Chapter 14 - Older Patients

Butler
University
Access Provided by:
medicina: Vodič za kliničku praksu, 5e
Poglavlje 14: Stariji pacijenti
Elizabeth Eckstrom; Leah Kalin; Nikola Kinder
UVOD
Mi smo ostarjelo društvo. U 2014. godini 14.5% (46.3 milijuna) američkog stanovništva bilo je 65 i više godina. To će se povećati na 23,5 % (98 milijuna)
do 2060. U tom istom vremenskom razdoblju predviđa se da će udio starije populacije koja nije latinoamerička bijelac pasti sa 78,3% na 54,6%. Oni koji
žive s Alzheimerovom bolešću i drugim demencijama mogli bi se gotovo utrostručiti s 5 milijuna u 2013. na 14 milijuna 2050. godine. Očekuje se da će
najstariji od starih, starijih od 85 godina, do 2050. doseći 19 milijuna, a pružateljima zdravstvenih usluga predstavljati posebne izazove. Dobra klinička
skrb starijih odraslih osoba oslanja se na poznavanje normalnog starenja i uobičajenih bolesti starije dobi. Ovo se poglavlje usredotočuje na ove
aspekte mentalnog zdravlja i bolesti.
Na razini stanovništva starije odrasle osobe duže borave u radnoj snazi, imaju "bis" karijere, doprinose našem gospodarstvu na bezbroj načina i
pomiču granice društvenog angažmana. Osamdeset i sedam posto ljudi starijih od 65 godina želi ostati u vlastitim domovima i zajednicama kako stare
("starenje na mjestu"). Pružatelji zdravstvenih usluga i usluga starenja morat će se prilagoditi promjenjivoj demografiji i percepciji starenja. Na primjer,
kritična je povećana osjetljivost na terminologiju o starenju. "Starije osobe" i "starije osobe" mogu imati negativne implikacije, dok "stariji" i "starija
odrasla osoba" imaju više poštovanja. Umjesto da koristi izraz "ustanova za demenciju", "dom za njegu pamćenja" govori o činjenici da je ovo
okruženje doista dom starješine. Frameworks Institute, uz podršku AARPa, Američkog gerijatrijskog društva i drugih razvio je model pod nazivom
"Preoblikovanje starenja" koji nudi alate i misaone dijelove za poboljšanje javnog razumijevanja potreba starijih odraslih osoba i društvenih
doprinosa i vrijedan je za sve starije pružatelje usluga zdravlja odraslih i zajednice.
NORMALNO PSIHOLOŠKO STARENJE
Mnoge starije odrasle osobe aktivne su, angažirane, traže zadovoljstvo i ostaju znatiželjne i nastavljaju učiti tijekom svog života. Temperament (tj.
energija, intenzitet i reaktivnost) ostaje stabilan kroz odrasli život, dok osobnost (naučeni obrasci ponašanja) prolazi kroz profinjenost i promjene
tijekom vremena kod većine zdravih odraslih osoba. Predvidljive promjene u intelektu događaju se kod većine ljudi kako stare. Promjene koje su
normalne sa starenjem uključuju probleme s obavljanjem više zadataka odjednom; usporeni govor, dohvaćanje riječi i imenovanje; pad epizodnog
pamćenja (svjesno sjećanje na iskusne događaje osobe); i pad motoričke koordinacije, vremena odziva motora te ravnoteže i hoda. Oštećenja koja
nisu normalna sa starenjem i povezana su s demencijom uključuju pad vizualnomotoričkih zadataka (koordinacija očiju ruku), semantičku memoriju
(činjenice, značenja, koncepte i znanje o napamet), fizičku memoriju (sposobnost pletenja ili sviranja gitare), osjetilnu percepciju i razumijevanje
pisanog / govornog jezika.
Uspješnu prilagodbu starenju teško je definirati i varijabilno izraziti. Znakovi uspješnog starenja uključuju prihvaćanje promjena, nježne odnose s
obitelji i prijateljima te pozitivan pogled na nečiju životnu priču. Drugi pokazatelj je sposobnost pronalaženja novih izvora samopoštovanja neovisno o
odgoju djece, karijeri, fizičkoj snazi ili ljepoti. Čimbenici koji potiču uspješnu prilagodbu su sreća (dobri geni, izbjegavanje ozljeda) i zdravo ponašanje,
uključujući pravilnu prehranu, adekvatan san, obilje tjelesne aktivnosti, društveni angažman i dobro upravljanje stresom. Imati dovoljno novca za
osnovne potrebe, kao i snažno srodstvo i proširene obiteljske obveznice dodaju dodatnu zaštitu od bolesti i očaja; kao i duhovnost, imati prijatelje i
pouzdanike i osjećati se cijenjeno od strane društva. Mogućnosti da budete produktivni i pomognete mlađim generacijama mogu pružiti osjećaj
povezanosti s nečijom zajednicom i osjećaj cjelovitosti.
Pacijenti i obitelji često će tražiti savjet o ostanku angažirani i aktivni. Mnoge zajednice imaju starije centre, agencije ili programe koji organiziraju
grupe za raspravu, predavanja, hobi grupe, turističke grupe, grupe knjiga, satove obrazovanja odraslih i volonterske aktivnosti. Slični programi ili
grupe mogu se stvoriti, čak iu najmanjim zajednicama, formiranjem grupa za knjige ili pletenje, poticanjem usluga djedova i baka ili programima
podrške vršnjaka. Lokalna područna agencija za starenje može imati informacije za određene resurse i mogućnosti volontiranja u vašoj zajednici.
Projekt Plavih zona je širenje strategija prikupljenih proučavanjem pet mjesta na svijetu na kojima ljudi najduže žive (Plave zone Okinawe u Japanu;
Downloaded 20221227 1:46 A Your IP is 159.242.234.103
Sardinija, Italija; Nicoya, Kostarika; Icaria, Grčka, i među adventistima sedmog dana u Loma Lindi u Kaliforniji).
Chapter 14: Older Patients, Elizabeth Eckstrom; Leah Kalin; Nikola Kinder Page 1 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Društveni uvjeti koji doprinose demoralizaciji u starosti uključuju visoko pokretne zajednice koje se brzo mijenjaju, estetiku usmjerenu na mlade, smrt
prijatelja i članova obitelji te prisilno umirovljenje. Fizička stanja koja ograničavaju funkciju i povećavaju izolaciju, kao što su urinarna inkontinencija,
Butler University
Pacijenti i obitelji često će tražiti savjet o ostanku angažirani i aktivni. Mnoge zajednice imaju starije centre, agencije ili programe koji organiziraju
grupe za raspravu, predavanja, hobi grupe, turističke grupe, grupe knjiga, satove obrazovanja odraslih i volonterske aktivnosti. Slični programi ili
Access Provided by:
grupe mogu se stvoriti, čak iu najmanjim zajednicama, formiranjem grupa za knjige ili pletenje, poticanjem usluga djedova i baka ili programima
podrške vršnjaka. Lokalna područna agencija za starenje može imati informacije za određene resurse i mogućnosti volontiranja u vašoj zajednici.
Projekt Plavih zona je širenje strategija prikupljenih proučavanjem pet mjesta na svijetu na kojima ljudi najduže žive (Plave zone Okinawe u Japanu;
Sardinija, Italija; Nicoya, Kostarika; Icaria, Grčka, i među adventistima sedmog dana u Loma Lindi u Kaliforniji).
Društveni uvjeti koji doprinose demoralizaciji u starosti uključuju visoko pokretne zajednice koje se brzo mijenjaju, estetiku usmjerenu na mlade, smrt
prijatelja i članova obitelji te prisilno umirovljenje. Fizička stanja koja ograničavaju funkciju i povećavaju izolaciju, kao što su urinarna inkontinencija,
kronična bol, problemi s hodom i pokretljivošću te gubitak sluha i vida također doprinose demoralizaciji. Sve manja higijena, loša prehrana, padovi,
zlouporaba alkohola, socijalno povlačenje, poteškoće u upravljanju financijama i poricanje teških zdravstvenih problema tragovi su da starija osoba
propada kod kuće zbog smanjenja fizičke, emocionalne ili intelektualne funkcije. Prepoznavanje ovih problema može biti teško. Zdravstveni djelatnici
možda neće otkriti probleme ako su stariji pacijenti povučeni, pokušati izgledati najbolje u ordinaciji ili izbjeći raspravu o problemima s kojima se
suočavaju funkcionirajući kod kuće. Često članovi obitelji, prijatelji, susjedi i drugi prvi prepoznaju funkcionalni pad osobe. Njihovi dojmovi mogu biti
od velike pomoći kliničarima, ali ponekad obitelj treba posebno pitati o dobrobiti pacijenta. U ekstremnim slučajevima od službi za zaštitu odraslih ili
lokalnog Vijeća za starenje može se zatražiti da istraže sigurnost pacijenata u vlastitom okruženju. Izazov je dobiti potrebne informacije uz
pridržavanje HIPAA (Zakon o prenosivosti i odgovornosti zdravstvenog osiguranja) i zadržavanje povjerenja pacijenta. Ako vrijeme dopušta, kućni
posjet liječnika, medicinske sestre ili drugog kliničara može biti posebno otkrivajući.
Starije odrasle osobe doživljavaju prepreke za dobivanje medicinske skrbi. U Sjedinjenim Državama financijske prepreke skrbi o mentalnom zdravlju
dodatno su povećane manjom pokrivenošću mentalnih bolesti u usporedbi s fizičkom bolešću pod Medicareom. Reforma zdravstva pokušala je
smanjiti te razlike, ali još mnogo toga treba učiniti. Stariji pacijenti također mogu namjerno izbjegavati traženje pomoći, posebno za emocionalne i
kognitivne probleme. Neke starije odrasle osobe ne vide emocionalnu uznemirenost kao nešto o čemu treba razgovarati s pružateljima primarne
zdravstvene zaštite. Oni pate tiho ili prikrivaju svoju nevolju fizičkim simptomima ili razdražljivošću i povlačenjem od obitelji, prijatelja ili njegovatelja.
Zdravstveni djelatnici moraju paziti na suptilne znakove kognitivnog ili emocionalnog pada i reagirati osjetljivo i s poštovanjem kako bi održali dobar
odnos pacijenta i pružatelja usluga.
Pružanje medicinske skrbi starijim pacijentima zahtijeva razumijevanje normalnih promjena u mentalnom i emocionalnom funkcioniranju u starijoj
dobi i vještinu određivanja kada je potrebna intervencija. Rješavanje zabrinutosti obitelji i njegovatelja, pristup uslugama zajednice i savjetovanje
pacijenata o mogućnostima kraja života i dugotrajne skrbi zahtijevaju osjetljivost i vještinu. Dijagnosticiranje mentalnih poremećaja kod starijih ljudi
izazovno je jer se višestruki klinički sindromi često preklapaju. U sljedećim odjeljcima pregledat ćemo pristup gerijatrijskim stanjima i istaknuti
slučajeve koji ilustriraju kako kliničari mogu učinkovito liječiti ovu populaciju.
Izvor: McGrawHill biblioteka slika.
KLINIČKI SUSRET
Razmatranja za komunikaciju sa starijim pacijentima
T o n Clinical Setting
Vidjeti starije odrasle osobe u ordinaciji primarne zdravstvene zaštite može biti izazovno zbog jedinstvenih potreba ove populacije. Prilagodbe
prostora klinike, poput vrata i soba prilagođenih invalidskim kolicima, pacijentima mogu olakšati mobilizaciju. Glasni zvukovi iz čekaonice ili susjednih
soba mogu ometati i mogu ograničiti sposobnost pružatelja usluga da dobije usredotočenu povijest. Ako je moguće, termine treba obaviti kasnije
Butler University
KLINIČKI SUSRET Access Provided by:
Razmatranja za komunikaciju sa starijim pacijentima
T o n Clinical Setting
Vidjeti starije odrasle osobe u ordinaciji primarne zdravstvene zaštite može biti izazovno zbog jedinstvenih potreba ove populacije. Prilagodbe
prostora klinike, poput vrata i soba prilagođenih invalidskim kolicima, pacijentima mogu olakšati mobilizaciju. Glasni zvukovi iz čekaonice ili susjednih
soba mogu ometati i mogu ograničiti sposobnost pružatelja usluga da dobije usredotočenu povijest. Ako je moguće, termine treba obaviti kasnije
tijekom dana kako bi se starijim odraslim osobama omogućilo organiziranje prijevoza. Usvajanje liberalnije politike "nedolazaka" može biti potrebno
jer ponovno planiranje i otkazivanja u ovoj dobnoj skupini nisu neuobičajeni. Obrasci i obrazovni materijali u većim, jasnim fontovima trebali bi biti
dostupni za smještaj starijih odraslih osoba s nedostatkom vida.
P atient Interview
Kliničari bi se trebali rano u intervjuu raspitati jesu li saslušani i shvaćeni. Projiciranje glasa i jasno govorenje korisni su mnogim starijim osobama, ali
kliničari ne bi trebali pretpostaviti da je to potrebno i vikati na pacijente samo zato što su stariji. Sporiji govor olakšava komunikaciju mnogo bolje od
glasnijeg govora. Pomoćni uređaji, poput prijenosnog pojačala Pocket Talker, mogu biti neprocjenjivi u dobivanju korisnih informacija. Treba koristiti
aktivne metode slušanja, kao što su održavanje kontakta očima, klimanje glavom i parafraziranje pacijentovih pitanja i izjava (vidi poglavlje 1). Pažnja
prema izvoru svjetlosti je važna, pazite da ne sjedite ili ne stojite leđima okrenuti prozoru ili rasvjetnom tijelu, tako da pacijenti mogu vidjeti vaše lice.
Kraći, češći posjeti pacijentima s mnogim simptomima ili većom potrebom za razgovorom mogu smanjiti frustraciju pružatelja usluga, poboljšati
komunikaciju i bolje zadovoljiti emocionalne potrebe pacijenta za međuljudskim kontaktom s kliničarem. Jedno od istinskih užitaka brige za starije
pacijente je slušanje njihovih životnih priča, ali vremenska ograničenja mogu zahtijevati da se to dogodi tijekom nekoliko posjeta.®
F amily i Caregiver Interview
Većina krhkih starijih pacijenata trebala bi biti u pratnji člana obitelji ili njegovatelja kako bi kliničar mogao dobiti potpuni pogled na probleme koje
treba riješiti tijekom posjeta. Ako to nije moguće, telefonski razgovor s obitelji ili njegovateljima, nakon što se dobije dozvola pacijenta, može biti
jednako prosvjetljujući. Pacijenti s demencijom možda nisu svjesni oštećenja pamćenja i mogu aktivno poricati da imaju bilo kakav problem. Oni
također mogu imati ograničen uvid u funkcionalni pad vlastitih aktivnosti svakodnevnog života (ADLS), depresivne simptome ili paranoično
razmišljanje. Sumanute misli mogu se činiti savršeno logičnima dok se ne konzultira s obitelji ili njegovateljem (ponekad je, naravno, pacijent u pravu
izvješća o zlostavljanju i iskorištavanju treba temeljito razmotriti i istražiti). Obiteljsko savjetovanje mora se provoditi s osjetljivošću na pacijentove
osjećaje; rasprave će se možda morati održati izvan sobe za pregled (uz dopuštenje pacijenta) kako bi se izbjeglo otuđivanje pacijenta. Tijekom ovih
odvojenih intervjua kliničari mogu dobiti iskrenija izvješća o oštećenim ADLovima, psihijatrijskim simptomima i problemima s pamćenjem.
T ranscultural Aopreznost
Uvjerenja, vrijednosti i prakse povezane s kulturom ili etničkom pripadnošću često utječu na zdravlje ponašanja (vidi poglavlje 15). Ti se učinci mogu
pojaviti na mnogo načina, uključujući odnose s kliničarima i zdravstvenim sustavima, percepciju i očekivanja u vezi s wellnessom i bolestima te
integraciju novih znanja ili propisanih intervencija. Iako je nemoguće da bilo koji kliničar zna sve kulturne i etničke preferencije, neophodno je razviti
svijest ukorijenjenu u skrbi usmjerenoj na pacijenta. Ovaj pristup posebno je značajan s obzirom na sve veću raznolikost američkog stanovništva i
značajne razlike u opterećenju bolesti i kvaliteti zdravstvene zaštite koje su povijesno pogađale obojene osobe, imigrante, seksualne manjine i druge
pojedince koji su dio nondominantne zajednice. Također je važno zapamtiti da starije odrasle osobe ne moraju uvijek u potpunosti prihvatiti svako
uvjerenje, vrijednost i praksu koja je obično povezana s određenom kulturom ili etničkom pripadnošću. U većini slučajeva, s poštovanjem postavljanje
pitanja o individualnim preferencijama i odgađanje pacijentu i obitelji pomoći će u uspostavljanju pouzdanog odnosa.
Ocjenjivanje
H istory
Prilikom procjene starijih odraslih osoba, kliničari bi trebali obratiti posebnu pozornost na nedavne promjene u funkciji i pregled najčešćih
gerijatrijskih sindroma. To uključuje kognitivno oštećenje, padove, urinarnu inkontinenciju, gubitak sluha i vida, pothranjenost, krhkost i poremećaje
raspoloženja. Pedantno usklađivanje lijekova jedno je od obilježja gerijatrijske procjene. Polifarmacija, propisivanje ili dispenzacija nepotrebno
brojnih ili složenih lijekova, upotreba potencijalno neprikladnih lijekova i interakcije s lijekovima vrlo su česte. Mnoštvo lijekova može rezultirati
nuspojavama u ponašanju, a mnogi lijekovi za stanja mentalnog zdravlja mogu uzrokovati ozbiljne medicinske nuspojave. Dodatno kompliciranje
slike, vitamina, homeopatski lijekovi i terapije bez recepta sve se više koriste, ali se često ne smatraju lijekovima. Bitna je pažljiva procjena unosa
Chapter 14: Older Patients, Elizabeth Eckstrom; Leah Kalin; Nikola Kinder
alkohola. Iako zlouporaba i zlouporaba nisu neuobičajeni, svakodnevna upotreba alkohola obično se zanemaruje u ovoj populaciji, a rezultati mogu Page 3 / 13
biti pogubni. Osim toga, kliničari često pogrešno izostavljaju procjenu za rekreacijsku i nedopuštenu uporabu tvari zbog unaprijed stvorenih
predodžbi o njihovoj uporabi u starijih odraslih osoba. Korisni akronim koji smo razvili za gerijatrijski pregled sustava (MOMS I DADS) dan je u tablici
141.
Prilikom procjene starijih odraslih osoba, kliničari bi trebali obratiti posebnu pozornost na nedavne promjene u funkciji i pregled najčešćih
Butler University
gerijatrijskih sindroma. To uključuje kognitivno oštećenje, padove, urinarnu inkontinenciju, gubitak sluha i vida, pothranjenost, krhkost i poremećaje
Access Provided by:
raspoloženja. Pedantno usklađivanje lijekova jedno je od obilježja gerijatrijske procjene. Polifarmacija, propisivanje ili dispenzacija nepotrebno
brojnih ili složenih lijekova, upotreba potencijalno neprikladnih lijekova i interakcije s lijekovima vrlo su česte. Mnoštvo lijekova može rezultirati
nuspojavama u ponašanju, a mnogi lijekovi za stanja mentalnog zdravlja mogu uzrokovati ozbiljne medicinske nuspojave. Dodatno kompliciranje
slike, vitamina, homeopatski lijekovi i terapije bez recepta sve se više koriste, ali se često ne smatraju lijekovima. Bitna je pažljiva procjena unosa
alkohola. Iako zlouporaba i zlouporaba nisu neuobičajeni, svakodnevna upotreba alkohola obično se zanemaruje u ovoj populaciji, a rezultati mogu
biti pogubni. Osim toga, kliničari često pogrešno izostavljaju procjenu za rekreacijsku i nedopuštenu uporabu tvari zbog unaprijed stvorenih
predodžbi o njihovoj uporabi u starijih odraslih osoba. Korisni akronim koji smo razvili za gerijatrijski pregled sustava (MOMS I DADS) dan je u tablici
141.
Table 141.
The acronym MOMS AND DADS is a helpful tool in assessing new neuropsychiatric symptoms in older adults, especially those with dementia.
M mobility Recent change in gait or balance
O output Urine output, retention, incontinence, fecal impaction
M memory Change in orientation, recall, awareness of situation
S sleep Increased lethargy, daytime sleepiness, insomnia, abnormal sleep behaviors, sleep breathing disorders
A aches Evidence of painassociated behaviors
N neurologic Weakness, aphasia, seizures, acute lethargy
D depression Mood and anxiety symptoms
D delusions Paranoia, suspiciousness, hallucinations
A appetite Change in PO intake of food and fluid
D dermis Skin integrity, pruritis, cellulitis, dental or periodontal pain
S sensory Hearing and vision problems that may be contributing to misperceptions, isolation, confusion
P h i z ičk o A procjena
Iako je kompletan fizički pregled uvijek informativan, postoje određeni elementi koji su posebno važni kod starijih odraslih osoba. Opći izgled i
higijena mogu pomoći u određivanju je li pacijent dobro zbrinut ili sposoban adekvatno pružiti brigu o sebi. Praćenje težine korisno je za procjenu
prehrambenog statusa. Mnogi lijekovi koji se koriste za liječenje problema s mentalnim zdravljem dolaze s potencijalnim nuspojavama koje mogu
utjecati na krvni tlak, hod i ravnotežu. Provjera ortostatskog krvnog tlaka, hemodinamski odgovor na promjene u položaju tijela, može pomoći u
određivanju rizika pacijenta od vrtoglavice i padova. Hod i ravnoteža, koji se mogu procijeniti alatima kao što su Timed Up and Go ili Tinetti Gait and
Balance testovi, također bi se trebali koristiti za određivanje pada rizika. Usmeni ispit može biti presudan u ovoj populaciji, jer loša denticija ili
neprikladne proteze mogu pridonijeti gubitku težine, pothranjenosti i krhkosti i zapravo mogu ukazivati na samozanemarivanje. Pažljivi neurološki
pregled može otkriti stanja kao što su Parkinsonova bolest i Lewyjeva tjelesna demencija. Dokazi o fizičkom zlostavljanju, kao što su sumnjive modrice
ili ozljede, i zanemarivanje trebali bi potaknuti upućivanje zaštitnih službi za odrasle putem lokalne Agencije za starenje ili prema uputama propisa koji
se primjenjuju na vašu nadležnost.
M ental i Cognitive Status Examinacije
Kada postoji zabrinutost za kognitivne promjene ili poremećaje raspoloženja, kliničar bi trebao imati na umu da demencija i depresija dijele neke
istaknute simptome i mogu se pojaviti istovremeno. Iako postoje suptilne razlike u prezentaciji, poteškoće s koncentracijom i donošenjem odluka,
usporeni psihomotorni odgovor, poremećaji obrasca spavanja, smanjen apetit i gubitak interesa za aktivnosti koje su prethodno uživali mogu biti očiti
u oba poremećaja. Zbog similiteta, odgovarajući probir i liječenje depresije općenito bi se trebali odvijati prije postavljanja dijagnoze kognitivnog
oštećenja ili demencije. Validirani testovi probira koji se koriste za ispitivanje orijentacije, pamćenja, uvida, prosudbe, izvršne funkcije, raspoloženja i
utjecaja stoga su neprocjenjive komponente temeljite kognitivne procjene.
Radna skupina za preventivne usluge SADa (USPSTF) ažurirala je svoje smjernice 2016. godine kako bi preporučila probir depresije za sve odrasle
M ental i Cognitive Status Examinacije
Butler University
Kada postoji zabrinutost za kognitivne promjene ili poremećaje raspoloženja, kliničar bi trebao imati na umu da demencija i depresija dijele neke
Access Provided by:
istaknute simptome i mogu se pojaviti istovremeno. Iako postoje suptilne razlike u prezentaciji, poteškoće s koncentracijom i donošenjem odluka,
usporeni psihomotorni odgovor, poremećaji obrasca spavanja, smanjen apetit i gubitak interesa za aktivnosti koje su prethodno uživali mogu biti očiti
u oba poremećaja. Zbog similiteta, odgovarajući probir i liječenje depresije općenito bi se trebali odvijati prije postavljanja dijagnoze kognitivnog
oštećenja ili demencije. Validirani testovi probira koji se koriste za ispitivanje orijentacije, pamćenja, uvida, prosudbe, izvršne funkcije, raspoloženja i
utjecaja stoga su neprocjenjive komponente temeljite kognitivne procjene.
Radna skupina za preventivne usluge SADa (USPSTF) ažurirala je svoje smjernice 2016. godine kako bi preporučila probir depresije za sve odrasle
osobe, pod uvjetom da su uspostavljeni sustavi za liječenje i praćenje. Gerijatrijska ljestvica depresije je standardizirana ljestvica ocjene raspoloženja
koju može primijeniti kliničar ili pacijent. Dane odgovori omogućuju upotrebu u bolesnoj ili kognitivno oštećenoj populaciji. Original je verzija s 30
pitanja, ali je potvrđena kraća verzija s 15 pitanja i može biti učinkovitiji alat. Dobivanje pouzdanih izvješća o depresivnim simptomima od starijih
odraslih osoba s demencijom može biti teško. Cornellova ljestvica za depresiju u demenciji koristan je, validiran alat namijenjen osobama s
umjerenom do teškom demencijom. Uključuje intervjue i pacijenta i doušnika (npr. njegovatelja i člana obitelji) zajedno s dojmovima kliničara.
Iako USPSTF nije pronašao dovoljno dokaza koji bi preporučili probir kognitivnih oštećenja za sve starije odrasle osobe, potreban je u godišnjim
wellness posjetima pacijenata Medicareu. Postoji konsenzus mnogih profesionalnih društava i vladinih tijela da je probir indiciran ako: (1) pacijent,
članovi obitelji ili drugi izraze zabrinutost zbog kognitivnih promjena; (2) kliničar izravno promatra promjene u pamćenju ili razmišljanju; i (3) pacijent
ima 80 godina ili više. Ostali čimbenici rizika koji mogu potaknuti probir na kognitivna oštećenja uključuju kardiovaskularne bolesti, dijabetes,
moždani udar, depresiju, nizak obrazovni status i poteškoće u upravljanju financijama ili lijekovima.
Pružatelji usluga mogu odabrati preliminarni pregled jednostavnim i vremenski učinkovitim MiniCogom™ pri čemu opoziv od 3 riječi i crtanje sata
razlikuju pozitivan ili negativan zaslon za demenciju. Ako je bilo koja od riječi ili sat netočnih ili nedostajućih elemenata, pacijent zahtijeva daljnju
procjenu sa širim testom kognitivnih funkcija. Ispit mentalnog statusa Sveučilišta St. Louis (SLUMS) osjetljiv je na otkrivanje demencije u ranijim
fazama. Sastoji se od procjene orijentacije, pamćenja, pažnje, izračuna, imenovanja, visuospatialnih odnosa i izvršne funkcije u 11 točaka. Montrealska
kognitivna procjena (MoCA) još je jedan instrument koji je osjetljiv za otkrivanje blagog kognitivnog oštećenja i demencije. Osim domena testiranih u
SLUMSu, MoCA također procjenjuje konceptualno razmišljanje. Osim toga, MoCA se nudi u dva različita oblika kako bi se smanjilo učenje testova koje
može umjetno utjecati na rezultate. Također je dostupan na 37 jezika, s uputama za administraciju i bodovanje, kao i normativnim podacima za ispit. I
SLUMS i MoCA potvrđeni su u brojnim postavkama i komorbiditetima, imaju sustave bodovanja koji se mogu prilagoditi obrazovnoj razini, dostupni su
na više jezika i mogu se besplatno preuzeti (vidi popis "web stranica" na kraju ovog poglavlja). Folstein minimentalni ispit (MMSE) još je jedan široko
korišten alat za procjenu spoznaje, a možda je najpraktičniji za serijsku procjenu težine demencije i odgovora na liječenje; međutim, budući da je
MMSE zaštićen autorskim pravima i kopije se moraju naručiti putem tvrtke koja drži intelektualno vlasništvo, možda neće biti lako dostupna u nekim
klinikama. Modificirani minimentalni ispit u 100 točaka (3MS) uključuje verbalnu procjenu tečnosti i opsežnije testiranje pamćenja, a istovremeno
nudi povećanu osjetljivost i specifičnost u odnosu na MMSE od 30 točaka.
F nefunkcionalna A procjena
Drugi element koji izdvaja procjenu starijih odraslih osoba od procjene mlađih pacijenata je važnost provođenja funkcionalne procjene. Na
sposobnost izvođenja osnovnih ADLova, uključujući kupanje, oblačenje, dotjerivanje, jelo, prijenos i toalet, mogu utjecati i medicinske bolesti i
mentalni poremećaji. Na instrumentalne aktivnosti svakodnevnog života (IADL), kao što su upotreba telefona i računala, upravljanje novcem i
lijekovima, kupovina, kuhanje, vožnja i prijevoz, utječu čak i blaga demencija. Uobičajeni alati za procjenu su Katz indeks za ADLove i Lawtonova
ljestvica za IADLove. Funkcionalni kapacitet ADLa i IADLa može obavijestiti kliničara o sigurnosti osobe kod kuće. Liječenje problema s mentalnim
zdravljem može rezultirati poboljšanjem funkcionalnog statusa s ciljem da se pacijentima omogući da ostanu kod kuće i neovisni što je duže moguće.
S ocial System Assessment
Kada su krhke starije odrasle osobe ovisne o drugima, sposobnost i suočavanje njegovatelja također postaju briga kliničara jer je skrb često povezana
s depresijom i fizičkim zdravstvenim problemima. Kliničar bi trebao taktički ispitati pokazatelje stresa, osjećaja tereta i sloma u sposobnosti
njegovatelja da pruži skrb. Na raspolaganju je niz alata za procjenu opterećenja njegovatelja, kao što je upitnik za samoprocjenu njegovatelja. Također
bi trebalo procijeniti potencijal za zlostavljanje i zlostavljanje ranjivih starijih odraslih osoba, imajući na umu da su neprijateljske primjedbe i
nestrpljivost čimbenici rizika za fizičku agresiju i zanemarivanje. Mnoge države zahtijevaju od pružatelja zdravstvenih usluga da prijave sumnju na
zlostavljanje, a sve zajednice prema saveznom zakonu moraju imati područne agencije za starenje koje pružaju usluge zaštite odraslih.
E nvironmentalni Assessment
Agencije za njegu i višu skrb u zajednici mogu pomoći pružateljima zdravstvenih usluga donošenjem kućnih procjena i procjenom sigurnosti
pacijenata u vlastitom okruženju. Te su usluge često pokrivene kao pogodnost Medicarea, pogotovo ako je pacijent kod kuće. Rizik od pada, zaštita od
požara, upravljanje lijekovima i higijenski problemi među mnogim su stvarima koje se mogu procijeniti. Uklanjanje labavih tepiha za bacanje, držanje
staze do kupaonice bez nereda i osvijetljenog noću, dodavanje barova pored wca i druge jednostavne intervencije mogu značajno povećati sigurnost i
produžiti samostalan život.
nestrpljivost čimbenici rizika za fizičku agresiju i zanemarivanje. Mnoge države zahtijevaju od pružatelja zdravstvenih usluga da prijave sumnju na
Butler University
zlostavljanje, a sve zajednice prema saveznom zakonu moraju imati područne agencije za starenje koje pružaju usluge zaštite odraslih.
Access Provided by:
E nvironmentalni Assessment
Agencije za njegu i višu skrb u zajednici mogu pomoći pružateljima zdravstvenih usluga donošenjem kućnih procjena i procjenom sigurnosti
pacijenata u vlastitom okruženju. Te su usluge često pokrivene kao pogodnost Medicarea, pogotovo ako je pacijent kod kuće. Rizik od pada, zaštita od
požara, upravljanje lijekovima i higijenski problemi među mnogim su stvarima koje se mogu procijeniti. Uklanjanje labavih tepiha za bacanje, držanje
staze do kupaonice bez nereda i osvijetljenog noću, dodavanje barova pored wca i druge jednostavne intervencije mogu značajno povećati sigurnost i
produžiti samostalan život.
VELIKI MENTALNI POREMEĆAJI
Depresija
Velika depresija česta je u starijim odraslim osobama u zajednici (24%), a češća je kod stanovnika domova za dugotrajnu skrb. Depresivni simptomi su
još prisutniji, pogađaju do 20% starijih odraslih osoba. Kronična medicinska stanja povećavaju rizik od razvoja depresije. Velika depresija u
gerijatrijskih bolesnika može se manifestirati na sve uobičajene načine koji se vide kod mlađih odraslih osoba, ali nespecifični i atipični simptomi su
česti i mogu dominirati kliničkom prezentacijom (vidi poglavlje 26). Iako depresivno raspoloženje i beznađe imaju dijagnostičku vrijednost, anhedonija
ili gubitak interesa za prethodno ugodna ponašanja anksioznost, strah, razdražljivost, kognitivno oštećenje, apatiju, ovisnost i brojne somatske
pritužbe trebale bi potaknuti razmatranje depresije čak i kada pacijent poriče da se osjeća depresivno.
Najučinkovitiji alat za procjenu raspoloženja je zaslon s 2 pitanja: "Jeste li se u posljednjih mjesec dana osjećali depresivno ili dolje?" i "U posljednjih
mjesec dana niste imali puno interesa ili zadovoljstva u aktivnostima i / ili hobijima?" Ako se na bilo koje pitanje odgovori potvrdno, naznačeno je
daljnje testiranje. Gerijatrijska ljestvica depresije potpuniji je alat za probir i može se slijediti tijekom vremena za praćenje napredovanja ili odgovora
na terapiju (vidi odjeljak "Pregledi mentalnog i kognitivnog statusa").
Prognoza za akutne simptome depresije u starijoj dobi prilično je dobra, a pacijentima to treba reći kako bi se suprotstavili beznađu koje bi mogli
osjetiti. Međutim, djelomične remisije i recidivi su česti, osobito u bolesnika s prethodnim epizodama depresije. Ostali prediktori recidiva uključuju
trajne zdravstvene probleme koji kompromitiraju funkciju ili udobnost, lošu socijalnu podršku i stalne psihosocijalne stresore.
Stupovi liječenja depresije su psihoterapija, antidepresivni lijekovi, stabilizatori raspoloženja i elektrokonvulzivna terapija (ECT). Neformalnu
"psihoterapiju" za depresivne starije odrasle osobe mogu pružiti kliničari primarne zdravstvene zaštite kroz česte kratke posjete, a često je to
najprihvatljiviji pristup za starije odrasle osobe koje mogu imati negativne stavove prema viđenju pružatelja usluga mentalnog zdravlja. Obrazovanje o
bolestima, kognitivno preoblikovanje beznađa, jednostavno rješavanje problema i najvažnije od svega suosjećajno slušanje može napraviti veliku
razliku. U složenim slučajevima opravdano je upućivanje stručnjaku za mentalno zdravlje. Podaci o ishodu kratke, strukturirane psihoterapije za
depresiju u starijih odraslih osoba prilično su dobri, posebno za blagu do umjerenu depresiju. Pokazalo se da antidepresivi poboljšavaju ishode i
smanjuju rizik od recidiva u starijih odraslih osoba, iako se moraju započeti u malim dozama i postupno povećavati (npr. Započnite Sertraline 25 mg
dnevno, povećajte za 25 mg svaka 24 tjedna dok se ne postigne odgovarajući odgovor, s maksimalnom dozom od 200 mg dnevno). Kontinuirani
klinički odgovori vide se samo oko polovice vremena za prvo ispitivanje lijekova. Apetit, san i energija često se poboljšavaju prije samog raspoloženja,
a pacijente često treba često viđati kako bi ih se potaknulo na nastavak liječenja. Rezidualni simptomi poput anksioznosti vrlo su česti čak i kod onih s
dobrim početnim odgovorima. Srećom, oko polovice pacijenata odgovorit će na drugo ispitivanje drugog lijeka. Oni koji to ne učine možda će trebati
psihijatrijsku uputnicu ili ispitivanje dodanog lijeka za povećanje. Strategije povećanja uključuju dodavanje noćne doze komplementarnog
antidepresiva kao što je mirtazapin ili, u rijetkim situacijama, dodavanje antipsihotika koji stabilizira raspoloženje (najpoželjniji podaci su za atipične
antipsihotike: olanzapin, aripiprazol, risperidon ili kvetiapin). Pacijenti s istaknutim umorom ili apatijom mogu reagirati na bupropion. Pacijenti koji su
nemirni, uznemireni i imaju intenzivne, labilne učinke kao odgovor na lijekove zapravo mogu nositi dijagnozu bipolarnog poremećaja i mogu imati
koristi od stabilizatora raspoloženja kao primarnog liječenja.
ECT ima visoku stopu učinkovitosti i može se koristiti za depresiju otpornu na lijekove, kao i za pacijente s psihotičnim značajkama. Randomizirana
ispitivanja pokazuju da je ECT učinkovitiji od placeba u gerijatrijskoj depresiji, a opservacijski podaci pokazuju da ECT djeluje bolje od antidepresiva za
psihotičnu depresiju u starijih odraslih osoba. U bolesnika hospitaliziranih s depresijom, ECT je poboljšao smrtnost tijekom sljedećih 5 godina u
usporedbi sa samim lijekovima. Nema apsolutnih kontraindikacija, ali mnogi pacijenti doživljavaju kratkotrajni gubitak pamćenja nakon ovog liječenja.
Kognitivno oštećenje povezano s depresijom može se poboljšati remisijom poremećaja raspoloženja, ali prediktivno je za temeljnu demenciju. Ove
pacijente treba pomno pratiti kako bi se utvrdilo jesu li kognitivne promjene povezane s njihovom depresijom ili znakom zasebnog kognitivnog
poremećaja.
Anksiozni poremeća j i
Mnoge starije odrasle osobe koje pate od anksioznosti imaju temeljnu depresiju i treba ih tretirati kao takve. Osim depresije, diferencijalna dijagnoza
anksioznosti kod starijih odraslih osoba uključuje prolazno strahovanje i strah, prilagodbe životnim promjenama, fobično ponašanje izbjegavanja,
usporedbi sa samim lijekovima. Nema apsolutnih kontraindikacija, ali mnogi pacijenti doživljavaju kratkotrajni gubitak pamćenja nakon ovog liječenja.
Butler University
Kognitivno oštećenje povezano s depresijom može se poboljšati remisijom poremećaja raspoloženja, ali prediktivno je za temeljnu demenciju. Ove
Access Provided by:
pacijente treba pomno pratiti kako bi se utvrdilo jesu li kognitivne promjene povezane s njihovom depresijom ili znakom zasebnog kognitivnog
poremećaja.
Anksiozni poremeća j i
Mnoge starije odrasle osobe koje pate od anksioznosti imaju temeljnu depresiju i treba ih tretirati kao takve. Osim depresije, diferencijalna dijagnoza
anksioznosti kod starijih odraslih osoba uključuje prolazno strahovanje i strah, prilagodbe životnim promjenama, fobično ponašanje izbjegavanja,
opsesivnokompulzivni poremećaj, panični poremećaj, posttraumatski stres i generalizirani anksiozni poremećaj (vidi poglavlje 27). Sekundarni
anksiozni poremećaji također su vrlo česti; lijekovi, kronična opstruktivna plućna bolest i endokrinopatije poput bolesti štitnjače često su uključeni.
Glavni oslonac terapije za anksioznost kod svih odraslih osoba su SSRI. Benzodiazepini imaju oslabljeno izlučivanje lijekova, kao i promjene na
benzodiazepinskim receptorima što starije odrasle osobe čini izuzetno osjetljivima na ovu klasu lijekova. Povećana somnolencija, nestabilnost,
padovi, gubitak pamćenja i dezinhibicija česte su i opasne reakcije. Dugotrajna uporaba benzodiazepina također je povezana s povećanim rizikom od
razvoja demencije, a te lijekove treba izbjegavati kod starijih odraslih osoba. Ako je starija odrasla osoba bila na dugoročnom benzodiazepinu, bit će
potreban spor konus, a kupnja pacijenta važna je za uspješno dovršenje konusa.
Sumanuti poremeća j i
Sumanuto razmišljanje proizlazi iz brojnih poremećaja u starosti. Halucinacije se mogu vidjeti iu demenciji i u deliriju. Demencija s Lewyjevim tijelima
je demencija koja se najčešće povezuje s vizualnim halucinacijama, iako se mogu pojaviti i kod Alzheimerove demencije (AD) (vidi dolje). Sindrom
Charlesa Bonneta je stanje koje uzrokuje da pacijenti s gubitkom vida imaju složene vizualne halucinacije. Ove halucinacije često nisu dosadne, a
pacijent često ima uvid da vizije nisu stvarne. Iako ne postoji specifičan tretman za sindrom Charlesa Bonneta, edukacija o prirodi halucinacija može
biti vrlo ohrabrujuća za pacijente koji misle da su "ludili". Ako su halucinacije uznemirujuće za pacijenta, antipsihotici mogu biti korisni. Glazbena
halucinoza je slušna varijanta halucinoze povezana sa stečenom gluhoćom, po mnogočemu analogna sindromu Charlesa Bonneta. Nadogradnje
slušnog aparata ili zvukovi maskiranja mogu biti korisni. Sumanuti poremećaj, primarni poremećaj nepoznate etiologije, ranije poznat kao paranoja,
ponekad se vidi kod starijih ljudi koji žive sami. Klasične zablude uključuju ljude koji "žive na tavanu" ili dolaze u kuću ili stan kako bi ukrali stvari. Iako
ti pacijenti opisuju progonne zablude intenzivne prirode, vrlo sugestivne za shizofreniju, oni nemaju druge manifestacije ove bolesti, kao što su
halucinacije, labave asocijacije, neorganizirano ponašanje i funkcionalni pad. Starješine koji pokazuju ove kardinalne simptome shizofrenije obično
imaju bolest dugi niz godina. Paranoja i zablude također mogu biti prisutni simptomi demencije, depresije, manije i zlouporabe alkohola.
Demencija
Demencija je stečeno, uporno i obično progresivno oštećenje u više kognitivnih domena, obično uključujući pamćenje. Također mora postojati
značajan pad funkcije koji je dovoljno ozbiljan da ometa poslovni ili društveni život. Demencija je čest poremećaj s prevalencijom koja se udvostručuje
svakih 5 godina nakon 60. godine života, pogađajući do 45% onih u dobi od 85 godina i više. Danas više od 5 milijuna Amerikanaca živi s
Alzheimerovom bolešću i srodnim demencijama. Do 2050. do 16 milijuna imat će demenciju. Demencija je 6th vodeći uzrok smrti u Sjedinjenim
Državama. Demencija je detaljnije obrađena u poglavlju 34.
OSTALI PROBLEMI
Polifarmacija
Zbog većeg broja kroničnih medicinskih stanja, stariji pacijenti obično uzimaju više lijekova na recept od mlađih pacijenata. Polifarmacija se definira
kao uporaba više lijekova od strane pacijenta, uključujući i recepte i bezreceptne lijekove. Iako točan broj lijekova varira, polifarmacija općenito
uključuje između 5 i 10 lijekova prema nekim studijama. Nažalost, to je čest problem na uzorku korisnika Medicarea otpuštenih iz bolnice u
kvalificirani starački dom pacijentima je propisano u prosjeku 14 lijekova. Polifarmacija povećava rizik od štetnih događaja lijekova (ADE), što može
dovesti do ozbiljnih posljedica. Zbunjenost, padovi, depresija, funkcionalni pad ili bilo koji drugi novi simptom trebali bi se smatrati povezanim s
drogom dok se ne dokaže suprotno. Polifarmacija također može dovesti do "propisivanja kaskada", pri čemu se novi simptom pogrešno tumači kao
novo zdravstveno stanje i tada se propisuje dodatni lijek za liječenje.
Mnogi lijekovi moraju se koristiti s oprezom zbog dobnih promjena u metabolizmu lijekova i smanjenog klirensa lijekova, često zbog prirodno
smanjenog razmaka bubrega kod starijih odraslih osoba. Stoga se doziranje često mora smanjiti. Osim toga, obujam distribucije benzodiazepina i
opioida povećava se kod starijih odraslih osoba, pa tako starije odrasle osobe često imaju povećanu osjetljivost na te lijekove zbog povećane
koncentracije u plazmi.
Česti pregled i smanjenje lijekova trebali bi biti dio skrbi za svaku stariju odraslu osobu. Prepisivanje, pri čemu se lijekovi s vremenom uklanjaju ili
sužavaju, bitna je komponenta posjeta liječnika starijim osobama koje uzimaju višestruke, često nepotrebne lijekove. Na odluku o ukidanju lijeka ne
utječe samo mogućnost ADEa, već i ciljevi skrbi za određenog pacijenta. Prilikom prepisivanja potrebno je razmotriti sigurnije alternativne lijekove,
koristeći najnižu moguću dozu, ukloniti jedan po jedan lijek i razmotriti nefarmakološke tretmane kao što su kognitivna bihevioralna terapija za
novo zdravstveno stanje i tada se propisuje dodatni lijek za liječenje.
Butler University
Mnogi lijekovi moraju se koristiti s oprezom zbog dobnih promjena u metabolizmu lijekova i smanjenog klirensa lijekova, često zbog prirodno
Access Provided by:
smanjenog razmaka bubrega kod starijih odraslih osoba. Stoga se doziranje često mora smanjiti. Osim toga, obujam distribucije benzodiazepina i
opioida povećava se kod starijih odraslih osoba, pa tako starije odrasle osobe često imaju povećanu osjetljivost na te lijekove zbog povećane
koncentracije u plazmi.
Česti pregled i smanjenje lijekova trebali bi biti dio skrbi za svaku stariju odraslu osobu. Prepisivanje, pri čemu se lijekovi s vremenom uklanjaju ili
sužavaju, bitna je komponenta posjeta liječnika starijim osobama koje uzimaju višestruke, često nepotrebne lijekove. Na odluku o ukidanju lijeka ne
utječe samo mogućnost ADEa, već i ciljevi skrbi za određenog pacijenta. Prilikom prepisivanja potrebno je razmotriti sigurnije alternativne lijekove,
koristeći najnižu moguću dozu, ukloniti jedan po jedan lijek i razmotriti nefarmakološke tretmane kao što su kognitivna bihevioralna terapija za
depresiju i anksioznost, aktivnosti smanjenja stresa za anksioznost, kognitivna rehabilitacija za blago kognitivno oštećenje i promjena okruženja za
demenciju.
Razvijeni su posebni kriteriji u pogledu visokorizičnih i neprikladnih lijekova za uporabu u starijih odraslih osoba. Kriteriji piva, koji su nedavno
ažurirani 2019. godine, najčešće se koriste i uključuju mnoge psihotropne lijekove. Dostupan je na web stranici Američkog gerijatrijskog društva. Nova
ažuriranja uključuju strožu uporabu antipsihotika za probleme u ponašanju kada druge opcije poput modifikacije ponašanja nisu uspjele ili postoji
opasnost od štete za pacijenta ili druge. Važno je napomenuti da su atipični antipsihotici među najčešćim uzrocima ADEa u domovima za dugotrajnu
skrb, a Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) izdala je upozorenje u vezi s povećanim rizikom od fatalnih štetnih događaja u bolesnika s
demencijom koji se liječe atipičnim antipsihoticima.
Tablica 142 prikazuje preferirane antidepresive i antipsihotike za uporabu kod starijih pacijenata.
Table 142.
Antidepressants/antipsychotics and better alternatives for older patients.
Antidepressants
Instead of: Use:
Amitriptyline Sertraline
Doxepin Escitalopram
Imipramine Mirtazapine
Paroxetine Citalopram* FDA guidelines
suggest a max of 20 mg/d
patients >60
Bupropion
Trazodone
Antipsychotics
Instead of: Use:
Haldol Risperidone (avoid in dementia with Lewy bodies)
Thioridazine Quetiapine
Acetylcholinesterase inhibitors and memantine may reduce psychotic symptoms in dementia
Tuga
Tijekom svog života mnoge starije odrasle osobe doživljavaju gubitak voljene osobe. Gubitak supružnika može biti jedno od najrazornijih životnih
iskustava. Tuga se definira kao reakcija na žalovanje, što je situacija kada je voljena osoba umrla. Iako često vrlo uznemirujuća, tuga je prirodan
odgovor na gubitak voljene osobe i ne smije se dijagnosticirati kao mentalni poremećaj. Međutim, treba napomenuti da žalovanje može pogoršati
temeljne mentalne dijagnoze ili dovesti do novih mentalnih poremećaja kao što je veliki depresivni poremećaj. Umjesto toga, žalovanje se smatra
stresorom koji može izazvati depresivnu epizodu. To predstavlja promjenu u odnosu na prethodno izdanje Dijagnostičkog i statističkog priručnika,
Četvrto izdanje, Revizija teksta (DSMIVTR), koji kliničarima nije dopuštao dijagnosticiranje velike depresije u roku od dva mjeseca od žalovanja
(obično se naziva "isključenje žalovanja").
Tuga dolazi u mnogo različitih oblika, a na obrasce i tijek tugovanja utječu mnogi čimbenici, uključujući religiju, kulturu i društvene norme. Faze tuge
razlikuju se ovisno o pojedincu i ne moraju se nužno pojaviti u standardnom redoslijedu. Iako često intenzivno uznemirujuća, akutna tuga obično se
integrira tako da se uznemirujuće emocije s vremenom postupno smanjuju.
odgovor na gubitak voljene osobe i ne smije se dijagnosticirati kao mentalni poremećaj. Međutim, treba napomenuti da žalovanje može pogoršati
Butler University
temeljne mentalne dijagnoze ili dovesti do novih mentalnih poremećaja kao što je veliki depresivni poremećaj. Umjesto toga, žalovanje se smatra
stresorom koji može izazvati depresivnu epizodu. To predstavlja promjenu u odnosu na prethodno izdanje Dijagnostičkog i statističkog priručnika,
Access Provided by:
Četvrto izdanje, Revizija teksta (DSMIVTR), koji kliničarima nije dopuštao dijagnosticiranje velike depresije u roku od dva mjeseca od žalovanja
(obično se naziva "isključenje žalovanja").
Tuga dolazi u mnogo različitih oblika, a na obrasce i tijek tugovanja utječu mnogi čimbenici, uključujući religiju, kulturu i društvene norme. Faze tuge
razlikuju se ovisno o pojedincu i ne moraju se nužno pojaviti u standardnom redoslijedu. Iako često intenzivno uznemirujuća, akutna tuga obično se
integrira tako da se uznemirujuće emocije s vremenom postupno smanjuju.
Kada tuga postane dugotrajna, iscrpljujuća ili dovodi do disfunkcionalnih misli ili maladaptivnih ponašanja, definira se kao "komplicirana tuga".
Kompliciranu tugu treba prepoznati kao mentalni poremećaj i tretirati na odgovarajući način.
Upotreba tvari
D efinicije i dijagnoza
Iako se često zanemaruje, upotreba tvari vrlo je česta u starijih odraslih osoba i postala je značajna javnozdravstvena briga u ovoj populaciji.
Prevalencija alkoholizma veća je za starije muškarce nego za starije žene. Alkoholizam je treći najčešći poremećaj mentalnog zdravlja kod starijih
muškaraca. To je obično pogoršanje ili recidiv cjeloživotnog alkoholizma kod muškaraca. Početak ovisnosti o alkoholu u kasnom životu češći je kod
starijih žena.
Svaka tvar veća od preporučene razine smatra se rizičnom uporabom. Za odrasle >65 konzumacija alkohola ne smije prelaziti više od 7 standardnih
pića tjedno ili više od 12 pića dnevno. Za ostale tvari ne postoje posebni, dogovoreni standardi za prekomjernu upotrebu. Upotreba problematičnih
tvari definira se kao konzumacija tvari koja rezultira barem jednim problemom, na primjer, padovima povezanim s konzumacijom alkohola.
Važno je napomenuti da je Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje, 5th Izdanje (DSM5) više ne uključuje pojmove zlouporaba i
ovisnost o opojnim drogama. Umjesto toga, "poremećaj upotrebe tvari" je preporučeni dijagnostički izraz. Prema DSM5, poremećaj uporabe tvari
definira se kao problematičan obrazac uporabe tvari koji dovodi do klinički značajnog oštećenja ili stresa, pri čemu se najmanje dva od sljedećeg
pojavljuju u roku od jedne godine:
Tvar se često uzima u većim količinama ili tijekom duljeg razdoblja nego što je bilo predviđeno.
Postoji trajna želja ili neuspješni napori da se smanji ili kontrolira uporaba tvari.
Mnogo se vremena provodi u aktivnostima potrebnim za dobivanje tvari, korištenje tvari ili oporavak od njezinih učinaka.
Žudnja, ili snažna želja ili nagon za korištenjem tvari.
Ponovna uporaba rezultira neispunjavanjem glavnih obveza uloga na poslu, u školi ili kod kuće.
Kontinuirana uporaba unatoč trajnim ili ponavljajućim socijalnim ili međuljudskim problemima uzrokovanim ili pogoršanim njegovim učincima.
Važne društvene, profesionalne ili rekreativne aktivnosti odustaju se ili smanjuju zbog uporabe.
Ponavljajuća uporaba u situacijama u kojima je fizički opasna.
Uporaba se nastavlja unatoč znanju o trajnom ili ponavljajućem fizičkom ili psihološkom problemu koji je vjerojatno uzrokovan ili pogoršan tvari.
Tolerancija i povlačenje također su uključeni u ove kriterije i detaljnije se raspravljaju u poglavlju 24.
S igns i Symptoms
Starije odrasle osobe posebno su osjetljive na fizičke i kognitivne učinke alkohola, nikotina i psihoaktivnih lijekova. Štetne posljedice uključuju, ali
nisu ograničene na, bolest bubrega i jetre, peptičku bolest ulkusa, kognitivno oštećenje, nestabilan hod, padove, poremećaj spavanja, oslabljenu
vožnju, pogoršanje poremećaja raspoloženja i povećan rizik za samoubojstvo. Starije odrasle osobe s poremećajem upotrebe alkohola imaju gotovo
tri puta veću vjerojatnost da će imati doživotnu dijagnozu drugog mentalnog poremećaja. Postoje i štetne interakcije između alkohola i određenih
lijekova na recept kao što je Varfarin koji su uobičajeni kod starijih odraslih osoba. Neobjašnjivi padovi, ataksija, zbunjenost, pothranjenost, opekline,
trauma glave i depresija trebali bi potaknuti pitanja o nadriliječništvu.
Lijekovi protiv bolova na recept, sedativnohipnotički lijekovi, lijekovi bez recepta za zatvor i brojni vitamini i dodaci također se prekomjerno koriste.
Posjet više liječnika i praktičara i pokroviteljstvo u nekoliko ljekarni tragovi su kliničaru da je poremećaj upotrebe lijekova na recept vjerojatan.
S creening i Treatment
vožnju, pogoršanje poremećaja raspoloženja i povećan rizik za samoubojstvo. Starije odrasle osobe s poremećajem upotrebe alkohola imaju gotovo
Butler University
tri puta veću vjerojatnost da će imati doživotnu dijagnozu drugog mentalnog poremećaja. Postoje i štetne interakcije između alkohola i određenih
Access Provided by:
lijekova na recept kao što je Varfarin koji su uobičajeni kod starijih odraslih osoba. Neobjašnjivi padovi, ataksija, zbunjenost, pothranjenost, opekline,
trauma glave i depresija trebali bi potaknuti pitanja o nadriliječništvu.
Lijekovi protiv bolova na recept, sedativnohipnotički lijekovi, lijekovi bez recepta za zatvor i brojni vitamini i dodaci također se prekomjerno koriste.
Posjet više liječnika i praktičara i pokroviteljstvo u nekoliko ljekarni tragovi su kliničaru da je poremećaj upotrebe lijekova na recept vjerojatan.
S creening i Treatment
Postoji sve veći broj učinkovitog liječenja poremećaja uporabe tvari, što je dovelo do smanjenja upotrebe tvari među starijim odraslim osobama. Stoga
je od vitalne važnosti da pružatelji primarne zdravstvene zaštite utvrde takve poremećaje kako bi se prema njima moglo postupati na odgovarajući
način. USPSTF preporučuje da se sve odrasle osobe pregledaju kako bi se identificirala nezdrava upotreba alkohola. Postoji nekoliko dobro
potvrđenih alata za provjeru koji se koriste u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Alat AUDITC dobro je potvrđen u starijih odraslih osoba i koristi se za
provjeru nezdrave upotrebe alkohola. RevizijuC preporučujemo u odnosu na njegov pandan, alat za provjeru REVIZIJE, jer ga je lakše administrirati.
Sastoji se od tri pitanja: "Koliko često pijete piće koje sadrži alkohol?" "Koliko pića koja sadrže alkohol imate na tipičan dan kada pijete?" "Koliko često
popijete šest ili više pića jednom prilikom?" Pozitivni rezultati koji ukazuju na nezdravu upotrebu alkohola veći su ili jednaki 3 boda za žene, sa 73%
osjetljivosti i 91% specifičnosti, te 4 boda ili više kod muškaraca, s 86% odnosno 89% osjetljivosti i specifičnosti.
Specifično za starije odrasle osobe, Alat za procjenu rizika od alkohola komorbiditeta (CARET) također se koristi za pregled starijih odraslih osoba
izloženih riziku od prekomjerne upotrebe alkohola. Ovaj alat uključuje uporabu lijekova i komorbiditete, a može biti koristan i u okruženju primarne
zdravstvene zaštite.
Pružatelj primarne zdravstvene zaštite također bi trebao pomno pratiti lijekove na recept, jer ih često zloupotrebljavaju starije odrasle osobe (osobito
benzodiazepini, opioidi i sedativnohipnotici). Pružatelj primarne zdravstvene zaštite trebao bi izbjegavati propisivanje ovih lijekova ako je moguće.
Inače, ponovna procjena potrebe ovih lijekova trebala bi se odvijati najmanje svakih 36 mjeseci. Ako su potrebni benzodiazepini, kao što je liječenje
anksioznosti, najbolje je koristiti formulacije kraćeg djelovanja kako bi se spriječile nuspojave i simptomi povlačenja.
Liječenje poremećaja uporabe tvari varira ovisno o korištenoj tvari i težini bolesti. Uobičajene intervencije uključuju jednostavno obrazovanje i savjete,
psihoterapiju i/ili savjetovanje, vršnjačke skupine i formalnije liječenje kao što su rehabilitacija i farmakološka sredstva ako je potrebno. Povlačenje iz
alkohola i benzodiazepina može biti smrtonosno, a bolnička detoksikacija može biti potrebna. Ovisnost o benzodiazepinu može se kontrolirati
zamjenom lijeka 24satnom ekvivalentnom dozom, a zatim sužavanjem doze za 10% svaka tri poluživota.
Ambulantno liječenje poremećaja upotrebe tvari obično se premješta u specijalizirane klinike. Međutim, s obzirom na sve veću zabrinutost za javno
zdravlje, postaje potrebno prepoznati i liječiti poremećaje upotrebe tvari u okruženju primarne zdravstvene zaštite. To je od posebne važnosti kod
starijih odraslih osoba, koje često nerado koriste usluge ovisnosti o specijalnostima.
POSEBNA RAZMATRANJA
M aintaining Functional Independence
Fokus planiranja liječenja s krhkim starijim pacijentima uvijek uključuje pružanje udobnosti i održavanje neovisnosti. Da bi se to postiglo suočeno sa
starenjem i progresivnim bolestima, planiranje liječenja mora uključivati korištenje resursa zajednice, vješto medicinsko upravljanje i rehabilitacijske
terapije. Ako postoji sumnja u sigurnost vožnje starijeg osobe, mnoge autoškole i ambulantni programi profesionalne rehabilitacije nude procjene
sigurnosti vožnje za starije odrasle osobe.
C imunitet Cs u Options za Fr a i l Elders
Kliničari bi se trebali upoznati s uslugama dostupnim u svojoj zajednici koje pružaju upravljanje njegom, pomoć u kući i emocionalnu podršku starijim
pacijentima i njegovateljima. Lokalne i županijske agencije koje pružaju usluge starijim osobama, privatne tvrtke za upravljanje slučajevima, lokalna
poglavlja Alzheimerove udruge i agencije za kućnu zdravstvenu zaštitu bit će resursi vama i vašim pacijentima u dogovaranju usluga potrebnih za
zadržavanje vaših pacijenata kod kuće duže nego što bi inače bilo sigurno. U ruralnim područjima bez tih resursa, obitelj, susjedi i laičke mreže
pomagača ponekad mogu popuniti praznine i zadržati krhke starješine u svom domu. Pacijenti s cjelodnevnim potrebama za njegom na kraju će
iscrpiti mnoge obiteljske njegovatelje. Njegovatelji, obitelj i plaćeni profesionalci suočavaju se s depresijom i zdravstvenim rizicima izvan svojih
vršnjaka. Dođe vrijeme kada smještaj u ustanovu za dugotrajnu njegu može postati potreban i za dobrobit pacijenta i za obitelj. Liječnici, medicinske
sestre i drugi praktičari igraju važnu ulogu u pomaganju pacijentima i obiteljima u ovoj tranziciji. Kliničari im mogu pomoći predvidjeti potrebu za
napuštanjem doma zbog nadziranih životnih okruženja, upoznati ih s različitim mogućnostima dugotrajne skrbi u zajednici i riješiti osjećaje krivnje
obitelji kada moraju donijeti odluku u ime pacijenta. Ova uloga zahtijeva od kliničara da znaju koje su potrebe za njegom pacijenta i koja vrsta
ustanove može sigurno zadovoljiti te potrebe. Ljudi kojima je potrebna pomoć samo u domaćinstvu i kuhanju dobro će proći u domovimaPage 10 / 13
umirovljenika i ustanovama za stambenu skrb. Ustanove za stambenu skrb mogu davati lijekove i pružati pomoć s ADLovima za dodatne troškove.
Odrasli udomitelji pružaju kućnu alternativu ustanovama za stambenu skrb za do pet starijih odraslih osoba po kući. Dodatne potrebe za njegom
pomagača ponekad mogu popuniti praznine i zadržati krhke starješine u svom domu. Pacijenti s cjelodnevnim potrebama za njegom na kraju će
Butler University
iscrpiti mnoge obiteljske njegovatelje. Njegovatelji, obitelj i plaćeni profesionalci suočavaju se s depresijom i zdravstvenim rizicima izvan svojih
Access Provided by:
vršnjaka. Dođe vrijeme kada smještaj u ustanovu za dugotrajnu njegu može postati potreban i za dobrobit pacijenta i za obitelj. Liječnici, medicinske
sestre i drugi praktičari igraju važnu ulogu u pomaganju pacijentima i obiteljima u ovoj tranziciji. Kliničari im mogu pomoći predvidjeti potrebu za
napuštanjem doma zbog nadziranih životnih okruženja, upoznati ih s različitim mogućnostima dugotrajne skrbi u zajednici i riješiti osjećaje krivnje
obitelji kada moraju donijeti odluku u ime pacijenta. Ova uloga zahtijeva od kliničara da znaju koje su potrebe za njegom pacijenta i koja vrsta
ustanove može sigurno zadovoljiti te potrebe. Ljudi kojima je potrebna pomoć samo u domaćinstvu i kuhanju dobro će proći u domovima
umirovljenika i ustanovama za stambenu skrb. Ustanove za stambenu skrb mogu davati lijekove i pružati pomoć s ADLovima za dodatne troškove.
Odrasli udomitelji pružaju kućnu alternativu ustanovama za stambenu skrb za do pet starijih odraslih osoba po kući. Dodatne potrebe za njegom
može zadovoljiti neovisan ili potpomognut stambeni objekt. Potpomognuti život ili samostalni stambeni objekti mogu pružiti određeni nadzor
sestrinstva, a povremeno mogu imati i medicinskog direktora. Međutim, količina sestrinstva i medicinskog angažmana uvelike varira ovisno o
državnim propisima i filozofiji upravljanja vlasnika. Te su ustanove vrlo popularne među pacijentima i obiteljima i sve se više smatraju alternativama
kvalificiranim ustanovama za starije i nemoćne, jer su jeftinije i imaju manje institucionalnog osjećaja od staračkih domova. Mnogi potpomognuti
stambeni objekti omogućuju pacijentima da stare na mjestu i omogućuju im da na kraju života dobiju skrb na razini hospicija bez potrebe za
preseljenjem u ustanovu za njegu.
M edical Treatment Planning
Moto Britanskog gerijatrijskog društva, "Dodavanje života godinama", korisno je imati na umu pri liječenju starijih pacijenata. Udobnost, smislen
angažman i povećana aktivnost postaju ciljevi liječenja. Pružanje odgovarajućeg ublažavanja boli, fizikalna terapija i liječenje depresije integrirani su u
sveobuhvatne planove liječenja.
Imunizacija, prestanak pušenja, gubitak težine, vježbanje i pravilna prehrana trebali bi i dalje biti fokus preventivne skrbi kod starijih odraslih osoba.
Također je važno istražiti očekivanja pacijenta i njegovatelja i razgovarati o odlukama o liječenju na kraju života. Ako je moguće, ova rasprava bi se
trebala održati prije nego što akutno zdravstveno stanje dovede do intervencija koje mogu biti invazivne, uzaludne ili neželjene. Ove "napredne
direktive" trebale bi se proširiti izvan kardiopulmonalne oživljavanja i uključivati pacijentove ciljeve skrbi. Ako se želi odreći tih intervencija, kliničar bi
trebao pružiti jamstva da će se udobnost pacijenta zadržati (vidi poglavlje 42).
RASPRAVE O PREDMETIMA
ILUSTRACIJA SLUČA J A 1
Gospodin J je 78godišnji muškarac s hipertenzijom i hipotireozom kojeg dovodi njegova kći, koja je primijetila pad njegove sposobnosti da se brine
o sebi. Primijetila je pad nakon što je njezina majka, njegova supruga starija od 50 godina, umrla prije 6 mjeseci. Od tada je smršavio 20 kilograma i
ne ide na svoje tjedne utakmice na mostu. Bio je zaboravan, u početku je gubio ključeve ili propuštao sastanke, ali je napredovao do te mjere da se
izgubio vozeći se u vlastitom susjedstvu. Postao je sve razbarušeniji.
Kada mu se obrati sa kćerinim brigama, gospodin J izvještava da misli da mu je sasvim dobro i jednostavno mu se u posljednje vrijeme nije dalo
igrati bridž. Što se tiče gubitka u susjedstvu, kaže da jednostavno nije obraćao pažnju. Odgovara na pitanja u kratkim frazama. Njegova najveća
briga tijekom posjeta je bol u donjem dijelu leđa, koja u posljednje vrijeme djeluje. Na ispitu je slabo njegovan. On postiže 23/30 na SLUMS testu,
propuštajući sva pitanja o orijentaciji i nekoliko pitanja o opozivu. On postiže 10/15 na GDSu.
Ovaj slučaj naglašava poteškoće u razlikovanju demencije od depresije. Kognitivni deficiti mogu biti povezani s depresijom. Iako gospodin J može
imati i neka kognitivna oštećenja, morat će se ponovno procijeniti nakon što se njegova depresija riješi ili izrekne. Nagli početak, tempiran odlaskom
njegove supruge, više je u skladu s depresijom nego demencijom, koja obično ima podmukliji početak. S druge strane, njegova žena je možda
pokrivala već postojeće deficite koji su postali očiti nakon njezine smrti. Treba isključiti medicinske uzroke kao što su nuspojave lijeka i hipotireoza.
Neko depresivno raspoloženje normalno je nakon smrti voljene osobe, ali njegovi simptomi počinju utjecati na njegovu sposobnost da se brine o
sebi. Liječenje treba započeti savjetovanjem i/ili antidepresivnom terapijom, uz uptitraciju ako je potrebno ili prelazak na drugi lijek ako prvi nema
učinka. ECT je opcija za depresiju otpornu na lijekove. Ako njegovi simptomi reagiraju na terapiju, njegovu spoznaju treba ponovno procijeniti jer
može imati i temeljnu demenciju.
Gospođa R je 84godišnja žena s poviješću hipertenzije i bilateralne katarakte koju je doveo susjed iz brige za halucinacije. Susjed joj jednom tjedno
donosi namirnice i napominje da u posljednje vrijeme pacijentica komentira djecu i životinje kojih nema. Pacijentica priznaje da ponekad vidi
jednog dječaka i dvije male mačke u svom domu. Zna da zapravo nisu tamo, ali ne smetaju joj oni. Zapravo, ona pomalo uživa u njihovom društvu.
sebi. Liječenje treba započeti savjetovanjem i/ili antidepresivnom terapijom, uz uptitraciju ako je potrebno ili prelazak na drugi lijek ako prvi nema
Butler University
učinka. ECT je opcija za depresiju otpornu na lijekove. Ako njegovi simptomi reagiraju na terapiju, njegovu spoznaju treba ponovno procijeniti jer
Access Provided by:
može imati i temeljnu demenciju.
Gospođa R je 84godišnja žena s poviješću hipertenzije i bilateralne katarakte koju je doveo susjed iz brige za halucinacije. Susjed joj jednom tjedno
donosi namirnice i napominje da u posljednje vrijeme pacijentica komentira djecu i životinje kojih nema. Pacijentica priznaje da ponekad vidi
jednog dječaka i dvije male mačke u svom domu. Zna da zapravo nisu tamo, ali ne smetaju joj oni. Zapravo, ona pomalo uživa u njihovom društvu.
Na daljnjem ispitivanju otkrijete da pije jedan martini svake noći prije spavanja i povremeno uzima difenhidramin kako bi joj pomogla spavati. Na
prezentaciji je njegovana, a osim vizije ispit se otkriva. Ona postiže 24/30 na SLUMS testu, ali propušta samo pitanja koja zahtijevaju netaknut vid.
Njezina je pažnja normalna, jer je u stanju sudjelovati u aktivnostima kao što su pravopis "svijet" unatrag i imenovanje dana u tjednu unatrag.
Laboratorijski pregled također se otkriva, ne pokazuje znakove infekcije ili abnormalnosti elektrolita.
Ovaj slučaj naglašava diferencijalnu dijagnozu pacijenta koji se predstavlja vizualnim halucinacijama. Kod ovog pacijenta treba uzeti u obzir
demenciju, delirij, psihozu, intoksikaciju i učinke lijekova. Iako je imala abnormalan rezultat na SLUMS testu, pamćenje joj je bilo netaknuto. U
deliriju je nepažnja obilježje bolesti, popraćeno fluktuacijama u svijesti. Njezin unos alkohola i upotreba difenhidramina mogu biti uključeni, a oni
bi trebali biti zaustavljeni. Ovaj pacijent može patiti od sindroma Charlesa Bonneta ako je obrada ostalih dijagnoza negativna. Ako je medicinski
stabilna, pacijentica bi trebala biti podvrgnuta kirurškom uklanjanju katarakte, jer je to može izliječiti od halucinacija.
PRIZNANJA
Clifford M. Singer, dr. Med., Jay Luxenberg, dr. Med., I Robin Telerant, dr. Med., Autori prethodnih izdanja ovog poglavlja.
PREDLOŽENA OČITANJA
2019. stručno povjerenstvo za ažuriranje kriterija za ažuriranje kriterija američkog gerijatrijskog društva za 2019. godinu. Američko gerijatrijsko
društvo 2019 ažuriralo je kriterije AGS piva za potencijalno neprikladnu uporabu lijekova kod starijih odraslih osoba. J Am Geriatr Soc 2019;67(4):674–
694. [PubMed: 30693946] ®®
Kok RM, Reynolds CF. Upravljanje depresijom kod starijih odraslih osoba: pregled. JAMA 2017;317(20):2114–2122. [PubMed: 28535241]
WEB STRANICE
AARP zajednice koje se mogu živjeti. https://www.aarp.org/livablecommunities/info2014/livablecommunitiesfactsandfigures.html. Pristupljeno u
kolovozu 2019.
Alzheimerova udruga. http://www.alz.org. Pristupljeno u kolovozu 2019.
Američko udruženje gerijatrijske psihijatrije. www.aagponline.org. Pristupljeno u kolovozu 2019.
Američko gerijatrijsko društvo. www.americangeriatrics.org. Pristupljeno u kolovozu 2019.
Savez obiteljskih njegovatelja. www.caregiver.org. Pristupljeno u kolovozu 2019.
Gerijatrijska ljestvica depresije. https://geriatrictoolkit.missouri.edu/cog/GDS_SHORT_FORM.PDF. Pristupljeno u kolovozu 2019.
Blog o gerijatriji i palijativnoj skrbi. www.geripal.org. Pristupljeno u kolovozu 2019.
Hartford institut za gerijatrijsku sestrinsku seriju "Isprobaj ovo". https://consultgeri.org/tools/trythisseries. Pristupljeno u kolovozu 2019.
Katzov indeks za ADLove. https://consultgeri.org/trythis/generalassessment/issue2.pdf. Pristupljeno u kolovozu 2019.
Page 12 / 13
Lawtonova ljestvica za IADLove. https://consultgeri.org/trythis/generalassessment/issue23.pdf. Pristupljeno u kolovozu 2019.
Butler University
Gerijatrijska ljestvica depresije. https://geriatrictoolkit.missouri.edu/cog/GDS_SHORT_FORM.PDF. Pristupljeno u kolovozu 2019.
Access Provided by:
Blog o gerijatriji i palijativnoj skrbi. www.geripal.org. Pristupljeno u kolovozu 2019.
Hartford institut za gerijatrijsku sestrinsku seriju "Isprobaj ovo". https://consultgeri.org/tools/trythisseries. Pristupljeno u kolovozu 2019.
Katzov indeks za ADLove. https://consultgeri.org/trythis/generalassessment/issue2.pdf. Pristupljeno u kolovozu 2019.
Lawtonova ljestvica za IADLove. https://consultgeri.org/trythis/generalassessment/issue23.pdf. Pristupljeno u kolovozu 2019.
Mini Zupčanik: http://minicog.com/wpcontent/uploads/2018/03/StandardizedEnglishMiniCog11916EN_v1low1.pdf. Pristupljeno u kolovozu
2019.
Montreal kognitivna procjena (MoCA). https://www.mocatest.org/. Pristupljeno u kolovozu 2019.
Nacionalni institut za starenje. www.nia.nih.gov. Pristupljeno u kolovozu 2019.
Nacionalno vijeće za starenje. https://www.ncoa.org/centerforbenefits/mippa/. Pristupljeno u kolovozu 2019.
Preoblikovanje starenja. http://frameworksinstitute.org/reframingaging.html. Pristupljeno u kolovozu 2019.
Ispit mentalnog stanja Sveučilišta St. Louis (SLUMS). https://www.slu.edu/medicine/internalmedicine/geriatricmedicine/aging
successfully/pdfs/slums_form.pdf. Pristupljeno u kolovozu 2019.
https://www.cdc.gov/steadi/pdf/TUG_Testprint.pdf. Pristupljeno u kolovozu 2019.
Tinetti testovi hoda i ravnoteže. http://hdcs.fullerton.edu/csa/research/documents/TinettiPOMA.pdf. Pristupljeno u kolovozu 2019.

Chapter 14 - Older Patients

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 14 - Older Patients

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

M ental i Cognitive Status Examinacije

S ocial System Assessment

C imunitet Cs u Options za Fr a i l Elders

M edical Treatment Planning

You might also like