Chapter 33 - Sexual Problems

Butler
University
Access Provided by:
medicina: Vodič za kliničku praksu, 5e
Poglavlje 33: Seksualni problemi
David G. Bullard; Christine Derzko
UVOD
Seks je problem za sve... . Doista, nekoliko tjedana ili nekoliko mjeseci, ili možda čak nekoliko godina, ako imamo sreće, možda ćemo osjetiti da
smo riješili problem seksa. Ali onda se, naravno, promijenimo ili se naši partneri promijene, ili se cijela igra s loptom promijeni, i još jednom
ostajemo pokušavajući se otimati preko te prepreke s ovim ugrađenim osjećajem da to možemo preboljeti, a zapravo nikada ne možemo. Međutim,
u procesu pokušaja da to prebolimo, učimo mnogo o ranjivosti i intimnosti i ljubavi ... . (Peck, 1993, dalje cestom manje putovao)
Rodin, "Poljubac". Pristupljeno u http://theroyalist10.wordpress.com/2010/10/.
Seksualnost obuhvaća ogroman raspon ponašanja, uvjerenja, želja, iskustava i fantazija o kojima bi pacijenti mogli razgovarati sa svojim pružateljima
zdravstvenih usluga. Seksualnost također može imati pravne, medicinske, moralne, političke, duhovne i vjerske aspekte. Ovo poglavlje namjerava dati
kliničaru osnovno praktično znanje o ljudskoj seksualnosti i korisne alate za upravljanje zajedničkim problemima.
Pacijenti sa seksualnim problemima prijavljuju da se osjećaju najugodnije raspravljajući o tim pitanjima sa svojim pružateljem primarne zdravstvene
zaštite i očekuju da će dobiti savjete i prijedloge. U velikim studijama odraslih pacijenata, više od 70% smatralo je seksualna pitanja prikladnom temom
za pružatelja primarne zdravstvene zaštite za raspravu. Ipak, dokazi o raspravi o seksualnim problemima pronađeni su u samo 2% bilješki takvih
pružatelja usluga. Praktičari primarne zdravstvene zaštite u optimalnom su položaju za procjenu seksualnih problema, jer često imaju najopsežniji i
najdugovječniji odnos s pacijentom.
Downloaded 20221227 2:41 A Your IP is 159.242.234.103
Chapter 33: Sexual Problems, David G. Bullard; Christine Derzko Page 1 / 32
Procjena zdravstvenih djelatnika o problemima povezanima sa seksualnom funkcijom zahtijeva razmatranje svih relevantnih potencijalnih etioloških
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
čimbenika kako bi se mogle uvesti sve odgovarajuće terapijske mjere, bilo da se radi o psihosocijalnim, fizičkim i /ili farmakološkim. Medicinske
dijagnoze seksualnih problema još uvijek se razvijaju. U Izjavi o konsenzusu iz Četvrtog međunarodnog savjetovanja o seksualnoj medicini iz 2016.
Butler University
Pacijenti sa seksualnim problemima prijavljuju da se osjećaju najugodnije raspravljajući o tim pitanjima sa svojim pružateljem primarne zdravstvene
zaštite i očekuju da će dobiti savjete i prijedloge. U velikim studijama odraslih pacijenata, više od 70% smatralo je seksualna pitanja prikladnom temom
Access Provided by:
za pružatelja primarne zdravstvene zaštite za raspravu. Ipak, dokazi o raspravi o seksualnim problemima pronađeni su u samo 2% bilješki takvih
pružatelja usluga. Praktičari primarne zdravstvene zaštite u optimalnom su položaju za procjenu seksualnih problema, jer često imaju najopsežniji i
najdugovječniji odnos s pacijentom.
Procjena zdravstvenih djelatnika o problemima povezanima sa seksualnom funkcijom zahtijeva razmatranje svih relevantnih potencijalnih etioloških
čimbenika kako bi se mogle uvesti sve odgovarajuće terapijske mjere, bilo da se radi o psihosocijalnim, fizičkim i /ili farmakološkim. Medicinske
dijagnoze seksualnih problema još uvijek se razvijaju. U Izjavi o konsenzusu iz Četvrtog međunarodnog savjetovanja o seksualnoj medicini iz 2016.
preporučeno je kombiniranje nekih definicija DSM5, DSM1VTR i ICD10, zajedno s nekim novorazvijenim definicijama.
Međutim, za razliku od većine drugih medicinskih dijagnoza, pacijent je taj koji obično definira kada postoji seksualni problem. Naime, "problem"
postoji samo ako i kada pacijenta ili partnera muči njegova razina seksualne želje, odgovora ili funkcije.
Većini pružatelja primarne zdravstvene zaštite Levineova (2010.) konceptualizacija triju širokih kategorija bit će korisna: seksualne brige, problemi i
poremećaji. Iako upućivanje specijalistima medicinskog ili mentalnog zdravlja (ili oboje) može biti naznačeno kod težih poremećaja i disfunkcija,
liječnik primarne zdravstvene zaštite može uspješno riješiti mnoge brige i probleme. Kada se pitanjima o seksualnosti pristupi na otvoren, činjeničan
način, većini ljudi je laknulo i pozitivno reagiraju. Oni cijene potvrdu da su ta pitanja valjana i važna, bez obzira imaju li trenutne seksualne brige ili su
seksualno aktivna (tablica 331).
Table 331.
Sexual concerns of patients.
Common sexual worries about normalcy, such as: Am I OK? What is a “healthy” sex life? How do I compare? Is my sex life satisfactory?
Sexual identity questions relevant to lifestyle, orientation, and preference.
Developmental issues of sexuality for children, adolescents, parents, and the elderly, including the development of gender identity,
masturbation, genital exploration, child sex play, sexuality and the single life, marriage, divorce, and death of a partner.
Reproductive concerns covering infertility, family planning, contraception, pregnancy, and abortion.
Sexual desire, satisfaction, and other problems, such as a couple’s differing levels of desire, and problems with vaginal lubrication, erections,
orgasm, and pain.
Sexual changes due to physical disability, medical illness, and treatment.
Sexual trauma resulting from molestation, incest, and rape.
Safe sex practices: AIDS and STDs.
Paraphilias and sexual compulsions.
IZAZOV ZA KLINIČARE
Kako bi pacijentima pružili korisne odgovore na njihove probleme sa seksualnim zdravljem, zdravstveni djelatnici trebaju sljedeće:
Spremnost i sposobnost udobnog razgovora o seksualnim temama.
Svijest o rasponu i raznolikosti ljudskih seksualnih praksi i zabrinutosti u svim kulturama i unutar njih, kao i svijest o važnosti okolnosti ili uvjeta u
kojima pojedinci najbolje funkcioniraju.
Sposobnost odvajanja vlastitih osobnih uvjerenja i vrijednosti od onih pacijenata. Osim ako praktičar ne naiđe na informacije koje ukazuju na
objektivnu štetu nekome tko je uključen, važno je održavati neopravdano ponašanje.
Vještina uzimanja povijesti seksualnih problema u odgovarajućim detaljima.
Poznavanje jednostavnih intervencija kao što su davanje dozvola, prijenos točnih informacija, davanje konkretnih prijedloga (npr. za manje
pritiskanje seksa i ugodnije) te upućivanje na druge resurse, prema potrebi.
Kao zdravstveni djelatnici, možda smo osobno imali ograničeno seksualno iskustvo, kao i vlastita pitanja i probleme. Prema tome, možda će nam biti
neugodno raspravljati o određenom seksualnom materijalu. Vrijeme, misao i iskustvo, međutim, mogu izgraditi samopouzdanje i stručnost u
razgovoru o seksualnim problemima. Pružatelji zdravstvenih usluga mogu povećati razinu udobnosti ispitivanjem vlastitih stavova, uvjerenja,
pretpostavki i iskustava; čitanje literature; rasprava o seksualnim pitanjima s prijateljima i kolegama; i rutinski uključivanje pitanja o seksualnom
zdravlju u opću zdravstvenu procjenu pacijenata.
Naravno, nitko pacijenti ili njegovatelji ne bi trebao biti prisiljen govoriti o seksualnosti. Važno je da svatko prepozna granice vlastitog interesa,
Vještina uzimanja povijesti seksualnih problema u odgovarajućim detaljima.
Butler University
Poznavanje jednostavnih intervencija kao što su davanje dozvola, prijenos točnih informacija, davanje konkretnih prijedloga (npr. za manje
Access Provided by:
pritiskanje seksa i ugodnije) te upućivanje na druge resurse, prema potrebi.
Kao zdravstveni djelatnici, možda smo osobno imali ograničeno seksualno iskustvo, kao i vlastita pitanja i probleme. Prema tome, možda će nam biti
neugodno raspravljati o određenom seksualnom materijalu. Vrijeme, misao i iskustvo, međutim, mogu izgraditi samopouzdanje i stručnost u
razgovoru o seksualnim problemima. Pružatelji zdravstvenih usluga mogu povećati razinu udobnosti ispitivanjem vlastitih stavova, uvjerenja,
pretpostavki i iskustava; čitanje literature; rasprava o seksualnim pitanjima s prijateljima i kolegama; i rutinski uključivanje pitanja o seksualnom
zdravlju u opću zdravstvenu procjenu pacijenata.
Naravno, nitko pacijenti ili njegovatelji ne bi trebao biti prisiljen govoriti o seksualnosti. Važno je da svatko prepozna granice vlastitog interesa,
udobnosti i kompetencije. Međutim, seksualno zdravlje sastavni je dio zdravstvene zaštite. Svi koji se bave pacijentima trebali bi biti upozoreni na
mogućnost seksualnih briga i, u najmanju ruku, moći odgovoriti bez neopravdanog slušanja i uvjeravanja. Kada je u najboljem interesu pacijenta,
pružatelji zdravstvenih usluga mogu se obratiti kolegi koji je udoban i kompetentan u raspravi o seksualnim pitanjima.
PERSPEKTIVE LJUDSKE SEKSUALNOSTI
Znanje o ljudskoj seksualnosti izuzetno se proširilo od suvremenih pionirskih napora Kinseyja i Mastersa i Johnsona koji su objavili neke od
najranijih tretmana seksualnih problema temeljenih na dokazima. Dok se u početku usredotočio na raspon seksualnog ponašanja i liječenje
disfunkcionalnih mehaničkih problema, polje je naraslo tako da uključuje i bolje razumije seksualne motivacije, kritičnu važnost seksualnog
uzbuđenja i želje te kontekste potrebne za stvaranje seksualnog ispunjenja.
Istraživanja ljudske seksualnosti su porasla, kao i znanje o često negativnim učincima dugo prihvaćenih seksualnih uloga. Također učimo više o
varijacijama među pojedincima u smislu uloge koju seksualnost igra u životu. Određeni seksualni problem može se shvatiti kao središnji i značajan za
jednog pacijenta, ali drugi ga vidi kao perifernog ili manjeg. Kliničari moraju biti oprezni da ne pretpostavljaju značaj različitih seksualnih problema,
već da procijene i otkriju bilo koje značenje koje problem ima za tog pojedinca ili unutar određenog para.
Motivacije za ljudsko seksualno izražavanje su složene i brojne. Različite motivacije postoje tijekom cijelog životnog ciklusa, uključujući varijacije u
vrijeme bolesti ili razdoblja zdravlja. Motivacije se razlikuju od kulture do kulture i od pojedinca do pojedinca. Oni mogu uključivati potrebu za
izražavanjem ljubavi; potrebu za fizičkim otpuštanjem, reprodukcijom ili rekreacijom; potreba za povećanjem samopoštovanja ili kombinacija svega
navedenog. Suprotno tome, seksualnost se također može koristiti za prisiljavanje, kontrolu ili ponižavanje drugih. Seksualnost može biti u središtu
ovisnosti ili kompulzivnog ponašanja.
Seksualne brige ili poteškoće vjerojatno doživljava većina ljudi u nekom razdoblju života i mogu biti posljedica razvojnog rasta i promjena životnih
okolnosti, a ne samo od patologije. Seksualni problemi ponekad su blagoslov, na primjer kada prisiljavaju osobu da dobije pomoć za simptome koji
ukazuju na temeljne medicinske probleme, samopoštovanje ili probleme u vezi. Iznenađujuće, za neke ljude traženje pomoći za probleme koji
uključuju erekciju ili orgazam može biti prihvatljivije od traženja pomoći za pitanja koja uključuju samopoštovanje.
Budući da je jezik seksa širok i raznolik, praktičarima primarne zdravstvene zaštite bit će korisno upoznati se i ugodno s narječjem te moći mirno i
detaljno raspravljati o pitanjima kao što su masturbacija, seksualni položaji, oralni seks, analni seks, veličina penisa i veličina grudi. Sljedeći odjeljak
raspravlja o nekoliko područja u kojima se mogu riješiti zablude o tim temama.
UOBIČAJENA SEKSUALNA PITANJA
S medicinskog stajališta, masturbacija je "normalna", univerzalna i fizički bezopasna u svim dobnim skupinama. Vrlo je povezan sa samoprihvaćanjem
i seksualnom prilagodbom, a često se predlaže kao "domaća zadaća" u seksualnoj terapiji za daljnju seksualnu samosvijest. Neki ljudi slobodno
odlučuju ne masturbirati, možda slijedeći osobna ili vjerska načela. Krivnja zbog masturbacije, međutim, i dalje pogađa mnoge pacijente. Neki mogu
kompulzivno koristiti masturbaciju kako bi izbjegli osobne probleme ili probleme u vezi. Seksualni prijestupnici mogu pojačati svoje antisocijalne
fantazije masturbacijom. Oni koji su istinski ovisni o nekim seksualnim ponašanjima mogu patiti od raznih životnih poteškoća uobičajenih za druge
ovisnosti.
Ne postoji standard za ono što čini prihvatljivu seksualnu frekvenciju. Pojedinci koji su u celibatu još uvijek se mogu smatrati seksualnim bićima, dok
se drugi mogu rijetko seksati, ali im je zadovoljavajuće i ugodno kada to učine. Kompulzivan, čest seks nekima može postati nepovoljan, dok drugi
napreduju u čestom i aktivnom seksualnom životu. Ono što je "ispravno" za određenog pojedinca ili par mora se odrediti na temelju različitih značenja
i očekivanja koja povezuju sa seksualnošću.
Seksualne fantazije ograničene su samo ljudskom maštom i mogu se uživati zbog sebe. Fantazije mogu biti uzbudljive osobi koja ih nikada ne bi željela
doživjeti u stvarnom životu ili mogu biti predmeti čežnje. Opsesivne i nametljive slike koje uzrokuju nelagodu možda će se morati riješiti
Chapter 33: Sexual Problems, David G. Bullard; Christine Derzko
psihoterapijom. Page 3 / 32
Većina žena uživa i treba izravnu stimulaciju klitorisa ručno ili usmeno kako bi postigle orgazam. Nažalost, mnogi muškarci pretpostavljaju da su
njihove partnerice u potpunosti zadovoljne samo snošajem. Rezultat ove prenaglašenosti odnosa je da je mnogim ženama i muškarcima neugodno
Ne postoji standard za ono što čini prihvatljivu seksualnu frekvenciju. Pojedinci koji su u celibatu još uvijek se mogu smatrati seksualnim bićima, dok
se drugi mogu rijetko seksati, ali im je zadovoljavajuće i ugodno kada to učine. Kompulzivan, čest seks nekima može postati nepovoljan, dok drugi
Butler University
napreduju u čestom i aktivnom seksualnom životu. Ono što je "ispravno" za određenog pojedinca ili par mora se odrediti na temelju različitih značenja
Access Provided by:
i očekivanja koja povezuju sa seksualnošću.
Seksualne fantazije ograničene su samo ljudskom maštom i mogu se uživati zbog sebe. Fantazije mogu biti uzbudljive osobi koja ih nikada ne bi željela
doživjeti u stvarnom životu ili mogu biti predmeti čežnje. Opsesivne i nametljive slike koje uzrokuju nelagodu možda će se morati riješiti
psihoterapijom.
Većina žena uživa i treba izravnu stimulaciju klitorisa ručno ili usmeno kako bi postigle orgazam. Nažalost, mnogi muškarci pretpostavljaju da su
njihove partnerice u potpunosti zadovoljne samo snošajem. Rezultat ove prenaglašenosti odnosa je da je mnogim ženama i muškarcima neugodno
samo s genitalnim milovanjem. Parovi mogu imati koristi od ohrabrenja i dopuštenja za učenje i uživanje u nekomitalnom seksu.
Većina gay, lezbijskih, biseksualnih ili transrodnih pacijenata ne želi da se njihova seksualna orijentacija ili spol mijenjaju ili osporavaju kao ni
heteroseksualci, a često predstavljaju istu zabrinutost kao i heteroseksualci o normalnosti, disfunkciji i intimnosti.
Životne promjene: Menopauza, starenje i seksualnost
Seksualnost je sveobuhvatni pojam koji uključuje seksualni identitet, seksualnu funkciju i seksualne odnose, a sve to može biti modificirano
brojnim čimbenicima, uključujući i žensku menopauzu i starenje. S p o l je društveni i pravni status, kao i skup očekivanja od društva, o
ponašanjima, karakteristikama i mislima.
Starenje sa sobom donosi brojne prepoznate i normalne promjene u seksualnom odgovoru. To uključuje sljedeće:
1. I kod muškaraca i kod žena potrebna je izravnija genitalna stimulacija i više vremena za uzbuđenje (podmazivanje ili erekcija).
2. Žene mogu osjetiti iritaciju i bol kod odnosa, osobito nakon menopauze ili razdoblja apstinencije.
3. Erekcije mogu postati manje krute.
4. Orgazam se možda neće dogoditi sa svakim seksualnim susretom, a nagon za ejakulatom može postati manje intenzivan.
5. Povećava se vatrostalno razdoblje (vremenski interval između čovjekove ejakulacije i njegove sljedeće erekcije).
Mnogi odrasli u 70ima, 80ima, pa čak i kasnijim godinama spremni su eksperimentirati kao odgovor na promjene u svom interesu, seksualnoj
fiziologiji i statusu partnera. Neki stariji muškarci i žene postaju manje usredotočeni na snošaj, pronalazeći povećano uživanje u maženju, oralnom
seksu i masturbaciji. Drugi mogu biti sretni što su se povukli iz aktivnog seksualnog života.
Fosfodiesteraza inhibitor tipa5 (PDE5) oralni lijekovi kao što su tadalafil (Cialis), sildenafil (Viagra) i vardenafil (Levitra) poboljšavaju erektilno
funkcioniranje kod mnogih muškaraca. U žena su rezultati studija koje su tražile pozitivne učinke ovih lijekova na seksualnost općenito bili
nedosljedni, dijelom i zato što su korištene različite krajnje točke. Međutim, neki podaci pokazuju korist od PDE5 terapije kod onih žena s prethodno
normalnom seksualnom funkcijom koje su razvile nizak libido nakon početka antidepresivne terapije. U budućnosti se može utvrditi da koristi i
drugim odabranim skupinama žena.
Zamjena testosterona ili estrogena također može biti korisna za ispravljanje smanjenja zbog starenja, a o njima se detaljnije raspravlja u nastavku.
RASPRAVA O SEKSUALNOSTI NA OPĆEM LIJEČNIČKOM PREGLEDU
Razlozi koje navode pružatelji zdravstvenih usluga koji se nerado bave problemima seksualnog zdravlja uključuju neugodnost, osjećaj loše
pripremljenosti, uvjerenje da seksualna povijest nije relevantna za glavnu pritužbu i vremenska ograničenja.
Prevalenciju seksualnih briga liječnici dosljedno podcjenjuju. Hipoaktivni poremećaj seksualne želje (HSDD) je prijavljen kao najčešći seksualni
poremećaj. Utječe i na odrasle ženke i na muškarce, a povezana je s negativnim emocionalnim, psihološkim i medicinskim stanjima. Nepriznavanje
raširene prevalencije seksualne disfunkcije u populaciji pridonosi minimiziranju važnosti seksualne zdravstvene zaštite.
Neki pacijenti možda više nerado raspravljaju o svojoj prehrani ili obrascima vježbanja od detalja svog seksualnog života, dok drugi mogu osjećati da
riskiraju neodobravanje ili osudu kada razgovaraju s medicinskim autoritetom o seksualnosti, a posebno o svojim seksualnim praksama. Pacijenti
prijavljuju da su nelagoda pružatelja usluga i očekivani nempatični odgovori na seksualne probleme primarne prepreke za raspravu o seksualnom
zdravlju.
Kada pružatelj zdravstvenih usluga uvede temu seksualnosti, često je korisno odmah priznati da pacijent može osjetiti neku sramotu. Rutinskim
postavljanjem pitanja o seksualnom zdravlju u početnoj povijesti, njegovatelj pokazuje prihvaćanje seksualnog zdravlja kao sastavni dio dobrobiti
osobe.
Također, pružatelj usluga može objasniti da neke bolesti i stanja mogu biti glavni čimbenici u etiologiji seksualne disfunkcije, među kojima su
Neki pacijenti možda više nerado raspravljaju o svojoj prehrani ili obrascima vježbanja od detalja svog seksualnog života, dok drugi mogu osjećati da
Butler University
riskiraju neodobravanje ili osudu kada razgovaraju s medicinskim autoritetom o seksualnosti, a posebno o svojim seksualnim praksama. Pacijenti
Access Provided by:
prijavljuju da su nelagoda pružatelja usluga i očekivani nempatični odgovori na seksualne probleme primarne prepreke za raspravu o seksualnom
zdravlju.
Kada pružatelj zdravstvenih usluga uvede temu seksualnosti, često je korisno odmah priznati da pacijent može osjetiti neku sramotu. Rutinskim
postavljanjem pitanja o seksualnom zdravlju u početnoj povijesti, njegovatelj pokazuje prihvaćanje seksualnog zdravlja kao sastavni dio dobrobiti
osobe.
Također, pružatelj usluga može objasniti da neke bolesti i stanja mogu biti glavni čimbenici u etiologiji seksualne disfunkcije, među kojima su
dijabetes melitus, kardiovaskularne bolesti, hipertenzija, imunološka pitanja, artritis, kronična bol u leđima i trenutni i prethodno liječeni karcinomi.
Slijedi jedan od načina pokretanja rasprave o seksualnosti:
Liječn i k: Jedno područje zdravstvene zaštite koje se često zanemaruje je seksualno zdravlje, ali može biti važno ljudima. Imate li pitanja o svom
seksualnom životu o kojima biste željeli razgovarati?
Odgovor "ne" može se prihvatiti, bez isključivanja moguće buduće rasprave.
A k o kasnije imate bilo kakvih pitanja, bilo bi mi drago razgovarati s vama ili vam pomoći da pronađete nekoga s kim bi vam bilo ugodno
razgovarati.
Kada je pružateljima usluga neugodno zbog seksualne teme, mogu komentirati poput "Osjećam se pomalo neugodno što ovo spominjem" ili "Nisam
imao to iskustvo, ali dopustite mi da saznam" ili "Možete li me educirati o tome?" Ove fraze su prihvatljive većini pacijenata i mogu izvući kliničara iz
nekih teških situacija, kao i poticati odnos pacijenata.
Kao dio psihosocijalne komponente općeg liječničkog pregleda, kratka povijest seksa trebala bi obuhvatiti sljedeće:
"Kako voliš da te zovu? Kojom osobnom zamjenicom?" To treba pitati u početnom dijelu prvog sastanka.
"Jesi li sada seksualno aktivna?" "Koliko sadašnjih partnera imate?" Ako ništa, "Kada si se zadnji put seksao?" "Je li to O.K. za vas u ovom
trenutku vašeg života?"
"Jeste li seksualno aktivni s muškarcima, ženama, oboje ili nijedno?" Da biste potaknuli povjerenje lezbijki, homoseksualaca ili biseksualnih
pacijenata, pitajte o pacijentovom "partneru", umjesto da koristite rodno specifične izraze "žena", "muž", "dečko" ili "djevojka". I pitajte o
"seksualnim susretima", a ne o "snošaju".
"Koliko ste zadovoljni svojim seksualnim iskustvima i funkcioniranjem?" (Učestalost, raznolikost, tko inicira itd.)
"Imate li problema s podmazivanjem, orgazmom, erekcijom ili ejakulacijom?"
Umjesto da pretpostavljate da je kontracepcija potrebna, pitajte: "Imate li potrebu za kontracepcijom?" Dodatna pitanja mogu uključivati
postavljanje pitanja o učinkovitosti ili razini zadovoljstva bilo kojom trenutnom metodom kontracepcije koja se koristi.
"Jeste li ikada bili dijagnosticirani i liječeni od spolno prenosivih bolesti (spolno prenosive bolesti)?" Zatim se može uključiti rasprava o cjepivu
protiv humanog papiloma virusa (HPV) i njegovoj važnosti za prevenciju raka vrata maternice i orla.
"Jeste li ikada bili testirani na virus humane imunodeficijencije (HIV), a ako jeste, znate li jeste li pozitivni?" "Jeste li svjesni sigurnijih spolnih
mjera opreza, poput upotrebe kondoma i zaštite od barijera, čak i kada ne postoji rizik od trudnoće ili kada se koriste druga kontracepcijska
sredstva (npr. Intrauterini uređaj [IUD] ili "pilula") ?"
"Jeste li ikada bili / ili ste trenutno u vezi u kojoj ste bili / ili ste zlostavljani emocionalno, fizički ili seksualno?"
Koristite pitanja koja pokazuju otvorenost prema drugim osim modalnim heteroseksualnim preferencijama. Pretpostavke o seksualnosti osobe na
temelju dobi, spola, rase, etničke pripadnosti, bračnog statusa ili seksualne orijentacije mogu biti dijagnostički obmanjujuće i slati štetne poruke
pojedincu. Na primjer, stariji pacijent za kojeg se pretpostavlja da je seksualno neaktivan zapravo može imati više seksualnih partnera, a mogu se
propustiti važni čimbenici rizika za spolno prenosive bolesti i sindrom stečene imunodeficijencije (AIDS); ili monogamni homoseksualac može se
osjećati stereotipno ili neshvaćeno ako se pretpostavlja da ima više partnera.
Pobrinite se da terminologija bude međusobno shvaćena. Pretjerano općeniti ili eufemistički izrazi poput "seksa", "slaganja", "ljubljenja", "vođenja
ljubavi" ili "gubitka nečije prirode" mogu zamagliti važne detalje. Pojmovi koji su previše tehnički ("koitus", "kopulacija" i "cunnilingus") ili previše
kolokvijalni ("pička", "kurac" i "jebanje") mogu biti neprikladni za upotrebu u profesionalnom odnosu.
Izbjegavajte riječi koje prenose moralne prosudbe ili malo ukazuju na ono što pojedinac zapravo doživljava (npr. "preljub", "frigidni", "impotentan",
"nimfomanka" i "perverzija"). Kliničari mogu pomoći pacijentima da odbace ponižavajuće oznake zamjenom opisa ponašanja kao što su "seks izvan
pojedincu. Na primjer, stariji pacijent za kojeg se pretpostavlja da je seksualno neaktivan zapravo može imati više seksualnih partnera, a mogu se
Butler University
propustiti važni čimbenici rizika za spolno prenosive bolesti i sindrom stečene imunodeficijencije (AIDS); ili monogamni homoseksualac može se
Access Provided by:
osjećati stereotipno ili neshvaćeno ako se pretpostavlja da ima više partnera.
Pobrinite se da terminologija bude međusobno shvaćena. Pretjerano općeniti ili eufemistički izrazi poput "seksa", "slaganja", "ljubljenja", "vođenja
ljubavi" ili "gubitka nečije prirode" mogu zamagliti važne detalje. Pojmovi koji su previše tehnički ("koitus", "kopulacija" i "cunnilingus") ili previše
kolokvijalni ("pička", "kurac" i "jebanje") mogu biti neprikladni za upotrebu u profesionalnom odnosu.
Izbjegavajte riječi koje prenose moralne prosudbe ili malo ukazuju na ono što pojedinac zapravo doživljava (npr. "preljub", "frigidni", "impotentan",
"nimfomanka" i "perverzija"). Kliničari mogu pomoći pacijentima da odbace ponižavajuće oznake zamjenom opisa ponašanja kao što su "seks izvan
vaše primarne veze", "poteškoće s erekcijom ili uzbuđenje" ili "poteškoće s učenjem orgazma". Opet, vrijeme i iskustvo s različitim pacijentima pružaju
osjećaj koji su pojmovi najkorisniji u prenošenju informacija određenom pacijentu.
Pacijenti mogu podnijeti nejasne ili psihosomatske pritužbe (npr. Nesanica, umor, mišićnokoštane bolove, probavne smetnje, glavobolje ili bilo koji
specifični simptomi depresije ili anksioznosti) kao prikriveni zahtjev za razgovor o seksualnim problemima. Drugi spominju seksualnu zabrinutost na
kraju posjeta na nespretan način, kada je malo vremena da se problem adekvatno procijeni. Davatelj usluga tada može odlučiti ukratko procijeniti
problem i potvrditi važnost istrage čim se zakaže novi sastanak.
Budući da su seksualni problemi često rezultat uznemirujućeg jaza između očekivanja i iskustava pacijenta, učinkovit seksualni intervju ima za cilj
razjasniti obje strane jednadžbe. Ako su očekivanja nerealna, liječenje je obrazovanje; ako iskustvo ne ispuni realna očekivanja, indicirana je
intervencija ili upućivanje. Često se kombiniraju edukacije i druge kliničke intervencije.
ILUSTRACIJA SLUČA J A 1* POTVRĐIVANJE POSTOJEĆIH SEKSUALNIH PRAKSI
Jedan par potražio je pomoć seksualnog terapeuta jer su, nakon 30 godina ugodnog i zadovoljavajućeg seksa (koji uključuje snošaj koji bi trajao
manje od 5 minuta), pročitali članak u kojem veličaju vrline produženog odnosa i počeli se osjećati neadekvatno. Kada su ih potaknuli da cijene
vlastite jedinstvene seksualne obrasce, u odnosu na ono što bi moglo biti ispravno za nekoga drugoga, laknulo im je i odlučili su da ipak nemaju
problema. Tada su se osjećali slobodnije graditi na onome što im je već bilo zadovoljavajuće u duhu istraživanja, umjesto da pokušavaju biti
"normalniji".
*Slučajevi 1–10 opisani u ovom poglavlju bili su stvarnih pacijenata koji su viđeni u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, kako je opisano u dogovoru s prvim
autorom. Iako su neke identifikacijske karakteristike pacijenata promijenjene kako bi se osigurala povjerljivost, bitna prikazana klinička pitanja točno
su prikazana. Zahvaljujemo svim pacijentima i njihovim pružateljima zdravstvenih usluga koji su nam pomogli prikupiti ove primjere.
INTERVJU O SEKSUALNOM PROBLEMU
Kada dobiju povijest seksualnih problema i prije predlaganja rješenja, zdravstveni radnici moraju postaviti pitanja o relativnoj važnosti seksa u životu
pacijenta i njihovim očekivanjima za ispunjen seksualni život.
Jezik medicine je klinički, dok su pitanja seksualnosti povezana s osjećajima i emocionalnim ranjivostima. Obratite posebnu pozornost na izvješća o
slučaju. Oni ilustriraju kako se cool klinički materijal može prevesti na topliji pristup kliničara i pacijenta koji omogućuje bolje povjerenje i angažman u
tim vitalnim ljudskim pitanjima.
Kao i kod bilo kojeg drugog medicinskog problema, potrebno je riješiti pet osnovnih područja za pacijenta koji predstavlja seksualni problem (tablica
332):
1. Eksplicitni simptom ili pitanje
2. Početak i tijek simptoma
3. Pacijentova percepcija uzroka i održavanja problema
4. Medicinska procjena, uključujući povijest bolesti, prošlo liječenje i ishod (Posebno isključite takve kronične zdravstvene probleme kao što su
dijabetes melitus, kardiovaskularne bolesti, hiperlipidemija, hipertenzija, artritidi, prošla ili trenutna povijest raka.)
5. Trenutna očekivanja i ciljevi za liječenje
Table 332.
Sex problem interview.
3. Pacijentova percepcija uzroka i održavanja problema Butler University
Access Provided by:
4. Medicinska procjena, uključujući povijest bolesti, prošlo liječenje i ishod (Posebno isključite takve kronične zdravstvene probleme kao što su
dijabetes melitus, kardiovaskularne bolesti, hiperlipidemija, hipertenzija, artritidi, prošla ili trenutna povijest raka.)
5. Trenutna očekivanja i ciljevi za liječenje
Table 332.
Description of Current Symptom in Detail
Signal that you are glad the patient brought up the problem (to give approval, counteract shame, and encourage the patient).
Help the patient specify exactly what the problem is, being careful to use understandable language—low desire, not getting wet or lubricating,
difficulty getting or losing a “hardon” or erection, difficulty “coming” or having orgasm, “coming too quickly” or rapid ejaculation, and so on.
I’d like to ask a few questions to help us sort it out.
Tell me what happens.
How is that a problem for you?
Anything else that has changed?
Onset and Course
Does it happen alone with selfpleasuring or masturbation, with a specific partner, or with any partner?
How does your partner respond when the problem occurs?
Was there a time it was more enjoyable and then changed?
Any situations when it’s not a problem?
Patient’s Perception of Cause and Maintenance of Problem
Anything you think might be causing it or that you worry might be causing the problem or keeping it going?
Medical Evaluation, Past Treatment, and Outcome
Do you smoke or use prescription or overthecounter medications, drugs, or alcohol?
Do you have any medical illnesses or treatments, depression, anxiety, or relationship problems?
For women: Are your menses normal, regular? Have you had any children? Were any problems associated with pregnancy, delivery, breastfeeding?
For men: Do you notice morning or nocturnal erections? Are they firm enough for penetration?
Do you have a need for birth control? If so, what method do you (as a couple) use? Are you satisfied/happy with this choice? Are you anxious about
the efficacy of this method? Are you concerned that this method could fail?
Are you concerned you might have gotten an STD? Has your current partner given you or do you fear that your current partner might give you an
STD (e.g., he won’t use a condom?)
Any history of physical, emotional, or sexual abuse? (In your current relationship, or in one in the past?)
What have you already tried to help change the problem?
Have you ever had psychotherapy, couple, or sex therapy? If yes, was this sexual problem addressed in the treatment?
Have you discussed this problem openly with your partner?
Current Expectations and Goals for Treatment
How important is it to you to get help with this problem, and are you interested in trying to change it now?
What would be the minimum improvement you would need in order to feel it was worth your time and effort in dealing with this problem?
Almost everyone has sexual concerns at one time or another. Talking about them is the most important first step. I’m glad you’ve felt comfortable
talking with me, and I suggest … (or will suggest some things after I’ve had a chance to review the best resources for you). Many people have been
helped with these issues.
Procjena problema povezanih sa seksualnom funkcijom zahtijeva razmatranje svih relevantnih potencijalnih etioloških čimbenika kako bi se mogle
uvesti sve odgovarajuće terapijske mjere, bilo da se radi o psihosocijalnim, fizičkim i /ili farmakološkim. Odgovori na prethodne upite mogu pomoći u
5. Trenutna očekivanja i ciljevi za liječenje Butler University
Access Provided by:
Table 332.
Description of Current Symptom in Detail
Signal that you are glad the patient brought up the problem (to give approval, counteract shame, and encourage the patient).
Help the patient specify exactly what the problem is, being careful to use understandable language—low desire, not getting wet or lubricating,
difficulty getting or losing a “hardon” or erection, difficulty “coming” or having orgasm, “coming too quickly” or rapid ejaculation, and so on.
I’d like to ask a few questions to help us sort it out.
Tell me what happens.
How is that a problem for you?
Anything else that has changed?
Onset and Course
Does it happen alone with selfpleasuring or masturbation, with a specific partner, or with any partner?
How does your partner respond when the problem occurs?
Was there a time it was more enjoyable and then changed?
Any situations when it’s not a problem?
Patient’s Perception of Cause and Maintenance of Problem
Anything you think might be causing it or that you worry might be causing the problem or keeping it going?
Medical Evaluation, Past Treatment, and Outcome
Do you smoke or use prescription or overthecounter medications, drugs, or alcohol?
Do you have any medical illnesses or treatments, depression, anxiety, or relationship problems?
For women: Are your menses normal, regular? Have you had any children? Were any problems associated with pregnancy, delivery, breastfeeding?
For men: Do you notice morning or nocturnal erections? Are they firm enough for penetration?
Do you have a need for birth control? If so, what method do you (as a couple) use? Are you satisfied/happy with this choice? Are you anxious about
the efficacy of this method? Are you concerned that this method could fail?
Are you concerned you might have gotten an STD? Has your current partner given you or do you fear that your current partner might give you an
STD (e.g., he won’t use a condom?)
Any history of physical, emotional, or sexual abuse? (In your current relationship, or in one in the past?)
What have you already tried to help change the problem?
Have you ever had psychotherapy, couple, or sex therapy? If yes, was this sexual problem addressed in the treatment?
Have you discussed this problem openly with your partner?
Current Expectations and Goals for Treatment
How important is it to you to get help with this problem, and are you interested in trying to change it now?
What would be the minimum improvement you would need in order to feel it was worth your time and effort in dealing with this problem?
Almost everyone has sexual concerns at one time or another. Talking about them is the most important first step. I’m glad you’ve felt comfortable
helped with these issues.
usmjeravanju kliničara na određene intervencije.
FIZIČKI PREGLED
helped with these issues. Butler University
Access Provided by:
usmjeravanju kliničara na određene intervencije.
FIZIČKI PREGLED
Detaljno ispitivanje genitourinarnog sustava trebalo bi uključivati provjeru znakova nedostatka ili viška androgena ili estrogena, neurološke
disfunkcije, genitalnih abnormalnosti, genitalne traume, infekcija, kondilomate (bradavice) i vaskularnih bolesti.
Za muškarce, pregled bi trebao uključivati penis (kako bi se isključila stanja kao što su Peyroniejeva bolest, iscjedak penisa, bradavice, druge lezije i
hipospadije); testisi i skrotum (za mase, atrofiju, kilu ili varikokele); i koža, prostata i rektum. Testiranje treba provesti na temelju dokaza o
ginekomastiji, perifernim vaskularnim bolestima i neuropatiji. Također se može naučiti samopregled testisa i pružiti informacije o problemima s
prostatom.
Za žene potražite dokaze o atrofičnim promjenama, kožnim poremećajima (zaraznim ili na neki drugi način), razvojnim promjenama, poremećajima
mokraćnog sustava i općim dokazima genitalnih (unutarnjih i vanjskih) fizičkih abnormalnosti, slabosti dna zdjelice i postkirurških stanja. U slučaju
genitalne boli, ženu treba poticati da ukaže na određena mjesta boli, koristeći ogledalo za lokalizaciju, ako je potrebno.
Ginekološki pregled pruža izvrsnu priliku za podučavanje pacijenata o samopregledu dojki, raspravu o sigurnim spolnim praksama, važnosti
cijepljenja protiv HPVa za zaštitu od HPVa i, prema potrebi, kontracepciji.
Seksualni simptomi rijetko su tako jasni kao što bi to mogao donijeti činjenični medicinski pristup. Općenito, svako stanje ili lijekovi koji iscrpljuju ili
iscrpljuju energiju mogu biti uzrok seksualnih problema. Iscrpljivanje i/ili anksioznost najčešće su konačni zajednički nazivnici koji rezultiraju
seksualnim problemom. Kada prolazite kroz korake Annonova PLISSIT modela u nastavku, potražite dokaze o tim konačnim zajedničkim putovima
kao vodič za najbolje korištenje modela.
Kada se riješe lako izlječiva stanja i može se isključiti cjelokupna patologija, pacijenti se mogu uvjeriti da njihove genitalije izgledaju "prilično zdravo" i
da su u normalnom rasponu. To može pomoći u suzbijanju srama koji mnogi ljudi osjećaju prema tim ranjivim dijelovima tijela. Imenovanje određenih
genitalnih dijelova, kao što su kožica i glavić penisa te klitoris i usne dok ih pregledavate, može dati povećano dopuštenje pacijentu da postavi bilo
kakva pitanja ili izrazi bilo kakvu zabrinutost koju može imati u vezi s njima. Muškarci zabrinuti zbog veličine penisa ili žene s brigom da su njihove
genitalije nekako abnormalne vjerojatnije će izraziti tu zabrinutost nakon što kliničar udobno koristi ove riječi.
LABORATORIJSKA ISPITIVANJA
Općenito, malo je laboratorijskih testova potrebno za pacijente koji predstavljaju najčešće seksualne probleme. Za pritužbe na nisku seksualnu želju,
pacijente treba pregledati na depresiju i umor; testirano na anemiju, abnormalnu razinu hormona štitnjače te bolesti jetre i bubrega; ili bilo koji drugi
iscrpljujući medicinski problemi koje sugeriraju povijest i fizički pregledi. Negativne seksualne nuspojave mogu biti uzrokovane agonistima hormona
koji oslobađa gonadotropin (GnRH) i narkoticima (vidi "Lijekovi").
Preporučeni testovi probira za žene s niskim libidom mogu uključivati TSH (hormon za poticanje štitnjače) i prolaktin. Međutim, važno je prepoznati da
ne postoje specifični laboratorijski markeri koji "potvrđuju ili isključuju" dijagnozu niskog libida. Kod žena se ne preporučuje mjerenje testosterona,
jer nizak testosteron ne podržava niti dijagnostiku stanja.
Za muške pacijente s erektilnim zatajenjem ili niskim libidom, neke vlasti preporučuju procjenu razine testosterona u serumu, TSH i prolaktina.
Povišena razina prolaktina može biti rezultat mnogih medicinskih stanja, uključujući tumore hipofize; disfunkcija bubrega; Sarkoidoza; bolest
štitnjače; trauma; operacija zdjelice; ili korištenje lijekova kao što su cimetidin, haloperidol i fenotiazin. Ako je bilo koji od ovih testova nenormalan ili
se predlažu drugi endokrini problemi prema povijesti ili fizičkom pregledu, potrebno je provesti posebne, relevantne dodatne testove kako je
naznačeno.
Za neke muškarce s erektilnim problemima može se ukazati na testiranje urologa. To može uključivati praćenje noćnog previranja penisa (NPT) u
laboratoriju za spavanje ili, češće i jeftinije, s jedinicom za praćenje doma ili jednostavnim mjeračem pucanja. Sve se više preporučuje ispitivanje s
PDE5, kao što su tadalafil (Cialis), sildenafil (Viagra) ili vardenafil (Levitra), i za dijagnozu i za liječenje.
ORGANSKI I PSIHOGENI ČIMBENICI
Umjesto opisivanja seksualnih problema s jednostavnom diferencijalnom dijagnozom organske ili psihogene etiologije, korisno je identificirati obje
kategorije uzročnih čimbenika. Oni se mogu procijeniti s psihosocijalnom poviješću, intervjuom o seksualnim problemima, fizičkim pregledom i
laboratorijskim testiranjem. Simptom koji je generaliziran (javlja se u svim okolnostima) može ukazivati na veliku organsku ili psihogenu uključenost,
naznačeno.
Butler University
Za neke muškarce s erektilnim problemima može se ukazati na testiranje urologa. To može uključivati praćenje noćnog previranja penisa (NPT) u
Access Provided by:
laboratoriju za spavanje ili, češće i jeftinije, s jedinicom za praćenje doma ili jednostavnim mjeračem pucanja. Sve se više preporučuje ispitivanje s
PDE5, kao što su tadalafil (Cialis), sildenafil (Viagra) ili vardenafil (Levitra), i za dijagnozu i za liječenje.
ORGANSKI I PSIHOGENI ČIMBENICI
Umjesto opisivanja seksualnih problema s jednostavnom diferencijalnom dijagnozom organske ili psihogene etiologije, korisno je identificirati obje
kategorije uzročnih čimbenika. Oni se mogu procijeniti s psihosocijalnom poviješću, intervjuom o seksualnim problemima, fizičkim pregledom i
laboratorijskim testiranjem. Simptom koji je generaliziran (javlja se u svim okolnostima) može ukazivati na veliku organsku ili psihogenu uključenost,
dok su situacijski simptomi obično psihogeni (tablica 333).
Table 333.
Symptom patterns and etiology.
Symptom Patterns Suggestive of Principally Organic Etiology
Generalized (Especially for absent desire, erectile problems, rapid ejaculation, and painful intercourse. Even when generalized, however, rapid
ejaculation and primary female orgasmic problems in otherwise healthy individuals are rarely organic.)
Gradual onset
Rapid onset when associated with certain medications
Symptom Patterns Suggestive of Principally Psychological Etiology
Situational
Rapid onset (unless medications are suspected)
Sexual phobia and aversion
ORGANSKI ČIMBENICI
Organski čimbenici mogu se posumnjati kada muškarac prijavi odsutnost noćne ili jutarnje erekcije ili se ne može uspraviti s masturbacijom. Kod žena
kojima je snošaj bolan, važne situacijske varijable koje treba identificirati uključuju je li bila adekvatno stimulirana i uzbuđena prije penetracije, jesu li
prekoitalna maziva korištena ako je potrebno, osjeća li bol s masturbacijom ili prilikom seksa s partnerom i je li u stanju usmjeriti opseg i vrijeme
potiskivanja ili je pasivna. Treba osigurati adekvatnu vaginalnu estrogenizaciju lokalnom (estrogenskom) terapijom, osim ako nije posebno
kontraindicirana. Ispitivanje bi trebalo uključivati mogućnosti da problem nije fiziološki, već psihološki, kao što je ponekad slučaj s vaginizmom.
Pitanje "pod kojim okolnostima ste osjetili bol?" moglo bi izazvati "s jednim partnerom, ali ne s drugim", "otkad sam silovana" ili "uvijek je bilo bolno".
Organske čimbenike također treba uzeti u obzir kada pacijent nije reagirao na odgovarajući tijek seksualne terapije.
MEDICINSKA STANJA I TRETMANI
Medicinska stanja i tretmani koji utječu na seksualnost navedeni su u tablici 334.
Table 334.
Medical conditions commonly associated with sexual problems.
Anxiety disorders
Arthritis/joint disease
Diabetes mellitus
Endocrine problems
Injury to autonomic nervous system by surgery or radiation
Liver or renal failure
Mood disorders, including depression
Multiple sclerosis
Peripheral neuropathy
Radical pelvic surgery
Respiratory disorders (e.g., COPD)
Butler University
MEDICINSKA STANJA I TRETMANI Access Provided by:
Medicinska stanja i tretmani koji utječu na seksualnost navedeni su u tablici 334.
Table 334.
Medical conditions commonly associated with sexual problems.
Anxiety disorders
Arthritis/joint disease
Diabetes mellitus
Endocrine problems
Injury to autonomic nervous system by surgery or radiation
Liver or renal failure
Mood disorders, including depression
Multiple sclerosis
Peripheral neuropathy
Radical pelvic surgery
Respiratory disorders (e.g., COPD)
Spinal cord injury
Vascular disease
Abbreviation: COPD, chronic obstructive pulmonary disease.
Dok se bavimo seksualnim potrebama naših pacijenata, opće zdravstvene probleme kao što su disfunkcija štitnjače, kardiovaskularne bolesti,
dijabetes, hipertrigliceridemija, hipertenzija, neurološka bolest i genitourinarna bolest moraju se imati na umu, kao i hormonski čimbenici.
Testosteron Nedostatak
Adekvatan testosteron važan je za seksualni nagon i uzbuđenje u oba spola. Također određuje genitalno zdravlje i funkciju kod muškaraca. Prema
tradicionalnoj medicinskoj perspektivi, razina testosterona koja spada u "normalan raspon" ne ukazuje na klinički nedovoljnu razinu testosterona.
Međutim, bilo je nedavnih prijedloga da muškarci koji testiraju unutar normalnog raspona doista mogu imati koristi od nosa testosterona.
Kod žena se također pokazalo da je testosteron važan u HSDDu. Međutim, izmjerena "niska" razina testosterona u serumu (ne potpuni, slobodni ili
bioraspoloživi testosteron) nije ni dijagnostika ni potvrda dijagnoze.
Ipak, istraživanja su pokazala da bilateralna ooforektomija, osobito predmenopauzalno, ali i postmenopauzalno, uklanja glavni izvor androgena i
povećava vjerojatnost HSDDa, kao i trauma zdjelice, zračenje zdjelice i druge operacije koje uzrokuju bol u zdjelici i dispareuniju. Hiperprolaktinemija,
hipopituitarizam, hipotalamička amenoreja, nadbubrežna insuficijencija, primarna insuficijencija jajnika i terapija suzbijanja jajnika smanjuju i
izlučivanje jajnika androgena, čime se povećava vjerojatnost HSDDa. Također, stanja, okolnosti i poremećaji koji povećavaju razinu globulina za
vezanje spolnih hormona (SHBG) mogu povećati vjerojatnost HSDDa. Na primjer, razine SHBGa mogu se povećati hipertireozom i hipotireozom; HIV;
lijekovi koji sadrže estrogen, kao što su oralni kontraceptivi; i oralni (ne transdermalni) hormonski lijekovi za menopauzu koji snižavaju razinu
slobodnog testosterona.
T estosteron Therapija u Womenu
Nijedan testosteronski proizvod posebno formuliran za žene nije odobren ili dostupan u Sjevernoj Americi, a testosteronski flaster (Intrinsa) koji je
prethodno bio dostupan u Europi sada je povučen s tržišta. Transdermalni pripravak testosterona odobren za liječenje žena u menopauzi sa
simptomima koji proizlaze iz nedostatka testosterona trenutno je dostupan samo u Australiji. U višestrukim placebom kontroliranim kliničkim
ispitivanjima koja su koristila Intrinsu (transdermalni testosteronski flaster od 300 μg), učinkovitost je pokazala u liječenju HSDDa i kod žena u
prirodnoj i kirurškoj postmenopauzi. Ova doza, koja je podigla razinu testosterona u serumu samo do gornje granice normalnog, rezultirala je
značajno poboljšanim libidom, povećanim seksualno zadovoljavajućim iskustvima i smanjenim seksualno povezanim stresom. Iako u studijama koje
su trajale do 24 mjeseca nisu zabilježeni ozbiljni štetni događaji, vlasti su povukle ili uskratile odobrenja navodeći nedostatak dugoročnog raka dojke i
podatke o kardiovaskularnoj sigurnosti.
Transdermalna terapija testosteronom je poželjna jer su prikazane značajne razlike u apsorpciji oralne terapije testosteronom, što rezultira
suprafiziološkom razinom u cirkulaciji i rezultirajućim rizikom od hepatotoksičnosti. Također je izražena zabrinutost za srčane i lipidne učinke.
Poželjno je mjerenje razine slobodnog testosterona.
Preporuka je da se pri propisivanju (offlabel) terapiji testosteronom preferira transdermalni put; može se isprobati količina jednaka približno 1/10
ispitivanjima koja su koristila Intrinsu (transdermalni testosteronski flaster od 300 μg), učinkovitost je pokazala u liječenju HSDDa i kod žena u
prirodnoj i kirurškoj postmenopauzi. Ova doza, koja je podigla razinu testosterona u serumu samo do gornje granice normalnog, rezultirala je
Butler University
značajno poboljšanim libidom, povećanim seksualno zadovoljavajućim iskustvima i smanjenim seksualno povezanim stresom. Iako u studijama koje
Access Provided by:
su trajale do 24 mjeseca nisu zabilježeni ozbiljni štetni događaji, vlasti su povukle ili uskratile odobrenja navodeći nedostatak dugoročnog raka dojke i
podatke o kardiovaskularnoj sigurnosti.
Transdermalna terapija testosteronom je poželjna jer su prikazane značajne razlike u apsorpciji oralne terapije testosteronom, što rezultira
suprafiziološkom razinom u cirkulaciji i rezultirajućim rizikom od hepatotoksičnosti. Također je izražena zabrinutost za srčane i lipidne učinke.
Poželjno je mjerenje razine slobodnog testosterona.
Preporuka je da se pri propisivanju (offlabel) terapiji testosteronom preferira transdermalni put; može se isprobati količina jednaka približno 1/10
muške doze. Potrebno je pratiti razinu testosterona u serumu i prilagoditi dozu kako bi se održala razina unutar ženskog fiziološkog raspona, kako bi
se izbjegli učinci virilizacije i toksičnosti. Ako 6mjesečno ispitivanje terapije testosteronom nije uspješno, terapiju treba prekinuti.
Nedostatak estrogena kod žena
Atrofične promjene u vagini i vanjskim genitalnim tkivima uzrokovane nedostatkom estrogena genitourinarni sindrom menopauze (GSM)
zabilježene su u do 60% žena u postmenopauzi i rezultiraju mnoštvom problema, obično uključujući lokalnu dispareuniju.
E strogen Treatment
Osim ako nisu kontraindicirani, preporučuju se lokalni vaginalni estrogenski pripravci za estrogensku terapiju. Vrlo su učinkoviti u preokretanju i
ispravljanju atrofičnih promjena koje se javljaju u vrijeme "niskog estrogena", kao što su menopauza, premenopauza, postporođaj, tijekom dojenja /
dojenja, prerano zatajenje jajnika (rana menopauza) i anoreksija nervosa. Sve lokalne estrogenske terapije su učinkovite, kao što su vaginalne kreme,
vaginalne tablete i vaginalni estradiol prstenovi.
Važno je napomenuti da će estrogenska terapija vjerojatno poboljšati libido, seksualno iskustvo i zadovoljstvo ispravljanjem atrofije i suhoće,
poboljšanjem podmazivanja i smanjenjem dispareunije.
A lternatives to Estrogen Therapy
Karcinomi osjetljivi na estrogen (npr. Većina karcinoma dojke) obično se liječe lijekovima za snižavanje estrogena ("antiestrogeni" kao što su inhibitori
aromataze). U tim okolnostima estrogenska terapija ne bi trebala biti propisana; umjesto toga, preporučuju se nestrogene alternative. (Imajte na umu
da se ove alternativne terapije također mogu kombinirati s liječenjem estrogenom lokalnim ili sistemskim.) Nestrogene alternative uključuju
prekoitalna maziva (npr. KY Jelly i Astroglide) i vaginalne hidratantne kreme (npr. Replens). Među nestrogenim alternativama posebno se ističu
proizvodi koji sadrže hijaluronsku kiselinu (HA).
Hijaluronska kiselina je sveprisutna u cijelom tijelu, gdje je odgovorna za održavanje hidratacije tkiva (HA može držati >100× svoju težinu u vodi).
Također je dokazano da je učinkovit vaginalni ovlaživač. Osim toga, nedavna istraživanja pokazala su da HA ima antibakterijska svojstva i također
potiče zacjeljivanje lezija sluznice.
O spemifen
Ospemifen je selektivni modulator estrogenskih receptora (SERM) koji ima pretežno estrogenske učinke na vulvovaginalna tkiva i liječi dispareuniju i
GSM. Ono što ga čini posebno atraktivnim za mnoge žene je to što se uzima oralno svaki dan i, unatoč izvrsnoj estrogenskoj učinkovitosti u vagini, ne
stimulira ni grudi ni endometrij. Međutim, ne smije se kombinirati s drugim estrogenima.
Iako su se učinci nedostatka estrogena usredotočili na vaginalne genitalne promjene, treba napomenuti da te promjene također mogu dovesti do
ozbiljne boli s oralnim seksom i klitorisnom masturbacijom.
Centralno djelujući agenti
Iako zamršenost seksualnog funkcioniranja kod žena još nije u potpunosti shvaćena, hormoni igraju važnu ulogu. Centralno, poznato je da su dva
glavna neurotransmitera, oksitocin i dopamin, uključeni u seksualnu želju i odgovor kod žena.
Oksitocin, koji raste sa seksualnom aktivnošću, rezultira opuštanjem i zbližavanjem, povećavajući interes žene za seksualnu aktivnost i smanjujući
njezinu anksioznost, kao i dopamin, koji djeluje centralno također kako bi smanjio anksioznost zbog seksualne aktivnosti. Za oboje se kaže da se
ponašaju kao "prekidač za uključivanje/isključivanje".
Seksualni problemi žena mogu biti komplicirani fizičkim i emocionalnim promjenama starenja i menopauze, osobito kirurške ili prerane menopauze.
Iako hormonska nadomjesna terapija može biti korisna, osobito kod kirurške ili prerane menopauze, postoje ozbiljne kontroverze oko zamjene
estrogena nakon prirodne menopauze. U svakom slučaju, najčešće je potrebno riješiti ozbiljna emocionalna i životna krizna pitanja zajedno s
liječenjem.
glavna neurotransmitera, oksitocin i dopamin, uključeni u seksualnu želju i odgovor kod žena.
Butler University
Oksitocin, koji raste sa seksualnom aktivnošću, rezultira opuštanjem i zbližavanjem, povećavajući interes žene za seksualnu aktivnost i smanjujući
Access Provided by:
njezinu anksioznost, kao i dopamin, koji djeluje centralno također kako bi smanjio anksioznost zbog seksualne aktivnosti. Za oboje se kaže da se
ponašaju kao "prekidač za uključivanje/isključivanje".
Seksualni problemi žena mogu biti komplicirani fizičkim i emocionalnim promjenama starenja i menopauze, osobito kirurške ili prerane menopauze.
Iako hormonska nadomjesna terapija može biti korisna, osobito kod kirurške ili prerane menopauze, postoje ozbiljne kontroverze oko zamjene
estrogena nakon prirodne menopauze. U svakom slučaju, najčešće je potrebno riješiti ozbiljna emocionalna i životna krizna pitanja zajedno s
liječenjem.
Lijekovi povezani sa seksualnom disfunkcijom
Lijekovi mnogih vrsta uključeni su u seksualnu disfunkciju (tablica 335). Stariji antidepresivi kao što su amitriptilin (Elavil) i doksepin (Sinequan) imaju
antikolinergička svojstva koja potkopavaju seksualno uzbuđenje. Široko korišteni SSRI antidepresivi kao što su escitalopram (Lexapro), sertralin
(Zoloft) i paroksetin (Paxil) mogu inhibirati orgazam za žene i ejakulaciju i orgazam za muškarce, istovremeno smanjujući seksualnu želju za oboje.
Određeni kardiovaskularni i antihipertenzivni lijekovi bili su poznati po izazivanju seksualne disfunkcije, kao i bilo koji lijek koji rezultira sedacijom ili
depresivnim učincima.
Table 335.
Medication and drug categories commonly associated with sexual problems.
Alcohol
Anticancer drugs and hormones
Anticonvulsants
Antihypertensives, including betablockers (at high dosage), excluding ACE inhibitors
Carbonic anhydrase inhibitors
Cytotoxic drugs
Digitalis family
Diuretics
H2 receptor antagonists
Nonsteroidal antiinflammatory agents
Opiates
Pain medications
Psychedelic and hallucinogenic drugs
Psychiatric medications (benzodiazepines, tricyclic antidepressants, monoamine oxidase inhibitors, SSRIs, antipsychotics, lithium carbonate)
Recreational drugs (tobacco, alcohol, and opiates)
Sleep medications
Tranquilizers
Abbreviation: ACE, angiotensinconverting enzyme inhibitors.
LIJEKOVI ZA LIJEČENJE SEKSUALNE DISFUNKCIJE
Flibanserin (Addyi) je nehormonalni, centralno djelujući dnevni oralni multifunkcionalni serotoninski agonist i antagonist, i jedini je lijek koji je
trenutno odobren od strane FDA za liječenje HSDDa koji uzrokuje nevolje. Pruža se kao tableta od 100 mg za žene u predmenopauzi i uzima se
svakodnevno prije spavanja kako bi se smanjila somnolencija. Treba izbjegavati istodobnu upotrebu alkohola.
Kliničke studije pokazale su da je flibanserin učinkovit i u liječenju žena u postmenopauzi s HSDDom, međutim, odobrenje FDA za ovu indikaciju (još)
nije odobreno.
Ostale preporuke za upravljanje pacijentima
U slučaju antidepresiva, strategije za ublažavanje takve disfunkcije uključuju: (1) smanjenje doze; (2) uzimanje vikenda "odmora" u kojem se
posljednja doza za tjedan dana uzima u četvrtak ujutro, a lijek se nastavlja u nedjelju u podne; (3) prelazak na drugi lijek; ili (4) koadministeriranje
drugih lijekova, kao što su bupropionSR (WellbutrinSR), neostigmin (Prostigmin), cyproheptadin (Periactin), bethanechol (Duvoid) i yohimbine
(Yohimex) 12 sata prije seksualne aktivnosti. Nadamo se da će antidepresivi koji su trenutno u razvoju imati manje negativnih seksualnih nuspojava.
PSIHOLOŠKI ČIMBENICI
nije odobreno.
Butler University
Access Provided by:
Ostale preporuke za upravljanje pacijentima
U slučaju antidepresiva, strategije za ublažavanje takve disfunkcije uključuju: (1) smanjenje doze; (2) uzimanje vikenda "odmora" u kojem se
posljednja doza za tjedan dana uzima u četvrtak ujutro, a lijek se nastavlja u nedjelju u podne; (3) prelazak na drugi lijek; ili (4) koadministeriranje
drugih lijekova, kao što su bupropionSR (WellbutrinSR), neostigmin (Prostigmin), cyproheptadin (Periactin), bethanechol (Duvoid) i yohimbine
(Yohimex) 12 sata prije seksualne aktivnosti. Nadamo se da će antidepresivi koji su trenutno u razvoju imati manje negativnih seksualnih nuspojava.
PSIHOLOŠKI ČIMBENICI
Psihološki čimbenici često igraju uzročnu ulogu u održavanju seksualne disfunkcije. Tu mogućnost treba uzeti u obzir čak i u slučajevima kada je kao
uzrok utvrđeno zdravstveno stanje ili uporaba lijeka za koji se zna da uzrokuje problem (tablica 336). Na primjer, pacijentica koja ima poteškoća s
postizanjem orgazma otkako se liječi SSRI antidepresivom može i dalje imati ovaj problem čak i nakon ukidanja SSRIja jer je sada uvjetovana
anksioznošću izvedbe.
Table 336.
Psychological conditions commonly associated with sexual problems.
I. Immediate causes (of most concern for the general medical practitioner)
A. Performance anxiety—fear of inadequate performance
B. Spectatoring—critically monitoring one’s own sexual performance
C. Inadequate communication with partner regarding sex
D. Fantasy—absence of fantasy, fantasy incompatible with sexual arousal, or distracting thoughts
II. Deeper causes (for referral)
A. Intrapsychic issues—early conditioning, sexual trauma, depression, anxiety, guilt, fear of intimacy, or separation anxiety
B. Relationship issues—lack of trust, power and control issues, anger at partner
C. Sociocultural factors—attitudes and values, religious beliefs
D. Educational and cognitive factors—sexual myths or expectations (gender roles, age and appearance, proper sexual activity, performance
expectations), sexual ignorance
Adapted from Plaut SM, Lehne GK. Sexual dysfunction, gender identity disorders, and paraphilias. In: Goldman HH, ed. Review of General Psychiatry, 5th ed. New
York, NY: McGrawHill; 2000.
Nakon histerektomije, neke žene prijavljuju povećano seksualno uživanje zbog olakšanja od neugodnih fizičkih simptoma i krvarenja, dok drugima je
operacija teška i imaju psihološki odgovor na gubitak tih organa i gubitak reproduktivne sposobnosti. Te žene tada mogu doživjeti smanjenje
seksualne želje, uzbuđenja ili orgazmičke reakcije. To je osobito tako kada se radi istodobna ooforektomija, posebno kod žena u predmenopauzi.
Istraživanje je pomiješano s učincima histerektomije na orgazam kod žena. Predloženo je da se žene razlikuju u mjeri u kojoj percipiraju kontrakcije
maternice i vrata maternice tijekom orgazma, s različitim osjećajem gubitka nakon operacije. Slična je varijabilnost kod muškaraca nakon
prostatektomije. Za mnoge se orgazam može osjećati zadovoljavajuće čak i uz "suhu" ili retrogradnu ejakulaciju, s sjemenom koje ulazi u mjehur, ali
drugi se mogu žaliti na gubitak orgazmičkog osjećaja.
ILUSTRACIJA SLUČAJA 2 EREKTILNI PROBLEM
Juanu, 38godišnjem muškom pacijentu, vjerujući da je njegov problem s erekcijom u potpunosti uzrokovan dijabetesom tipa II, pomoglo je shvatiti
da ima i anksioznost u izvedbi. Opadajući liječenje INHIBITORIMA PDE5 kao što je tadalafil (Cialis), želio je potražiti pomoć bez više lijekova.
Prestajući pušiti cigarete i učeći se baviti nekoitalnim milovanjem (senzibilnim fokusiranjem) sa svojim partnerom kako bi smanjio pritisak na
izvođenje, uspio je iskusiti zadovoljavajuće erekcije dovoljno čvrste za snošaj. U ovom slučaju, dijabetes sam po sebi nije bio odlučujući čimbenik u
održavanju problema.
Vjeruje se da neke medicinske bolesti i tretmani smanjuju seksualnu želju ili izravno uzrokuju seksualnu disfunkciju. Psihosocijalne prilagodbe gotovo
bilo kojem zdravstvenom stanju, međutim, mogu neizravno utjecati na seksualnu želju ili funkcioniranje. Na primjer, strah od odbijanja od strane
seksualnog partnera zbog stome ili mastektomije ili zabrinutosti zbog seksualnog funkcioniranja može dovesti do potiskivanja seksualnih osjećaja i
izbjegavanja seksualnih mogućnosti. Naravno, mnogi medicinski zdravi muškarci i žene ili se odluče biti seksualno neaktivni ili se suzdržati iz osjećaja
Prestajući pušiti cigarete i učeći se baviti nekoitalnim milovanjem (senzibilnim fokusiranjem) sa svojim partnerom kako bi smanjio pritisak na
Butler University
izvođenje, uspio je iskusiti zadovoljavajuće erekcije dovoljno čvrste za snošaj. U ovom slučaju, dijabetes sam po sebi nije bio odlučujući čimbenik u
Access Provided by:
održavanju problema.
Vjeruje se da neke medicinske bolesti i tretmani smanjuju seksualnu želju ili izravno uzrokuju seksualnu disfunkciju. Psihosocijalne prilagodbe gotovo
bilo kojem zdravstvenom stanju, međutim, mogu neizravno utjecati na seksualnu želju ili funkcioniranje. Na primjer, strah od odbijanja od strane
seksualnog partnera zbog stome ili mastektomije ili zabrinutosti zbog seksualnog funkcioniranja može dovesti do potiskivanja seksualnih osjećaja i
izbjegavanja seksualnih mogućnosti. Naravno, mnogi medicinski zdravi muškarci i žene ili se odluče biti seksualno neaktivni ili se suzdržati iz osjećaja
neadekvatnosti. Sposobnost uživanja u seksualnosti, dakle, ne može se predvidjeti samo na temelju medicinske dijagnoze.
Psihološki problemi poput depresije ili anksioznosti mogu biti uzrok ili učinak smanjene seksualne želje ili funkcioniranja. Oboje može biti istina u
određenoj mjeri. U drugim slučajevima, depresija i seksualni problemi mogu biti rezultat trećeg temeljnog faktora, kao što je endokrini poremećaj.
Seksualni problemi mogu imati udaljene psihološke uzroke, poput traume u djetinjstvu ili zabrana seksualnog užitka, ali gotovo svi takvi problemi
mogu se smatrati trenutnim varijablama koje održavaju anksioznost ili depresiju. Općenito, psihološka etiologija se prvenstveno predlaže kada je
problem situacijski; čini se povezanim s anksioznošću izvedbe, depresijom ili krivnjom; povezan je sa značajnim problemima odnosa i komunikacije; ili
postoje naznake traume iz ranijih seksualnih iskustava.
PSIHOLOŠKO UPRAVLJANJE I KRATKO SEKSUALNO SAVJETOVANJE
Promjena paradigme dogodila se u liječenju seksualnih disfunkcija objavljivanjem Mastersa i Johnsonovog signalnog rada na seksualnoj terapiji 1970.
godine. Prethodni naglasak na dijagnozi i liječenju individualne psihopatologije, s nešto lošim rezultatima liječenja seksualnih disfunkcija, ustupio je
mjesto razumijevanju važnosti stanja (unutarnjih varijabli kao što su stavovi, očekivanja i nedostatak znanja, kao i vanjski čimbenici povezani s
partnerom ili situacijom) pod kojima ljudi pokušavaju seksualno funkcionirati.
Utvrđeno je da obrazovanje i prijedlozi za fokusiranje na zadovoljstvo, a ne na performanse, smanjuju anksioznost i promiču poboljšano seksualno
funkcioniranje i uživanje.
Anksioznost se smatra jednim od glavnih psiholoških uzroka seksualnih disfunkcija, bilo da proizlaze iz individualnih ili povezanih problema. Jesu li
pacijentima ugodno, opušteno i osjećaju li se blisko sa svojim partnerima? Ili su zabrinuti zbog nedostatka informacija, zategnutih odnosa, nerealnih
stavova i usredotočenosti na ciljeve seksualne izvedbe ili druge uvjete? U tim slučajevima, moderna seksualna terapija obično pruža intervencije za
smanjenje anksioznosti, od kojih se mnoge mogu prilagoditi pružateljima primarne zdravstvene zaštite. To uključuje potvrdu da većina ljudi u nekom
trenutku doživljava seksualne probleme i da su takvi problemi često razumljiv odgovor na stres, zabrinutost i zabrinutost zbog performansi; poticanje
otvorene komunikacije među partnerima; raspršivanje maladaptivnih uvjerenja o seksu; sugerirajući načine na koje pacijenti mogu povećati razinu
udobnosti i sigurnosti i sposobnost opuštanja tijekom seksa; i ohrabrujući stav da nekoitalni seks može biti vrlo zadovoljavajući i ne mora se smatrati
"drugim najboljim".
THE PLISSIT MODEL
Annonov PLISSIT model koristan je hijerarhijski vodič za pristupe seksualnim problemima za smanjenje anksioznosti i mogu ga koristiti praktičari
primarne zdravstvene zaštite. Slova u akronimu označavaju različite razine intervencije.
P = Dozvola
Temeljna intervencija je dati pacijentima dopuštenje da razgovaraju o svojim seksualnim problemima. Empatsko slušanje, uključujući verbalno i
neverbalno uvjeravanje, pomaže pacijentima dati dopuštenje da otvoreno razgovaraju o seksualnim pitanjima i može ih potaknuti i omogućiti im da
izravnije razgovaraju o problemu s partnerom. Sigurnost i dopuštenje mogu pomoći u potvrđivanju da je seksualni problem normalan, a ne patološki.
Raspitajte se o pozitivnim iznimkama: pacijenti mogu opisati ona područja seksa o kojima se osjećaju dobro; na primjer, žena može cijeniti svoju
sposobnost da se uzbudi unatoč poteškoćama u postizanju orgazma, a muškarac može biti vješt ljubavnik unatoč svom erektilnom problemu.
Dopuštenje da se odlučite ne biti seksualno aktivni može biti vrlo korisno za pacijente koji se osjećaju pod pritiskom da imaju seks ili koji se osjećaju
neadekvatno ako im nije stalo da budu seksualno aktivni.
LI = Ograničene informacije
Činjenice mogu pridonijeti učinkovitosti uvjeravanja i mogu biti na raspolaganju bilo kojem kliničaru koji je napravio osnovno čitanje o seksualnosti i
prati literaturu ili pregledne tečajeve. Održavanje odgovora usredotočenim i ograničenim na izraženu zabrinutost štedi vrijeme i ne preplavljuje
pacijenta stranim informacijama (tablica 337). Takve informacije daju pacijentu izbor održavanja ili promjene seksualnih praksi ili stavova.
Jednostavno objašnjenje psihofiziologije seksualnog uzbuđenja i važnosti uvjeta za opuštanje pomaže u "normalizaciji" simptoma i preusmjerava
pozornost na stanja koja se mogu promijeniti kako bi se ublažio problem, umjesto da se pokuša utvrditi što nije u redu s pacijentom. Jedan je liječnik
prenio ove informacije sljedećom pričom o seksualnosti "nosoroga":
neadekvatno ako im nije stalo da budu seksualno aktivni.
Butler University
Access Provided by:
LI = Ograničene informacije
Činjenice mogu pridonijeti učinkovitosti uvjeravanja i mogu biti na raspolaganju bilo kojem kliničaru koji je napravio osnovno čitanje o seksualnosti i
prati literaturu ili pregledne tečajeve. Održavanje odgovora usredotočenim i ograničenim na izraženu zabrinutost štedi vrijeme i ne preplavljuje
pacijenta stranim informacijama (tablica 337). Takve informacije daju pacijentu izbor održavanja ili promjene seksualnih praksi ili stavova.
Jednostavno objašnjenje psihofiziologije seksualnog uzbuđenja i važnosti uvjeta za opuštanje pomaže u "normalizaciji" simptoma i preusmjerava
pozornost na stanja koja se mogu promijeniti kako bi se ublažio problem, umjesto da se pokuša utvrditi što nije u redu s pacijentom. Jedan je liječnik
prenio ove informacije sljedećom pričom o seksualnosti "nosoroga":
Table 337.
Limited information: maladaptive ideas and therapeutic responses to them.
Maladaptive Idea Therapeutic Response
My sexual problems are because For those who are interested and willing to be creative, sex can be an enjoyable part of life in their 70s, 80s, and
I’m too old. beyond!
I should be interested only in If sex was important to you before your illness it can remain so or become so again.
survival, not sex (for someone with
terminal or chronic illness).
I am asexual because I don’t have We are all sexual beings. You can be aware of and enjoy your sexual feelings without being sexually active.
an active sex life.
Sex equals love. Many people have very loving relationships without being sexually active, and, of course, some people have sex
without having loving feelings.
Sex equals intercourse. There is no one right way to be sexual, and many people enjoy touching and caressing more than intercourse.
Having sex is the same as enjoying Many people have to learn to enjoy their sexuality.
sex.
It is not proper to talk about sex, It is often a great relief when people can talk confidentially about their sexual feelings and concerns.
either with your partner or a
health care provider.
You shouldn’t talk about sex Most people find that talking about their important feelings deepens intimacy, and trust develops when you know
because it will destroy the you can be vulnerable with another. You can create more mystery from deeper sharing.
mystery.
You should be interested in having It is most important to be able to respect yourself. Your sexuality is a gift that you share only with those you truly
sex with any willing partner. want to share it with.
You should be able to enjoy sex We all have our own conditions for what makes a sexual encounter enjoyable, and feeling close to and loved by
with a partner even when you are your partner is important to most of us.
tired, angry, or feel hurt.
I try not to masturbate and feel Most married people continue to masturbate and find it does not interfere with the pleasure they have with their
guilty when I give in, because I partner.
have a partner and shouldn’t need
to do that.
Sex is a performance, and it would Sexual sharing can be playful, with the goals of giving and receiving feelings of pleasure and caring. If things don’t go
be grim and catastrophic to “fail.” as planned, there is always next time!
A new partner will not like the size Page 16 / 32
Most men and women enjoy having sex with a person, not a body part. Most men compare themselves to other
of my (breasts/penis). men when their penises are soft … size differences are usually not as great when erections are compared. Vaginas
accommodate different penis sizes, with the outer third and the clitoris the most responsive areas for many women.
guilty when I give in, because I partner.
have a partner and shouldn’t need Butler University
Access Provided by:
to do that.
Sex is a performance, and it would Sexual sharing can be playful, with the goals of giving and receiving feelings of pleasure and caring. If things don’t go
be grim and catastrophic to “fail.” as planned, there is always next time!
A new partner will not like the size Most men and women enjoy having sex with a person, not a body part. Most men compare themselves to other
of my (breasts/penis). men when their penises are soft … size differences are usually not as great when erections are compared. Vaginas
accommodate different penis sizes, with the outer third and the clitoris the most responsive areas for many women.
Sex should result in orgasm every Does not having dessert ruin a fine meal? Orgasm is only one of the pleasurable aspects of a sexual encounter. Many
time. people find it a relief to not have “shoulds” in their sex life.
Sex should never be a problem. Sex is perfectly natural, but not naturally perfect. Probably everyone has “problems” with sex at some time or
Experiencing a problem is not another.
normal.
Zamislite da ležite na dekici na osamljenoj livadi s voljenim partnerom nakon prekrasnog piknik ručka na prekrasan sunčan dan. Počnete se ljubiti i
osjećate uzbuđenje u genitalijama, kada, odjednom, nosorog juriša iz džungle ravno za vas. Što se događa s vašim uzbuđenjem (podmazivanje ili
erekcija)? Odgovor na borbu ili bijeg uzrokuje brzo preusmjeravanje krvi u mozak i velike mišićne skupine, s odgovarajućim gubitkom erekcije ili
genitalnog uzbuđenja. Nosorog predstavlja zabrinjavajuće misli i tjeskobe zbog erekcije, uzbuđenja ili orgazma ili straha da nećete zadovoljiti svog
partnera ili da vas vide kao dobrog ljubavnika. Neki jednostavni prijedlozi mogu vam pomoći da nosoroga držite podalje od spavaće sobe!
SS = Specifični prijedlozi
Ako dopuštenje i ograničene informacije nisu dovoljne, pacijent može imati koristi od posebnih prijedloga koji pomažu u prevladavanju seksualnog
problema. Većina intervencija seksualnog savjetovanja osmišljena je kako bi pomogla pacijentu (i partneru, ako je dostupna) da bolje komunicira o
seksu i uživa u povećanom seksualnom užitku smanjujući anksioznost u izvedbi zbog postizanja ciljeva uzbuđenja, podmazivanja, erekcije i orgazma.
Korisne intervencije uzete iz seksualne terapije uključuju: (1) privremeni dogovor da nema spolnog odnosa; (2) prijedloge za fokusiranje na ugodan
dodir, genitalno milovanje, Kegelove vježbe (napetost i opuštanje pubokokigealnih [PC] mišića) i progresivne metode opuštanja mišića; (3) korekcija
kognitivnih izobličenja ("samorazgovor"); i (4) prijedlozi za poboljšanje emocionalne i seksualne komunikacije.
Čak i za parove koji su prethodno uživali u određenim obrascima vođenja ljubavi, predvidljivo ponavljanje tijekom vremena može dovesti do seksualne
dosade. Sugeriranje da se par slaže, na primjer, da se privremeno odreknu odnosa ili na drugi način promijene svoj uobičajeni seksualni obrazac često
im pomaže da se usredotoče na zadovoljstvo iz trenutka u trenutak. Umjesto da pretpostavljaju što drugi želi, par može komunicirati svoje lajkove i
nesviđanja. Mnogi se sjećaju kako je bilo uzbudljivo i uzbudljivo kad su bili mlađi i "ljubili" se " (seksualno maženje) bez odnosa. Ako su prihvatljivi za
oboje, mogu se naizmjence istraživati druge načine milovanja i zadovoljavanja jedni drugih. Senzacionalna vježba fokusa, od Mastersa i Johnsona, vrši
se iz interesa osobe koja radi dirljivo, a ne iz užitka prijemnika. Kako bi se smanjila anksioznost performansi, svaki se potiče da naizmjence "uživa" u
iskustvu dodirivanja i istraživanja tijela drugog, za razliku od brige o "uključivanju" ili nastupu za partnera. Za mnoge ljude dopuštenje za genitalno
milovanje na ovaj način povećava seksualno zadovoljstvo i zadovoljstvo.
Dogovaranje praćenja nakon davanja konkretnih prijedloga obavještava pružatelja zdravstvenih usluga o njihovoj učinkovitosti, pomaže pacijentu da
ostane usredotočen na rješavanje problema i obavještava kliničara o potrebi daljnje intervencije.
IT = Intenzivna terapija
Ovo je posljednji korak u hijerarhiji i uključuje upućivanje odgovarajućem stručnjaku kada prethodne tri razine intervencije nisu bile učinkovite (vidi
"Indikacije za upućivanje").
DODATNA EDUKACIJA PACIJENATA
Pamfleti s detaljnim pristupima sigurnom seksu za prevenciju AIDSa mogu nadopuniti rasprave i trebali bi biti lako dostupni pacijentima. Mnoge
dobre knjige za samopomoć koje se bave uobičajenim seksualnim problemima omogućuju pacijentima da se kreću vlastitim tempom. Često su ljudi
koji nerado ulaze u savjetovanje ili oklijevaju u dubinskoj raspravi o svojim problemima spremni čitati o problemima u privatnosti svog doma gdje se
mogu opustiti i udobno smjestiti. Na kraju ovog poglavlja preporučuje se nekoliko knjiga. Edukativni videozapisi također su dostupni i korisni za neke
pacijente.
INDIKACIJE ZA PREPORUKU
DODATNA EDUKACIJA PACIJENATA
Butler University
Pamfleti s detaljnim pristupima sigurnom seksu za prevenciju AIDSa mogu nadopuniti rasprave i trebali bi biti lako dostupni pacijentima. Mnoge
Access Provided by:
dobre knjige za samopomoć koje se bave uobičajenim seksualnim problemima omogućuju pacijentima da se kreću vlastitim tempom. Često su ljudi
koji nerado ulaze u savjetovanje ili oklijevaju u dubinskoj raspravi o svojim problemima spremni čitati o problemima u privatnosti svog doma gdje se
mogu opustiti i udobno smjestiti. Na kraju ovog poglavlja preporučuje se nekoliko knjiga. Edukativni videozapisi također su dostupni i korisni za neke
pacijente.
INDIKACIJE ZA PREPORUKU
Uputite pacijente odgovarajućem medicinskom stručnjaku ako kratki prijedlozi liječenja u ovom poglavlju ne pomognu ili ako povijest i fizički pregled
sugeriraju prvenstveno organsku komponentu. Uputiti pacijente specijalistu za mentalno zdravlje obučenom za seksualnu terapiju ako je problem
situacijski, koji se javlja samo s određenim partnerom; ako je funkcioniranje primjereno pod određenim uvjetima; ili ako je prisutan značajan
emocionalni stres.
Kliničari primarne zdravstvene zaštite mogu razviti popis resursa pružatelja usluga za probleme povezane sa seksom. Od kolega, učitelja, prijatelja i
kliničkih društava može se zatražiti preporuke. Identificirajte stručnjake za medicinsko i mentalno zdravlje sa stručnim znanjem u liječenju seksualnih
problema. Praktičari mogu imati licencu za psihijatriju, psihologiju, socijalni rad, psihijatrijsku njegu ili bračno i obiteljsko savjetovanje. Većina država
ne licencira "seksualne terapeute" ili "seksualne savjetnike".
UOBIČAJENI SEKSUALNI PROBLEMI
Niska ili odsutna seksualna želja i averzija
S ymptoms & Signs
Raspon pitanja koja se tiču seksualne želje je širok (tablica 338). Budući da je etiologija multifaktorska, pristup liječenju također će morati biti širok, od
savjetovanja o osnovnim seksualnim i možda životnim pitanjima, do razmatranja farmakoterapija, uključujući hormone.
Table 338.
Common sexual problems and treatment approaches. (Distress levels can be more clearly delineated by a useful threedegree scale such as
n o p r o b l e m—”never,” mild problem—”hardly ever,” or significant problem—”rather often,” “often,” “nearly always,” and “always.”)
Problem Diagnostic Criteria Treatment Approach
Low sexual Diminished or absent sexual interest or desire in thoughts or fantasies After organic causes ruled out or if situational:

interest/desire and low or absent motivation to become sexually aroused. Permission and limited information:
Restate problem in behavioral terms.
Explore patient conditions for good sex (rhinoceros
story), including whether patient receives adequate
direct stimulation.
Validate patient’s right to say “no” to sex.
Sexual Extreme aversion and avoidance of genital sexual contact with a sexual May be secondary to depression, anxiety, panic, or

aversion partner. phobic disorder (occasionally related to childhood
sexual abuse), or
May be symptomatic of hidden arousal or orgasmic
problems (if so, treat appropriately)
Specific suggestions:
Listening exercises to increase communication with
partner, Suggested readings (Barbach, 2000; Johnson, 2008,
2013; Zilbergeld, 1999).
Intensive treatment: Refer to mental health
professional trained in sexual therapy.
Sexual arousal Difficulty with adequate lubricationswelling response of sexual arousal Permission and limited information:
problems (female) or erection (male).
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Give brief explanation of the physiology of arousal
Three subtypes include: and the need for relaxation.
Is sexual desire present? (if not, treat as desire
Listening exercises to increase communication with
partner, Suggested readings (Barbach, 2000; Johnson, 2008,
Butler University
2013; Zilbergeld, 1999). Access Provided by:
Intensive treatment: Refer to mental health
professional trained in sexual therapy.
Sexual arousal Difficulty with adequate lubricationswelling response of sexual arousal Permission and limited information:

problems (female) or erection (male). Give brief explanation of the physiology of arousal
Three subtypes include: and the need for relaxation.
Is sexual desire present? (if not, treat as desire
problem).
Erectile or genital sexual arousal problems characterized by minimal genital arousal Specific suggestions: Is there enough and the desired

lubrication and vaginal lubrication despite subjective excitement from nongenital kind of direct stimulation by partner?
problems sexual stimulation; Use of lubricants (Astroglide, KY, and so on) or vaginal
subjective sexual arousal problems with absent or diminished sexual moisturizers (Replens). For males: PDE5 inhibitors tadalafil
feelings despite vaginal lubrication and other signs of physiologic (Cialis), sildenafil (Viagra), and vardenafil (Levitra).
response; Suggest progressive muscle relaxation and Kegel exercises,
combined genital and subjective arousal problems with absent or explore ways other than intercourse of pleasuring the
diminished feelings of sexual excitement and pleasure as well as absent partner, temporary intercourse ban, genital
or diminished vulval swelling, lubrication, or erection. caressing/sensate focus (nondemand pleasuring),
hormonal therapy, lowdose betablocker (10 mg
Propranolol) if highperformance anxiety.
Intensive treatment:
Sexuality oriented psychotherapy, vacuum device (older
male with organic etiology), intracorporeal penile injection
or intraurethral application of PGE1, penile implant.
Persistent Spontaneous, intrusive, and unwanted genital arousal. Can be secondary Permission and limited information:

genital to neurologic pathology, onset or discontinuation of treatment with Psychoeducation and support that this is a physiologic and
arousal SSRIs and other mood stabilizers, beginning menopause, severe stress, psychologically distressing experience, but one many
(female) and inactivity. women suffer and get help with.
Specific suggestions: Anesthetizing agents or ice, pelvic
massage and stretching, SNRIs.
Intensive treatment: Mindfulness, body awareness, and
cognitive behavioral exercises.
Persistent Full or partial erection more than 4 hours after sexual stimulation and Intensive treatment: May need penile blood aspiration.

genital orgasm and unrelated to sexual stimulation.
arousal (male)
Priapism
Rapid Lifelong rapid ejaculation occurring prior to or within about 1 minute of Permission and limited information: As above, plus

ejaculation vaginal or anal penetration after minimal sexual stimulation, with discuss masturbation patterns—he may have conditioned
subjective distress, bother, frustration, or avoidance of sexual situation. himself to ejaculate rapidly. Explain connection between
(Occasional or temporary rapid ejaculation is not considered problematic rapid ejaculation and anxiety versus relaxation and longer
when age, novelty, and frequency of sexual activity increase excitement to lasting erections.
ejaculation.) Specific suggestions: Above, plus increase frequency of
ejaculation, stop–start exercises (Zilbergeld, 1999),
clomipramine (Anafranil 25 mg as needed) or SSRI
antidepressant medication, prilocaine–lidocaine cream
with condom.
Orgasm Difficulty or inability to reach orgasm, greatly diminished orgasmic Permission and limited information: As above.

problems sensations, or significant delay of orgasm despite significant sexual Specific suggestions: For primary preorgasmic woman,
stimulation. recommend Barbach (2000); for male, Zilbergeld (1999). If
Clinician should consider the age, sexual experience, and the adequacy of
Page 19 / 32
orgasmic problem is secondary (at one time patient was
sexual stimulation received. orgasmic), then evaluate and treat for desire or arousal
problem or relationship problems.
clomipramine (Anafranil 25 mg as needed) or SSRI
Butler University
antidepressant medication, prilocaine–lidocaine cream
Access Provided by:
with condom.
Orgasm Difficulty or inability to reach orgasm, greatly diminished orgasmic Permission and limited information: As above.

problems sensations, or significant delay of orgasm despite significant sexual Specific suggestions: For primary preorgasmic woman,
stimulation. recommend Barbach (2000); for male, Zilbergeld (1999). If
Clinician should consider the age, sexual experience, and the adequacy of orgasmic problem is secondary (at one time patient was
sexual stimulation received. orgasmic), then evaluate and treat for desire or arousal
problem or relationship problems.
Delayed Unwanted delay in or difficulty reaching ejaculation (and usually orgasm) Permission and limited information:

ejaculation despite arousal and excitement. As above, plus inquire about masturbation patterns—he
may have conditioned himself to ejaculate to idiosyncratic
fantasies, or with more vigorous stimulation than
intercourse provides. Performance anxiety may exacerbate
it. Rule out medications causing delayed ejaculation such
as SSRIs.
Specific suggestions: Encourage explicit communication
with patient’s partner about his need to have enough
stimulation prior to ejaculation and orgasm.
Intensive treatment: Sex therapy may be useful,
focusing on sexual behaviors, fantasies, and relationship
issues.
Genital pain Recurrent or persistent genital pain associated with sexual stimulation, Permission and limited information: As above.

Dyspareunia such as intercourse, in either a man or a woman. Specific suggestions: As above, plus encourage explicit
communication with patient’s partner about her need to
have enough stimulation prior to penetration, with the
partner experiencing pain having control to choose when
penetration occurs and timing of thrusting.
Vaginismus Persistent and recurring involuntary muscle spasm of the outer third of Intensive treatment: Sex therapy may be useful for

the vagina making penetration by a penis, finger, or other object difficult. longstanding dyspareunia and vaginismus, due to
conditioned expectation of pain.
Mora se poštivati da neki ljudi obično stavljaju nizak prioritet na seks ili odluče ne imati aktivan seksualni život. Drugi mogu biti inhibirani ili im je seks
averzivan, a neki su klinički fobični. Ti problemi mogu biti nedavnog podrijetla ili odražavati dugogodišnji obrazac. Nedostatak želje može se odnositi
situacijski samo na određene seksualne partnere ili prakse (kao što je oralni seks). Parovi s različitim razinama želje možda se ne slažu oko toga koja je
razina partnera "abnormalna". U takvoj situaciji svaka strana ima valjane osjećaje i važno je ne stigmatizirati pacijenta s nižom razinom želje. Većina
parova povremeno se bavi razdobljima nepodudarnosti u želji ili obostrano niskom željom i osjećaju da bi se trebali seksati češće nego što to čine.
Zahtjevi obitelji, karijere i prijatelja često imaju prednost nad seksom.
Problemi sa željom ili seksualnom averzijom mogu proizaći iz dubljih borbi za relacijsku moć ili odražavati seksualno, fizičko ili emocionalno
zlostavljanje u djetinjstvu koje zahtijeva savjetovanje za parove ili individualnu psihoterapiju za rješavanje. Sljedeći primjer slučaja, međutim, pokazuje
kako dopuštenje i ohrabrenje za izravni razgovor o seksu, zajedno s konkretnim prijedlozima, može imati snažan pozitivan utjecaj.
ILUSTRACIJA SLUČAJA 3 GUBITAK SEKSUALNE Ž ELJE
Alice, zdrava 33godišnja učiteljica u osnovnoj školi, izvijestila je da je izgubila želju za seksom. Njezina povijest seksualnih problema utvrdila je da
je, iako je uživala u seksualnoj aktivnosti sa suprugom prve dvije godine njihovog braka, u posljednjih godinu dana to postao posao koji nikada nije
stavila na svoju opsežnu listu "učiniti". Budući da se seks smatrao aktivnošću prije spavanja, kada je obično bila umorna, njihova seksualna
učestalost padala je s tjednog na jednom svakih nekoliko mjeseci. Nisu se izravno pozabavili problemom, a osjećaji Alice i njezina supruga o
otuđenju jedno od drugoga nastavili su rasti.
Na pitanje koje su korake poduzeli kako bi riješili ove probleme, Alice je otkrila da ona i njezin suprug nikada nisu imali otvorenu raspravu o seksu.
Njezin liječnik primarne zdravstvene zaštite potvrdio je da je to uobičajeno među parovima i da većina ljudi mora naučiti udobnije govoriti o svojim
seksualnim potrebama (Dopuštenje i ograničene informacije). Liječnik je također objasnio da svi imaju određena stanja koja treba ispuniti kako bi
Zahtjevi obitelji, karijere i prijatelja često imaju prednost nad seksom.
Butler University
Problemi sa željom ili seksualnom averzijom mogu proizaći iz dubljih borbi za relacijsku moć ili odražavati seksualno, fizičko ili emocionalno
Access Provided by:
zlostavljanje u djetinjstvu koje zahtijeva savjetovanje za parove ili individualnu psihoterapiju za rješavanje. Sljedeći primjer slučaja, međutim, pokazuje
kako dopuštenje i ohrabrenje za izravni razgovor o seksu, zajedno s konkretnim prijedlozima, može imati snažan pozitivan utjecaj.
ILUSTRACIJA SLUČAJA 3 GUBITAK SEKSUALNE Ž ELJE
Alice, zdrava 33godišnja učiteljica u osnovnoj školi, izvijestila je da je izgubila želju za seksom. Njezina povijest seksualnih problema utvrdila je da
je, iako je uživala u seksualnoj aktivnosti sa suprugom prve dvije godine njihovog braka, u posljednjih godinu dana to postao posao koji nikada nije
stavila na svoju opsežnu listu "učiniti". Budući da se seks smatrao aktivnošću prije spavanja, kada je obično bila umorna, njihova seksualna
učestalost padala je s tjednog na jednom svakih nekoliko mjeseci. Nisu se izravno pozabavili problemom, a osjećaji Alice i njezina supruga o
otuđenju jedno od drugoga nastavili su rasti.
Na pitanje koje su korake poduzeli kako bi riješili ove probleme, Alice je otkrila da ona i njezin suprug nikada nisu imali otvorenu raspravu o seksu.
Njezin liječnik primarne zdravstvene zaštite potvrdio je da je to uobičajeno među parovima i da većina ljudi mora naučiti udobnije govoriti o svojim
seksualnim potrebama (Dopuštenje i ograničene informacije). Liječnik je također objasnio da svi imaju određena stanja koja treba ispuniti kako bi
bili zainteresirani za seksualnu aktivnost (P i LI) i potaknuo Alice da razmisli o svojim stanjima, a zatim, sa suprugom, da "odvoji malo privatnog
vremena izvan spavaće sobe kako biste si omogućili raspravu o tome, čak i ako je neugodno" (Specifični prijedlozi).
Liječnik: To može biti dobro za odnose kada ljudi riskiraju da budu malo nelagodni. Ne moraš imati istu perspektivu. Svatko od vas ima pravo na
svoje zasebne osjećaje o situaciji, ali zajedno možete razgovarati o tome, pokušati se razumjeti i vidjeti koje druge izbore imate (P, LI i SS).
Na jednomjesečnom terminu, Alice je izvijestila o značajnom napretku. Kad je par odvojio vrijeme za raspravu o svom seksualnom životu, imali su
vrlo smislen i nježan razgovor. Suprugu je laknulo kad je saznao za glavne izvore Aliceinog nedostatka želje, a ona je priznala da se osjeća ogorčeno
što se čini da ne reagira na njezine potrebe. Priznao je da je njezin nedostatak želje shvatio vrlo osobno, potajno i bolno tumačeći problem kao
njezin nedostatak želje za njim. S tim skrivenim ogorčenostima, mogli bi ostaviti po strani svoje borbe za vlast i surađivati u rješavanju tih pitanja.
Prepoznavanje kako su se oboje osjećali usamljeno i nezbrinuto omogućilo im je da poduzmu određene radnje, poput planiranja redovite večeri
svaki tjedan samo da njih dvoje razgovaraju i njeguju svoju intimu.
Liječnik je također preporučio knjigu za samopomoć i ponudio da par uputi terapeutu koji liječi parove, ako njihovi pokušaji komunikacije
posustanu.
M anagement: Permission & Limited Information
Za mnoge pojedince i parove, ne biti seksualno aktivan može biti izbor i, ako je prihvatljivo uključenim ljudima, drugi ne bi trebali ocjenjivati da su
disfunkcionalni.
Drugi mogu naučiti prihvatiti da niska želja može biti razumljiva s obzirom na njihove neposredne okolnosti (npr. Mjeseci prije i nakon poroda,
oporavak od bolesti) i da se može očekivati da će se njihova prethodna razina želje s vremenom vratiti. Potvrdite pravo pacijenta da kaže "ne" seksu.
Kada osoba kao problem predstavlja smanjeni ili bez seksualnog nagona, pitanja mogu istražiti uvjete pod kojima je osoba prethodno osjetila želju za
seksualnim kontaktom i oslobađanjem i pomoći joj da razmisli o načinima ponovne uspostave nekih od tih okolnosti.
Ljudima odgajanim u tradicionalnim seksualnim ulogama može se pomoći da identificiraju probleme koji proizlaze iz seksualnog "potiskivanja", pri
čemu ni žene ni muškarci ne doživljavaju svoje seksualne potencijale. Pitanja o želji otvaraju vrata seksualnim fantazijama i skriptama, a mogu
formirati referentne točke za ponovno uspostavljanje želje tamo gdje je niska ili odsutna. Na primjer, ako je žena iskusila želju i uzbuđenje tijekom
udvaranja, ali nijedna nakon braka, liječnik bi joj mogao pomoći da shvati zašto su se te promjene dogodile i predloži potencijalno jednostavna
rješenja.
S pecific Suggestions
"Recept" za odlazak vikendom ili za organiziranje spavanja za djecu s rodbinom može pomoći parovima da "probiju led" i intimnost ponovnog
iskustva. Predložite da pacijent i partner odvojite vrijeme za razgovor o međusobnim osjećajima i raspravu o uvjetima za ugodniji seks, pri čemu svaki
od njih uzima neprekidno vrijeme za samoizražavanje. Mogu se preporučiti i knjige za samopomoć.
J antenziv T herapy
Procjena za par ili individualnu psihoterapiju može se ukazati kada su jednostavnije rasprave i promjene u ponašanju bile neuspješne.
O ther Medical Interventions
Butler University
"Recept" za odlazak vikendom ili za organiziranje spavanja za djecu s rodbinom može pomoći parovima da "probiju led" i intimnost ponovnog
Access Provided by:
iskustva. Predložite da pacijent i partner odvojite vrijeme za razgovor o međusobnim osjećajima i raspravu o uvjetima za ugodniji seks, pri čemu svaki
od njih uzima neprekidno vrijeme za samoizražavanje. Mogu se preporučiti i knjige za samopomoć.
J antenziv T herapy
Procjena za par ili individualnu psihoterapiju može se ukazati kada su jednostavnije rasprave i promjene u ponašanju bile neuspješne.
Jasno je da bi komorbidna stanja trebalo isključiti i razmotriti prilagodbu trenutnih lijekova, ako je potrebno. Pozitivni rezultati u nekoliko domena
dobiveni su u nekim istraživanjima žena u postmenopauzi sa seksualnim problemima, liječenih transdermalnim testosteronom, obično uz terapiju
hormonima menopauze (tj. estrogen ± progestin). (Pogledajte gornju raspravu pod "Terapija testosteronom kod žena.")
Problemi sa seksualnim uzbuđenjem
S ymptoms & Signs
Problemi sa ženskim uzbuđenjem prvenstveno se manifestiraju kao suhoća rodnice i mogu se prijaviti odvojeno od ili zajedno s nedostatkom želje,
poteškoćama u postizanju orgazma ili boli koja se doživljava tijekom odnosa. Najčešći medicinski uzrok kod starijih žena je nedostatak estrogena s
rezultirajućim znakovima iritacije vulvara i atrofičnog vaginitisa. Uzbuđenje može biti inhibirano anksioznošću, depresijom ili sramom koji proizlaze iz
ranog kondicioniranja; također može biti nuspojava antidepresiva. Te mogućnosti treba istražiti (vidi tablice 334, 335, 336).
Problemi s muškim uzbuđenjem manifestiraju se tjelesnim problemima s erekcijom, ali uključuju i subjektivne inhibicije i anksioznost izvedbe.
ILUSTRACIJA SLUČA J A 4
Betty, 78godišnja pacijentica, imala je sastanak sa svojom liječnicom. Sa sobom je povela svog 82godišnjeg supruga jer je htjela razgovarati o
onome što je nazvala svojim "seksualnim problemima". Betty je rekla da joj nije stalo do seksa, da je njezin suprug često bio ljut zbog nedostatka
entuzijazma i da je taj obrazac postojao tijekom 50 godina njihovog braka. Vjerovala je da nije "seksualna osoba" jer nikada nije bila jako uzbuđena
snošajem. Uživala je u ljubljenju i milovanju te je spomenula da je u nekoliko navrata mogla doživjeti orgazam kad joj je pomilovao usne i klitoris, ali
da nikada nije doživjela orgazam od "pravog seksa" (odnosa) koji mu je bio draži. Liječnik je odgovorio da zaista ne postoji jedan način da bude
"seksualna osoba", da mnogi ljudi njeguju senzualne i emocionalne aspekte seksa i da se Betty ne mora smatrati aseksualnom samo zato što je
preferirala različite aspekte seksualne intimnosti od svog muža (P i L I). Liječnik je nadalje objasnio da većina žena češće postiže orgazam od ručnog
milovanja nego od koitusa, te da mnogi parovi uživaju u međusobnom dovođenju do orgazma bez odnosa (P i L I). Paru je laknulo i priznali su da
imaju znatiželju o tome da više isprobavaju ovo maženje. Dobili su kratke upute da se izmjenjuju kod kuće dodirujući i milujući jedni druge bez cilja
orgazma (osjetljiv fokus), da se ponovno upoznaju s tijelom i da se suzdrže od bilo kakvih pokušaja odnosa 2 tjedna (S S).
Naknadni telefonski poziv potvrdio je da uživaju u izmjenjivanju milujući jedni druge, da se orgazam često događao svakome i da su povremeno
napredovali do odnosa. 11/2godišnje praćenje bilo je posebno dirljivo suprug je izvijestio da je Betty nedavno umrla od moždanog udara i, iako je
tugovao zbog gubitka, izrazio je duboku zahvalnost što je od liječnika dobio pomoć za njihove seksualne sukobe.
Rješavanje tih starih bitaka oko seksa učinilo je našu posljednju zajedničku godinu voljenijom i brižnijom nego ikad prije u našem braku.
Dobiva li pacijentica stimulaciju na način koji joj najbolje odgovara? Osjećaj udaljenosti ili ljut na partnera može spriječiti seksualno uzbuđenje, a takve
probleme u vezi treba riješiti.
Domaća zadaća može joj se predložiti da utvrdi koja stimulacija najbolje djeluje. Cilj je iskusiti zadovoljstvo uzbuđenja u tom načinu rada ne postići
orgazam. Treba istražiti kvalitetu odnosa pacijenta. Mogu se predložiti komercijalna maziva (Astroglide, KY Jelly i tako dalje) i vaginalni ovlaživači (kao
što su Replens) i, ako je prisutna vaginalna atrofija, treba propisati nisku dozu intravaginalnog estrogenskog pripravka (krema, pilula ili čepić) osim
ako nije kontraindicirana.
Mogu se preporučiti i knjige za samopomoć, poput onih Barbacha (2000.) i Johnsona (2008., 2013.).
Butler University
Access Provided by:
Domaća zadaća može joj se predložiti da utvrdi koja stimulacija najbolje djeluje. Cilj je iskusiti zadovoljstvo uzbuđenja u tom načinu rada ne postići
orgazam. Treba istražiti kvalitetu odnosa pacijenta. Mogu se predložiti komercijalna maziva (Astroglide, KY Jelly i tako dalje) i vaginalni ovlaživači (kao
što su Replens) i, ako je prisutna vaginalna atrofija, treba propisati nisku dozu intravaginalnog estrogenskog pripravka (krema, pilula ili čepić) osim
ako nije kontraindicirana.
Mogu se preporučiti i knjige za samopomoć, poput onih Barbacha (2000.) i Johnsona (2008., 2013.).
J antenziv T herapy
Preporučite individualnu ili par terapiju s kliničarem vještim u pitanjima ljudske seksualnosti (prema potrebi).
Upućivanje obgineku ili drugom stručnjaku za žensko zdravlje.
Erektilni problemi
S ymptoms & Signs
U posljednjih 12ak godina bilo je više od desetak studija koje su pokazale rastuću vezu između erektilnih problema i kardiovaskularnih bolesti kod
muškaraca, uključujući mlađu populaciju. Ako se muškarac pojavi u okruženju primarne zdravstvene zaštite s erektilnim pritužbama, pružatelj
zdravstvene zaštite uvijek bi trebao procijeniti čimbenike kardiovaskularnog rizika kao potencijalne čimbenike koji doprinose i preporučiti agresivno
smanjenje faktora rizika (npr. Gubitak težine i vježbanje) ako je to relevantno.
Općenito, čovjek sa značajnom psihološkom komponentom svjestan je noćnih ili jutarnjih erekcija, sposoban je održavati erekciju za razumno vrijeme,
a zatim ejakulirati masturbacijom, ili ima dobre erekcije u nekim situacijama, ali ne i u drugima. Možda će moći dobiti čvrstu erekciju, ali je izgubiti
nakon penetracije ili možda neće dobiti erekciju s partnerom u bilo kojem trenutku. Izvorni uzrok problema često se razlikuje od varijable koja
održava, što je općenito anksioznost. Razmotrite mogućnosti kao što su anksioznost izvedbe, nedostatak izravne fizičke stimulacije penisa, svjesna ili
nesvjesna krivnja (npr. "Sindrom udovca"), ljutnja na partnera ili drugi problemi u vezi ili problemi iz djetinjstva poput seksualnog zlostavljanja.
Carl, 58godišnji HIV negativni homoseksualac, povjerio se svojoj medicinskoj sestri da je bio "impotentan" od smrti svoje 17godišnje partnerice, s
kojom je imao aktivan i monogaman seksualni život. Pripisujući ovaj problem starenju i zabrinutosti zbog infekcije HIVom, Carl je ipak zatražio bilo
kakvu pomoć koju bi praktičar mogao pružiti. Zakazana je cijela sjednica samo za razgovor. Njegov partner je iznenada umro od srčanog zastoja
godinu dana prije. U posljednjih mjesec dana Carl je u četiri navrata pokušao seks s dva različita muškarca i nije mogao dobiti erekciju. Nakon
temeljite društvenoseksualne povijesti, vidjelo se da carl odgovara "sindromu udovaca". Jasno je da je još uvijek tugovao zbog gubitka partnera, ali
je pokušao kontrolirati svoje suze izjavama poput "Do sada bih to već trebao preboljeti" i "Život mora ići dalje; Htio je da nastavim." Carl je tada
otkrio da se jako boji osjetiti takav gubitak, bojeći se da nikada neće moći izaći iz tuge. Njegovo tugu je priznato i potvrđeno (P), a objašnjeno mu je
da su privremeni seksualni problemi česti nakon takvog gubitka zbog niza čimbenika: pritiska na izvedbu s novim partnerom, kontinuiranog
osjećaja odanosti preminulom partneru, naknadne krivnje zbog seksa s novim ljudima i zabrinutosti zbog INFEKCIJE HIVom s novim partnerom (L I
). Medicinska sestra potaknula je Carla da se pridruži grupi za podršku tuzi ili da kontaktira psihoterapeuta ugodno s gay seksualnošću (S S). Osim
toga, uputila je Carla na knjigu o muškoj seksualnosti, s prijedlozima kako razgovarati s potencijalnim partnerom o sigurnijim seksualnim praksama
i načinima na koje bi mogli smanjiti pritisak na erekciju (L I i S S). Tijekom naknadnog posjeta 4 mjeseca kasnije, Carl je izvijestio da je mogao više
plakati o svom gubitku i da uživa u seksu i intimnosti s novim prijateljem koji je također izgubio partnera.
Mnogi pacijenti stariji od 40 godina prijavljuju prethodne uspješne seksualne susrete kada su bili mlađi, u kojima su postali uspravni bez izravne fizičke
stimulacije penisa. Ako je njihov obrazac seksualne interakcije rijetko ili nikada nije uključivao izravno dodirivanje partnera, to bi im moglo pomoći da
nauče da takvo dodirivanje postaje potrebnije kako muškarci stare i da to može biti ugodan dio seksa.
Uspostavite privremenu zabranu penetracije i predložite osjetljivost, progresivno opuštanje i Kegelove vježbe. Par bi se trebao složiti da ne pokušava
penetraciju ili snošaj čak i ako pacijent dobije poboljšanu erekciju.
Butler University
Access Provided by:
Mnogi pacijenti stariji od 40 godina prijavljuju prethodne uspješne seksualne susrete kada su bili mlađi, u kojima su postali uspravni bez izravne fizičke
stimulacije penisa. Ako je njihov obrazac seksualne interakcije rijetko ili nikada nije uključivao izravno dodirivanje partnera, to bi im moglo pomoći da
nauče da takvo dodirivanje postaje potrebnije kako muškarci stare i da to može biti ugodan dio seksa.
Uspostavite privremenu zabranu penetracije i predložite osjetljivost, progresivno opuštanje i Kegelove vježbe. Par bi se trebao složiti da ne pokušava
penetraciju ili snošaj čak i ako pacijent dobije poboljšanu erekciju.
Liječnik: Za svaku minutu kada se opuštate s partnerom i imate erekciju, vaše tijelo se sjeća upravo onoga što treba učiniti kako biste dobili i
održali erekciju. Vaš um može biti slobodan uživati u ugodnim osjećajima i osjećajima milovanja i ljubljenja partnera. Možda čak dopustiš da ti
erekcija nestane. Ako ostanete opušteni, vjerojatno će se ponovno vratiti s nastavkom stimulacije.
J antenziv T herapy
Upućivanje urologu zainteresiranom za muško seksualno funkcioniranje.
PDE5 inhibitori. Tadalafil (Cialis), sildenafil (Viagra) i vardenafil (Levitra) tri su oralna lijeka za koja se popularno zna da su revolucionirala liječenje
muških erektilnih problema. Iako kontraindicirani kod muškaraca koji uzimaju organske nitratne lijekove za anginu, utvrđeno je da ovi lijekovi imaju
učinkovitost širokog spektra kod muškaraca svih dobnih skupina i medicinskih stanja, uključujući dijabetes, hipertenziju, neuropatiju,
postprostatektomiju i depresiju.
Važno upozorenje je da, unatoč dokazima dokazane sigurnosti i učinkovitosti lijekova PDE5, oko 50% muškaraca ne puni svoje recepte. Temeljne
psihološke i međuljudske čimbenike možda će trebati istražiti s tim pacijentima pri naknadnim posjetima.
Testosteron nadomjesna terapija. Za muškarce s dokazanom niskom razinom serumskog testosterona, hormonska nadomjesna terapija može biti
korisna. Čini se da to ne koristi muškarcima čiji je serumski testosteron u granicama normale, iako nedavni rad sugerira da bi moglo biti više
suptilnosti u tome. Nuspojave mogu biti ozbiljne, uključujući povećanje bilo kojeg postojećeg raka prostate, povećanje prostate, zadržavanje tekućine i
oštećenje jetre. Potrebno je pažljivo praćenje i praćenje probira antigena specifičnog za prostatu (PSA) i pregleda prostate.
Antidepresivi. Antidepresivi, posebno bupropionSR (WellbutrinSR), mogu biti učinkoviti za neke, ali drugi pacijenti mogu otkriti da SSRI antidepresivi
ometaju erekciju i ejakulaciju.
Vanjski penisni vakuumski uređaj. Uz pomoć vakuumskog cilindra, napeti prsten se postavlja oko podnožja penisa nakon što je postao uspravan. Ovaj
uređaj može bolje funkcionirati za muškarce koji očito imaju glavnu organsku komponentu svog erektilnog problema, kao što su teški dijabetes,
multipla skleroza ili ozljeda leđne moždine. Iako ovaj uređaj može stvoriti erekciju funkcionalnu za snošaj, muškarci s psihogenom etiologijom mogu
biti razočarani kada erekcija nije tako čvrsta kao što su očekivali. Nuspojave mogu uključivati modrice penisa.
Intrakorporalne injekcije penisa ili intrauretralna isporuka prostaglandina E1 (PGE1). Te su metode izvorno dijagnostički koristili urolozi. Međutim,
pacijenti se sada mogu naučiti ubrizgavati prije seksualnih susreta, što rezultira čvršćim erekcijama koje često ne nestaju pri orgazmu ili ejakulaciji i
traju oko sat vremena. Nuspojave su prijapizam u manje od 3% bolesnika i bol. Osim toga, ožiljci mogu biti zabrinjavajući kod ponovljenih injekcija
tijekom vremena.
Operacija implantata penisa. Od pojave učinkovitih oralnih lijekova rjeđe se koriste implantati s polurigidnim silikonskim šipkama ili cilindrima na
napuhavanje. Ukupni troškovi su visoki, obično preko 20,000 USD. Komplikacije uključuju kvar uređaja (koji zahtijeva dodatnu operaciju) i infekciju.
Međutim, za neke muškarce ovo je bio učinkovit i koristan tretman.
Brza ejakulacija (preuranjena ejakulacija)
S ymptoms & Signs
Pojmovi kao što su "brza" ili "rana" ejakulacija klinički su poželjniji od utvrđene "prerane ejakulacije", jer ističu subjektivnu prirodu problema i manje
su pejorativni. Nijedna apsolutna mjera bilo u broju minuta ili potiscima nije primjenjiva na raznolik broj muškaraca koji predstavljaju ovaj problem.
Čimbenici koji se procjenjuju uključuju subjektivnu procjenu pacijenta, stupanj seksualnog zadovoljstva i osjećaj kontrole.
Brza ejakulacija (preuranjena ejakulacija)
Butler University
S ymptoms & Signs
Access Provided by:
Pojmovi kao što su "brza" ili "rana" ejakulacija klinički su poželjniji od utvrđene "prerane ejakulacije", jer ističu subjektivnu prirodu problema i manje
su pejorativni. Nijedna apsolutna mjera bilo u broju minuta ili potiscima nije primjenjiva na raznolik broj muškaraca koji predstavljaju ovaj problem.
Čimbenici koji se procjenjuju uključuju subjektivnu procjenu pacijenta, stupanj seksualnog zadovoljstva i osjećaj kontrole.
Donald, 45godišnji razvedeni muškarac, prijavio je ejakulaciju nakon 1 minute ili manje odnosa. To je bio njegov obrazac otkad je postao seksualno
aktivan u kasnim tinejdžerskim godinama. Ponosno je izvijestio da nikada nije masturbirao, već je imao visok seksualni nagon, što ga je dovelo do
više seksualnih partnera, uključujući prostitutke. Njegov liječnik primarne zdravstvene zaštite dao je Donaldu podršku o tome kako se može naučiti
duže trajati s određenim fizičkim vježbama (P, L I i S S). Pacijent je bio spreman raditi vježbe "samostimulacije" ili "samozadovoljnosti" iz tog
"medicinskog razloga" i tješio se da kao i kod režima fizičke kondicije koji cijeni, može tonirati mišiće svog računala i naučiti opustiti mišiće zdjelice
tijekom seksualne stimulacije. Donaldu je savjetovano da poveća učestalost ejakulacije, rečeno mu je o važnosti opuštanja za održavanje erekcije, a
ohrabreno je da pročita Kleinov odjeljak za samopomoć (2012.) o vježbama koje traju duže (P, L I i S S). Kako mu je samopouzdanje raslo kroz solo
vježbe, a kako je povećavao učestalost ejakulacije, Donald je mogao isprobati vježbe stopstart s partnerom sa sve većim uspjehom. Rekao je da mu
je to također pomoglo da čita o iskustvima drugih muškaraca (dobivanje potvrde iz univerzalnosti seksualnih briga) i o tome koliko žena osim
odnosa uživa u raznim oblicima seksualne stimulacije.
Istaknite da je rana ejakulacija vrlo čest problem jedno je istraživanje pokazalo da je 35% oženjenih muškaraca izvijestilo da su prebrzo ejakulirali.
Recite pacijentu da muškarci s ovim problemom imaju visoku stopu uspjeha kada isprobaju jedan ili više specifičnih prijedloga za ovaj problem. Dajte
kratko objašnjenje psihofiziološkog mehanizma.
M uškarci ne bi trebali moći imati dugotrajne erekcije ako su previše nervozni ili rastreseni. Odgovor na borbu ili bijeg općenito čini muškarce
vjerojatnijim za ejakulaciju. Većina muškaraca trenirala se brzom masturbacijom kako bi se brzo uspravila i ejakulirala; pa ima smisla da bi
nastavili brzo ejakulirati kada su s partnerom.
Uvjerite pacijenta da muškarci često prijavljuju intenzivnije orgazme nakon što su naučili trajati duže i da je vrlo vjerojatno da će steći veću kontrolu
ejakulacije slijedeći ove prijedloge.
Pacijent će možda morati povećati učestalost ejakulacija, sam ili s partnerom, možda masturbirajući do orgazma ranije na dan kada se očekuje
seksualni susret s partnerom. Razgovarajte o drugim načinima na koje može zadovoljiti svog partnera, tako da ne osjeća pritisak da sve to učini s
penisom u erekciji. Razgovarajte o važnosti opuštanja mišića u postizanju dugotrajne erekcije. Predložite vježbe disanja i progresivne vježbe opuštanja
mišića, ciljajući mišiće računala ili one u stražnjici.
Za razliku od uobičajenih pokušaja muškaraca da umanje senzacije u nadi da će trajati duže, oni zapravo trebaju povećati svoju toleranciju prema
dobrim osjećajima i osjećajima i to najbolje mogu učiniti koncentrirajući se na svoje osjećaje i postajući više "uključeni". Fokusiranje na te osjećaje u
opuštenoj atmosferi "vježbanja" može povećati prag užitka prije ejakulacije i orgazma.
On i njegov partner mogu čitati i vježbati "tehniku stopstart". Potaknite pacijenta da promijeni položaj i prijeđe s odnosa na oralnu ili ručnu
stimulaciju svog partnera, a zatim natrag u snošaj (slijedeći želje svog partnera); promjena položaja i ugađanje partneru na orgazam bez odnosa
pomaže mnogim muškarcima da traju duže.
J antenziv T herapy
Klomipramin (Anafranil, 25 mg po potrebi) ili SSRI antidepresivi pomažu muškarcima da produže erekciju prije ejakulacije.
Prilokainelidokain krema nanesena na penis, a zatim korištena s kondomom, preporučena je od strane nekih kliničara (iako "utrnuće" genitalija
može umanjiti užitak za oba partnera).
J antenziv T herapy
Butler University
Access Provided by:
Klomipramin (Anafranil, 25 mg po potrebi) ili SSRI antidepresivi pomažu muškarcima da produže erekciju prije ejakulacije.
Prilokainelidokain krema nanesena na penis, a zatim korištena s kondomom, preporučena je od strane nekih kliničara (iako "utrnuće" genitalija
može umanjiti užitak za oba partnera).
Problemi s orgazmom
S ymptoms & Signs
Mnoge žene ne uče doživjeti orgazme sve dok ne budu u 20ima, 30ima ili čak kasnije. Primarna anorgasmička ili preorgazmička žena još nije u stanju
pouzdano postići orgazam ni s partnerom ni sama. Žena sa sekundarnim orgazmičkim problemima prethodno je uspjela postići orgazam, ali to više
nije u stanju učiniti. Situacijski orgazamički problem odnosi se na stanje u kojem žena može doživjeti orgazam s masturbacijom, ali ne s partnerom, ali
ne s drugim. Ona može doseći umjerenu do visoku razinu uzbuđenja bez doživljavanja užitka i oslobađanja vrhunca. Ako nema uzbuđenja ili interesa,
treba je procijeniti zbog problema želje ili uzbuđenja.
Neki muškarci mogu prijaviti odgođenu ili odsutnu ejakulaciju unatoč dugotrajnom snošaju ili drugoj stimulaciji. Neki izvještavaju o ejakulaciji bez
osjećaja orgazma.
Etillova pritužba na nisku seksualnu želju i poteškoće koje se osjećaju uzbuđeno navela je medicinsku sestru da napravi kratak intervju za seksualni
problem. Ovom otvorenijom raspravom Ethyl je otkrila da nikada nije uspjela doživjeti vrhunac, ali se jako uzbudila u prvoj godini petogodišnjeg
braka. Njihov stil vođenja ljubavi bio je usmjeren na snošaj, a čini se da Ethylin suprug nije razumio zašto nije toliko uživala kao on. Nije glumila
orgazam, ali mu nikada nije rekla za svoje osjećaje frustracije zbog toga što nije postigla orgazam. Ethyl nikada nije masturbirala i sjetila se nejasnih
stavova koje su prenijeli njezini roditelji i njezina crkva da masturbacija nije ispravna stvar. Medicinska sestra tada je potvrdila da mnoge žene prvo
nauče o samozadovoljnosti kao odrasle osobe i da će informacije koje može dobiti o tome kako funkcionira njezino tijelo tada biti korisne u
njezinom seksualnom odnosu sa suprugom. Predloženo je da Ethyl pročita knjigu o samopomoći za žene koje žele naučiti doživjeti orgazme (P, L I i
S S). Tijekom posjeta 3 mjeseca kasnije, Ethyl je izvijestila da je ponosno sama doživjela svoj prvi orgazam i osjećala se toliko ohrabreno time da je
mogla otvorenije razgovarati sa svojim suprugom, koji je zatim pristao otići s njom u posjet bračnom / seksualnom terapeutu kako bi razgovarali o
načinima na koje mogu donijeti više zadovoljstva u vlastito vođenje ljubavi.
Frank, 24godišnji muškarac, povjerio se da nikada nije postigao orgazam s partnerom. Povijest seksualnih problema otkrila je da nikada nije
ejakulirao tijekom odnosa i da ga partneri nikada nisu pokušali dovesti do orgazma ručno ili usmeno. Frank je uspio ejakulirati masturbacijom,
opisujući živopisnu seksualnu fantaziju (koju si nije dopustio imati kada s partnerom) i cjeloživotni uzorak stimulacije u kojem je trljao penis
naprijednatrag o jastuk bez upotrebe ruku. Čestitali su mu što je skrenuo pozornost svog liječnika na ovaj problem (P) i rečeno mu je da je
anksioznost često uzrok ovog problema, zajedno s obrascem masturbacije koji nije simulirao vrstu senzacija koje bi imao tijekom odnosa (L I).
Liječnik je potaknuo Franka da zauzme postupni pristup problemu tražeći pomoć voljnog partnera i počevši od onih elemenata koji su za njega bili
uspješni. Također je potaknut da proširi vrstu fizičke stimulacije koju je dobio tijekom masturbacije hvatajući penis rukom i milujući ga. Sa svojim
partnerom, Frank se trebao usredotočiti na cilj visokog uzbuđenja dok mu je partner ručno stimulirao penis i zamišljao je svoju "prokušanu"
fantaziju. Sljedeći korak bio je dostići višu razinu uzbuđenja na ovaj način i potaknuti orgazmički odgovor (S S). Frank je također upućen u knjigu za
samopomoć (P, L I i S S). Nastavak je pokazao da je Frank uspješno postigao orgazam s ručnom stimulacijom s partnerom u 3 tjedna i slijedio je
prijedloge u knjizi o svom cilju prema ejakulaciji tijekom odnosa.
M anagement: Permission, Limited Information, & Specific Suggestions

I muškarci i žene mogu se pojaviti s poteškoćama u postizanju orgazma zbog ponovljenog obrasca masturbacije koji ne odgovara stimulaciji koju
dobivaju od partnera. Iako fizičko uzbuđenje može biti očito (erekcija ili podmazivanje), ti se pacijenti možda neće osjećati uzbuđeno ako se moraju
odreći fantazija ili vrsta stimulacije koje su im djelovale tijekom masturbiranja. Poticanje da uključe uvjete pod kojima mogu postići orgazam kada su
fantaziju. Sljedeći korak bio je dostići višu razinu uzbuđenja na ovaj način i potaknuti orgazmički odgovor (S S). Frank je također upućen u knjigu za
Butler University
samopomoć (P, L I i S S). Nastavak je pokazao da je Frank uspješno postigao orgazam s ručnom stimulacijom s partnerom u 3 tjedna i slijedio je
prijedloge u knjizi o svom cilju prema ejakulaciji tijekom odnosa. Access Provided by:
M anagement: Permission, Limited Information, & Specific Suggestions
I muškarci i žene mogu se pojaviti s poteškoćama u postizanju orgazma zbog ponovljenog obrasca masturbacije koji ne odgovara stimulaciji koju
dobivaju od partnera. Iako fizičko uzbuđenje može biti očito (erekcija ili podmazivanje), ti se pacijenti možda neće osjećati uzbuđeno ako se moraju
odreći fantazija ili vrsta stimulacije koje su im djelovale tijekom masturbiranja. Poticanje da uključe uvjete pod kojima mogu postići orgazam kada su
sami u svojoj seksualnoj igri s partnerom prvi je korak u njihovom širenju seksualnog užitka. U nekim slučajevima, može se preporučiti uporaba
vibratora kako bi se osigurala intenzivnija stimulacija potrebna nekim ljudima. Eksplicitnu komunikaciju s pacijentovim partnerom treba poticati o
potrebi dovoljne stimulacije prije ejakulacije i orgazma.
J antenziv T herapy
Uobičajeno liječenje problema povezanih sa ženskim orgazmom kombinacija je dobrog spola i psihosocijalne povijesti, demitologizacije, obrazovanja,
bihevioralnih tretmana, a parovi rade tamo gdje je to potrebno. Nema dostupnog liječenja lijekovima, jer je anorgazmija rijetko fizički uzrokovan
problem.
Seksualna bol: Dispareunija i vaginizam
S ymptoms & Signs
Dispareunija bol za žene ili muškarce povezane s genitalnim seksom svih vrsta može biti jedna od najčešćih i možda najneprijavljenijih seksualnih
disfunkcija. Vaginizam, specifičan uzrok ženske dispareunije, uključuje nehotični grč mišića oko vagine. Vaginizam se obično može liječiti
podučavanjem pacijentovih vježbi za uspostavljanje osobne vaginalne kontrole i uklanjanje izvora povezanih anksioznosti, poput uvjetovanja
prethodnih genitalnih trauma, straha od penetracije, anatomskog neznanja i drugih.
Nježan, osjetljiv genitalni pregled i demonstracija uvijek bi trebali biti dio procjene vaginizma. Upotreba vaginalnih dilatora progresivne veličine bila je
korisna u nekim slučajevima, ali liječenje često može biti uspješno bez njih.
Devetnaestogodišnja Gina požalila se svom pružatelju primarne zdravstvene zaštite da ima dispareuniju, da gubi interes za seks i bila je zabrinuta
da njezin dečko postaje nestrpljiv zbog izbjegavanja seksa. Liječnik ju je zatim potaknuo da ovaj problem opiše bihevioralno i detaljno (P). Gina je
rekla da je uživala u snošaju od svoje 17. godine i da je uvijek koristila kondome od lateksa, ali jednom prilikom prije 6 mjeseci odjednom se osjećala
kao da joj se vagina "trlja brusnim papirom" kada je njezin partner ušao u nju. Iako se fizička bol zapravo nije vratila u kasnijim sesijama vođenja
ljubavi, Ginin strah od ponavljanja boli umanjio je i njezino zanimanje i uživanje u seksu. Na pitanje što bi učinila da se bol ponovi tijekom odnosa,
Gina je odgovorila da bi ga "morala zamoliti da požuri, ali ponekad tada traje duže". Liječnik ju je pitao kako bi se osjećala kad mu kaže da odmah
prestane sa svim pokretima i da se povuče kada osjeti nelagodu ili bol. Gina je izrazila zabrinutost da bi naglo povlačenje iz odnosa moglo rezultirati
time da njezin dečko ima bolove u testisu. Uvjerili su je da mu to neće stvoriti trajnu nelagodu i da postoje alternative za postizanje ejakulacije i
orgazma, bilo s njom ili samom (P, L I i S S). Također su joj ponuđeni neki prijedlozi za čitanje o tome kako parovi uče povećati svoje uživanje u seksu
(S S). Liječnik je također pohvalio Ginu jer je pokazala hrabrost za raspravu o ovom osobnom pitanju i potaknula je da iznese sve buduće brige (P,
L I).
M anagement: Specific Suggestions
Tim se pitanjima može pristupiti postupno, potičući ženu da razgovara sa svojim partnerom o svojim potrebama i da bude punopravni sudionik
seksualnog susreta. Nju i njezinog partnera treba educirati o potrebi dovoljne stimulacije i uzbuđenja prije pokušaja penetracije te o važnosti njezine
kontrole nad seksualnim pokretom, kako bi ga mogla odmah zaustaviti ako se osjeti bol. Instrukcije u Kegelovim pc vježbama mišića povećavaju svijest
žene i kontrolu vaginalnih mišića. Vaginalna samodilatacija može se postići diplomiranim cilindrima ili prstima, od malog prsta do više prstiju, dok
vježba opuštanje mišića i smiruje mentalne slike. Pacijenta treba poticati da bude onaj koji kontrolira tako što će se spustiti na prste ili penis kao da
nešto gura iz vagine, a zatim se opušta. Pomaže nekim ženama da zamisle "hvatanje" penisa ili drugog objekta na ovaj način, umjesto da budu
"prodrle".
Butler University
M anagement: Specific Suggestions
Access Provided by:
Tim se pitanjima može pristupiti postupno, potičući ženu da razgovara sa svojim partnerom o svojim potrebama i da bude punopravni sudionik
seksualnog susreta. Nju i njezinog partnera treba educirati o potrebi dovoljne stimulacije i uzbuđenja prije pokušaja penetracije te o važnosti njezine
kontrole nad seksualnim pokretom, kako bi ga mogla odmah zaustaviti ako se osjeti bol. Instrukcije u Kegelovim pc vježbama mišića povećavaju svijest
žene i kontrolu vaginalnih mišića. Vaginalna samodilatacija može se postići diplomiranim cilindrima ili prstima, od malog prsta do više prstiju, dok
vježba opuštanje mišića i smiruje mentalne slike. Pacijenta treba poticati da bude onaj koji kontrolira tako što će se spustiti na prste ili penis kao da
nešto gura iz vagine, a zatim se opušta. Pomaže nekim ženama da zamisle "hvatanje" penisa ili drugog objekta na ovaj način, umjesto da budu
"prodrle".
Ostali medicinski prijedlozi uključuju uporabu umjetnih maziva, kao što su Astroglide, GyneMoistrin ili KY Jelly (nije dobar s lateksom); vaginalne
hidratantne kreme, kao što su Replens; i vaginalna i vulvarska primjena estrogenskih krema. Daljnja procjena vaginizma uključuje procjenu razvojnih
anatomskih abnormalnosti; ako se to smatra prikladnim, kirurška revizija stidovadžinske regije i/ili ekscizija abnormalnih izraslina u području
genitalija može se pokazati korisnom. Bolesti za koje se smatra da uzrokuju bol, kao što su vaginitis, kondilomata, endometrioza, upalna bolest
zdjelice i druge ginekološke ili zdjelične bolesti, mogu se liječiti izravno. Međutim, kada je bolan odnos dugogodišnji problem, sama medicinska
intervencija rijetko je adekvatna i treba je slijediti seksualna terapija usmjerena na vjerojatni strah i očekivanje boli koja je uvjetovana.
SEKSUALNI PROBLEMI ZBOG OPĆEG ZDRAVSTVENOG STANJA
Mnoga seksualna pitanja onih s utjecajnim zdravstvenim stanjima i tjelesnim invaliditetom mogu se tretirati kao i one osobe koje se ne mogu
razlikovati i zdrave. U drugim slučajevima, kulturno kompetentni zdravstveni djelatnici upućeni u socijalna i fizička pitanja invaliditeta mogu biti
najučinkovitiji. Neke studije, kao što su žene nakon operacije ginekološkog raka, sugeriraju da internetske grupe za podršku mogu biti jednako
korisne kao i stvarni grupni sastanci. Ostali internetski resursi koje zdravstveni djelatnici na odgovarajući način nadziru i proktoriraju mogu postati
dostupni u bliskoj budućnosti.
ILUSTRACIJA SLUČA J A 1 0
Kad je Hannah imala 22 godine, dijagnosticiran joj je adenokarcinom čistih stanica vagine i operirana je koja je uklonila jedan jajnik, maternicu,
cijevi, gornje dvije trećine vagine i bilateralne limfne čvorove zdjelice. Nitko od njezinog zdravstvenog tima nije uspio udobno razgovarati s njom o
seksualnosti. Bila je potpuno nespremna za prve pokušaje odnosa nekoliko mjeseci nakon operacije i bila je šokirana i izvan sebe kad je otkrila
koliko joj je malo genitalnog osjećaja ostalo. Potražila je pomoć muškog psihijatra koji je slušao dok je izražavala tugu i strahove da nikada neće
pronaći muškarca zbog osjećaja smanjene seksualne samopoštovanja. Nakon što je uspostavljen odnos, priznao je njezine strahove rekavši da
možda više nikada neće doživjeti "klitorisni" orgazam, ali da postoje i drugi putovi do orgazma i seksualnog užitka. Razgovarao je s njezinim idejama
koje su bile od pomoći drugima koji su pretrpjeli gubitak genitalnog osjećaja: da je njezin mozak znao osjetiti zadovoljstvo i doživjeti orgazme, da se
muškarci i žene mogu naučiti usredotočiti na senzacije iz drugih, negenitalnih dijelova tijela, kao što su grudi, vrat, uši i usne, i to sa ili bez prateće
fantazije, tako se može ponovno naučiti kako bi se uživalo u osjećaju orgazmičkog oslobađanja i užitka. Dvanaest godina nakon operacije, Hannah
je napisala: "Rast u mojim idejama i eksperimentima sa seksualnošću povećao se mnogostruko od moje operacije. Ono što je bilo od najveće
pomoći bilo je mogućnost dijeljenja mojih iskustava s ljudima koji su mogli razumjeti i prihvatiti te pronalaženje ljudi koji su obučeni i imali točne
informacije o tome kako si mogu pomoći. Zdravstveni djelatnici ne moraju imati sve odgovore, ali trebali bi znati vlastita ograničenja i moći se
pozivati kada je to potrebno."
Za one pacijente koji su se liječili od značajnih medicinskih stanja kao što je rak s potencijalnom promijenjenom slikom tijela i razumljivim prekidom
ili prestankom njihovog seksualnog života njihovi pružatelji zdravstvenih usluga mogu korisno prenijeti sljedeće stavove pacijentima:
Kad god ste spremni ponovno postati seksualno aktivni, postoji nekoliko stvari koje možete imati na umu:
Voljeni ste onakvi kakvi jeste, ne samo zbog svog izgleda. Ako ste se osjećali simpatično ili seksualno poželjno prije nego što ste se
razboljeli, velike su šanse da ćete i vi biti nakon toga.
Svi smo mi seksualna bića . Seksualnost je dio onoga što jesmo, bez obzira jesmo li seksualno aktivni ili ne. To nije definirano samo onim što
radimo ili koliko često to radimo.
P r eživljavanje zasjenjuje seksualnost. Normalno je i prirodno da stres, depresija, briga i umor smanje interes za seks nakon velikih
medicinskih problema. Samo suočavanje s osnovnim svakodnevnim odlukama može se činiti teretom. Ali uzmite dan po dan i budite strpljivi.
Seksualni interes i osjećaji često se vraćaju kada prođe neposredna kriza.
Kad god ste spremni ponovno postati seksualno aktivni, postoji nekoliko stvari koje možete imati na umu:
Butler University
Voljeni ste onakvi kakvi jeste, ne samo zbog svog izgleda. Ako ste se osjećali simpatično ili seksualno poželjno prije nego što ste se
Access Provided by:
razboljeli, velike su šanse da ćete i vi biti nakon toga.
Svi smo mi seksualna bića . Seksualnost je dio onoga što jesmo, bez obzira jesmo li seksualno aktivni ili ne. To nije definirano samo onim što
radimo ili koliko često to radimo.
P r eživljavanje zasjenjuje seksualnost. Normalno je i prirodno da stres, depresija, briga i umor smanje interes za seks nakon velikih
medicinskih problema. Samo suočavanje s osnovnim svakodnevnim odlukama može se činiti teretom. Ali uzmite dan po dan i budite strpljivi.
Seksualni interes i osjećaji često se vraćaju kada prođe neposredna kriza.
Podijelite svoje osjećaje. Možda ćete se naći u poziciji da morate podijeliti svoje seksualne osjećaje s nekim, možda prvi put. To u početku
može biti neugodno, a učenje kako i kada razgovarati o seksualnim problemima možda neće doći lako. Možda ćete se osjećati sramežljivo ili
nervozno zbog istraživanja novih i različitih načina pronalaženja seksualnog užitka. Svatko od vas može pričekati da drugi napravi prvi potez za
nastavak seksualnih aktivnosti. Ova poznata igra čekanja lako je pogrešno shvaćena i doživljava se kao odbijanje od strane oboje ljudi. Također
može biti zastrašujuće pomisliti da sami prekinete tišinu. Ipak, dobar potez je napraviti prvi potez. Pokušajte podijeliti neke mitove ili očekivanja s
kojima ste odrasli o seksualnosti. To može biti smiješno i može probiti led započinjući iskrenu raspravu o vašim seksualnim potrebama i brigama.
Pokušajte ne davati široke, generalizirane izjave. Razgovarajte o tome što vam je važno i o tome kako se osjećate. Isplata je bolje razumijevanje
međusobnih potreba i briga, a to je vrijedno truda.
Očekujte neočekivano. Kada se prvi put seksate nakon dugo vremena bez njega, fizička ograničenja ili strahovi o vašoj izvedbi, izgledu ili
odbijanju mogu vas spriječiti da se usredotočite na čisto zadovoljstvo fizičkog kontakta. S druge strane, možda ćete biti iznenađeni nepoznatim
ugodnim osjećajima. Ako očekujete neke promjene kao dio prirodnog procesa oporavka, manje je vjerojatno da će vas odvratiti od seksualnog
užitka ako se dogode.
Dajte si vremena. Vi i vaš partner možda se bojite ili čak odbijate od ožiljaka, nepoznatih uređaja ili drugih fizičkih promjena. I to je prirodno. Ali
takvi osjećaji su obično privremeni. Razgovor o njima često je prvi korak prema međusobnoj podršci i prihvaćanju. Ne pritišći se da moraš "raditi
na seksu". Zadovoljavajući i ugodan seksualni život odvijat će se korak po korak. Možda ćete htjeti provesti neko vrijeme sami istražujući svoje
tijelo, upoznavajući se s promjenama i ponovno otkrivajući svoju jedinstvenu teksturu i senzacije tijela. Nakon što se osjećate opušteno radeći to,
prijeđite na uzajamno istraživanje tijela s partnerom.
Skinite pritisak s odnosa. Gotovo svi smo odgojeni da vjerujemo da je snošaj jedini stvaran ili prikladan način seksualnog izražavanja. Ipak,
seksualno izražavanje može obuhvatiti mnoge oblike dodirivanja i ugodnosti koji zadovoljavaju psihološki i fizički.
Pokušajte provesti neko vrijeme u ugodnim aktivnostima dodirivanju, milovanju, ljubljenju i bliskosti bez spolnog odnosa. Ponovno iskustvo užitak
igranja, držanja i držanja bez brige o erekciji i orgazmima. Kada se osjećate ugodno, nastavite vlastitim tempom prema drugim načinima seksualnosti,
uključujući snošaj ako želite.
Eksperimentirajte i istražite kako biste otkrili što se najbolje osjeća, a što prihvatljivo. Ako je terapija zračenjem, na primjer, učinila snošaj bolnim,
pokušajte s oralnom ili ručnom stimulacijom do orgazma ili snošaj između bedara ili dojki. Ako ste iscrpljeni bolešću ili je kretanje bolno, samo
maženje ili tiho ležanje pored partnera može biti čudesno zadovoljavajući oblik intimnosti.
V aša seksualnost ne može biti "dijagnosticirana". Nikada nećete znati koja ste zadovoljstva sposobni iskusiti ako ne istražite. Isprobajte
nove pozicije, nove dodire i nadasve nove stavove.
OSTALI SEKSUALNI PROBLEMI KOJI INAČE NISU NAVEDENI
Ozbiljne probleme povezane sa seksom možda najbolje rješava psihoterapeut ili zdravstveni djelatnik obučen za seksualna pitanja. Pacijent s
kompulzivnim seksualnim ponašanjem ili seksualnom ovisnošću može patiti od oblika opsesivnokompulzivnog poremećaja i može zahtijevati
intenzivnu psihoterapiju, upotrebu grupa za podršku i lijekove poput SSRI antidepresiva. Pacijenti s poremećajima rodnog identiteta, pacijenti koji su
doživjeli zlostavljanje supružnika, incest i silovanje te pacijenti koje muče parafilije zahtijevaju uputnicu za specijalizirano liječenje. Internetske grupe
za podršku nekim ljudima s nekim seksualnim problemima mogu pružiti nove mogućnosti za nadu i potvrdu. Nevjera može biti izuzetno bolno pitanje
koje pogađa mnoge parove, ali mnogima od njih može pomoći par terapija za rješavanje boli, ljutnje i gubitka povjerenja.
ZAKLJUČAK
Za svako ljudsko biće, seksualnost poput zdravlja u nekom je trenutku izazov. Osjećaji osobne ranjivosti svojstveni su seksualnim interakcijama i
pomažu da seksualnost postane moćan i jedinstven dio života. Problemi seksualne želje, uzbuđenja ili funkcioniranja mogu nas navesti da se suočimo
i prevladamo svoje strahove da nismo simpatični i tražimo bolju komunikaciju i povećanu intimnost s drugima. Najdublji izrazi ljubavi često proizlaze iz
koje pogađa mnoge parove, ali mnogima od njih može pomoći par terapija za rješavanje boli, ljutnje i gubitka povjerenja.
Butler University
ZAKLJUČAK Access Provided by:
Za svako ljudsko biće, seksualnost poput zdravlja u nekom je trenutku izazov. Osjećaji osobne ranjivosti svojstveni su seksualnim interakcijama i
pomažu da seksualnost postane moćan i jedinstven dio života. Problemi seksualne želje, uzbuđenja ili funkcioniranja mogu nas navesti da se suočimo
i prevladamo svoje strahove da nismo simpatični i tražimo bolju komunikaciju i povećanu intimnost s drugima. Najdublji izrazi ljubavi često proizlaze iz
samo dijeljenja naših ranjivosti ili problema.
PRIZNANJA
Autori zahvaljuju pokojnoj Lindi Perlin Alperstein, LCSW; Jean M. Bullard, RN, MS; Melissa A. Bullard, dr. sc. Lisa Capaldini, dr. Med.; Deborah Grady, dr.
Med., MPH; Susan Knight, LCSW; Mary Rodocker, dr. sc. & William B. Shore, dr. Med., Za pregled ranijih nacrta ovog poglavlja, a posebno hvala
velečasnoj dr. Becci F. Barnett na vještini uređivanja. Također smo imali koristi od komentara na ovo poglavlje Raymonda C. Rosena, doktora znanosti i
dr. Linda J. Rosen; njihov doprinos u karijeri proučavanju ljudske seksualnosti bio je inspirativan za nas. Konačno, odajemo počast i sjećamo se našeg
prethodnog suautora, pokojnog Harveyja Caplana, dr. Med., po prijateljstvu i po njegovom pionirskom i humanizirajućem utjecaju na područje
seksualne terapije.
PREDLOŽENA OČITANJA
Očitanja za pacijente
Barbach L. Za sebe – revidirano . New York, NY: Signet; 2000. (Revidirani klasik koji osnažuje žene da uživaju u vlastitoj seksualnosti, s prijedlozima za
žene koje žele naučiti postati orgazmičke.)
Johnson S. Držite me čvrsto: Sedam razgovora za cijeli život ljubavi . New York, NY: Little, Brown; 2008. (Izvrsni prijedlozi za pomoć parovima u dubljim
razgovorima.)
Johnson S. Ljubavni smisao: Revolucionarna nova znanost o romantičnim vezama . New York, NY: Little, Brown; 2013.
Klein M. Seksualna inteligencija: Što stvarno želimo od seksa i kako to dobiti . New York, NY: Harper Collins; 2012.
Perel E. Parenje u zatočeništvu: Pomirenje erotskog i domaćeg . New York, NY: Harper Collins; 2006. (Svježe, provokativno i inteligentno istraživanje
erotske mašte u odnosu na brak bez seksa.)
Perel E. Stanje stvari: preispitivanje nevjere . New York, NY: HarperCollins; 2017.
Schover LR. Seksualnost i plodnost nakon raka . New York, NY: Wiley i sinovi; 1997. (Suosjećajan i nadajući se resurs za žene i muškarce koji su imali
rak.)
Proljeće J (s proljećem M). Nakon afere: Iscjeljivanje boli i ponovna izgradnja povjerenja kada je partner bio nevjeran . Ažurirano drugo izdanje. New
York, NY: HarperCollins; 2013. (Suosjećajan i pun nade resursa za ljude koji se bore s izdajom nevjere.)
Zilbergeld B. Nova muška seksualnost revidirana . New York, NY: Bantam; 1999. (Zdrav razum, praktičan i razuman protuotrov za medijske pritiske na
muškarce da budu seksualne superzvijezde. Izvrsna rasprava o fantazijskom modelu seksa i mitovima o muškoj seksualnosti, važnosti uvjeta
pojedinca za dobar seks i specifičnim poglavljima o samopomoći koja se bave uobičajenim muškim seksualnim problemima.)
Zilbergeld B, Zilbergeld G. Seks i ljubav u srednjim godinama . Bethel, CT: Krunska kuća; 2010. (Pitanja starenja i seksualnosti s pozitivnim fokusom.)
Očitanja za zdravstvene djelatnike
AlAzzawi F, Bitzer J. Brandenburg U, et al. Terapijske opcije za seksualnu disfunkciju žena u postmenopauzi. Klimakterijski 2010;13:103–120.
[PubMed: 19958161]
Caplan HW. Učinkovit klinički pristup vaginizmu postavljanje pacijenta na čelo. Zapadni J Med 1988;149:769–770. [PubMed: 3250117]
Clayton AH, Goldstein Ja, Kim. NN, et al. Međunarodno društvo za proučavanje procesa seksualnog zdravlja žena u skrbi za upravljanje hipoaktivnim
poremećajem seksualne želje kod žena. Mayo Clin Proc 2018;93(4):467–487. [PubMed: 29545008]
Očitanja za zdravstvene djelatnike
Butler University
Access Provided by:
AlAzzawi F, Bitzer J. Brandenburg U, et al. Terapijske opcije za seksualnu disfunkciju žena u postmenopauzi. Klimakterijski 2010;13:103–120.
[PubMed: 19958161]
Caplan HW. Učinkovit klinički pristup vaginizmu postavljanje pacijenta na čelo. Zapadni J Med 1988;149:769–770. [PubMed: 3250117]
Clayton AH, Goldstein Ja, Kim. NN, et al. Međunarodno društvo za proučavanje procesa seksualnog zdravlja žena u skrbi za upravljanje hipoaktivnim
poremećajem seksualne želje kod žena. Mayo Clin Proc 2018;93(4):467–487. [PubMed: 29545008]
Davis SR. Uvodnik: razumijevanje ženske seksualne funkcije. Menopauza 2009;16:425–426. [PubMed: 19225425]
Derzko C, Bullard D, Rosenbaum E. Promjene u seksualnosti i seksualnoj disfunkciji. U: Rosenbaum E, Spiegel D, Fobair P, Gautier H, eds. Preživjeli rak .
New York, NY: Andrews McMeel; 2007.
Derzko C, Elliott S, Lam W. Upravljanje seksualnom disfunkcijom u bolesnika s rakom dojke u postmenopauzi koji uzimaju adjuvantnu terapiju
inhibitorima aromataze. Curr Oncol 2007;14:S20–S40. [PubMed: 18087605]
Goldstein Ja, Kim. NN, Clayton AH et al. Hipoaktivni poremećaj seksualne želje: Međunarodno društvo za proučavanje seksualnog zdravlja žena
(ISSWSH), pregled stručnog konsenzusnog panela. Mayo Clin Proc 2017;92(1):114–128. [PubMed: 27916394]
Levine KB, Williams RE, Hartmann KE. Vulvovaginalna atrofija snažno je povezana sa ženskom seksualnom disfunkcijom među seksualno aktivnim
ženama u postmenopauzi. Menopauza 2008;15(4):661–666. [PubMed: 18698279]
Levine SB. Priručnik o kliničkoj seksualnosti za stručnjake za mentalno zdravlje , 2. izdanje. New York, NY: Routledge; 2010.
Mccabe MP, Sharlip Osobna iskaznica, Atalla E, et al. Definicije seksualnih disfunkcija kod žena i muškaraca: Konsenzusna seksualna izjava iz četvrtog
međunarodnog savjetovanja o medicini 2015. J Sex Med 2016;13:135–143. [PubMed: 26953828]
Montorsi F, Basson R, Adaikan G, seksualne disfunkcije kod muškaraca i žena: 3. međunarodno savjetovanje o seksualnoj medicini Pariz. Zdravstvena
publikacija d.o.o.; 2010: 403–495.
Mulhall JP, Incrocci L, Goldstein Ja, Rosen Rak i seksualno zdravlje . New York, NY: Humana Press; 2011.
Portman DJ, Gass ML. Genitourinarni sindrom menopauze: nova terminologija za vulvovaginalnu atrofiju Međunarodnog društva za proučavanje
ženskog seksualnog zdravlja i Sjevernoameričkog društva za menopauzu. Menopauza 2014;21(10):1063–1068. [PubMed: 25160739]
WEB STRANICE
Američka udruga savjetnika i terapeuta za seksualne pedagoge. https://www.aasect.org. Pristupljeno u siječnju 2019.
Časopis za seksualnu medicinu. https://www.jsm.jsexmed.org/. Pristupljeno u rujnu 2019.
Međunarodno društvo za seksualnu medicinu. http://www.issm.info. Pristupljeno u siječnju 2019.
Institut Kinsey. https://kinseyinstitute.org. Pristupljeno u siječnju 2019.
MyPronouns.org. https://www.mypronouns.org. Pristupljeno u siječnju 2019.
Sjevernoameričko društvo za menopauzu (NAMS). https://www.menopause.org/ Pristupljeno u rujnu 2019.
Vijeće za informacije o seksualnosti i obrazovanje Sjedinjenih Država. https://siecus.org. Pristupljeno u siječnju 2019.
Društvo za znanstveno proučavanje seksualnosti. http://sexscience.org. Pristupljeno u siječnju 2019.
Butler University
Vijeće za informacije o seksualnosti i obrazovanje Sjedinjenih Država. https://siecus.org. Pristupljeno u siječnju 2019.
Access Provided by:
Društvo za znanstveno proučavanje seksualnosti. http://sexscience.org. Pristupljeno u siječnju 2019.

Chapter 33 - Sexual Problems

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Chapter 33 - Sexual Problems

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 33 - Sexual Problems

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

T estosteron Therapija u Womenu

Problem Diagnostic Criteria Treatment Approach

Low sexual Diminished or absent sexual interest or desire in thoughts or fantasies After organic causes ruled out or if situational:

Sexual Extreme aversion and avoidance of genital sexual contact with a sexual May be secondary to depression, anxiety, panic, or

Sexual arousal Difficulty with adequate lubrication­swelling response of sexual arousal Permission and limited information:

Erectile or genital sexual arousal problems characterized by minimal genital arousal Specific suggestions: Is there enough and the desired

Persistent Spontaneous, intrusive, and unwanted genital arousal. Can be secondary Permission and limited information:

Persistent Full or partial erection more than 4 hours after sexual stimulation and Intensive treatment: May need penile blood aspiration.

Rapid Lifelong rapid ejaculation occurring prior to or within about 1 minute of Permission and limited information: As above, plus

Orgasm Difficulty or inability to reach orgasm, greatly diminished orgasmic Permission and limited information: As above.

Orgasm Difficulty or inability to reach orgasm, greatly diminished orgasmic Permission and limited information: As above.

Delayed Unwanted delay in or difficulty reaching ejaculation (and usually orgasm) Permission and limited information:

Genital pain Recurrent or persistent genital pain associated with sexual stimulation, Permission and limited information: As above.

Vaginismus Persistent and recurring involuntary muscle spasm of the outer third of Intensive treatment: Sex therapy may be useful for

M anagement: Permission, Limited Information, & Specific Suggestions

M anagement: Permission, Limited Information, & Specific Suggestions

M anagement: Specific Suggestions

Johnson S. Ljubavni smisao: Revolucionarna nova znanost o romantičnim vezama . New York, NY: Little, Brown; 2013.

You might also like

Sexual arousal Difficulty with adequate lubricationswelling response of sexual arousal Permission and limited information: