‫رقم الطلب‪E289039436 :‬‬ ‫طلب تأشيرة دخول‬

‫تاريخ الطلب ‪2023/01/25‬‬

‫الممثلية في دبي‬

‫نوع التأشيرة زيارة سياحة‬

‫عدد مرات الدخول عدة سفرات ‪ 365 -‬يوم‬

‫اسم الشخص‪/‬الجهة الطالبة‬

‫الجنس انثى‬ ‫االسم فرقان باسم محمد عيسى‬

‫رقم الجواز ‪RV0136679‬‬ ‫‪FURQAN BASIM MOHAMMED ISSA Name‬‬

‫نوع الجواز عادي‬ ‫المهنة مدير شريك‬

‫تاريخ االنتهاء ‪12/01/2032‬‬ ‫تاريخ الميالد ‪02/02/2006‬‬

‫مكان الميالد ‪BAGHDAD‬‬

‫الجنسية الحالية فانواتو‬

‫الغرض‬

‫أنا الموقع أدناه أوافق على أخذ بصمة األصابع وقزحية العين كإجراء للتقدم بطلب تأشيرة دخول للمملكة العربية السعودية‬
‫ي‪:‬وأقر بإدراك وحرية كاملة بما يل‬

‫‪ .1‬أن كل المعلومات التي دونتها صحيحة‪ ،‬وأتعهد بأنه خالل إقامتي في المملكة العربية السعودية سوف التزم بكافة قوانينها وأنظمتها واحترام‬
‫يالعادات والتقاليد لاإلسامية لشعبها ‪ ،‬وأقر بعلمي بأن من حق السلطات المختصة في المملكة عدم السماح لي بالدخول وإعادتي من حيث قدمت ف‬
‫ول‪.‬حال مخالفتي للقوانينو الانظمة أو ثبوت عدم صحة البيانات التي حصلت بموجبها على تأشيرة الدخ‬
‫‪ .2‬أنني على علم تام بأن جميع المواد المسكرة والعقاقير المخدرة والمواد والمطبوعات المخلة باآلداب العامة وجميع المطبوعات التي لها مساس بأي‬
‫معتقدات دينية أو أي اتجاهات سياسية وتتعارض مع الدين اإلسالمي ممنوعة من دخول المملكة ‪.‬‬
‫‪ .3‬أنني على علم تام بإجراءات وضوابط فسح االدوية المحتوية على مواد مخدرة أو مؤثرات عقلية التي بحوزة المرضى القادمين إلى المملكة أو المغادرين‬
‫منها لالستعمال الشخصي والمدونة في الرابط التالي‪:‬‬
‫‪ http://www.sfda.gov.sa/ar/drug/drug_reg/pages/drug_reg.aspx‬وأن مخالفتي لذلك سوف يعرضني للجزاء وتطبيق العقوبات المنصوص عليها في‬
‫نظام مكافحة المخدرات والمؤثرات العقلية والئحته التنفيذية‪.‬‬
‫‪ .4‬أنه لم يسبق ترحيلي من المملكة العربية السعودية أو أي دولة من دول مجلس التعاون الخليجي‪ ،‬أو مخالفة األنظمة المرعية بها‪.‬‬
‫‪ .5‬أتعهد بأن التزم بنوع التأشيرة الممنوحة لي وشروطها ومدتها ومغادرة المملكة قبل انتهاء مدة اإلقامة المحددة في تأشيرة الدخول ‪ ،‬كما أنني على‬
‫علم تام بان مخالفتي لألنظمة المرعية في المملكة أو ارتكابي ألحد المحظورات المذكورة أعاله أو تلك المدونة على تأشيرة الدخول سوف يعرضني‬
‫للجزاء وتطبيق العقوبات التي نص عليها تنظيم معاملة القادمين للمملكة بتأشيرات دخول للحج أو العمرة وغيرها الصادر بالمرسوم الملكي رقم‬
‫(م‪ )42/‬وتاريخ ‪18/10/1404‬هـ وكذلك عقوبات مخالفي أنظمة اإلقامة والعمل الصادر بموجب قرار مجلس الوزراء رقم (‪ )140‬وتاريخ ‪6/5/1434‬هـ‪.‬‬
‫‪ .6‬أقر بحق السلطات السعودية في إعادتي من منفذ الدخول على حسابي الخاص أو أبعادي من أراضي المملكة بعد دخولي إليها وأن تطبق بحقي‬
‫والعقوبات المنصوص عليها نظاامً في حال ثبت في أي وقت من لااوقات بعد حصولي على التأشيرة أو رخصة لااقامة بأنني قمت بتقديم أوراق أ‬
‫مستندات غير صحيحة او االفادة بأقوال كاذبة لدى أي سلطة سعودية مختصة في الداخل او الخارج بقصد الحصول لنفسي أو لشخص أخر على سمة‬
‫‪.‬الدخول أو لااقامة أو أي تأشيرة رسمية أو كنت مساهامً أو شرياكً في تقديم هذه المعلومات او المستندات على لخاف الحقيقة والواقع‬
‫‪ .7‬أقر بالعلم أن عقوبة تهريب المخدرات إلى المملكة أو ترويجها داخلها هي القتل‪.‬‬
‫‪ .8‬أتعهد بأن ألتزم باإلقرار عن المبالغ النقدية أو المعادن الثمينة وما في حكمها التي تصل قيمتها إلى (‪ )60,000‬ستين ألف ريال أو أكثر أو ما يعادلها من‬
‫ةالعلمات لاأجنبية‪ ،‬أثناء قدومي إلى المملكة أو مغادرتي منها‪ ،‬كما أتعهد بأن ألتزم بلاإقرار عن أي امتعة ثمينة بصحبتي عند قدومي إلى المملك‬
‫مةواستعدادي لدفع الرسوم الجمركية والضرائب المستحقة عليها‪ ،‬وفي حال مخالفتي ذلك فإنه يعرضني للمساءلة القانونية وتطبيق ما تقضي به أنظ‬
‫يالمملكة بحق‬
‫‪ .9‬أقر بالعلم ان األنظمة بالمملكة تجرم دفع أي مبلغ رشوة بغض النظر عن مقداره وتعتبر قضية جنائية تعرض ممارسها لعقوبة السجن أو دفع غرامة‬
‫ً‪.‬أو كليهما عما‬
‫‪ .10‬أقر وأتعهد مجدد ًا بأن جميع المعلومات التي دونتها صحيحة وأتحمل كامل المسئولية عنها‪ ،‬وفي حال ثبوت خالف ذلك ‪-‬أو اتضح أنني مدرج على قائمة‬
‫لالممنوعين‪-‬فإنه سوف يتم رفض طلبي‪ ،‬أو إلغاء التأشيرة آليا في حال حصولي عليها‪ ،‬أو عدم السماح لي من دخول المملكة العربية السعودية في حا‬
‫كان لدي تأشيرة سارية ‪،‬وأقر بحق السلطات السعودية في إعادتي من منفذ الدخول على حسابي الخاص وليس لي الحق في المطالبة بالتعويض‪.‬‬

‫االســم ‪:‬‬

‫التوقيع ‪:‬‬

‫التاريخ ‪:‬‬