PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU
Jalan Tunjungan No. 1-3 (Lt.3) Surabaya (60275)
Telp. (031) 99001785 Fax. (031) 99001785

SURAT IJIN
NOMOR : 503 / 103 / J / IPRTH / 436.7.15 / 2022
TENTANG
PEMAKAIAN TAMAN KOTA SURABAYA

Dasar Penerbitan :
1. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 41 tahun 2021 tentang Perizinan Berusaha, Perizinan Non
Berusaha dan Pelayanan Non Perizinan.
2. Persetujuan Teknis Dinas Lingkungan Hidup Nomor : 503/10937/436.7.10/2022 Tanggal : 29 Juni
2022
3. Perda No. 7 Tahun 2002 Tentang Pengelolaan Ruang Terbuka Hijau
4. Surat Permohonan dari RASTRA RIZHA MAHENDRA Nomor : 42 / 69989 / 2022-06-23 10:25:31,
Tanggal RASTRA RIZHA MAHENDRA Hal : Ijin Pemakaian TAMAN

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA
SURABAYA
Memberikan Ijin Kepada :
Nama : RASTRA RIZHA MAHENDRA
Alamat : MENUR 4/15-A
Kegiatan : SENAM SEHAT BERSAMA PARAHITA
Jumlah Peserta : 100 Orang

Nama
No. Hari, Tanggal Pukul Lokasi Spot
Taman
AREA TAMAN BUNGKUL DAN
05:30 SAMPAI
Minggu, 24 Juli PINGGIR JALAN UNTUK
1. BUNGKUL DENGAN 10:00
2022 PENEMPATAN TRAGA MOBIL
PAGI WIB
PEMERIKSAAN

Dengan Ketentuan sebagai berikut :

1. Tidak merusak sarana dan prasarana serta tanaman yang ada.
Menjaga ketertiban & lingkungan BUNGKUL selama penyelenggaraan
2.
berlangsung antara lain :
Sanggup mengganti apabila ada kerusakan baik sengaja, maupun tidak
2.1 sengaja terhadap tanaman dan sarana / prasarana taman selama
kegiatan berlangsung
Tidak diperbolehkan memasang spanduk/logo/reklame dlm bentuk
2.2
apapun tanpa ijin instansi terkait
Dilarang digunakan untuk kegiatan/aktivitas Jualan/Komersial diarea
2.3 taman, apabila digunakan maka kegiatan akan dibubarkan/dihentikan
(Izin Dicabut).
Pengunjung diharap untuk menjaga dan mengamankan kendaraan
2.4
masing-masing pada waktu pelaksanaan berlangsung / saat parkir.
3. Berdasarkan Perda No.05 Th’2014 pasal 33 tentang Pengelolaan Sampah
maka Penyelenggara/Peserta diwajibkan untuk membuang /memilah sampah
ditempat yg telah disediakan Dinas sesuai dengan jenisnya(plastik,kertas,sisa
makanan/organik) dan apabila melanggar akan dikenakan sanksi pidana
berupa kurungan max 6(enam) bulan/denda max Rp.50.000.000,- (lima puluh
juta ribu rupiah).
4. Sebelum pelaksanaan diharap koordinasi dengan Ka. UPTD Taman Kota Dinas
Lingkungan Hidup Kota Surabaya & menyerahkan KTP Asli Pemohon
sebagai Jaminan Kebersihan dan atau Kerusakan pada saat kegiatan tersebut
berlangsung & KTP akan dikembalikan apabila sudah dianggap memenuhi
syarat oleh petugas taman terkait kebersihan dan atau kerusakan taman (bila
ada).
5. Penanggung jawab ijin diharuskan menunjukan Surat Ijin Asli kepada petugas
Taman yg ditunjuk.
6. Penanggung jawab ijin diharapkan mengelola sampah hasil kegiatan secara
mandiri.
7. Surat ijin hanya untuk Ijin Pemakaian Tempat bukan sebagai ijin
penyelenggaraan kegiatan keramaian.
8. Untuk memenuhi kebutuhan penerangan & sound sistem, panitia pelaksana
diwajibkan menggunakan generator sendiri tidak dari jaringan/panel Dinas
Lingkungan Hidup Kota Surabaya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada Tanggal : 29 Juni 2022