Butler 

University
Access Provided by:

medicina: Vodič za kliničku praksu, 5e

Poglavlje 22: Gojaznost

Robert B. Barun

UVOD

Pretilost je jedan od najčešćih problema u kliničkoj praksi. Definiran kao indeks tjelesne mase (BMI) veći od 30 kg/m2, preko 39% odraslih Amerikanaca
je pretilo. Dodatnih 35% ima prekomjernu težinu, s BMI­ima između 25 i 30 kg/m2. 18,5% djece je pretilo, a više od jedne trećine djece ima prekomjernu
težinu ili je pretilo. Budući da je pretilost u središtu rizika od kroničnih bolesti i psihosocijalnog invaliditeta za milijune Amerikanaca, njezina prevencija
i liječenje nude jedinstvenu skrb o pacijentima i javnozdravstvene mogućnosti. Ako bi svi Amerikanci postigli normalnu tjelesnu težinu, procijenjeno je
da bi se prevalencija dijabetesa smanjila za polovicu, dok bi se hipertenzija, bolest koronarnih arterija i razni karcinomi smanjili za 10­20%.

Pretilost je često jedan od najtežih i frustrirajućih problema u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i za pacijente i za liječnike. Pružatelji primarne zdravstvene
zaštite i pacijenti ulažu znatne napore, često uz malu korist. Dijeta za mršavljenje, na primjer, čak iu najboljim centrima za liječenje, rezultira
prosječnim smanjenjem tjelesne težine za 5­10%. Ovaj skromni klinički uspjeh stvorio je beskrajnu potražnju za novim tretmanima mršavljenja.
Otprilike, polovica žena i četvrtina muškaraca "dijeta" su u bilo kojem trenutku, trošeći milijarde dolara svake godine na knjige prehrane, dijetalne
obroke, satove mršavljenja, dijetalne lijekove, programe vježbanja i druga pomagala za mršavljenje. Izazov za pružatelje zdravstvenih usluga je
identificirati one pacijente s pretilošću koji će najvjerojatnije imati medicinske koristi od liječenja i najvjerojatnije će održati gubitak težine, te im pružiti
zdrave savjete, vještine za dugoročnu promjenu načina života i podršku. Za pacijente koji nisu motivirani za pokušaj programa mršavljenja, pružatelji
zdravstvenih usluga moraju i dalje biti puni poštovanja i empatičnosti te se usredotočiti na druge zdravstvene probleme. Kad god je to moguće,
pružatelji usluga trebaju naglasiti prevenciju pretilosti i daljnjeg debljanja te važnost fizičke spremnosti neovisno o veličini tijela.

DEFINICIJE
Pretilost se definira kao višak tjelesne masti. Tjelesna masnoća može se mjeriti na nekoliko metoda, uključujući vodu označenu izotopom, podvodno
vaganje, bioelektričnu impedanciju, dvoenergetsku rendgensku apsorptiometriju, kompjuteriziranu tomografiju i magnetsku rezonanciju. U kliničkoj
praksi, međutim, pretilost je najbolje definirana BMI ­tjelesnom težinom podijeljenom s visinom na kvadrat (kilogrami po kvadratnom metru). BMI je
usko povezan s mjerama tjelesne masti i ishodima bolesti povezanih s pretilošću. Prema Nacionalnom institutu za zdravlje (NIH), pojedinac s BMI
manjim od 18,5 kg/m2 razvrstava se kao pothranjeno, 18,5 –24,9 kg/m2 normalno, 25,0–29,9 kg/m2 kao prekomjerna tjelesna težina i veća ili jednaka
30,0 kg/m2 kao pretilo. Pretilost se dalje klasificira kao klasa I (BMI 30–34,9 kg/m2), razred II (BMI 35–39,9 kg/m2), te iii. klasu ili ekstremnu pretilost (BMI
≥40 kg/m2). Izraz "morbidna pretilost" najbolje je izbjegavati za one s pretilošću klase III, jer se morbiditet povezan s pretilošću može pojaviti na bilo
kojoj razini pretilosti. Mjerenja opsega struka, omjera struka i bokova i debljine kože također se mogu provesti u kliničkoj praksi.

PREVALENCIJA PRETILOSTI
Globalno se prevalencija pretilosti gotovo utrostručila od 1975. godine. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, u 2016. godini 39% odraslih osoba
imalo je prekomjernu težinu, a 13% je bilo pretilo. Iako se ranije smatralo problemom zemalja s visokim dohotkom, prekomjerna težina i pretilost
povećavaju se i u zemljama s niskim i srednjim dohotkom. Na primjer, gotovo polovica svjetske prekomjerne težine ili pretile male djece živi u Aziji.

Iako se sveukupno prevalencija pretilosti u Sjedinjenim Državama dramatično povećala u posljednja četiri desetljeća i kod odraslih i kod djece, razlike
između demografskih skupina su česte. U žena, na primjer, pretilost je znatno češća kod crnkinja koje nisu latinoamerikanke i latinoameričkih žena
(55% odnosno 51%), nego kod bijelih žena (38%). Slično tome, u dobi od 2 do 19 godina, crnci koji nisu Latinoamerikanci i Latinoamerikanci (22%
odnosno 26%) imaju veće stope pretilosti od bijelaca (14%). Ostale subpopulacije dramatično su povećale stope prekomjerne težine i pretilosti.
Osamdeset tri posto pacijenata s mentalnim bolestima, na primjer, pretilo je ili ima prekomjernu težinu. Geografske razlike u prevalenciji također su
istaknute u Sjedinjenim Državama. Pretilost je češća u jugoistočnim Sjedinjenim Državama nego u drugim regijama.
Downloaded 2022­12­27 2:1 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 22: Obesity, Robert B. Barun
Slika 22­1.
Page 1 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Ponovno tiskano uz dopuštenje Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), svjetskih BMI odraslih osoba % pretile svjetske karte (≥30.0).
Iako se sveukupno prevalencija pretilosti u Sjedinjenim Državama dramatično povećala u posljednja četiri desetljeća i kod odraslih i kod djece, razlike
Butler University
između demografskih skupina su česte. U žena, na primjer, pretilost je znatno češća kod crnkinja koje nisu latinoamerikanke i latinoameričkih žena
(55% odnosno 51%), nego kod bijelih žena (38%). Slično tome, u dobi od 2 do 19 godina, crnci koji nisu Latinoamerikanci i Latinoamerikanci (22%
Access Provided by:

odnosno 26%) imaju veće stope pretilosti od bijelaca (14%). Ostale subpopulacije dramatično su povećale stope prekomjerne težine i pretilosti.
Osamdeset tri posto pacijenata s mentalnim bolestima, na primjer, pretilo je ili ima prekomjernu težinu. Geografske razlike u prevalenciji također su
istaknute u Sjedinjenim Državama. Pretilost je češća u jugoistočnim Sjedinjenim Državama nego u drugim regijama.

Slika 22­1.

Ponovno tiskano uz dopuštenje Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), svjetskih BMI odraslih osoba % pretile svjetske karte (≥30.0).
(http://apps.who.int/bmi/index.jsp). Pristupljeno 28.8.2019.

Slika 22­2.

Samoprijavljena pretilost među odraslim osobama u SAD­u prema državi i teritoriju, BRFSS, 2017 (https://www.cdc.gov/obesity/data/prevalence­
maps.html). Pristupljeno 28.8.2019.

ZDRAVSTVENE POSLJEDICE PRETILOSTI
Odnos između tjelesne težine i smrtnosti je zakrivljen, sličan drugim kardiovaskularnim čimbenicima rizika. Većina studija pokazala je odnos u obliku
slova J, što sugerira da najtanji dio populacije također ima višak smrtnosti. To je prvenstveno zbog veće stope pušenja cigareta u najtanjoj skupini,
osim kod starijih osoba, kod kojih je pothranjenost prediktivna za prekomjernu smrtnost neovisno o upotrebi cigareta. Nedavna analiza Nacionalne
studije ispitivanja zdravlja i prehrane (NHANES) sugerirala je da osobe s prekomjernom težinom možda neće imati toliko viška smrtnosti kao što je
prethodno opisano i da se utjecaj pretilosti na smrtnost općenito s vremenom može smanjiti. Rasni i etnički čimbenici također mogu utjecati na odnos
težine i smrtnosti. Kod Afroamerikanaca težina povezana s točkom najniže smrtnosti veća je nego kod bijelaca, dok je kod azijskih Amerikanaca niža.
Downloaded 2022­12­27 2:1 A  Your IP is 159.242.234.103
Smjernice Američkog udruženja za dijabetes, na primjer, sugeriraju probir na dijabetes kod osoba azijskog podrijetla na BMI od 23 kg/m2 umjesto 25
Chapter 22: Obesity, Robert B. Barun Page 2 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
2
kg/m .

Povećanje ukupne smrtnosti povezane s pretilošću rezultira pretežno koronarne bolesti srca (CHD). Iako nije u potpunosti utvrđeno da je pretilost
Odnos između tjelesne težine i smrtnosti je zakrivljen, sličan drugim kardiovaskularnim čimbenicima rizika. Većina studija pokazala je odnos u obliku
Butler University
slova J, što sugerira da najtanji dio populacije također ima višak smrtnosti. To je prvenstveno zbog veće stope pušenja cigareta u najtanjoj skupini,
osim kod starijih osoba, kod kojih je pothranjenost prediktivna za prekomjernu smrtnost neovisno o upotrebi cigareta. Nedavna analiza Nacionalne
Access Provided by:

studije ispitivanja zdravlja i prehrane (NHANES) sugerirala je da osobe s prekomjernom težinom možda neće imati toliko viška smrtnosti kao što je
prethodno opisano i da se utjecaj pretilosti na smrtnost općenito s vremenom može smanjiti. Rasni i etnički čimbenici također mogu utjecati na odnos
težine i smrtnosti. Kod Afroamerikanaca težina povezana s točkom najniže smrtnosti veća je nego kod bijelaca, dok je kod azijskih Amerikanaca niža.
Smjernice Američkog udruženja za dijabetes, na primjer, sugeriraju probir na dijabetes kod osoba azijskog podrijetla na BMI od 23 kg/m2 umjesto 25
kg/m2.

Povećanje ukupne smrtnosti povezane s pretilošću rezultira pretežno koronarne bolesti srca (CHD). Iako nije u potpunosti utvrđeno da je pretilost
"neovisan" faktor rizika za CHD, pretilost je očito važan čimbenik rizika za razvoj mnogih drugih čimbenika rizika od KBK. Pretile osobe u dobi od 20 do
44 godine, na primjer, imaju trostruki do četverostruki veći rizik za dijabetes tipa II, pet do šest puta veći rizik za hipertenziju i dvostruko veći rizik za
hiperkolesterolemiju. Pretili također imaju povećan rizik za neke vrste raka, uključujući one debelog crijeva, jajnika i dojke.

Kao rezultat ovih stanja, smrtnost od svih uzroka za osobe s pretilošću klase I (BMI 30–34,9 kg/m2), 20% je veći nego za one s normalnim BMI­ om.
Osobe s pretilošću klase II, BMI 35–39,9 kg/m2, imaju povećanje smrtnosti od 80% od svih uzroka. Procjenjuje se da je smrtnost za ekstremnu pretilost,
iako slabije proučena, barem dvostruko veća od smrtnosti pojedinaca normalne težine.

Pretilost je također povezana s raznim drugim medicinskim poremećajima, uključujući degenerativnu bolest zglobova težinskih zglobova, bolesti
probavnog trakta (bolest žučnog mjehura, gastroezofagealna refluksna bolest), tromboembolijske poremećaje, cerebrovaskularne bolesti, zatajenje
srca (i sistolički i dijastolički), oštećenje dišnog sustava uključujući apneju u snu i kožne poremećaje. Pretili pacijenti također imaju veću učestalost
kirurških i opstetričkih komplikacija, skloniji su nesrećama i imaju povećan rizik od socijalne diskriminacije. Nekoliko studija također je pokazalo
stopu depresije veću kod pretilih nego kod ispitanika normalne težine i veću stopu poremećaja prejedanja.

Osim ukupne količine viška tjelesne masti, položaj viška tjelesne masti (regionalna raspodjela masti) glavna je odrednica stupnja viška morbiditeta i
smrtnosti zbog pretilosti. Povećana masnoća gornjeg dijela tijela (trbuh i bok) neovisno je povezana s povećanom kardiovaskularnom i ukupnom
smrtnošću. Raspodjela tjelesne masti može se procijeniti brojnim tehnikama. Mjerenja kožnih nabora (subskapularnih i tricepsa) odražavaju potkožnu
masnoću. Mjerenje opsega (struk i kuk) odražava i trbušnu i visceralne masti. Računalna tomografija (CT) i skeniranje magnetske rezonancije (MRI)
mjere potkožnu i visceralnu masnoću. Klinički je najkorisnije mjerenje opsega struka i kuka, posebno kod osoba s BMI 25–35 kg/m2. Opseg kod
muškaraca većih od 102 cm (>40 inča) i kod žena većih od 88 cm (>35 in.) može se koristiti za identifikaciju osoba s povećanim rizikom od razvoja
zdravstvenih problema povezanih s pretilošću.

ETIOLOGIJA PRETILOSTI
Brojne linije dokaza, uključujući i epidemiološke studije posvojenika i blizanaca te studije na životinjama, ukazuju na snažne genetske utjecaje na
razvoj pretilosti. U studiji provedenoj na 800 danskih posvojenika, na primjer, nije bilo veze između tjelesne težine posvojenika i njihovih posvojitelja,
već bliske korelacije s tjelesnim težinama njihovih bioloških roditelja. U studiji provedenoj na oko 4000 blizanaca, mnogo tješnja korelacija između
tjelesnih težina pronađena je u monozigotnim nego kod dizigotnih blizanaca. U ovoj studiji genetski čimbenici činili su otprilike dvije trećine varijacija
u težini. Studije blizanaca su se razdvojile i odgovor blizanaca na prejedanje pokazali su slične rezultate. Studije regionalne raspodjele masti kod
blizanaca također su pokazale značajan (ali ne i potpun) genetski utjecaj.

Genetske studije potvrdile su jasnu vezu između genetike i pretilosti i kod životinja i kod ljudi. Kod ljudi je identificirano najmanje jedanaest rijetkih
monogenih oblika pretilosti, a preko 300 lokusa identificirano je u studijama asocijacije genoma. Studije sugeriraju da genetski utjecaji mogu utjecati i
na unos energije (kontrola apetita i prehrambenog ponašanja) i na potrošnju energije.

Razlike u metaboličkim izdacima u mirovanju (RME), na primjer, lako bi mogle rezultirati znatnim razlikama u tjelesnoj težini jer RME čini otprilike 60–
75% ukupnih troškova energije. RME može varirati za čak 20% između pojedinaca iste dobi, spola i tjelesne građe; takve razlike mogle bi činiti otprilike
400 kcal potrošnje energije dnevno. Dokazi sugeriraju da je brzina metabolizma slična kod članova obitelji i, kao što se očekivalo, osobe s nižim
metaboličkim stopama imaju veću vjerojatnost da će dobiti na težini. Razlike u termičkom učinku hrane, količini energije potrošene nakon obroka,
također mogu pridonijeti pretilosti. Iako su neki istražitelji pokazali smanjeni termički učinak hrane kod pretilih, drugi nisu.

Okolišni čimbenici također su jasno važni u razvoju pretilosti. Američki centar za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) procjenjuje da je urbano širenje
zbog nedostatka odgovarajućeg planiranja korištenja zemljišta povezano s povećanjem pretilosti, kardiovaskularnih bolesti i dijabetesa tipa 2 (vidi
poglavlje 9). Smanjena tjelesna aktivnost na poslu i tijekom slobodnih aktivnosti te dostupnost hrane i izbor koji rezultiraju povećanim unosom
energije također jasno doprinose razvoju pretilosti. Medicinska bolest također može rezultirati pretilošću, ali takvi slučajevi čine manje od 1%
slučajeva. Hipotireoza i Cushingov sindrom su najčešći. Bolesti hipotalamusa također mogu rezultirati pretilošću, ali one su rijetke. Velika depresija,
koja obično rezultira gubitkom težine, također može predstavljati dobivanje na težini. Razmatranje ovih uzroka posebno je važno pri procjeni
Downloaded 2022­12­27 2:1 A  Your IP is 159.242.234.103
neobjašnjivog, nedavnog debljanja. Brojni lijekovi također mogu rezultirati debljanjem, uključujući antipsihotike kao što su klozapin, olanzapin i
Chapter 22: Obesity, Robert B. Barun Page 3 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
risperidon; antidepresivi kao što su amitriptilin i ćiproheptadin; antikonvulzivi kao što su valproat, karbamazepin i gabapentin; i dijabetički lijekovi kao
što su inzulin i tiazolidindioni. Važno je napomenuti da svaka od ovih kategorija lijekova uključuje lijekove koji ne uzrokuju debljanje. Debljanje je
također uobičajeno nakon prestanka pušenja. U prosjeku, pacijenti dobivaju 4­5 kg u roku od 6 mjeseci od prestanka pušenja, ali neki pacijenti mogu
Okolišni čimbenici također su jasno važni u razvoju pretilosti. Američki centar za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) procjenjuje da je urbano širenje
Butler University
zbog nedostatka odgovarajućeg planiranja korištenja zemljišta povezano s povećanjem pretilosti, kardiovaskularnih bolesti i dijabetesa tipa 2 (vidi
Access Provided by:
poglavlje 9). Smanjena tjelesna aktivnost na poslu i tijekom slobodnih aktivnosti te dostupnost hrane i izbor koji rezultiraju povećanim unosom
energije također jasno doprinose razvoju pretilosti. Medicinska bolest također može rezultirati pretilošću, ali takvi slučajevi čine manje od 1%
slučajeva. Hipotireoza i Cushingov sindrom su najčešći. Bolesti hipotalamusa također mogu rezultirati pretilošću, ali one su rijetke. Velika depresija,
koja obično rezultira gubitkom težine, također može predstavljati dobivanje na težini. Razmatranje ovih uzroka posebno je važno pri procjeni
neobjašnjivog, nedavnog debljanja. Brojni lijekovi također mogu rezultirati debljanjem, uključujući antipsihotike kao što su klozapin, olanzapin i
risperidon; antidepresivi kao što su amitriptilin i ćiproheptadin; antikonvulzivi kao što su valproat, karbamazepin i gabapentin; i dijabetički lijekovi kao
što su inzulin i tiazolidindioni. Važno je napomenuti da svaka od ovih kategorija lijekova uključuje lijekove koji ne uzrokuju debljanje. Debljanje je
također uobičajeno nakon prestanka pušenja. U prosjeku, pacijenti dobivaju 4­5 kg u roku od 6 mjeseci od prestanka pušenja, ali neki pacijenti mogu
dobiti mnogo više.

ODABIR PACIJENTA ZA MRŠAVLJENJE
BMI treba mjeriti i bilježiti pri svakom kliničkom susretu. Kao i kod drugih kliničkih abnormalnosti, pacijenti bi trebali biti neopravdano informirani o
svom BMI­u i kako je u skladu s definicijama prekomjerne težine i pretilosti. Pacijenti kojima je kliničar rekao da imaju prekomjernu težinu ili su pretili
vjerojatnije će klasificirati težinu kao zdravstveni problem i imaju veću želju i više pokušaja mršavljenja. Korištenje jezika kao što su "vaša težina je
nezdrava" ili "vaša težina može naštetiti vašem zdravlju" pacijenti mogu preferirati od medicinskih izraza kao što su prekomjerna težina i pretilost.

Gubitak težine indiciran je kao pomoć u liječenju stanja povezanih s pretilošću, posebno hipertenzije, dijabetesa melitusa tipa 2 i predijabetesa,
hiperlipidemije i metaboličkog sindroma kod bilo kojeg pretilog pacijenta (BMI >30 kg/m2). Mnogi pacijenti s BMI 25­30 kg/m2 koji imaju jedan od ovih
uvjeta također često imaju koristi od smanjenja težine.

Gubitak težine kako bi se spriječile komplikacije pretilosti u bolesnika bez trenutnih medicinskih, metaboličkih ili bihevioralnih posljedica pretilosti je
kontroverzniji. Kod mladih i sredovječnih osoba, osobito onih s obiteljskom anamnezom poremećaja povezanih s pretilošću, liječenje bi se trebalo
temeljiti na stupnju pretilosti i raspodjeli tjelesnih masti. Takve osobe s pretilošću gornjeg dijela tijela (povećan opseg struka) treba uzeti u obzir za
liječenje; one osobe s pretilošću donjeg dijela tijela i bez značajnih posljedica pretilosti mogu se uvjeriti i pratiti. Mnogi takvi pacijenti, međutim, žele
gubitak težine iz psiholoških, socijalnih i kozmetičkih razloga. Pažljiva rasprava o rizicima i prednostima mršavljenja u takvim slučajevima pomaže
pacijentima u donošenju informiranih odluka o različitim strategijama mršavljenja.

Medicinska ili psihosocijalna indikacija za mršavljenje potrebna je, ali nije dovoljna za početak liječenja. Liječenje mora biti osmišljeno u kontekstu
spremnosti pacijenta da se promijeni. Transteoretski model promjene, također poznat kao Model faza promjene, koristan je okvir za pomoć
pacijentima da modificiraju svoje ponašanje. Razvijen i primijenjen u početku u prestanku pušenja, model je također korišten za izmjenu ponašanja
prehrane i vježbanja. Definira promjenu ponašanja kao proces faza koje se mogu identificirati, uključujući predkontemplaciju, kontemplaciju,
pripremu, akciju, održavanje i recidiv. Razumijevanjem pacijentove faze spremnosti na promjenu, kliničar može posebno surađivati sa svakim
pacijentom kako bi ga premjestio u sljedeću fazu (vidi poglavlje 19).

Klinička procjena također bi se trebala usredotočiti na to kako se trenutačni pokušaj uspoređuje s prethodnim pokušajima; realna procjena ciljeva
pacijenta za količinu i stopu mršavljenja; u kojoj mjeri vanjski stresori, poremećaji raspoloženja ili zlouporaba opojnih droga mogu narušiti pokušaj; i
stupanj do kojeg drugi mogu pružiti podršku. Spremnost pacijenta na promjene može se dodatno procijeniti zahtijevanjem od pacijenta da dovrši
određene zadatke predobrade. Na primjer, od pacijenata se može zatražiti da ispune trodnevni zapis o prehrani i podnesu plan vježbanja koji
uključuje i vrstu aerobne vježbe koju pacijent planira započeti i kako ga pacijent planira uklopiti u svoj raspored. Kada pretilost koegzistira s drugim
značajnim psihijatrijskim poremećajima, osobito depresijom, poremećajem prejedanja i zlouporabom supstanci, liječenje bi u početku trebalo
usmjeriti na istodobni poremećaj.

DIJETALNA TERAPIJA
Cilj dijetalne terapije za mršavljenje je postizanje dnevnog energetskog deficita pri čemu je unos energije manji od potrošnje energije. Dnevna
potrošnja energije može se procijeniti na temelju dobi, spola i razine aktivnosti. Dvije tisuće kalorija (kcals) dnevno često se koristi kao referentna
razina, ali zahtjevi različitih pojedinaca mogu varirati za stotine kalorija dnevno. Cilj većine dijeta za mršavljenje je postići energetski deficit od oko 500
kcal/d. Budući da je pola kilograma masti jednako približno 3500 kcal, to će rezultirati gubitkom težine od oko 1 lb tjedno.

Meta­analize randomiziranih studija dijetetske terapije za postizanje gubitka težine pokazale su prosječni gubitak težine od 5­10% početne težine u
bolesnika praćenih tijekom 3 mjeseca do 1 godine. Praćenje do 5 godina sugerira prosječni dugoročni gubitak težine od 2­4% početne težine. Važno je
napomenuti da sve studije imaju značajnu varijaciju odgovora. Neki pacijenti, otprilike 20%, mogu izgubiti znatno više kilograma i držati je podalje
dulje vrijeme. Studije komercijalnih programa mršavljenja također pokazuju skromne količine mršavljenja, ali sa širokim varijacijama. Weight
Watchers, na primjer, izvještava o smanjenju težine od 3.2% nakon 2 godine.
Downloaded 2022­12­27 2:1 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 22: Obesity, Robert B. Barun Page 4 / 10
Optimalni sastav za dijete za mršavljenje bio je predmet brojnih kliničkih ispitivanja i, naravno, tisuća popularnih knjiga za mršavljenje. Većina
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
prehrambenih smjernica kao što su Prehrambene smjernice za Amerikance, preporučuju dijetu s niskim udjelom masti, visokim udjelom vlakana,
"uravnoteženu" prehranu. Ovaj pristup naglašava konzumaciju širokog spektra namirnica kako bi se postigla uravnotežena mješavina
 Butler University
Meta­analize randomiziranih studija dijetetske terapije za postizanje gubitka težine pokazale su prosječni gubitak težine od 5­10% početne težine u
Access Provided by:
bolesnika praćenih tijekom 3 mjeseca do 1 godine. Praćenje do 5 godina sugerira prosječni dugoročni gubitak težine od 2­4% početne težine. Važno je
napomenuti da sve studije imaju značajnu varijaciju odgovora. Neki pacijenti, otprilike 20%, mogu izgubiti znatno više kilograma i držati je podalje
dulje vrijeme. Studije komercijalnih programa mršavljenja također pokazuju skromne količine mršavljenja, ali sa širokim varijacijama. Weight
Watchers, na primjer, izvještava o smanjenju težine od 3.2% nakon 2 godine.

Optimalni sastav za dijete za mršavljenje bio je predmet brojnih kliničkih ispitivanja i, naravno, tisuća popularnih knjiga za mršavljenje. Većina
prehrambenih smjernica kao što su Prehrambene smjernice za Amerikance, preporučuju dijetu s niskim udjelom masti, visokim udjelom vlakana,
"uravnoteženu" prehranu. Ovaj pristup naglašava konzumaciju širokog spektra namirnica kako bi se postigla uravnotežena mješavina
makronutrijenata, odnosno 20–35% ukupnih kalorija iz masti, 45–65% ukupnih kalorija iz ugljikohidrata i 10­35% ukupnih kalorija iz proteina. Ti su
rasponi znatno širi od ranijih saveznih smjernica i omogućuju fleksibilnost u dizajnu prehrane. Plan prehrane DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertension), izvorno razvijen za liječenje hipertenzije, primjer je uravnotežene prehrane koja zadovoljava ove raspone makronutrijenata i podržana
je saveznim smjernicama. Mediteranska prehrana i većina vrsta vegetarijanske prehrane također se mogu koristiti za postizanje energetskog deficita
za mršavljenje i ostati unutar tih raspona.

Brojna klinička ispitivanja usporedila su ovaj uravnoteženi pristup s dijetama s niskim udjelom ugljikohidrata kao što su Atkins i South Beach Dijeta.
Ove studije dosljedno pokazuju ekvivalentnu količinu mršavljenja neovisno o sastavu makronutrijenata u prehrani. Umjesto sastava hranjivih tvari,
gubitak težine predviđen je pridržavanjem prehrane. Sitost, glad, razina lipida, razina inzulina i drugi metabolički čimbenici također su utvrđeni kao
ekvivalentni unatoč velikim razlikama u sastavu makronutrijenata. Slični nalazi objavljeni su s usporedbama prehrane orniša s vrlo niskim udjelom
masti, zone prehrane i drugih dijeta s različitim kombinacijama makronutrijenata. Dakle, pacijenti se mogu uvjeriti da gotovo svaka prehrana cijelom
hranom može rezultirati sigurnim gubitkom težine sve dok pacijent dosljedno slijedi dijetu.

Važna alternativa u prehrambenom liječenju pretilosti je uporaba sigurnih i učinkovitih vrlo niskokaloričnih dijeta (VLCD). Ranije poznate kao
modificirani postovi koji štede proteine i tekuća dijeta s proteinskom formulom, ove dijete ograničavaju unos kalorija na manje ili jednako 800 kcal / d.
Pacijenti unose samo pretpakiranu, često tekuću hranu koja osigurava odgovarajuće proteine, vitamine i minerale. Dodatni unos ograničen je na 2­3
litre pića bez kalorija dnevno. Glavna prednost ovih dijeta je uklanjanje pacijenata iz prehrambenog okruženja kako bi se olakšalo kratkoročno
pridržavanje. Osim toga, značajan energetski deficit rezultira brzim gubitkom težine, obično 2 lb tjedno, potičući pacijenta da nastavi. Stalna
zabrinutost zbog ovih dijeta uključuje njihovu cijenu, nuspojave i dugoročne rezultate. Klinička ispitivanja sugeriraju da uporaba 800­kcal VLCD­a
može smanjiti troškove i spriječiti većinu značajnih nuspojava povezanih s niskokalorijskim (400­600) VLCD­ima, uključujući žučne kamence i
poremećaje tekućine i elektrolita, s jednakom dugoročnom učinkovitošću.

Kao i kod standardne dijetalne terapije pretilosti, VLCD­ovi zahtijevaju pridržavanje tijekom prehrane i dugoročne prehrambene i bihevioralne
promjene za održavanje mršavljenja. Dobro planirani programi koji kombiniraju VLCD­ove s edukacijom o prehrani, terapijom ponašanja, vježbanjem i
izvješćem o socijalnoj podršci poboljšali su dugoročne rezultate. Na primjer, zabilježen je prosječni gubitak težine od 55 lb sa 75% i 52% gubitka koji se
održava na 1­ odnosno 2 1/2­godišnje praćenje i održavanje prosječno 24 lb nakon 2­ do 3­godišnjeg praćenja. Metaanalize objavljenih VLCD
ispitivanja sugeriraju da, iako je početni gubitak težine veći kod VLCD­a od standardne prehrane, oba pristupa imaju jednake dugoročne rezultate.
Međutim, kao i kod drugih pristupa, postoji velika varijacija odgovora s VLCD­ima, a neki pacijenti mogu postići dugoročni gubitak težine. Zbog bržeg i
većeg broja mršavljenja, VLCD­ovi mogu biti posebno korisni u situacijama u kojima je klinički indiciran brzi gubitak težine, kao što su preoperativno
liječenje (zamjena zglobova, transplantacijska kirurgija, barijatrijska kirurgija) ili za početno liječenje teških medicinskih stanja (teška apneja u snu,
slabo kontrolirani dijabetes, zatajenje srca ili bolest koronarnih arterija).

Nedavne studije pomogle su razjasniti prediktore dugoročnog održavanja težine nakon dijetetske terapije za mršavljenje. Najvažnije su bile
informacije iz Nacionalnog registra za kontrolu težine. Ova skupina pojedinaca koji su izgubili u prosjeku 33 kg i održavali gubitak 5 godina prijavljuju
potrošnju niskokalorične prehrane u prosjeku oko 1400 cal/d; visoke razine tjelesne aktivnosti u prosjeku 60 min/d; redovito samopraćenje tjelesne
težine; jesti doručak svakodnevno; i održavanje dosljednih prehrambenih obrazaca radnim danom i vikendom.

ZDRAVSTVENE POSLJEDICE DIJETE I MRŠAVLJENJA
Malo je studija ispitalo učinke mršavljenja na smrtnost. Studije koje ispituju učinak mršavljenja na kardiovaskularne čimbenike rizika općenito
pokazuju korisne promjene s gubitkom težine, ali bez utjecaja na kardiovaskularnu smrtnost. Deskriptivne studije o smrtnosti pokazuju nedosljedne
rezultate. Takve opisne studije ne mogu razjasniti jesu li promjene u smrtnosti uzrokovane promjenom težine, uzrokuju li bolest ili drugi čimbenici koji
doprinose bolestima, poput pušenja cigareta, gubitak težine ili su obje povezane s trećim čimbenikom.

Budući da je toliko Amerikanaca na dijeti u bilo kojem trenutku, a imaju tako malo dugoročnog uspjeha, znatan interes usredotočio se na potencijalne
štetne učinke biciklizma s utezima ("yo­yo" dijeta). Pretpostavljeni su brojni štetni učinci biciklizma s utezima, prvenstveno iz studija na životinjama. To
uključuje otežavanje daljnjeg mršavljenja, povećanje ukupne tjelesne masti i središnje pretilosti, povećanje naknadnog unosa kalorija, povećanje
Downloaded 2022­12­27 2:1 A  Your IP is 159.242.234.103
učinkovitosti hrane, smanjenje potrošnje energije, povećanje razine lipolitičkih enzima masnog tkiva i lipoogenih enzima jetre, povećanje inzulinske
Chapter 22: Obesity, Robert B. Barun Page 5 / 10
rezistencije, povećanje krvnog tlaka i povećanje razine kolesterola i triglicerida u krvi. Većina stručnjaka trenutno smatra da se te pojave događaju
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
nedosljedno, ako uopće. Deskriptivne studije koje su se bavile ovim pitanjem promatrajući utjecaj fluktuacija težine na učestalost CHD­a, smrtnost
chd­a i ukupnu smrtnost pokazale su mješovite rezultate.
rezultate. Takve opisne studije ne mogu razjasniti jesu li promjene u smrtnosti uzrokovane promjenom težine, uzrokuju li bolest ili drugi čimbenici koji
Butler University
doprinose bolestima, poput pušenja cigareta, gubitak težine ili su obje povezane s trećim čimbenikom.
Access Provided by:

Budući da je toliko Amerikanaca na dijeti u bilo kojem trenutku, a imaju tako malo dugoročnog uspjeha, znatan interes usredotočio se na potencijalne
štetne učinke biciklizma s utezima ("yo­yo" dijeta). Pretpostavljeni su brojni štetni učinci biciklizma s utezima, prvenstveno iz studija na životinjama. To
uključuje otežavanje daljnjeg mršavljenja, povećanje ukupne tjelesne masti i središnje pretilosti, povećanje naknadnog unosa kalorija, povećanje
učinkovitosti hrane, smanjenje potrošnje energije, povećanje razine lipolitičkih enzima masnog tkiva i lipoogenih enzima jetre, povećanje inzulinske
rezistencije, povećanje krvnog tlaka i povećanje razine kolesterola i triglicerida u krvi. Većina stručnjaka trenutno smatra da se te pojave događaju
nedosljedno, ako uopće. Deskriptivne studije koje su se bavile ovim pitanjem promatrajući utjecaj fluktuacija težine na učestalost CHD­a, smrtnost
chd­a i ukupnu smrtnost pokazale su mješovite rezultate.

Također se raspravlja o tome uzrokuju li dijete za mršavljenje poremećaje prehrane ili prejedanje. Iako povijest dijete često prethodi razvoju
poremećaja prehrane, nema dokaza koji dokazuju uzročno­posljedičnu vezu. Osim toga, otprilike 50% osoba s poremećajem prejedanja izjavljuje da
je prejedanje prethodilo dijeti. Postoje i neki dokazi koji upućuju na to da uspješan gubitak težine može smanjiti prejedanje u pretilim osobama (vidi
poglavlje 23).

Dakle, postoje samo neizravni dokazi koji sugeriraju da dijeta ima negativne učinke na zdravlje. To, međutim, ostaje važno pitanje i pojačava ideju da
treba izbjegavati povremene pokušaje brzog mršavljenja. Međutim, trenutačno se počinjeni pokušaji dugoročnog gubitka težine ne bi trebali
obeshrabriti zbog štetnih učinaka na zdravlje ili potencijala povrata kilograma.

Dijeta također ima značajan učinak na energetsku ravnotežu tijekom i nakon mršavljenja. Kao što je svaki uspješan dijetet primijetio, stopa mršavljenja
usporava se tijekom dijete. Budući da to može biti prilično obeshrabrujuće za neopreznog pacijenta (ili neinformiranog pružatelja zdravstvene zaštite),
važno je obavijestiti pacijenta prije pokretanja dijete za mršavljenje da će se to vjerojatno dogoditi. Gubitak težine je najbrži tijekom početnih dana
hipokaloričnog hranjenja zbog promjena u ravnoteži natrija i vode uzrokovanih ranim gubitkom glikogena i proteina (oba sadrže vodu) i, ovisno o
stupnju kalorijskog deficita i vrsti prehrane, gubitka natrija povezanog s ketonurijom. Nakon ove početne faze, gubitak težine ovisi o opsegu
energetskog deficita. Međutim, s vremenom se stopa mršavljenja ponovno usporava kako se brzina metabolizma u tijelu smanjuje, a energetski deficit
postaje manji. Ova promjena brzine metabolizma može biti dva do tri puta veća od one predviđene promjenama tjelesne težine. Što je manji energetski
sadržaj prehrane, to je niža brzina metabolizma. Iako se u početku sugeriralo da vježbanje koje se događa tijekom razdoblja hipokaloričnog hranjenja
može spriječiti ovo smanjenje brzine metabolizma, nedavne studije sugeriraju da nema izravan učinak tijekom hipokaloričnog hranjenja.

Nakon razdoblja hipokaloričnog hranjenja (nastavak normalnog unosa energije), brzina metabolizma u mirovanju se povećava, ali na razinu ispod one
koja je uočena prije početka prehrane. Ovo smanjenje djelomično je odraz gubitka mršave tjelesne mase, a dijelom zbog dodatnih, slabo shvaćenih
učinaka na metabolizam energije. Ukupna potrošnja energije dodatno se smanjuje zbog smanjenja termičkog učinka hrane (pojedinac jede manje) i
razlika u tjelesnoj aktivnosti (potrebno je manje energije za obavljanje iste količine aktivnosti za manju osobu). Dakle, da bi održali gubitak težine,
pojedinci moraju potrošiti manje energije nego prije dijete i povećati potrošnju energije povećanjem količine tjelesne aktivnosti.

VJEŽBA
Vježbanje nudi niz značajnih prednosti pacijentima koji pokušavaju postići dugoročno mršavljenje. Prije svega, vježbanje povećava potrošnju energije,
pomažući u stvaranju energetskog deficita potrebnog za mršavljenje. Nažalost, količina energije potrošene tijekom većine aerobnih vježbi (npr.
Hodanje, trčanje i plivanje) za tipična razdoblja koja se izvode (30 minuta četiri do pet puta tjedno) skromna je, otprilike 1000–1500 kcal /tjedno. Dakle,
može se predvidjeti da će vježbanje imati mali učinak na kratkoročni gubitak težine. Klinička ispitivanja odražavaju ovaj skroman učinak: neke studije
pokazuju gubitak težine samo vježbanjem ili dodatnim gubitkom težine kada se vježbanje i dijeta uspoređuju samo s prehranom, ali druge studije ne
pokazuju takav učinak. U metaanalizi 43 studije vježbanje u kombinaciji s prehranom dovodi do 1,1 kg većeg gubitka težine od same prehrane. Studije
koje su uspoređivale vježbanje visokog intenziteta s vježbanjem niskog intenziteta pokazale su 1,5 kg veći gubitak težine.

Jasnije je utvrđena važnost vježbanja za uspješno održavanje mršavljenja. Kao što je gore spomenuto, sat vremena dnevno vježbanja bio je jedan od
prediktora dugoročnog održavanja težine u Nacionalnom registru kontrole težine. Osim kumulativnog učinka povećane potrošnje energije, vježbanje
utječe na sastav tjelesne tvari izgubljene tijekom mršavljenja. Kada se vježbanje izravno uspoređuje s prehranom ili kada se vježbanje i dijeta
uspoređuju samo s prehranom, vježbanje rezultira većim očuvanjem mršave tjelesne mase. To jest, za svaku kilogramu izgubljene težine gubi se manje
masti i više mišića tijekom programa mršavljenja bez vježbanja.

Opažanje da je velik dio dugoročnog učinka vježbanja očuvanjem mršave tjelesne mase rezultiralo je povećanim interesom za potencijalnu ulogu
treninga otpora (npr. Dizanje utega i kružni trening). Preliminarni rezultati sugeriraju da trening otpora tijekom dijete rezultira održavanjem mršave
tjelesne mase u usporedbi s rezultatom samo dijete. Dakle, visoko motivirani pacijenti mogu biti upućeni da dodaju trening otpora svom programu
aerobnih vježbi.

Redovita aerobna tjelovježba rezultira nizom drugih koristi za pretile pacijente, uključujući poboljšani učinak kardiovaskularnog treninga (povećana
Downloaded 2022­12­27 2:1 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 22: Obesity, Robert B. Barun Page 6 / 10
tolerancija vježbanja), smanjen apetit (po potrošenoj kaloriji), opći osjećaj dobrobiti, smanjen krvni tlak (kod hipertenzije), poboljšan metabolizam
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
glukoze i djelovanje inzulina (kod dijabetičara), poboljšane lipide u krvi (kod lipidnih poremećaja) i na temelju opisnih studija, smanjena smrtnost od
kardiovaskularnih bolesti i svih drugih uzroka.
Opažanje da je velik dio dugoročnog učinka vježbanja očuvanjem mršave tjelesne mase rezultiralo je povećanim interesom za potencijalnu ulogu
Butler University
treninga otpora (npr. Dizanje utega i kružni trening). Preliminarni rezultati sugeriraju da trening otpora tijekom dijete rezultira održavanjem mršave
Access Provided by:
tjelesne mase u usporedbi s rezultatom samo dijete. Dakle, visoko motivirani pacijenti mogu biti upućeni da dodaju trening otpora svom programu
aerobnih vježbi.

Redovita aerobna tjelovježba rezultira nizom drugih koristi za pretile pacijente, uključujući poboljšani učinak kardiovaskularnog treninga (povećana
tolerancija vježbanja), smanjen apetit (po potrošenoj kaloriji), opći osjećaj dobrobiti, smanjen krvni tlak (kod hipertenzije), poboljšan metabolizam
glukoze i djelovanje inzulina (kod dijabetičara), poboljšane lipide u krvi (kod lipidnih poremećaja) i na temelju opisnih studija, smanjena smrtnost od
kardiovaskularnih bolesti i svih drugih uzroka.

Mladi pacijenti s blagom do umjerenom pretilošću mogu se započeti izravno na redovitom programu aerobnih vježbi. Pacijenti su obično upućeni da
odaberu dvije vježbe i izvedu bilo koju od njih šest puta tjedno tijekom 30­60 min/d. Pacijenti se uče da uzimaju puls i stvaraju trajnu tahikardiju na 70­
80% svog maksimalnog predviđenog otkucaja srca. Sjedilački pacijenti, stariji pacijenti i pacijenti s teškom pretilošću upućeni su da započnu programe
hodanja bez početne brige o ispunjavanju ciljanog otkucaja srca. Kod tih pacijenata fokus je na učestalosti i trajanju, a ne na intenzitetu. Kako se
mršavljenje nastavlja i pacijenti se navikavaju na redovito vježbanje, mogu se unaprijediti do formalnih aerobnih programa.

BIHEVIORALNA TERAPIJA I SOCIJALNA PODRŠKA
Kontinuirani gubitak težine zahtijeva dugoročne promjene u prehrani i ponašanju vježbanja. Pacijenti moraju naučiti specifične vještine kako bi
olakšali smanjen unos kalorija i povećanu potrošnju energije. Bihevioralna terapija, u kombinaciji s prehranom i vježbanjem, čini srž najstandardnijih
pristupa "modifikaciji načina života" upravljanju težinom. Bihevioralna terapija može se provoditi u skupinama ili u individualnoj terapiji. Obučeni
psiholozi i dijetetičari obično vode takve napore, ali kliničari sa sjedištem u uredu često mogu naučiti koristiti mnoge iste tehnike. Čini se da je
intenzitet interakcije jedan od prediktora uspjeha. U vrlo uspješnom Projektu prevencije dijabetesa, na primjer, modifikacija načina života podučavana
je u 16 pojedinačnih sesija tijekom 24 tjedna.

Metaanaliza 36 studija bihevioralne terapije za mršavljenje pokazala je da je sama terapija ponašanja rezultirala znatno većim gubitkom težine,
smanjenjem od 2,5 kg, od placeba. Kada je bihevioralna terapija kombinirana s prehranom i vježbanjem i u usporedbi sa samom prehranom i
vježbanjem, kombinirano liječenje također je rezultiralo većim gubitkom težine u pet od šest studija. Dvije studije uspoređivale su kognitivnu
bihevioralnu terapiju (KBT) i prehranu i vježbanje sa samom prehranom i vježbanjem. U tim je istraživanjima kombinirani tretman izgubio 4,9 kg više.

Standardna bihevioralna terapija oslanja se na specifične tehnike za podučavanje vještina potrebnih za promjenu problematičnog ponašanja.

1.  Postavljanje cilja: Pacijenti se uče postavljati specifične mjerljive, realne ciljeve na početku bihevioralne terapije i tijekom svakog tjedna terapije.
Uspjeh u ispunjavanju realnih ciljeva stvara osjećaj samoefikasnosti i može ojačati daljnje promjene.

2.  Samokontrola: Pacijenti se uče pratiti unos hrane i pića i tjelesnu aktivnost. Posebna pažnja mora biti usmjerena na podučavanje pacijenata kako
procijeniti veličinu porcija jer pacijenti mogu podcijeniti unos za 50%. Također se bilježe kontekst, stupanj gladi i emocionalno stanje svakog
vremena prehrane. To može omogućiti da čimbenici povezani s prehranom budu mete izmjene. Pacijenti su također upućeni da zabilježe svu
programiranu tjelesnu aktivnost. Dodatno praćenje tjelesne aktivnosti može se obaviti pomoću monitora aktivnosti.

3.  Kontrola poticaja: Pacijenti su upućeni da identificiraju podražaje koji povećavaju vjerojatnost željenog i neželjenog ponašanja. Poseban
naglasak stavljen je na pokušaj izmjene neprehranih znakova koji su povezani s jelom. Slično tome, jednostavne tehnike kao što je držanje
određene problematične hrane izvan kuće mogu biti korisne.

4.  Kognitivne vještine: Pacijenti se uče vještinama za rješavanje problema i kognitivno restrukturiranje. Od pacijenata se traži da identificiraju
probleme, razmotre potencijalna rješenja, navedu prednosti i nedostatke svakog od njih, odaberu izvedivo rješenje i procijene rezultate.
Kognitivno restrukturiranje uključuje identifikaciju disfunkcionalnih misli koje ometaju ciljeve i zamjenjuju takve misli racionalnijim. Formalni KBT
može se koristiti i kao dio upravljanja težinom. KBT stavlja veći naglasak na kognitivne promjene, a ne na promjenu ponašanja, kao primarni fokus
liječenja.

Socijalna podrška dodatna je bitna komponenta za svaki uspješan program mršavljenja. Najuspješniji programi koriste podršku ravnopravne grupe.
Dijetalna partnerstva i financijski poticaji učinkoviti su za neke pacijente. Važna je i uključenost članova obitelji. Sveobuhvatan pregled objavljenih
rezultata programa mršavljenja snažno sugerira da je bliski kontakt pružatelja usluga i pacijenta bolji prediktor uspjeha od određene intervencije za
mršavljenje.

LIJEKOVI ZA LIJEČENJE PRETILOSTI
Američka agencija za hranu i lijekove odobrila je šest lijekova za liječenje pretilosti. Najstariji od njih, fentermin, odobren je 1959. godine za
Downloaded 2022­12­27 2:1 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 22: Obesity, Robert B. Barun Page 7 / 10
kratkotrajno mršavljenje (≤ 3 mjeseca) i najrasprostranjeniji je. Nije procijenjen kao jedan agens u dugoročnim studijama. Pet novijih lijekova uključuje
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
tri pojedinačna sredstva i dva kombinirana lijeka. Svaki je proučavan u ispitivanjima od 1 godine ili duže i pokazao je ili 5% ili više gubitka težine od
placeba ili da je najmanje 35% pacijenata izgubilo 5% svoje početne težine. Gubitak težine povezan s ovim lijekovima povezan je s poboljšanjima
metaboličkih čimbenika rizika. U tijeku su dugoročne studije kardiovaskularnih ishoda. Važno je napomenuti da je jedan dodatni lijek, sibutramin,
rezultata programa mršavljenja snažno sugerira da je bliski kontakt pružatelja usluga i pacijenta bolji prediktor uspjeha od određene intervencije za
Butler University
mršavljenje.
Access Provided by:

LIJEKOVI ZA LIJEČENJE PRETILOSTI
Američka agencija za hranu i lijekove odobrila je šest lijekova za liječenje pretilosti. Najstariji od njih, fentermin, odobren je 1959. godine za
kratkotrajno mršavljenje (≤ 3 mjeseca) i najrasprostranjeniji je. Nije procijenjen kao jedan agens u dugoročnim studijama. Pet novijih lijekova uključuje
tri pojedinačna sredstva i dva kombinirana lijeka. Svaki je proučavan u ispitivanjima od 1 godine ili duže i pokazao je ili 5% ili više gubitka težine od
placeba ili da je najmanje 35% pacijenata izgubilo 5% svoje početne težine. Gubitak težine povezan s ovim lijekovima povezan je s poboljšanjima
metaboličkih čimbenika rizika. U tijeku su dugoročne studije kardiovaskularnih ishoda. Važno je napomenuti da je jedan dodatni lijek, sibutramin,
povučen s tržišta u Sjedinjenim Državama 2010. godine zbog velike randomizirane kontrolirane studije koja je pokazala povećanje kardiovaskularnih
događaja za 16% kod pacijenata u skupini lijekova.

Tri pojedinačna agenta su lorcaserin, orlistat i liraglutid. Lorcaserin je selektivni agonist serotoninskih receptora koji povećava sitost. Uobičajene
nuspojave uključuju glavobolju, vrtoglavicu, umor, suha usta i mučninu. Ostale brige uključuju poremećaje pažnje i pamćenja, depresiju, prijapizam i
serotoninski sindrom. Nije zabilježeno povećanje valvulopatije (kao što se ranije vidjelo kod drugih agonista serotoninskih receptora). Lijek je
kontraindiciran u trudnoći. Orlistat inhibira lipazu gušterače uzrokujući malapsorpciju masti i smanjeni unos energije. Nuspojave uključuju nadutost,
fekalnu hitnost, masnu stolicu i fekalnu inkontinenciju. Liraglutid je agonist peptida­1 (GLP­1) nalik glukagonu. Smatra se da djeluje usporavanjem
pražnjenja želuca kako bi se povećala sitost. Nuspojave uključuju mučninu, povraćanje, zatvor i proljev, glavobolju, umor, bol u trbuhu i vrtoglavicu.

Dva kombinirana lijeka su fentermin­topiramat i naltrekson­bupropion. Topiramat je modulator receptora gama­aminomaslačne kiseline (GABA).
Kombinacija fentermina i topiramata smanjuje apetit. Nuspojave uključuju nesanicu, suha usta, zatvor, trnce, vrtoglavicu i promjene u okusu. Opisani
su i poremećaji raspoloženja, povećane suicidalne misli, oslabljena koncentracija i kognitivna disfunkcija. Naltrekson je opioidni antagonist, a
bupropion je inhibitor ponovne pohrane noradrenalina i dopamina. Kombinacija smanjuje apetit. Nuspojave uključuju mučninu, povraćanje, zatvor i
proljev, glavobolju i suha usta. Svi ovi lijekovi su kontraindicirani u trudnoći.

Postoje znatne kontroverze o uporabi ovih lijekova u kliničkoj praksi i njihova ukupna uporaba je manja nego što se moglo očekivati. Gubitak težine je
skroman i obično se vraća prekidom uzimanja lijeka. Nuspojave su česte, a troškovi za pacijente su visoki. Nedostatak dugoročnih studija ishoda i dalje
je zabrinjavajući.

Smjernice NIH­a navode da lijekovi za mršavljenje koje je odobrila FDA mogu biti korisni kao dodatak prehrani i tjelesnoj aktivnosti za pacijente s BMI
većim ili jednakim 27 kg/m2 i čimbenike rizika ili bolesti povezane s pretilošću te za svakog pacijenta s BMI većim ili jednakim 30 kg/m2. Međutim, na
temelju gore navedene skromne učinkovitosti, kliničari nisu široko implementirali ove smjernice. Recepti za lijekove za mršavljenje trebaju biti
ograničeni na pacijente koji se pridržavaju dijeta za mršavljenje i tjelesne aktivnosti. Osim toga, gubitak težine u ranoj fazi liječenja koristi visoko
korelira s gubitkom težine nakon 12 mjeseci. Dakle, za pacijente kod kojih se ne postiže gubitak težine u prvih nekoliko mjeseci korištenja, lijekove za
mršavljenje treba ukinuti.

OPERACIJA ZA MRŠAVLJENJE
Nekoliko kirurških opcija također se može uzeti u obzir za pacijente s teškom pretilošću. Smjernice NIH­a navode da operacija mršavljenja može biti
opcija za odabrane pacijente s BMI većim ili jednakim 40 ili većim od ili jednakim 35 kg/m2 s komorbidnim uvjetima. Takvi pacijenti moraju biti izloženi
visokom riziku od pobola i smrtnosti povezanih s pretilošću, moraju imati neuspjelu medicinsku terapiju, moraju imati stabilan psihijatrijski status i
moraju biti u potpunosti posvećeni životnim promjenama načina života.

Posljednjih godina upotreba operacije za liječenje pretilosti znatno je porasla. Uz primjenu novih tehnika i korištenje manje invazivnih pristupa,
operacija pretilosti sada je jedna od najbrže rastućih operacija u Sjedinjenim Državama. Većina postupaka sada se radi laparoskopski.

Dva najčešća postupka u Sjedinjenim Državama su roux­en­Y želučana premosnica i gastrektomija vertikalnih rukava. Podesivi želučani pojasevi rjeđe
se izvode zbog nedostatka učinkovitosti i visoke stope reoperacije. Malapsorativni postupci, kao što su dvanaesnikalni prekidač i biliopancreatska
diverzija, također se rijetko izvode zbog zabrinutosti za metaboličke i prehrambene sekvele analogne onima uočenim s postupcima jejunoilealne
premosnice u prošlosti.

Roux­en­Y premosnica ostaje zlatni standardni barijatrijski postupak u Sjedinjenim Državama. Gubitak težine, otprilike jedna trećina početne težine,
veći je nego kod drugih postupaka i trajnost mršavljenja je bolje utvrđena. Mogu se pojaviti ozbiljne perioperativne komplikacije, uključujući krvarenje
i curenje gastrojejunostomije. Otprilike 4% pacijenata imat će rane komplikacije, uključujući duboku venska trombozu, kiruršku reintervenciju ili će
provesti više od 30 dana u bolnici. Perioperativna smrtnost je niska i prijavljena je kao ekvivalent kolecistektomiji ili histerektomiji. Namjerno
mršavljenje od 5­10% početne težine prije operacije mršavljenja povezano je sa smanjenim perioperativnim komplikacijama. Dugoročnije komplikacije
Downloaded 2022­12­27 2:1 A  Your IP is 159.242.234.103
uključuju prehrambene nedostatke vitamina topljivih u mastima, posebno vitamina D, željeza, B12, folat i kalcij.
Chapter 22: Obesity, Robert B. Barun Page 8 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Blagotvorni učinci operacije mršavljenja uključuju značajno poboljšanje dijabetesa, hiperlipidemije, hipertenzije, apneje u snu i drugih simptoma
povezanih s pretilošću. Ukupna smrtnost tijekom 11 godina poboljšava se za 24%, ali broj potreban za liječenje kako bi se spriječio jedan smrtni slučaj
 Butler University
Roux­en­Y premosnica ostaje zlatni standardni barijatrijski postupak u Sjedinjenim Državama. Gubitak težine, otprilike jedna trećina početne težine,
veći je nego kod drugih postupaka i trajnost mršavljenja je bolje utvrđena. Mogu se pojaviti ozbiljne perioperativne komplikacije, uključujući krvarenje
Access Provided by:

i curenje gastrojejunostomije. Otprilike 4% pacijenata imat će rane komplikacije, uključujući duboku venska trombozu, kiruršku reintervenciju ili će
provesti više od 30 dana u bolnici. Perioperativna smrtnost je niska i prijavljena je kao ekvivalent kolecistektomiji ili histerektomiji. Namjerno
mršavljenje od 5­10% početne težine prije operacije mršavljenja povezano je sa smanjenim perioperativnim komplikacijama. Dugoročnije komplikacije
uključuju prehrambene nedostatke vitamina topljivih u mastima, posebno vitamina D, željeza, B12, folat i kalcij.

Blagotvorni učinci operacije mršavljenja uključuju značajno poboljšanje dijabetesa, hiperlipidemije, hipertenzije, apneje u snu i drugih simptoma
povezanih s pretilošću. Ukupna smrtnost tijekom 11 godina poboljšava se za 24%, ali broj potreban za liječenje kako bi se spriječio jedan smrtni slučaj
godišnje je oko 850 pacijenata.

SAŽETAK
Pretilost i bolesti povezane s pretilošću glavni su javnozdravstveni problemi. Trenutno dostupni tretmani dijetama, vježbanjem i bihevioralnom
terapijom pružaju ograničenu učinkovitost za većinu pacijenata. Neki pacijenti, međutim, mogu postići dugoročno mršavljenje. Trenutno odobreni
lijekovi pokazuju ograničenu učinkovitost. Kirurško liječenje pretilosti najučinkovitije je liječenje, ali mora biti uravnoteženo s rizikom od komplikacija.
S obzirom na nedostatak učinkovite terapije, preventivne mjere su ključne. Potrebni su široki i ambiciozni javnozdravstveni pristupi kako bi utjecali na
epidemiju pretilosti. Za većinu pojedinačnih pacijenata prehrambene promjene koje naglašavaju smanjenje kalorija konzumiranjem manjih porcija,
više biljne hrane, manje visokokalorične napitke i druge hrane s dodanim šećerom, a manje brze hrane potrebne su čak i za održavanje trenutne
težine. Slično tome, potrebno je upečatljivo povećanje dnevne tjelesne aktivnosti kako bi se održala tjelesna težina i postigla kondicija.

PREDLOŽENA OČITANJA

Dietz WH. Pretilost i prekomjerno dobivanje na težini kod mladih odraslih osoba: novi ciljevi za prevenciju. JAMA  2017;318(3):241–242. [PubMed:
28719674] 

Fothergill E, Guo J. Howard. L, et al. Uporna metabolička adaptacija 6 godina nakon natjecanja "Najveći gubitnik". Pretilost (Srebrno proljeće)
2016;24(8):1612–1619. [PubMed: 27136388] 

Dlaka­Joshu D, Hill­Briggs F. Liječenje prelaska pretilosti od preporuke do provedbe. JAMA Intern Med  2018;178(11):1447–1449. [PubMed: 30422261] 

Hales CM, Carroll MD, Fryar CD, Ogden PREVALENCIJA pretilosti među odraslima i mladima: Sjedinjene Američke Države, 2015.­2016. NCHS Data Brief,
br.

Heymsfield SB, Wadden TA. Mehanizmi, patofiziologija i upravljanje pretilošću. N Engl J Med  2017;376(3):254–266. [PubMed: 28099824] 

Igel LI, Kumar RB, Saunders KH, Aronne LJ. Praktična uporaba farmakoterapije za pretilost. Gastroenterologija  2017;152(7): 1765–1779. [PubMed:
28192104] 

Mama C, Avenell A, Bolland M, et al. Učinci intervencija za mršavljenje za odrasle koji su pretili na smrtnost, kardiovaskularne bolesti i rak: sustavni
pregled i meta­analiza. BMJ  2017;359:j4849. [PubMed: 29138133] 

O'connor EA, Evans CV, Burda BU, Walsh ES, Eder M, Lozano P. Probir na pretilost i intervenciju za upravljanje težinom u djece i adolescenata: izvješće
o dokazima i sustavni pregled za radnu skupinu za preventivne usluge SAD­a. JAMA  2017;317(23):2427–2444. [PubMed: 28632873] 

Piercy KL, Troiano, RP, Ballard, .RM et al. Smjernice za tjelesnu aktivnost za Amerikance. JAMA  2018;320(19):2020–2028. [PubMed: 30418471] 

Thom G, Lean M. Postoji li optimalna prehrana za upravljanje težinom i metaboličko zdravlje? Gastroenterologija  2017;152(7):1739–1751. [PubMed:
28214525] 

Vidal J, Corcelles R, Jiménez A, Flores L, Lacy SAM. Metabolička i barijatrijska kirurgija za pretilost. Gastroenterologija  2017;152(7):1780–1790.
[PubMed: 28193516] 

Webb VL, Wadden TA. Intenzivna intervencija načina života za pretilost: načela, prakse i rezultati. Gastroenterologija  2017;152(7):1752–1764. [PubMed:
28192109] 
Downloaded 2022­12­27 2:1 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 22: Obesity, Robert B. Barun Page 9 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Butler University
Vidal J, Corcelles R, Jiménez A, Flores L, Lacy SAM. Metabolička i barijatrijska kirurgija za pretilost. Gastroenterologija  2017;152(7):1780–1790.
Access Provided by:
[PubMed: 28193516] 

Webb VL, Wadden TA. Intenzivna intervencija načina života za pretilost: načela, prakse i rezultati. Gastroenterologija  2017;152(7):1752–1764. [PubMed:
28192109] 

Downloaded 2022­12­27 2:1 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 22: Obesity, Robert B. Barun Page 10 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility