured za manjinsko zdravstvo. Praktični vodič za provedbu nacionalnih standarda CLAS­a: za rasne, etničke i
jezične manjine, osobe s invaliditetom te seksualne i rodne manjine. Prosinac, 2016. https://www.cms.gov/About­CMS/Agency­
Information/OMH/Downloads/CLAS­Toolkit­12­7­16.pdf. Pristupljeno u srpnju 2019.

Kulturna i jezična radna skupina za zajednički napor u industriji (ICE). Resursi za pomoć komunikaciji s raznolikom bazom populacije pacijenata.
http://www.iceforhealth.org/library/documents/ICE_C&L_Provider_Toolkit_7.10.pdf. Pristupljeno u srpnju 2019.

Nacionalni institut za zdravstvene i zdravstvene razlike manjina. Zdravstvene informacije na više jezika za prioritetna zdravstvena stanja.
https://www.nimhd.nih.gov/programs/edu­training/language­access/health­information/index.html. Pristupljeno u srpnju 2019.

Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi SAD­a, Ured za zdravlje manjina. Razmislite o kulturnom zdravlju: Praktični vodič liječnika za kulturno
kompetentnu skrb. https://cccm.thinkculturalhealth.hhs.gov/. Pristupljeno u srpnju 2019.

Downloaded 2022­12­27 1:48 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 15: Cross­Cultural Communication, Thomasa Denberga; Mitchell D. Feldman Page 14 / 14
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility