1. számú melléklet a 7002/2005. (AEÉ 3.

) APEH irányelvhez

ADATLAP
költségmentesség elbírálásához

1. Kérelmező adatai:
a)
neve: ................................................................................................................................................................................
...
b) adóazonosító jele
(adószáma): . .........................................................................................................................................
c)
lakcíme: ...........................................................................................................................................................................
...
d)
foglalkozása: ...................................................................................................................................................................
....
e) munkahelye és
címe: ..........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
........
f) jelenlegi rendszeres nettó (nyugdíjjárulékkal és adóelőleggel csökkentett)
jövedelme*: ..................................................

2. A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai:

a) házastárs vagy élettárs foglalkozása, munkahelye és nettó* havi
jövedelme: ...................................................................
b) egyéb családtagok foglalkozása és nettó* havi
jövedelme: ...............................................................................................
c) eltartott családtagok felsorolása (neve,
kora): ...................................................................................................................

3. A kérelmező és családja lakáskörülményei:

a) saját tulajdon (családi ház, öröklakás stb.)
értéke: ............................................................................................................
b) bérlemény jellege (albérleti, önkormányzati
bérlet): ........................................................................................................
c) szobák
száma: ....................................................................................................................................................................
d)
komfortfokozata: .............................................................................................................................................................
..
g) tart-e albérlőt, ha igen, akkor mennyi a havi albérleti díj
összege: .....................................................................................
 4. Kérelmező és a vele közös háztartásban élők tulajdonában levő ingatlanok leírása, címe, forgalmi értéke és a
szerzés időpontja:
.............................................................................................................................................................................................
........
.............................................................................................................................................................................................
........
.............................................................................................................................................................................................
........
.............................................................................................................................................................................................
........

5. Kérelmező és a vele közös háztartásban élők tulajdonában levő értékpapír, vagyoni értéket megtestesítő
tagsági részesedési jog értéke:
.............................................................................................................................................................................................
........
.............................................................................................................................................................................................
........
.............................................................................................................................................................................................
........
.............................................................................................................................................................................................
........

6. Kérelmező és a vele közös háztartásban élő családtagok tulajdonában lévő gépjárművek típusa, forgalmi
értéke, szerzési éve:
.............................................................................................................................................................................................
........
.............................................................................................................................................................................................
........
.............................................................................................................................................................................................
........
.............................................................................................................................................................................................
........

7. Kérelmező és a vele közös háztartásban élők a szokásos berendezési felszerelési, tárgyakon kívül a következő
(100 000 Ft-ot meghaladó értékű) értékes ingóságokkal rendelkeznek:
.............................................................................................................................................................................................
........
.............................................................................................................................................................................................
........
.............................................................................................................................................................................................
........
.............................................................................................................................................................................................
........

8. Kérelmező és a vele közös háztartásban élők egyéb jövedelmei (pl. családi pótlék, tartásdíj, özvegyi nyugdíj
stb.):
.............................................................................................................................................................................................
........
.............................................................................................................................................................................................
........
 .............................................................................................................................................................................................
........
.............................................................................................................................................................................................
........

9. Kérelmezőt és a vele közös háztartásban élő családtagokat havonta terhelő, ismétlődő kiadások
megnevezése, azok összege (pl. rezsiköltség, tartásdíj, lakástörlesztés, gyógyszer, orvosi ellátás, speciális
étkeztetés, tartósan beteg gyermek stb.)
.............................................................................................................................................................................................
........
.............................................................................................................................................................................................
........
.............................................................................................................................................................................................
........
.............................................................................................................................................................................................
........

10. A kérelmező kéri még a következők figyelembevételét:

.............................................................................................................................................................................................
........
.............................................................................................................................................................................................
........
.............................................................................................................................................................................................
........
.............................................................................................................................................................................................
........

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az adatlapon szereplő adatok a valóságnak megfelelnek.

Dátum: ................................................................................................................

..............................................................
aláírás

Az adatlaphoz mellékletként csatolt bizonylatok felsorolása (kérjük, hogy lehetőség szerint fénymásolatban küldje
be a bizonylatait, mert amennyiben a postázás során elvesznek, az adóhatóság azokért felelősséget vállalni nem tud):

1. ..........................................................................................................................................................................................
......

2. ..........................................................................................................................................................................................
......

3. ..........................................................................................................................................................................................
......

4. ..........................................................................................................................................................................................
......
5. ..........................................................................................................................................................................................
......

6. ..........................................................................................................................................................................................
......

* munkáltatói igazolás csatolása szükséges

Az adatlapon szereplő adatokat az adóhatóság a költségmentességi kérelem elbírálásához használja fel. Az adatlap
kitöltése és az adatok szolgáltatása önkéntes, ennek megtagadása vagy elmulasztása esetén az adóhatóság a
rendelkezésére álló adatok alapján bírálja el a kérelmet.

A fenti tájékoztatás alapján kijelentem, hogy az adatlap személyes adataimra vonatkozó rovatainak kitöltéséhez, a
kért adatok közléséhez és az adatok adóhatóság általi kezeléséhez hozzájárulok.