Chapter 47 - Narrative Medicine

Butler
University
Access Provided by:
medicina: Vodič za kliničku praksu, 5e
Poglavlje 47: Narativna medicina
Jonathan Amiel; Anne ArmstrongCoben; Melanie Bernitz; Hetty Cunningham; Julie Glickstein; Deepthiman Gowda; Gillian Graham; Nellie Hermann;
Park Constance Molino; Delphine Taylor; Rita Charon
UVOD
Skupina liječnika, pisaca i nastavnika sjedi za konferencijskim stolom u prometnoj medicinskoj školi, jede žurne ručkove, koordinira materijale tečaja
za studente medicine i s uzbuđenjem ili zabrinutošću pregledava što se upravo dogodilo na njihovim tečajevima za medicinsko intervjuiranje prve
godine. Više ljudi se okuplja, a soba se stišava. Danas ih romanopisac na fakultetu podsjeća da čitaju "Aquarium", osobni esej pisca Aleksandra
Hemona koji je izgubio kćerkicu zbog raka mozga. Raspoloženje u sobi pomiče se od laganog drugarstva do pažljivog osjećaja svrhe. "Bilo mi je tako
teško pročitati ovo", uzdiše iskusni obiteljski liječnik. "To me natjeralo da otrčim kući i pokupim svoje dijete", nudi hospitalist.
Kako se razgovor razvija, romanopisac skreće pozornost grupe na naslov eseja i njegovu upravljačku sliku, važnu metaforu za njegovo iskustvo s
bolešću i gubitkom. "Cijela stvar se odnosi na akvarij", nudi internist i književni znanstvenik. "Osjećate se vrlo slično kao autsajder koji ovo čita",
priznaje pedijatar.
Nakon neke rasprave, romanopisac nudi upit za pisanje: Opišite akvarij u kojem ste i sami bili. Članovi grupe izvlače olovku i papir i, pognute glave,
pažljivo pišu 4 minute. Kada istekne vrijeme, mnogi nude čitanje svog rada. Neki čitaju naglas opise iskustava s doslovnim akvarijima, čudeći se
stranosti vodenog života. Psihijatar i opći internist čitali su naglas o čemu su pisali vremena kada su se osjećali izolirano u obitelji ili na poslu i nisu
mogli istinski komunicirati s onima oko sebe. Neki su pisali o osjećaju da su, kao liječnici, unutar akvarija; drugi su pisali o iskustvu boravka izvana.
"Cijelo strpljivo iskustvo je kao da ste u akvariju", odražava pedijatar, "a u priči su i liječnici u akvariju." Internist i književni znanstvenik odgovara: "Ali
ova priča je poput uputa o tome kako ne biti nasukan. Daje uvid u taj akvarij, ali i kaže i onda možete pisati. To otvara način za razgovor, a zatim
korištenje mašte i moći riječi."
ŠTO JE NARATIVNA MEDICINA?
Ova je sesija tipičan primjer vrste posla koji ova grupa obavlja svaki tjedan. Oni su medicinski edukatori, fakultet Zaklade za kliničku medicinu
(Columbijin "doktorski" tečaj) koji koriste tehnike narativne medicine kako bi izoštrili svoje kliničke vještine, produbili podučavanje i razmišljali o svom
radu. Narativna medicina razvila se iz integracije medicine i književnih studija kako bi se utvrdila klinička praksa s narativnom kompetencijom
prepoznavanja, apsorpcije, metaboliziranja, tumačenja i dirnutosti pričama o bolesti. Njegovo ujedinjujuće načelo je da su davanje i primanje računa o
sebi središnji događaji u zdravstvu bilo da račun daje pacijent, član obitelji, student, kliničar ili članovi laičke javnosti i prima li ga liječnik u ordinaciji,
krug vršnjaka na nastavnoj sjednici, sastanak multidisciplinarnog tima u klinici ili kongresno saslušanje o zdravstvenoj reformi. Iako je nastala tek
2000. godine iz ranijih napora u humanističkim znanostima i medicini medicine i primarne zdravstvene zaštite, narativna medicina brzo se proširila
najprije u svom domu na Sveučilištu Columbia, a zatim diljem Sjedinjenih Država i inozemstva. Sintetizirajući teorije i metode iz humanističkih
znanosti, društvenih znanosti i bihevioralnih znanosti, narativna medicina modelira most među disciplinama i, što je još važnije, podržava unutarnju
integraciju kognitivnih, bihevioralnih, maštovitih, estetskih i afektivnih stanja kojima teži učinkovit kliničar.
Narativna medicina odvija se u tri široka i istodobna pokreta p ažnja, reprezentacija i pripadnost. Ti pokreti konceptualiziraju, a zatim vode
kliničku i nastavnu praksu koja može uspostaviti kontakt sa sobom, pacijentima, studentima, kolegama i javnošću kojoj medicina služi. Prvo ćemo
definirati te pokrete, a zatim slijediti primjere iz stvarnog života.
P ažn j a je ono stanje prijemčivosti pri čemu slušatelj ili svjedok ili čitatelj može primiti račun koji je dao drugi. Da bi postigao stanje pažnje, primatelj se
usko i duboko usredotočuje na osobu koja daje račun, bilo da je ta osoba pacijent, student, romanopisac, pjesnik ili čak slikar ili skladatelj. Prijemnik
se ne pojavljuje sam ili sama, već nudi konture sebe kao spremnik za ono što daje drugi. Kombinirajući svjesnost sa znatiželjom, prijemnik bilježi sve
što drugi prenosi, ne rasipajući riječ ili tišinu ili gestu ili raspoloženje iz dokaza koji proizlaze iz susreta.
Downloaded 20221227 3:18 A Your IP is 159.242.234.103
Zastupanje uključuje sredstva kojima svaki pažljivi svjedok daje obrazac o onome što je primljeno. Obično se to radi jezikom dok netko piše priču ili
Chapter 47: Narrative Medicine, Jonathan Amiel; Anne ArmstrongCoben; Melanie Bernitz; Hetty Cunningham; Julie Glickstein; Deepthiman Page 1 / 14
Gowda; Gillian Graham; Nellie Hermann; Park Constance Molino; Delphine Taylor; Rita Charon
vinjetu ili bilješku o napretku kako bi se zabilježilo ono što je primljeno od drugog. (Iako se mogu napraviti i vizualni prikazi, ovdje se ograničavamo na
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
pisane prikaze.) Ono što je predstavljeno može čitati – pisac, predmet reprezentacije ili drugi. Jer, kao što psihoanalitičar Hans Loewald sugerira,
pisanje je senzomotorni čin koji nematerijalno pretvara u materijal, omogućuje piscu da ono što nije bilo poznato do pisanja prenese sebi, a zatim i
definirati te pokrete, a zatim slijediti primjere iz stvarnog života.
Butler University
P ažn j a je ono stanje prijemčivosti pri čemu slušatelj ili svjedok ili čitatelj može primiti račun koji je dao drugi. Da bi postigao stanje pažnje, primatelj se
Access Provided by:
usko i duboko usredotočuje na osobu koja daje račun, bilo da je ta osoba pacijent, student, romanopisac, pjesnik ili čak slikar ili skladatelj. Prijemnik
se ne pojavljuje sam ili sama, već nudi konture sebe kao spremnik za ono što daje drugi. Kombinirajući svjesnost sa znatiželjom, prijemnik bilježi sve
što drugi prenosi, ne rasipajući riječ ili tišinu ili gestu ili raspoloženje iz dokaza koji proizlaze iz susreta.
Zastupanje uključuje sredstva kojima svaki pažljivi svjedok daje obrazac o onome što je primljeno. Obično se to radi jezikom dok netko piše priču ili
vinjetu ili bilješku o napretku kako bi se zabilježilo ono što je primljeno od drugog. (Iako se mogu napraviti i vizualni prikazi, ovdje se ograničavamo na
pisane prikaze.) Ono što je predstavljeno može čitati – pisac, predmet reprezentacije ili drugi. Jer, kao što psihoanalitičar Hans Loewald sugerira,
pisanje je senzomotorni čin koji nematerijalno pretvara u materijal, omogućuje piscu da ono što nije bilo poznato do pisanja prenese sebi, a zatim i
drugima.
Pripadnost je krajnji cilj svakog kliničkog čina pripadnosti pacijenta i kliničara, između kliničara i kolega, između kliničaraučitelja i učenika te
između zdravstvenih djelatnika i javnosti kojoj služimo. Snažna pripadnost pruža osnovu za svaki događaj ozdravljenja.
Ti se pokreti pojačavaju jedni drugima, skrećući pozornost potičući sposobnost predstavljanja, predstavljajući sposobnost pohađanja, a oba
spiraliziraju prema pripadnosti. Doktor i pacijent pišu svoj put kroz kliničke događaje. Studenti medicine pišu reflektirajuće eseje o ranom kliničkom
iskustvu, a njihovi učitelji dobivaju ih s novorazvijenim vještinama u bliskom čitanju. Pacijenti i kliničari dijele grupe za pisanje kako bi pisali o svojim
proživljenim iskustvima s bolešću. Multidisciplinarni timovi sastaju se na odjelima ili klinikama kako bi razvili vlastite kapacitete za suradnju i
ujedinjenje. Ove metode omogućuju nam da se podvrgnemo razlikama koje nas obično izoliraju jedna od druge i dovode nas, zajedničko, na temelju
ljudske patnje i želje da umanjimo tu patnju.
NARATIVNA MEDICINA U KLINIČKOJ PRAKSI
Ispitujući sve kolegij Zaklade kliničke medicine Fakulteta Kolumbije, sastavili smo tablicu ciljeva koji su ostvareni u kliničkoj praksi korištenjem
narativnih metoda (tablica 471). Odabiri iz računa naših ispitanika o ostvarenju nekih od ovih ciljeva u praksi zadebljaju opise naših navedenih ciljeva.
Te ciljeve kategoriziramo prema tri pokreta narativne medicine, iako se lako vidi kako se ti pokreti konvergiraju i događaju istovremeno.
Table 471.
The movements of narrative medicine.
Attention
Selfawareness and selfcare
Recognition of the patient
Recognition of colleagues
Representation
Writing as discovery
Writing in the shadow of texts
Writing with patients
Affiliation
With patients
Among colleagues
Among human beings
P ažnja Page 2 / 14
Chapter 47: Narrative Medicine, Jonathan Amiel; Anne ArmstrongCoben; Melanie Bernitz; Hetty Cunningham; Julie Glickstein; Deepthiman
NARATIVNA MEDICINA U KLINIČKOJ PRAKSI
Butler University
Ispitujući sve kolegij Zaklade kliničke medicine Fakulteta Kolumbije, sastavili smo tablicu ciljeva koji su ostvareni u kliničkoj praksi korištenjem
Access Provided by:
narativnih metoda (tablica 471). Odabiri iz računa naših ispitanika o ostvarenju nekih od ovih ciljeva u praksi zadebljaju opise naših navedenih ciljeva.
Te ciljeve kategoriziramo prema tri pokreta narativne medicine, iako se lako vidi kako se ti pokreti konvergiraju i događaju istovremeno.
Table 471.
The movements of narrative medicine.
Attention
Selfawareness and selfcare
Recognition of the patient
Recognition of colleagues
Representation
Writing as discovery
Writing in the shadow of texts
Writing with patients
Affiliation
With patients
Among colleagues
Among human beings
P ažnja
ILUSTRACIJA SLUČAJA 1: SAMOSVIJEST I BRIGA O SEBI
Prije nekoliko godina brinuo sam se za umirovljenog zdravstvenog djelatnika za kojeg sam otkrio da je izuzetno teško brinuti se za ... . Bio sam
neuspješan u skretanju njezine pozornosti na vjerojatno podcjenjivanje njezinih različitih somatskih pritužbi dugogodišnja i neliječena depresija i
anksiozni poremećaj ... . Izrazio mi je da osjeća da ne pružam adekvatnu skrb. U konačnici, osjećala sam se frustrirano i nemoćno, a u svjetlu njezina
dojma o mojoj skrbi, predložila sam joj da prijeđe na drugog liječnika. Ubrzo nakon što je ova klinička veza završila, osvrnula sam se i pisala o ovom
pacijentu u našoj grupi narativne medicine i podijelila svoje pisanje s ostalima. Kroz pisanje sam pojasnio događaje koji su doveli do određenih
ishoda i dublje sam razumio ono što sam osjećao da je na kocki za mene. Kao kliničar, osjećao sam se kao da nisam uspio i napustio pacijenta. Kao
odgajatelj, osjećao sam posebnu sramotu, s obzirom na to da sam neuspješno vodio ovaj klinički odnos, ali ipak sam naučio studente kako se
kretati komunikacijom s "teškim pacijentima". U pisanju i pričanju, drugi su se mogli povezati s mojim iskustvom i normalizirati ono što se događa.
Uspio sam si oprostiti, i preoblikovao sam ono što je postalo pretjerano oštra samosudba. Prepoznao sam vlastitu ljudskost u poduhvatu.
(Napisao generalni internist.)
ILUSTRACIJA SLUČAJA 2: PREPOZNAVANJE PACIJENTA
Upravo sam proveo neko vrijeme radeći intenzivan rad na pripovjedne medicine... . Kad sam ušao u svoju praksu osjetio sam više uzbuđenja nego
stresa kad sam vidio kutiju karata. Gledao sam na ovo kao na priliku da čujem priče o pacijentima, a ne da se osjećam opterećeno radnim
opterećenjem. Vidio sam majku i sina tog popodneva. Dijete je imalo površni rez koji je zahtijevao malo medicinske skrbi. Moje "bivše ja" (i činjenica
da su čekali brojni pacijenti) vjerojatno bi to ostavilo na tome ... . Površinski rez, antibiotska mast, anticipatorno vodstvo o držanju podalje od škara.
Uspio sam si oprostiti, i preoblikovao sam ono što je postalo pretjerano oštra samosudba. Prepoznao sam vlastitu ljudskost u poduhvatu.
Butler University
Access Provided by:
(Napisao generalni internist.)
ILUSTRACIJA SLUČAJA 2: PREPOZNAVANJE PACIJENTA
Upravo sam proveo neko vrijeme radeći intenzivan rad na pripovjedne medicine... . Kad sam ušao u svoju praksu osjetio sam više uzbuđenja nego
stresa kad sam vidio kutiju karata. Gledao sam na ovo kao na priliku da čujem priče o pacijentima, a ne da se osjećam opterećeno radnim
opterećenjem. Vidio sam majku i sina tog popodneva. Dijete je imalo površni rez koji je zahtijevao malo medicinske skrbi. Moje "bivše ja" (i činjenica
da su čekali brojni pacijenti) vjerojatno bi to ostavilo na tome ... . Površinski rez, antibiotska mast, anticipatorno vodstvo o držanju podalje od škara.
Međutim, glava mi je počela postavljati više pitanja, a oči su mi bile više usklađene s mamom. Shvatio sam da nisam čuo cijelu priču. Više sam
ispitivao, pažljivije slušao i otkrio zašto je ona stvarno tamo. Majka je u svoj stan odvela podstanare koji su HIV pozitivni. Ti su pojedinci imali niz
nasilnih borbi, što je uključivalo rezanje škarama. Zamolila ih je da se isele. Tijekom selidbe, njezin sin je pronašao škare i porezao ruku. To je bio
njen pravi strah. Koristeći narativnu pažnju, želju da čujem priču, omogućila mi je da se pozabavim onim što je stvarno bilo potrebno tog dana.
(Napisao opći pedijatar.)
Reprezentacija
ILUSTRACIJA SLUČAJA 3: PISANJE KAO OTKRIĆE
Zamolili su nas da identificiramo teškog pacijenta i pišemo o njima. Nikada prije nisam pisao o pacijentu na ovaj način i nikada zapravo nisam
odvojio vrijeme da razmislim zašto sam na takav način reagirao na određene pacijente. Uvijek je lako identificirati pacijente s "sudoperom srca",
one čija imena vidite na svom rasporedu i za koje se nadate da neće doći tog dana. Pacijent o kojem sam odlučio pisati tog dana bio je jedan [s]
nekoliko "pravih" medicinskih problema, ali [koji] je uvijek pokušavao prikriti svoj razlog posjeta fizičkom pritužbom ... . Kad sam pisao o njoj,
shvatio sam da mi se zapravo stvarno sviđa ... . Nakon pisanja o njoj, osjećao sam se puno manje frustrirano zbog situacije. Zapravo sam poželio
dobrodošlicu da je vidim na mom rasporedu. Osjećao sam se ovlaštenim znati koja je moja uloga i koja je moja dužnost prema njoj. Osjećao sam se
kao da imam nešto za ponuditi, shvatio sam da postoji razlog zašto se odlučila vratiti i vidjeti me iznova i iznova. Osjećala sam se počašćeno. I sad
kad je krenula dalje i više nije moj pacijent, zapravo mi nedostaje ... . Ogorčenost se pretvorila u zahvalnost. Pišući prvi put o pacijentu krenuo sam
na vlastiti put prema razumijevanju moći pripovijesti na svom osobnom putovanju kao liječnik.
(Napisao obiteljski liječnik koji se bavi studentskim zdravljem.)
Page 4 / 14
na vlastiti put prema razumijevanju moći pripovijesti na svom osobnom putovanju kao liječnik.
Butler University
Access Provided by:
(Napisao obiteljski liječnik koji se bavi studentskim zdravljem.)
ILUSTRACIJA SLUČAJA 4: PISANJE S PACIJENTIMA
53godišnja poslovna direktorica, za koju sam 10 godina bila internistica / endokrinologinja, iznenada i gotovo umetnuto rekla je da je ponekad
mislila na svoju davno preminulu sestru kad je došla u moj ured ... . Tiho sam se pitao je li stresno vrijeme menopauze s mogućim mislima o
smrtnosti probudilo osjećaje gubitka, posebno starije sestre, i predložio sam joj da bi možda imala koristi od pisanja o tome zašto bi mogla povezati
naše posjete s mislima o smrti svoje sestre. Mjesec dana kasnije pacijent se vratio pišući na tu temu i želeći podijeliti misli i sjećanja. Živo se prisjetila
da sam prije deset godina bio prvi liječnik koji je zastao tijekom rutinske obiteljske povijesti nakon što je još jednom neprolazno recitirala da je
njezina starija sestra počinila samoubojstvo kad su oboje bili tinejdžeri 30 godina ranije. Čak je povremeno razmišljala nejasno o istraživanju
sjećanja na ranu smrt svoje sestre sa mnom, a zatim možda psihijatrom, ali tek sada, nakon što je pisala o svojoj sestri i vlastitim brigama o
raspoloženju, imala je hrabrosti započeti ovo.
(Napisao internist/endokrinolog u privatnoj praksi.)
Pripadnost
ILUSTRACIJA SLUČAJA 5: POVEZANOST S PACIJENTIMA
Vodim seminar o narativnoj medicini za grupu zdravstvenih djelatnika u bolnici. Događa se da su tri osobe koje pohađaju grupu također moji
pacijenti iz interne medicine. Svakog mjeseca okupljamo se da zajedno čitamo, a zatim da pišemo u sjeni onoga što smo pročitali. Jednom sam kao
tekst odabrao pjesmu Rachel Hadas, "Tenor i vozilo". U njemu pjesnik prenosi bliski odnos između bršljana i zida na koji se penje – bršljana ovisnog
o zidu u vrijeme kada ga oboje krasi i uništava. Slika podrazumijeva, bez navođenja, paradokse intimnih osobnih odnosa u kojima oba sudionika
igraju obje uloge. Neki od pisaca pisali su o vlastitoj praksi u bolnici, brinući se za vrlo ovisne i potrebite pacijente. Jedna od mojih pacijentica, koja
(Napisao internist/endokrinolog u privatnoj praksi.)
Butler University
Access Provided by:
Pripadnost
ILUSTRACIJA SLUČAJA 5: POVEZANOST S PACIJENTIMA
Vodim seminar o narativnoj medicini za grupu zdravstvenih djelatnika u bolnici. Događa se da su tri osobe koje pohađaju grupu također moji
pacijenti iz interne medicine. Svakog mjeseca okupljamo se da zajedno čitamo, a zatim da pišemo u sjeni onoga što smo pročitali. Jednom sam kao
tekst odabrao pjesmu Rachel Hadas, "Tenor i vozilo". U njemu pjesnik prenosi bliski odnos između bršljana i zida na koji se penje – bršljana ovisnog
o zidu u vrijeme kada ga oboje krasi i uništava. Slika podrazumijeva, bez navođenja, paradokse intimnih osobnih odnosa u kojima oba sudionika
igraju obje uloge. Neki od pisaca pisali su o vlastitoj praksi u bolnici, brinući se za vrlo ovisne i potrebite pacijente. Jedna od mojih pacijentica, koja
je prolazila kroz nevjerojatno izazovnu zdravstvenu situaciju i pronalazila veliku otpornost i hrabrost pred njom, napisala je kako joj se ova pjesma
činila kao vlastiti zavjet za nadolazeći brak, okrećući pjesmu kako bi označila uzajamnu hrabrost i velikodušnost. Bio je to zapanjujući izražajan čin
ne samo za pisca u odnosu na njezin ljubavni odnos, već i za sve ostale članove grupe, koji su mogli vidjeti koliko je ogroman doseg ove kratke
pjesme.
(Napisao internist koji radi u medicini klinike.)
ILUSTRACIJA SLUČAJA 6: PRIPADNOST PACIJENTIMA I OBITELJIMA
Krajnji cilj fetalnog kardiologa je olakšati najbolji mogući ishod za fetus i obitelj ... . Tijekom susreta s pacijentom liječnik mijenja narativnu
perspektivu od tumača medicinskih slika i podataka, preko pripovjedača dijagnoze i prognoze za bebu, do slušatelja dok roditelji služe kao
pripovjedači svog proživljenog iskustva i milje podrške, do sudionika u integraciji svih gore navedenih informacija u vođenju roditelja prema
konačnoj odluci. Tijekom svakog procesa, narativne tehnike empatije, mašte i ulaska u prisutnost pacijenta s usklađenom koncentracijom i
promatranjem omogućuju liječniku da se prilagodi individualnim potrebama svakog pacijenta i formira individualnu vezu koja će biti temelj
stresnog putovanja na koje će krenuti s roditeljima.
(Napisao fetalni kardiolog koji se bavi fetalnom ehokardiografskom jedinicom.)
ZAŠTO ČITAMO I PIŠEMO
Ovi primjeri pokazuju neke od vodećih ciljeva i moći narativne medicine. Kao disciplina koja se temelji na tekstualnim praksama, narativna medicina
može osposobiti svoje studente da učine ono što rade bliski čitatelji i pisci ulaze u tuđe narativne svjetove, shvaćaju te svjetove s tuđih gledišta,
sukreiraju sa stanovnicima tih svjetova supstrat za značenje i budu hranjeni procesom. Usvajajući politiku koju je svaka riječ važna, bliski čitatelji uče
uzimati u obzir formalne značajke teksta njegov žanr, dikciju, vremensku strukturu, metafore, narativne strategije kako bi primili punu "poruku"
onoga što je napisano. Bilo da čita "Akvarij" Aleksandra Hemona ili triler Stephena Kinga, čitatelj se predaje zahtjevima teksta, pitajući se zašto je priča
ispričana na način na koji je ispričana ili zašto pokreće određena raspoloženja ili misli. Možda je jedan od razloga zašto ozbiljni čitatelji traže
mogućnosti čitanja s drugima ili čitanja onoga što su drugi napisali o tekstu naučiti koliko su beskonačna potencijalna tumačenja bilo kojeg dijela
teksta. Čitatelji uče poštivati tekst kao entitet za sebe, kao i moćno ogledalo za sebe čitatelja. Kada su u kliničkom okruženju, ove čitateljske vještine
prenose se na snažne vještine pažljivog slušanja riječi i tišina i tijela pacijenata. Čitatelj/slušatelj ulazi u pacijentov svijet otvorenošću i znatiželjom,
sposobniji učinkovitije zamisliti cjelinu, podići posljedične hipoteze o tome što se događa, prihvatiti neobičnost bilo kojeg tuđinskog svijeta kao
vjerojatnu i, u konačnici, uspostaviti kontakt s pacijentom. Čitatelj/slušatelj traži grupe vršnjaka s kojima će raditi, shvaćajući koliko je obogaćena
interpretacija jedne osobe kongresom s drugima.
Kao što je pokazano u odgovorima naših kliničara na naš upit, narativna medicina razvila je mnoge oblike pisanja u svojoj praksi. U svim slučajevima,
pisac treba čitatelja. Nastavnici ovog projekta bili su obučeni za blisko čitanje kako su pisali u dogovoru sa svojim vršnjacima. Uvijek, ono što je bilo tko
od nas napisao naši su vršnjaci pažljivo i vješto čitali ili slušali. Razvojem čitalačkih kapaciteta našeg fakulteta mogli bismo osigurati da studenti, kada
se od njih zatraži da pišu o svojim iskustvima, steknu blisko i vješto čitanje svojih tekstova. Članovima fakulteta opremamo "čitateljske vodiče" umjesto
ljestvica ocjenjivanja kako bi mogli prisustvovati onome što njihovi studenti izražavaju, ne da prosuđuju i ocjenjuju postignute razine refleksije, već da
dovoljno pažljivo pročitaju tekst da bi mogli reći ono što se vidi.
Neke reflektirajuće prakse pisanja praktična su sredstva za usmjeravanje pozornosti na određenu kliničku situaciju pišu o izazovnom pacijentu; pisati
o pacijentu o kojem razmišljate; pisati o pacijentu kojeg voliš. Ostale prakse koje uključuju kliničare i pacijente u pisanom obliku čine se dalje od
Butler University
Kao što je pokazano u odgovorima naših kliničara na naš upit, narativna medicina razvila je mnoge oblike pisanja u svojoj praksi. U svim slučajevima,
pisac treba čitatelja. Nastavnici ovog projekta bili su obučeni za blisko čitanje kako su pisali u dogovoru sa svojim vršnjacima. Uvijek, ono što je bilo tko
Access Provided by:
od nas napisao naši su vršnjaci pažljivo i vješto čitali ili slušali. Razvojem čitalačkih kapaciteta našeg fakulteta mogli bismo osigurati da studenti, kada
se od njih zatraži da pišu o svojim iskustvima, steknu blisko i vješto čitanje svojih tekstova. Članovima fakulteta opremamo "čitateljske vodiče" umjesto
ljestvica ocjenjivanja kako bi mogli prisustvovati onome što njihovi studenti izražavaju, ne da prosuđuju i ocjenjuju postignute razine refleksije, već da
dovoljno pažljivo pročitaju tekst da bi mogli reći ono što se vidi.
Neke reflektirajuće prakse pisanja praktična su sredstva za usmjeravanje pozornosti na određenu kliničku situaciju pišu o izazovnom pacijentu; pisati
o pacijentu o kojem razmišljate; pisati o pacijentu kojeg voliš. Ostale prakse koje uključuju kliničare i pacijente u pisanom obliku čine se dalje od
kliničke prakse, iako se i one vrlo izravno vraćaju na sposobnost pisca da ponudi ili dobije zdravstvenu zaštitu. Često se pisanje potiče prvim čitanjem
književnog teksta s grupom – pjesmom, odlomkom romana, kratkom pričom, molitvom. Narativna medicinska skupina usvaja bliske tehnike čitanja u
kojima se pregledava oblik, metafore, tempo, raspoloženje i pokrete teksta. Možda ćete se osjećati kao da ste bili na satu engleskog za ovaj dio
seminara o pripovjednoj medicini. No, za razliku od učitelja engleskog jezika, učitelj narativne medicine ponudit će upit za pisanje koji vas poziva da
razmislite o nekom aspektu vlastitog iskustva. Stvaranje upita za pisanje najteži je dio podučavanja narativne medicine, jer to mora biti ekonomičan i
uvjerljiv poziv da se um učenika proširi i prema "poslu" teksta i prema unutrašnjosti čitatelja.
Evo nekoliko primjera.
smrt Freda Cliftona
napisala Lucille Clifton
11/10/84, 49 godina
Činilo se da sam nacrtan
u središte sebe
ostavljajući rubove mene
u rukama moje žene
i vidio sam s najnevjerojatnijim
jasnoća
tako da nisam imao oči, ali
nišan
i, dižući se i okrećući se,
kroz moju kožu,
Bilo je svuda okolo, a ne.
oblici stvari
ali oh, napokon, stvari
sebe.
Poticaj koji se ponekad koristi u podučavanju ove pjesme je: "Pišite o samim stvarima." Jedan od nas nedavno je podučavao ovu pjesmu koristeći ovaj
poticaj skupini stipendista palijativne skrbi. Bez obzira na to koliko su smrti ti liječnici pratili, pisali su o "samim stvarima" u vlastitom životu. Jedan
intenzivist napisao je četiri riječi: "Ljubav, obitelj, posao, radost." Mi koji smo čuli ove riječi rekli su mu da je upravo napisao riječi na svom obiteljskom
grbu. Kao da je pronašao izravnu liniju prema onim bitnim stvarima unutar rubova sebe, dovodeći tako u neposredan kontakt dileme svojih umirućih
pacijenata s vlastitom potragom za smislom u svom životu.
Odlomak iz knjige o narativima o bolesti nudi sljedeću priču koju je napisao Eduardo Galeano. Arthur Frank je to čuo prije mnogo godina i još uvijek
razmišlja o priči i dijeli je s drugima:
Fernando Silva vodio je dječju bolnicu u Managui. Na Badnjak je radio do kasno u noć. Petarde su eksplodirale, a vatromet je obasjao nebo kad je
Fernando odlučio da je vrijeme za odlazak. Očekivali su ga kod kuće kako bi proslavili praznik. Page 7 / 14
Posljednji put je pogledao okolo, provjeravajući je li sve u redu, kad je čuo pamučne korake iza sebe. Okrenuo se i pronašao jedno od bolesne
djece kako hoda za njim. U polusvjetlu je prepoznao usamljeno, osuđeno dijete. Fernando je prepoznao lice koje je već bilo obloženo smrću i one
grbu. Kao da je pronašao izravnu liniju prema onim bitnim stvarima unutar rubova sebe, dovodeći tako u neposredan kontakt dileme svojih umirućih
pacijenata s vlastitom potragom za smislom u svom životu. Butler University
Access Provided by:
Odlomak iz knjige o narativima o bolesti nudi sljedeću priču koju je napisao Eduardo Galeano. Arthur Frank je to čuo prije mnogo godina i još uvijek
razmišlja o priči i dijeli je s drugima:
Fernando Silva vodio je dječju bolnicu u Managui. Na Badnjak je radio do kasno u noć. Petarde su eksplodirale, a vatromet je obasjao nebo kad je
Fernando odlučio da je vrijeme za odlazak. Očekivali su ga kod kuće kako bi proslavili praznik.
Posljednji put je pogledao okolo, provjeravajući je li sve u redu, kad je čuo pamučne korake iza sebe. Okrenuo se i pronašao jedno od bolesne
djece kako hoda za njim. U polusvjetlu je prepoznao usamljeno, osuđeno dijete. Fernando je prepoznao lice koje je već bilo obloženo smrću i one
oči koje traže oprost, ili možda dopuštenje.
Fernando mu je prišao i dječak mu je dao ruku.
"Recite nekome, ... "dijete je šapnulo." Reci nekome da sam ovdje"
Poticaj koji smo koristili s ovim odlomkom, preuzet iz objašnjenja Arta Franka o tome što priče mogu učiniti njihovim čitateljima je: "Pišite o priči koja
djeluje na vas." Ovaj poticaj može se susresti ili s kliničkom pričom koja još uvijek zahvaća pisca ili, što je vjerojatno, događajem iz djetinjstva, bajkom
ili izvještajem iz svetog teksta.
Ovi primjeri pisanja poticaja sugeriraju, nadamo se, funkciju pisanja narativne medicine. Od učenika se ne traži da piše "o" tekstu, već iz raspoloženja i
vlaka misli o tekstu i razgovoru koji je grupa doživjela o tome. Pisanje u sjeni teksta sugerira da se mogu unijeti snažna stanja kontemplacije i
razmišljanja često vrlo brzo obraćajući ozbiljnu pozornost na dobro napisane tekstove ili umjetnička djela. Pomno čitanje može biti oblik meditacije,
u kojem se čitatelj usredotočuje na tekst u cijelosti ne samo na njegov jezični teret, već i na glazbu, odjekuje drugim tekstovima, ravnotežu, staklenku,
oblik. Očarani, čitatelj se tada može odvesti na mjesta, u svom ili njezinu pisanju, koja bi mogla biti teško postići bez prvog čitanja. Drugi način da se to
kaže je da je čitatelj brzo propusn za tekst, prvo, a zatim se ta propusnost proširuje na sebe. Takva stanja, znamo, postižu se kada se promatraju velika
umjetnička djela ili čuju velike glazbene skladbe. Ova otkrića potiču nedavni trend dovođenja studenata medicine u umjetničke muzeje ili simfonijske
dvorane, ne da ih civiliziraju, već da ih se suoče s drugovima velike ljepote, sukobom koji ih uvijek približava svijetu i sebi.
Ovi primjeri iz prakse narativne medicine nagovještavaju zadovoljstvo i slobodu dostupnu u jednostavnim vježbama čitanja i pisanja. Kada pisac naglas
pročita grupi ono što je napisao u sjeni teksta, članovi grupe proširuju svoje umove prema tekstu, kao i prema piscu. Pišući kao otkriće, kako ga
Loewald opisuje, ovi učenici dobivaju pristup onome što znaju, ali možda ne shvaćaju da znaju. Zatim prihvaćaju rizike izlaganja ovog "novo poznatog"
sebi i slušatelju, čime se pojačavaju i samosvijest i kontakt s vršnjacima. Kada se skupina narativne medicine sastoji od osoba koje se međusobno ne
razlikuju medicinske sestre, socijalni radnici, pacijenti, liječnici, administratori mogu biti u istoj skupini radnje čitanja i pisanja oslobađaju ih razlika
koje ih obično razdvajaju. Jednaki su u čitanju i pisanju, ako ne i u hijerarhijskim strukturama koje ih okružuju.
NARATIVNA MEDICINA U NASTAVI
Naoružani razumijevanjem važnih kliničkih ciljeva dostupnih korištenjem narativnih metoda, okrećemo se načinima na koje smo koristili metode
narativne medicine u našoj nastavnoj praksi. Obrazovni ciljevi paralelni su s kliničkim ciljevima. Ovdje prikazujemo obrazovna iskustva u razvojnom
slijedu, počevši od predumišljenog učenika i završavajući sa starijim stanovnikom, sugerirajući koji su pokreti i specifični ciljevi postignuti u svakom
primjeru.
ILUSTRACIJA SLUČAJA 7: SMIŠLJENI STUDENT – REPREZENTACIJA (PISANJE KAO OTKRIĆE)
Premed student je zamoljen da svjedoči mom uredu radno vrijeme. Studirala je povijest umjetnosti koja je krenula na magisterij iz međunarodnog
zdravstva. Pisala je bilješke svjedoka (slično terenskim bilješkama koje bi antropolog mogao napisati) nakon što je promatrala u klinici, a mogao
sam vidjeti da ona "shvaća" ono što se događa između mojih pacijenata i mene, pozorno na aspekte susreta koje ni sam nisam primijetio. Njezina
prva osobna izjava za primjene na medicinskim fakultetima bila je pametna oštra izjava o međunarodnim zdravstvenim pokretima i reformi
zdravstvene zaštite. Zatim, nakon što je mjesec dana pisala o onome čemu je svjedočila u uredu, potpuno je revidirala svoju izjavu. Njezina
izloženost onome što su pacijenti rekli o sebi i narativnim rutinama u mojoj praksi promijenila je njezin pogled na ono što bolesni ljudi stvarno
trebaju i što im liječnici mogu učiniti pomoći.
ILUSTRACIJA SLUČAJA 8: STUDENT PRVE GODINE PAŽ NJA (SAMOSVIJEST)
Učenik je prošlog tjedna ispričao priču [u razredu] o iskustvu viđenja pacijenta s kojim je razgovarao pred cijelim razredom. Zvučalo je kao stara
zdravstvene zaštite. Zatim, nakon što je mjesec dana pisala o onome čemu je svjedočila u uredu, potpuno je revidirala svoju izjavu. Njezina
Butler University
izloženost onome što su pacijenti rekli o sebi i narativnim rutinama u mojoj praksi promijenila je njezin pogled na ono što bolesni ljudi stvarno
Access Provided by:
trebaju i što im liječnici mogu učiniti pomoći.
ILUSTRACIJA SLUČAJA 8: STUDENT PRVE GODINE PAŽ NJA (SAMOSVIJEST)
Učenik je prošlog tjedna ispričao priču [u razredu] o iskustvu viđenja pacijenta s kojim je razgovarao pred cijelim razredom. Zvučalo je kao stara
sesija "demonstriranja patologije", s pacijentom pasivnim i naizgled beznačajnim, a liječnik svemoćnim. Studentica je plakala kad je povezala priču i
cijela je grupa odjeknula. Kad sam jučer naletjela na nju u podzemnoj, rekla mi je da nije shvatila koliko je uzrujana. Ali artikuliranje iskustva
pomoglo joj je da shvati i razmisli o tome zašto je to tako uznemirujuće.
ILUSTRACIJA SLUČAJA 9: STUDENT PRVE GODINE – PRIPADNOST (S VRŠNJACIMA)
[Student prve godine medicine] došao je u standardizirani susret pacijenata željan i animiran. Počela je dobro, predstavljajući se i postavljajući ton.
Pacijentica je bila tiha i depresivna, ali studentica nije mogla promijeniti ton kako bi odgovorila na pacijentove znakove. Nastavila je intervju, ali
njezin entuzijazam i energija gurali su pacijenta sve dalje i dalje.
Semestar se nastavio i njezin entuzijazam nije jenjavao. Nastavlja se boriti s upravljanjem svojim živahnim načinom dok intervjuira pacijenta koji je
bio tiši, depresivan ili uznemiren. Rekla mi je da je njezino vanjsko ponašanje zapravo prikrivalo ekstremnu tjeskobu zbog interakcije s pacijentom i
da su njezine često gotovo manične vještine intervjuiranja rezultat toga što se zaštitila od raspada tijekom intervjua s pacijentima.
Pisala je o svojim susretima s pacijentima, a razredu je često dijelila ono što je napisala. Pisala je o prihvaćanju tjeskobe i učenju čitanja fizičkih
manifestacija, vlažnih dlanova, trkaćeg srca. Napisala je da je naučila samo osjetiti te osjećaje i ne dopustiti im da zasjene ono što treba reći
pacijentu ili učiniti za pacijenta. Napisala je da je naučila pustiti tjeskobu oko intervjua s pacijentom i umjesto toga osjetiti uzbuđenje brige za
pacijenta.
Iako je pisala o tome kakav je osjećaj intervjuirati, njezina objektivna sposobnost intervjuiranja pacijenta, na kontroliraniji, dostojanstveniji,
profesionalniji način, dramatično se poboljšala. Entuzijazam je još uvijek opipljiv, ali energija je kontroliranija. Vjerujem da joj je sposobnost
korištenja narativnog pisanja kako bi izrazila svoje osjećaje u vezi s intervjuom omogućila da se vidi na način na koji nikada ne bi, čak ni sa svojim
preceptorom ili vršnjacima koji su nebrojeno puta komentirali njezine vještine intervjua. Samorefleksija koja je proizašla iz pripovijesti omogućila
joj je da prođe istinski transformativno iskustvo koje će koristiti njezinoj budućoj karijeri liječnika.
ILUSTRACIJA SLUČAJA 10: STUDENT DRUGE GODINE – REPREZENTACIJA (PISANJE KAO OTKRIĆE); PAŽ NJA (SAMOSVIJEST I BRIGA O
SEBI)
Nakon što sam pročitao odlomak iz knjige Arta Franka o umirućem djetetu, pozvao sam svoje učenike da pišu o priči koja djeluje na njih. Jedna
studentica nije otkrila u kontekstu našeg seminarskog kompleksa događaja iz djetinjstva povezanih s teškom bolešću i smrću brata ili sestre. Sve
dok joj se nije pružila ova prilika za pisanje, studentica nije otkrila izazovnu ulogu koju je i sama tražila u dobivanju zdravstvene zaštite za svoju
obitelj. Kako je imala koristi od pisanja o tome? Dopuštenje za pisanje omogućilo joj je da prizna da su ti događaji i njezina uloga u ovoj priči stvorili
tko je ona i dio su razloga zašto je uopće u medicini.
ILUSTRACIJA SLUČAJA 11: STUDENT TREĆE GODINE PAŽ NJA (SAMOSVIJEST); PRIPADNOST (S VRŠNJACIMA)
Dok propisujem studente treće godine o njihovoj rotaciji interne medicine, jednu sesiju tjedno posvećujem pisanju u Paralelnom grafikonu, gdje
pozivam studente da pišu o aspektima svojih pacijenata koji su ključni za njihovu njegu, ali koji ne pripadaju bolničkoj karti. Jedna je studentica bila
oštra na ideju pisanja kao otkrića, rekavši da mrzi pisati i, umjesto toga, samo je dugo trčala i na taj način odradila svoju kontemplaciju i Page 9 / 14
samopregled. Pozvao sam je jednostavno da donese na popise stvari koje su joj prolazile kroz glavu dok je trčala preko mosta George Washington.
Učinila je to i stvorila svjetleće tekstove ispunjene fragmentima slika koje su se uskladile s krhkim značenjem. Rekao sam joj da piše pjesme. Počela
je donositi pjesme na naše seanse. Kad je donijela pjesmu Dylana Thomasa "Don Not Go Gentle Into That Good Night" i pročitala je sa svojim
dok joj se nije pružila ova prilika za pisanje, studentica nije otkrila izazovnu ulogu koju je i sama tražila u dobivanju zdravstvene zaštite za svoju
Butler University
obitelj. Kako je imala koristi od pisanja o tome? Dopuštenje za pisanje omogućilo joj je da prizna da su ti događaji i njezina uloga u ovoj priči stvorili
Access Provided by:
tko je ona i dio su razloga zašto je uopće u medicini.
ILUSTRACIJA SLUČAJA 11: STUDENT TREĆE GODINE PAŽ NJA (SAMOSVIJEST); PRIPADNOST (S VRŠNJACIMA)
Dok propisujem studente treće godine o njihovoj rotaciji interne medicine, jednu sesiju tjedno posvećujem pisanju u Paralelnom grafikonu, gdje
pozivam studente da pišu o aspektima svojih pacijenata koji su ključni za njihovu njegu, ali koji ne pripadaju bolničkoj karti. Jedna je studentica bila
oštra na ideju pisanja kao otkrića, rekavši da mrzi pisati i, umjesto toga, samo je dugo trčala i na taj način odradila svoju kontemplaciju i
samopregled. Pozvao sam je jednostavno da donese na popise stvari koje su joj prolazile kroz glavu dok je trčala preko mosta George Washington.
Učinila je to i stvorila svjetleće tekstove ispunjene fragmentima slika koje su se uskladile s krhkim značenjem. Rekao sam joj da piše pjesme. Počela
je donositi pjesme na naše seanse. Kad je donijela pjesmu Dylana Thomasa "Don Not Go Gentle Into That Good Night" i pročitala je sa svojim
kolegama iz razreda, napravila je proboj u brizi o umirućem pacijentu o kojem se brine, sposobna prvi put ostaviti vlastiti pogled na njegovu brigu i
shvatiti njegovu i stalnu želju njegove i njegove obitelji za agresivnom skrbi.
ILUSTRACIJA SLUČAJA 12: STUDENT ČETVRTE GODINE PAŽ NJA (SAMOSVIJEST); PRIPADNOST (S PACIJENTIMA)
[Tijekom radionice pisanja fikcije, dao sam studentima medicine poticaj da pišu o kompliciranoj situaciji sa stajališta koje nije njihovo.] Jedna
studentica je rekla da je zamišljanje njenog pacijenta kao da je on promijenio sve za nju. Rasplakao ju je, kaže, to je bilo godinama prije, a ona nije
uspjela zaboraviti njega i njegovo neprijateljstvo. Ali kad je pisala s njegove točke gledišta, odjednom je osjetila da ga može razumjeti shvatite zašto
je bio nepristojan prema njoj čak i ako je to bila samo njezina mašta zašto. Bilo je dovoljno. Osjećala se bolje. Ipak se nije radilo o njoj.
ILUSTRACIJA SLUČAJA 13: KUĆNI SLUŽ BENIK – PAŽ NJA (PREMA PACIJENTU, SAMOSVIJEST)
Pokušavam ne prekidati maltretiranog specijalizanta koji se vraća na pod, koji ima papire za potpisivanje, i čiji pacijent samo želi posjetiti doktora gi,
bez obzira na to što je imala normalnu kolonoskopiju prošle godine u Dominikanskoj Republici. "Čudno", kažem, nakon što svjesno nisam tražio
razjašnjenje detalja ili zatražio diferencijalnu dijagnozu. "Što misliš da se ovdje događa? Zašto je ova 38godišnjakinja tako nepopustljiva u vezi
preporuke?" Stanovnik me gleda, navodi mogućnosti, prikladno uključujući brigu za obiteljsko nasilje ili nekonsenzualni seks, a zatim se zaustavlja i
bulji. "Zašto je ne pitate zbog čega je zabrinuta?" Slijeganjem ramenima ustaje i vraća se nekoliko minuta kasnije, a sada sjaji: "Aha! Njezina svekrva
svekrva je imala rak debelog crijeva i brine se da bi ga mogla imati!" Ovaj pacijentnarativni pristup ne diskreditira fiziološki ili epidemiološki
pristup dijagnostičkom rasuđivanju. To jednostavno kontekstualizira i, vjerujem, štedi mnogo vremena i novca. Kao nadzornik i učitelj, ako koristim
isti stav prema svom učeniku, koji mi doista priča priču, dopuštajući sebi da u početku budem prijemnik, a ne trener, onda možda modeliram
ponašanje nadam se da će usvojiti u vlastitom kliničkom radu.
ČEMU SLUŽI NARATIVNA MEDICINA?
Vidimo razvojni slijed koji se odvija za učenike u našoj školi i nastavnoj bolnici. Budući da je narativni rad usvojen kao jedna od naših metoda
poučavanja i prakse, učenici su mu uzdužno izloženi dok se njihove vlastite vještine produbljuju i kompliciraju. Iz ranih iskustava studenata s
predumišljajem i studentima prve godine "gledanja" onoga što se događa ili u radnom vremenu ili na nekom predavanju u amfiteatru, studenti
napreduju do posljedičnijeg govorenja o sebi i tvrdeći za sebe formativnu silu autobiografskih istina. Otkrivaju da su njihovi vršnjaci vrijedni svjedoci i
potvrde vlastitih iskustava. Njihove vještine čitatelja tekstova i govornog jezika predstavljaju vrijedne resurse za njihov život kao liječnika i kao osoba.
Iskusniji studenti pišu svoje putove kroz neizbježne napade i tugu liječnika. Okrećući svoje razvojne moći pisanja kako bi se suočili sa stvarnim
sukobima ili dilemama s pacijentima, počinju koristiti ove tehnike kako bi uspostavili istinski kontakt s pacijentima, a zatim riješili kliničke probleme.
Kratka pjesma Philipa Larkina daje nam hrabrosti pitati: "Čemu služi narativna medicina?".
Dani Page 10 / 14
Čemu služe dani?
Dani su mjesto gdje živimo.
potvrde vlastitih iskustava. Njihove vještine čitatelja tekstova i govornog jezika predstavljaju vrijedne resurse za njihov život kao liječnika i kao osoba.
Butler University
Iskusniji studenti pišu svoje putove kroz neizbježne napade i tugu liječnika. Okrećući svoje razvojne moći pisanja kako bi se suočili sa stvarnim
Access Provided by:
sukobima ili dilemama s pacijentima, počinju koristiti ove tehnike kako bi uspostavili istinski kontakt s pacijentima, a zatim riješili kliničke probleme.
Kratka pjesma Philipa Larkina daje nam hrabrosti pitati: "Čemu služi narativna medicina?".
Dani
Čemu služe dani?
Dani su mjesto gdje živimo.
Dođu, probude nas.
Vrijeme i vrijeme više.
Oni trebaju biti sretni u:
Gdje možemo živjeti osim dana?
Ah, rješavanje tog pitanja
Dovodi svećenika i liječnika
U dugim kaputima
Trčanje preko polja.
Gore navedeni primjeri, bilo iz kliničke prakse ili u nastavi u učionici ili odjelu, pokazuju korisnost i darove narativnih rutina u zdravstvu. Nadamo se da
možete pratiti sličnost našeg rada s pacijentima i vršnjacima i našeg rada sa studentima. Potičemo vlastito učenje tih vještina s prednostima koje su
nam te vještine dale u praksi. Naše vlastito kliničkonarativno iskustvo daje nam mjesto s kojeg ćemo nastaviti razvijati te vještine, istraživati njihove
ishode za druge skupine i prenositi ih učenicima koji su nam povjerili svoje obrazovanje.
ISTRAŽIVANJE ISHODA NARATIVNE MEDICINE
Kako bi se uhvatili uzdužni učinci rada narativne medicine studenata tijekom vremena kako bi se ojačali reflektirajući kapaciteti, fakultet na Kolumbiji
stvorio je četverogodišnji kurikulum, koji nazivamo Portfeljem. Narativni tekstovi koji paralelno s lukom iskustava učenika medicinskog fakulteta
odabrani su za usklađenost s trenutnim temama u kurikulumu, poput svijesti o više perspektiva u kliničkom susretu. Ovaj kurikularni prostor jačamo
vježbom metarefleksije na kraju semestra tijekom koje se od učenika traži da pregledaju svoje unose u portfelj i napišu na upit: "Razmislite o svojim
spisima kao ogledalu; pisati o onome što vidite." Budući da su sirovina za ovu metarefleksiju vlastiti unosi učenika, koji su spontano napisani u razredu
na otvorene poticaje namijenjene poticanju kreativnosti, mogućnosti za pažnju i samootkrivanje su pojačane, a učenici stječu perspektivu svog
razvoja, kako osobnog tako i profesionalnog.
ILUSTRACIJA SLUČAJA 14: STUDENT MEDICINE REPREZENTACIJA (PISANJE ZA OTKRIĆE)
"Zaista je zanimljivo osvrnuti se na svoje staro pisanje i vidjeti ga s vremenskom distancom ... Sviđa mi se osoba koja je pisala, čak i ako više nisam
baš ta osoba. Nisam siguran kakav će liječnik ta žena postati, valjda zato što već osjećam razinu disocijacije od nje. Mislim da bi bila sjajna liječnica:
malo naivna, ali nevjerojatno optimistična. Zabrinut. Pažljiv. Pun nade."
ILUSTRACIJA SLUČAJA 15: STUDENT MEDICINE PAŽ NJA (SAMOSVIJEST)
"Ponavljajuća tema u mom pisanju ovog semestra bila je anksioznost. Upisao sam medicinsku školu kao klinac koji trči kroz vrata Disneylanda. Pet
mjeseci kasnije, to uzbuđenje preplavila je poplava neizvjesnosti, nesigurnosti i preispitivanja."
Osim što se sami polaznici osvrću na svoje pisanje, presudan je pažljiv čitatelj koji može svjedočiti o otkrićima koja nastaju kroz pisanje. Unutar našeg
kurikuluma portfelja učenje se produbljuje kroz odnos svakog učenika sa svojim mentorom uzdužne narativne medicine, koji čita njihove meta
refleksije, kao i druge unose koje je odabrao učenik. Povratne informacije mentora čine osnovu za pojedinačne sastanke i izričito nisu evaluacijske,
"Zaista je zanimljivo osvrnuti se na svoje staro pisanje i vidjeti ga s vremenskom distancom ... Sviđa mi se osoba koja je pisala, čak i ako više nisam
Butler University
baš ta osoba. Nisam siguran kakav će liječnik ta žena postati, valjda zato što već osjećam razinu disocijacije od nje. Mislim da bi bila sjajna liječnica:
Access Provided by:
malo naivna, ali nevjerojatno optimistična. Zabrinut. Pažljiv. Pun nade."
ILUSTRACIJA SLUČAJA 15: STUDENT MEDICINE PAŽ NJA (SAMOSVIJEST)
"Ponavljajuća tema u mom pisanju ovog semestra bila je anksioznost. Upisao sam medicinsku školu kao klinac koji trči kroz vrata Disneylanda. Pet
mjeseci kasnije, to uzbuđenje preplavila je poplava neizvjesnosti, nesigurnosti i preispitivanja."
Osim što se sami polaznici osvrću na svoje pisanje, presudan je pažljiv čitatelj koji može svjedočiti o otkrićima koja nastaju kroz pisanje. Unutar našeg
kurikuluma portfelja učenje se produbljuje kroz odnos svakog učenika sa svojim mentorom uzdužne narativne medicine, koji čita njihove meta
refleksije, kao i druge unose koje je odabrao učenik. Povratne informacije mentora čine osnovu za pojedinačne sastanke i izričito nisu evaluacijske,
oslanjajući se radije na bliske metode čitanja promatranja i opisa.
ILUSTRACIJA SLUČAJA 16: STUDENT MEDICINE PRIPADNOST (S UČITELJEM), PAŽ NJA (SAMOSVIJEST)
"Moja najranija [metarefleksija], prva koju smo napisali, mnogo je nejasna. Kasniji su više o specifičnim, često tjeskobama zbog onoga što slijedi,
što je vjerojatno više o mojoj psihi nego bilo čemu drugom. Ali upoznavanje mog preceptora, za kojeg mislim da je fantastičan, je važno. A spoznaja
da će je ta osoba pročitati, odgovorit će i poznaje vas kao osobu – to mi čini veliku razliku.«
U želji da shvati učinak Portfelja na reflektirajuću sposobnost studenata, skupina članova fakulteta poduzela je kvalitativni istraživački projekt za
proučavanje metarefleksija jedne skupine studenata medicine. Kroz utemeljenu teoriju, metodu stalne usporedbe iterativnog čitanja i vođenu
konceptualnim prikazom generiranim spisima učenika, istraživački tim sporazumno je razvio kodove i kodne obitelji. Primjenjujući ove kodove na
razmišljanja 97 članova razreda (73%), tim je identificirao naglasak učenika na teme prepoznavanja (empatija, samosvijest) i grapplinga (unutarnja
promjena, dihotomije, čuđenje, propitivanje). Ova studija ishoda omogućuje nam, zajedno s našim studentima, da usavršimo strukturu Portfelja i da
još više podržimo radosti i izazove naših učenika.
Rigorozno se proučavaju ne samo ishodi metoda narativne medicine u nastavi, već i njihovi ishodi u kliničkoj praksi. Kao što pokazuje nekoliko
slučajeva predstavljenih u ovom poglavlju, narativna medicina ima veliko obećanje za poboljšanje brojnih dimenzija kliničke prakse. Prethodna
istraživanja na Columbiji i drugdje dokumentirala su specifične ishode tehnika narativne medicine u različitim okruženjima u pacijentu, uključujući
poboljšanu koheziju tima, poboljšano uzimanje perspektive i smanjenu emocionalnu iscrpljenost kod kliničara.
Implementirali smo i procijenili intervencije narativne medicine u ambulantnim kliničkim uvjetima kako bismo istražili pitanja izvedivosti, učinkovitog
dizajna programa i različitih ishoda. Jedan takav napor uključivao je provedbu i evaluaciju jednogodišnjeg programa narativne medicine, koji je
financirala Zaklada Josiah Macy, Jr., u tri akademske klinike primarne zdravstvene zaštite u New Yorku. Na početku ovog programa razgovarali smo s
ravnateljima klinika o vrstama ishoda koje su željeli postići. Čelnici klinike smatrali su da narativne metode mogu imati mnogo dividendi, uključujući
pomoć u poboljšanju međuprofesionalne suradničke prakse, ponovnom povezivanju kliničkog rada s osjećajem svrhe i pružanju mogućnosti za
razmišljanje o važnim kliničkim iskustvima.
U našem programu dodijelili smo 30 minuta mjesečno sesijama narativne medicine tijekom potrebnih međuprofesionalnih sastanaka timova. Svi
članovi osoblja prisustvovali su sjednicama, uključujući pohađanje liječnika, specijalizanata, medicinskih sestara, socijalnih radnika, pomoćnika u
sestrinstvu i drugog osoblja. Zamolili smo grupe da se uključe u kreativna djela (uključujući poeziju, umjetnost i film), pišu otvorenim spisateljskim
upitima i međusobno dijele zapise.
ILUSTRACIJA SLUČAJA 17: ZDRAVSTVENI TIM KLINIKE PAŽ NJA (PREPOZNAVANJE KOLEGA), REPREZENTACIJA (PISANJE U SJENI
TEKSTA), PRIPADNOST (MEĐU KOLEGAMA)
Pročitali smo pjesmu "The Ship Pounding" Donalda Halla tijekom sesije narativne medicine u klinici primarne zdravstvene zaštite. Pjesma prikazuje
pripovjedača koji posjećuje bolesnu ženu u bolnici i uspoređuje bolnicu (a možda i nečije putovanje života) s brodom, uz obećanje da će posjetiti
sigurne luke. Ipak, do kraja pjesme, svjesni smo da brod nikada nije napustio luku.
Unatoč tami pjesme, skupina je očarana. Zdravstveni radnik u zajednici, koji nije govorio tijekom ranijeg kliničkog sastanka, volontira da drugi put
U našem programu dodijelili smo 30 minuta mjesečno sesijama narativne medicine tijekom potrebnih međuprofesionalnih sastanaka timova. Svi
Butler University
članovi osoblja prisustvovali su sjednicama, uključujući pohađanje liječnika, specijalizanata, medicinskih sestara, socijalnih radnika, pomoćnika u
Access Provided by:
sestrinstvu i drugog osoblja. Zamolili smo grupe da se uključe u kreativna djela (uključujući poeziju, umjetnost i film), pišu otvorenim spisateljskim
upitima i međusobno dijele zapise.
ILUSTRACIJA SLUČAJA 17: ZDRAVSTVENI TIM KLINIKE PAŽ NJA (PREPOZNAVANJE KOLEGA), REPREZENTACIJA (PISANJE U SJENI
TEKSTA), PRIPADNOST (MEĐU KOLEGAMA)
Pročitali smo pjesmu "The Ship Pounding" Donalda Halla tijekom sesije narativne medicine u klinici primarne zdravstvene zaštite. Pjesma prikazuje
pripovjedača koji posjećuje bolesnu ženu u bolnici i uspoređuje bolnicu (a možda i nečije putovanje života) s brodom, uz obećanje da će posjetiti
sigurne luke. Ipak, do kraja pjesme, svjesni smo da brod nikada nije napustio luku.
Unatoč tami pjesme, skupina je očarana. Zdravstveni radnik u zajednici, koji nije govorio tijekom ranijeg kliničkog sastanka, volontira da drugi put
pročita pjesmu kako bi je bolje riješio. Ona pretpostavlja da to "opisuje svakodnevni život u bolnici" i "neizvjesnost" s kojom se pacijenti bore.
Skupina nastavlja istraživati ideju nesigurnosti i kako ona utječe na nečiji klinički rad. Asistentica koja je vodila terenske bilješke u svom razmišljanju
piše: "Svi su govorili unutar sesije radionice. Oni koji nisu govorili na sastanku tima dobrovoljno sudjeluju u raspravi, vjerojatno pokazujući kako
radionice nude prostor za dijeljenje."
Otkrili smo da je program izvediv, čak iu prometnim ordinacijama primarne zdravstvene zaštite u gradovima. Osoblje je bilo angažirano
međuprofesionalno osoblje redovito je pohađalo i aktivno sudjelovalo. Osoblje je izvijestilo da su sjednice bile "smislene", pa čak i "restorativne".
Osoblje je također utvrdilo komunikaciju koja se odvijala među profesijama i razinama hijerarhije kao vrijednu pažnje. Uspjeh programa ovisio je o
podršci administrativnog vodstva i dostupnosti kvalificiranih voditelja. Ova studija izvedivosti mješovitih metoda utire put kontinuiranim provedbenim
studijama.
ZAKLJUČAK
Područje narativne medicine nastavlja potragu za uvidom, kontaktom i pripadnošću. Kako isporuka zdravstvene zaštite u Sjedinjenim Državama
postaje korporativno kontroliranija i birokratiziranija, sve je manje vremena dodijeljeno da se u potpunosti čuju priče pacijenata. Sustavi plaćanja za
uspješnost i određivanje prioriteta prihoda odvraćaju kliničare od dubokog učenja o proživljenim iskustvima pacijenata koja utječu na njihovo
zdravlje. Kako se više uči o strukturnim uzrocima zdravstvenih razlika, poziva se na više aktivizma i zagovaranja kako bi se postigli pretjerani ciljevi
zdravstvene pravde i zdravstvene jednakosti. Predlažemo da narativni trening opremi i iskusne i nove kliničare s obzirom na to da vide patnje, posvete
se pravdi u zdravstvu, da budu dostupni vršnjacima i pacijentima, upoznaju sebe i da taj iscjeljujući kontakt s pacijentima i vršnjacima sada tako
opasno nedostaju u skrbi koju pružamo našim bolesnicima.
PRIZNANJA
Odajemo priznanje kolegama s fakulteta na seminaru K07 i studentima kolegija Zaklade kliničke medicine na Vagelos College of Physicians and
Surgeons sveučilišta Columbia. Ovaj rad podržao je NIH NHLBI R25 HL108014, "Provođenje bihevioralnih i društvenih znanosti u kliničkom okruženju:
Nastava učinkovite timske skrbi za pacijente na razini cijele institucije."
PREDLOŽENA OČITANJA
Vezoff Æ. Učenje korištenja kaosa. U: Stvaranje značenja: Metafore, modeli i maksime za učitelje pisanja . Montclair, NJ: Boynton/Cook Izdavači;
1981:647–651.
Charon R. Narativna medicina: Odavanje počasti pričama o bolesti . New York, NY: Oxford University Press; 2006.
Charon R, DasGupta S, Hermann N, et al. Načela i praksa narativne medicine. New York, NY: Oxford University Press; 2017.
Clifton L. Blagoslovi brodove: Nove i odabrane pjesme 19882000 . Rochester, NY: BOA izdanja; 2000:51.
Epstein R. Pohađanje: Medicina, svjesnost i humanost . New York, NY: Scribner; 2017.
Hemon, A. Akvarij: izolirana bolest djeteta. The New Yorker , 13. i 20. lipnja 2011:50–62. Page 13 / 14
Larkin P. Dani. U: Thwaite A, ed. Sabrane pjesme . London, Velika Britanija: Farrar Straus Giroux i Marvell Press; 1989:98.
Charon R, DasGupta S, Hermann N, et al. Načela i praksa narativne medicine. New York, NY: Oxford University Press; 2017.
Butler University
Access Provided by:
Clifton L. Blagoslovi brodove: Nove i odabrane pjesme 19882000 . Rochester, NY: BOA izdanja; 2000:51.
Epstein R. Pohađanje: Medicina, svjesnost i humanost . New York, NY: Scribner; 2017.
Hemon, A. Akvarij: izolirana bolest djeteta. The New Yorker , 13. i 20. lipnja 2011:50–62.
Larkin P. Dani. U: Thwaite A, ed. Sabrane pjesme . London, Velika Britanija: Farrar Straus Giroux i Marvell Press; 1989:98.
MerleauPonty Dvojba g. Cézannea. U: Smisao i gluposti . Chicago, IL: Northwestern University Press; 1964:9–25.
Santayana G. Osjećaj ljepote: Biti obris estetske teorije . New York, NY: Dover Publications; 1955.
Pa S. Čekajući Boga , preveo Craufurd E. New York, NY: Harper & Row; 1951.
Page 14 / 14

Chapter 47 - Narrative Medicine

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Chapter 47 - Narrative Medicine

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 47 - Narrative Medicine

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

ILUSTRACIJA SLUČAJA 13: KUĆNI SLUŽ BENIK – PAŽ NJA (PREMA PACIJENTU, SAMOSVIJEST)

You might also like